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Sommario

1Sommario

IL CARCINOMA DELLA MAMMELLA7

Componenti del Gruppo di lavoro7

INTRODUZIONE8

dimensioni del problema8

FATTORI DI RISCHIO8

Sinossi8

fattori personali9

Età9

Fattori endocrini9

fattori ambientali10

Radiazioni ionizzanti10

Organoclorine11

Dieta e vitamine11

Contraccezione orale11

Terapia ormonale sostitutiva11

Raccomandazioni sintetiche12

fattori ereditari12

PREVENZIONE PRIMARIA14

Modificazioni Dello Stile Di Vita14

Farmacoprevenzione14

PREVENZIONE SECONDARIA16

Screening Del Carcinoma Mammario16

Test di screening e accuratezza16

La mammmografia di screening16

L’esame clinico del seno (la visita senologica)16

L’autopalpazione del seno17

Dati Di Efficacia Di Uno Screening Mammografico17

Screening in donne tra i 50 e i 70 anni17

Frequenza degli screening17

Screening in donne > 70 anni17

Screening in donne <50 anni17

Ruolo Dell’ Esame Clinico Del Seno Nello Screening18

Raccomandazioni Da Parte Di Altri Gruppi19

Riassunto strategie di screening19

Lo Screening Mammografico In Provincia Di Bergamo21

Modello organizzativo21

Dati di attività23

Secondo livello diagnostico24

Requisiti strutturali24

Requisiti tecnologici24

Requisiti organizzativi24

Rischi Dello Screening24

Falsi negativi24

Falsi positivi24

Rischio radiante25

Programmi Personalizzati Di Sorveglianza Oncologica In Base Al Rischio26

Donne a rischio normale26

Mammografia biennale dopo i 50 anni26

Donne a rischio intermedio/moderatemante aumentato26

Esame senologico clinico semestrale26

Donne a rischio nettamente aumentato26

Esame senologico clinico semestrale26

Il percorso diagnostico in Senologia27

Metodiche di immagine27

Mammografia Diagnostica27

Introduzione:27

Definizione dell’ambito:27

Selezione delle pazienti:27

Specifiche d’esame:27

Documentazione:27

Referto mammografico:28

Ecografia Mammaria29

Indicazioni:29


Documentazione30

Referto ecograficO30

Risonanza Magnetica30

Indicazioni31

Criteri diagnostici e di refertazione31

Accertamento Invasivo Di Lesioni Sospette31

Procedure Interventistiche Eco-Guidate31

Introduzione:31

Principi generali:32

Indicazioni e controindicazioni:32


Miglioramento continuo della qualità:33

Esame Citologico Con Agoaspirato (FNA)33

Modalità di prelievo nelle lesioni palpabili33

Modalità di prelievo nelle lesioni non palpabili34

Modalità di invio del campione34

Problemi della agoapsirazione34

Preparazione degli strisci34

Fissazione34

Agobiopsia O Biopsia Percutanea (CNB)34

Indicazioni della Biopsia Percutanea (CNB)35

Tecniche35

Procedura35

Complicanze:36

Allestimento Preparati36

Refertazione36

Exeresi Chirurgica Di Lesioni Non Palpabili su guida stereotassica36

Introduzione:36

Indicazioni e controindicazioni:37

Metodo del repere metallico37

Metodo del colorante37

ROLL (radioguided Occult Lesion Localization)37

Specifiche tecniche dell’apparecchiatura per stereotassi:38

Documentazione:38

Miglioramento continuo della qualità:38

Accertamento di lesioni palpabili sospette38

Diagnosi Citologica39

Categorie Diagnostiche39

C1 Inadeguato/Non rappresentativo39

C2 Benigno39

C3 Atipia in lesione probabilmente benigna40

C4 Sospetto di malignità ovvero Carcinoma Probabile40

C5 Maligno ovvero Carcinoma o altre neoplasie maligne40

Microistologia41

Diagnosi istologica e refertazione.41

CATEGORIE DIAGNOSTICHE41

Standardizzazione della modalita’ di refertazione42

B1tessuto normale, solo stroma, inadeguato42

B2lesione benigna - benigno42

B3lesione benigna, ma di comportamento biologico incerto.42

B4lesione sospetta - sospetto.42

B5lesione neoplastica maligna - maligno.42

Nodulectomie o escissioni pro diagnosi42

Bibliografia43

IL CARCINOMA COLORETTALE (CCR)49

Composizione del gruppo di lavoro49

Introduzione50

Epidemiologia delle neoplasie del colon-retto50

Fattori di rischio50

Razionale per la prevenzione e lo screening del CCR50

Confronto fra diversi sistemi di stadiazione del CCR51

Prevenzione Primaria52

Prevenzione Secondaria52

Rischio Generico (Rischio Medio) - Età > 50 Aa53

Rischio cumulativo in soggetti asintomatici53

Ricerca del sangue occulto fecale (SOF)53

Colonscopia54

Sigmoidoscopia ± SOF54

Clisma opaco55

Colonscopia virtuale55

Rischio Aumentato55

Molto Elevato :55

Elevato :55

FATTORI DI RISCHIO AUMENTATO PER CCR56

SINDROMI EREDITARIE56

Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)56

Cancro Colo-rettale Non Poliposico Ereditario (HNPCC)56

Criteri di AMSTERDAM II57

FAMILIARITA’57

Complessa57

Semplice57

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (M.I.C.I)57

Rettocolite ulcerosa58

Malattia di Crohn58

Storia personale di poliposi o CCR58

Follow-up dopo polipectomia58

Fattori di rischio di cancerizzazione degli adenomi58

Intervalli appropriati di Follow-up dopo asportazione di polipo adenomatoso59

Follow-up dopo intervento per CCR59

BIBLIOGRAFIA60

IL CARCINOMA DELLA PROSTATA61

Composizione del Gruppo di Lavoro61

Introduzione62

Dimensioni del problema62


Familiarità62

Fattori esogeni63

Prevenzione primaria63

Modificazione dello stile di vita63

Prevenzione secondaria63

Screening del carcinoma prostatico63

Accuratezza dei test di screening63

L’esplorazione rettale64

il dosaggio dei marcatori tumorali64

Prevenzione del Ca Prostatico: raccomandazioni sintetiche65

Bibliografia66

Raccomandazioni della US GUIDE TO CLINICAL PREVENTIVE SERVICE:66

Bibliografia selezionata66

ALLEGATI67

Diagnosi Precoce E Screening67

Ruolo Del Medico Di Medicina Generale (Mmg)68

IL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA69

Componenti del gruppo di lavoro69

Introduzione70

Obiettivi:70

Epidemiologia70

Storia Naturale70

In sintesi71

caratteristiche che favoriscono la strategia preventiva71

PREVENZIONE PRIMARIA71

Abitudini sessuali71

Fumo71

Fattori dietetici72

PREVENZIONE SECONDARIA72

Screening di popolazione del carcinoma della cervice72

Caratteristiche dello screening72

MODALITA’ DELLO SCREENING73

A che età è corretto iniziare lo screening?73

Qual è la frequenza ottimale di ripetizione del Pap Test?73

A che età deve terminare lo screening?73

In caso di isterectomia pregressa74

Come reclutare le donne da sottoporre a screening74

Accuratezza del test74

Modalita’ di esecuzione del test74

Raccomandazioni per il prelievo e l’allestimento del vetrino:74

Citologia su strato sottile75

Criteri per la lettura e controlli di qualità nei laboratori di citologia75

Standard minimi75

Controlli di qualità75

refertazione del pap test76

Ruolo del test per l’hpv76

In caso di ASC-US76

In caso di LSIL76

Ruolo nello screening76

raccomandazioni sintetiche per prevenzione secondaria77

Casi particolari77

Test per l’ HPV-DNA77

PAP TEST ANOMALO: PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO78

Anomalie al PAP test:78

LA COLPOSCOPIA78

LA BIOPSIA78

INDICAZIONI ALLA COLPOSCOPIA78


INDICAZIONI TERAPEUTICHE79

SIL altro grado79

SIL basso grado con giunzione visibile79

SIL basso grado estesa all’endocervice79

SIL con colposcopia e raschiamento del canale negativi79

PROTOCOLLO TERAPEUTICO80

METODI DISTRUTTIVI80

METODI ESCISSIONALI80

Conizzazione con bisturi80

Conizzazione con laser80

Conizzazione con ansa o con ago o radiofrequenza81

Raccomandazioni sintetiche percorso terapeutico81

FOLLOW UP81


BIBLIOGRAFIA81

L’ EPATOCARCINOMA83

Componenti del Gruppo di lavoro83

Introduzione84

Dimensioni del problema84


Prevenzione primaria85

Immunizzazione anti epatite Epatite B85

Immunizzazione anti epatite Epatite C85

Riduzione consumo di alcol85

Steatopatite non alcolica85

Emocromatosi86

Trattamento della epatopatia cronica86

Individuazione dei soggetti a rischio86

Trattamento dei pazienti con epatopatia virale86

Trattamento della epatopatia da alcol86

Trattamento della steatoepatite non-alcolica87

Trattamento specifico di altre epatopatie croniche più rare87

prevenzione secondaria87

Diagnosi precoce dell’HCC.87

Razionale di una diagnosi precoce87

Criteri di sorveglianza oncologica88

Esami serologici89

Corretto trattamento dell’HCC primario89

Introduzione89

Criteri di stadiazione corretti89

Trattamento raccomandato da EASL89

Principi fondamentali89

Criteri per la resezione chirurgica90

Altre metodiche90

Monitoraggio delle indicazioni e raccolta centralizzata dei dati di outcomes90

Prevenzione e trattamento della recidiva90

Ritrattamento della recidiva91

Che mio-prevenzione delle recidive91

Proposta di studio epidemiologico provinciale92

Tabelle93

Classificazione di Child-Pugh-Turcotte93

Follow-up dell’ HCC dopo trattamento94

Individui ad alto rischio per HCC94

Individui a rischio moderato per HCC94

8)98

Lo staging BCLC per l’ HCC98

9)99

BCLC staging99

Bibliografia100

IL CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Componenti del Gruppo di lavoro

Dr

Tondini

Carlo

Coordinatore

A.O. OO.RR. Bergamo

Dr

Fenaroli

Privato

Membro

A.O. OO.RR. Bergamo

dr.ssa

Molinaris

Raffaella

Membro

A.O. OO.RR. Bergamo

Dr

Paludetti

Antonio

Membro

A.O. Treviglio-Caravaggio

Dr

Cesarotti

Roberto

Membro


Dr

Raboni

Vittorio

Membro


Dr

Porsio

Giorgio

Membro


dr

Pezzica

Ezio

Membro


Dr

Cazzaniga

Marina

Rappresentante DIPO


Dr

Firullo

Antonio

Membro

Policlinico San Pietro

dr.ssa

Bogi

Gloria

Membro

Policlinico San Marco

Dr

Cusumano

Fabio

Rappresentante DIPO


Dr

Savio

Tommaso

Membro


Dr

Sacco

Roberto

Membro

Cliniche Gavazzeni

Dr

Castiglioni

Enrico

Membro

Cliniche Gavazzeni

Dr

Bertacchi

Giacomo

Membro

Cliniche Gavazzeni

dr.ssa

Ripa

Cristina

Rappresentante DIPO

Cliniche Gavazzeni

Dr

Gonella

Gian Luigi

Membro

A.O. Bolognini di Seriate

dr.ssa

Rutili

Maria Rosaria

Membro

Medico di Medicina Generale

Dr

Silva

Santino

Membro

ASL Bergamo

IID

Lazzarini

Fabrizio

Membro

ASL Bergamo

INTRODUZIONE

dimensioni del problema

I carcinomi della mammella costituiscono circa il 32% di tutti i casi di tumore diagnosticati nella popolazione femminile e rappresentano la neoplasia più frequente tra le donne. L'incidenza annuale del carcinoma della mammella è di circa 110 casi/anno ogni 100.000 donne e il tasso annuale di mortalità standardizzato per età per il carcinoma della mammella è di circa 22 decessi ogni 100.000 donne. Le donne hanno un rischio stimato di morte per carcinoma della mammella del 3,6%. con una perdita potenziale di 2,2 anni di vita per ogni 1.000 donne di età inferiore ai 65 anni. : il carcinoma della mammella è la principale causa di morte per tumore per le donne di età compresa tra i 15 e i 54 anni. Questo tasso è stato superato soltanto da quelli associati alle morti per traumi da infortuni stradali o per infezioni.

Il 48% dei nuovi casi e il 56% delle morti correlate a questa neoplasia si verificano tuttavia in donne di età superiore a 65 anni. L'incidenza annuale della neoplasia aumenta con l'età:

· 127 casi ogni 100.000 tra 40 e 44 anni;

· 229 ogni 100.000 tra 50 e 54 anni;

· 348 ogni 100.000 tra 60 e 64 anni;

· 450 ogni 100.000 per le donne di età compresa tra 70 e 74 anni.

In provincia di Bergamo si registrano ogni anno circa 800 nuovi casi di tumore alla mammella. Il carcinoma della mammella è la principale causa di mortalità oncologica nelle donne (circa il 17% del totale dei decessi oncologici). Inoltre il tasso di mortalità per tumore della mammella nella popolazione femminile bergamasca dal 1981 al 2002 mostra un trend all’aumento. Ciò è più evidente nella popolazione anziana (classe di età (65), mentre nella popolazione giovanile (classe di età 15-39 anni) si evidenzia una diminuzione. L’analisi dei ricoveri mette in risalto come il tasso di ricovero ordinario per tumore alla mammella femminile sia sostanzialmente costante dal 1997 al 2003 attestandosi intorno ad un valore di circa 15 ricoveri all’anno per 10.000 residenti, con un lieve trend alla diminuzione dal 2001 al 2003.

Nel presente capitolo, abbiamo cercato di fornire, in maniera sintetica e il più possibile schematica, tutti quegli elementi utili ad affrontare il problema della prevenzione del carcinoma della mammella, sia primaria sia secondaria. Lo scopo del lavoro è quello di divulgare, a livello di chiunque possa trovarsi ad affrontare queste problematiche (medico di famiglia, medico ospedaliero, ginecologo, etc), i fondamenti teorici e le coordinate operative provinciali di un’adeguata strategia preventiva.

Questo documento rappresenta inoltre un tentativo di uniformare, per quanto possibile, le modalità operative dei diversi specialisti impegnati sul territorio provincialein questa impresa .

FATTORI DI RISCHIO

Sinossi

FATTORI PERSONALI

· Età

· Fattori endocrini:Menarca precoce,

Peso alla nascita, statura

Nulliparità

Età alla prima gravidanza

Menopausa tardiva

Allattamento

Gravidanza

· Pregresso carcinoma mammario

· Iperplasia atipica della mammella

FATTORI AMBIENTALI

· Radiazioni ionizzanti

· Terapia ormonale sostitutiva

· Alimentazione

FATTORI EREDITARI

· Familiarità & ereditarietà

fattori personali

Età

Il fattore di rischio più importante è l’età: è noto infatti che il rischio di sviluppare un tumore mammario aumenta con l’età , con un picco fra i 50 e i 55 anni e un incremento- meno pronunciato- dopo i 60 anni.

Nel grafico sotto riportato viene riportata l’incidenza della malattia in funzione della età di una donna:

Percentuale cumulativa di casi in base all’età delle popolazione

Fattori endocrini

Tali fattori sono accomunati nell’ipotesi avvalorata ormai da decenni e tuttora accreditata della “disregolazione endocrina”, nel senso di iperestrogenismo o iperandrogenismo.

(Tale ipotesi è stata ulteriormente rivalutata con i risultati degli studi sulle terapie precauzionali che rimarcano l’efficacia della terapia antiestrogenica associata a castrazione farmacologica nelle donne in premenopausa, così come da quelli su una classe di farmaci, gli inibitori dell’aromatasi, che inibiscono il meccanismo enzimatico di produzione degli estrogeni, con risultati, sia in fase avanzata che precauzionale, superiori a quelli del tamoxifene). Attraverso l’interazione con i recettori specifici gli estrogeni regolano l’espressione di molti prodotti genici implicati nella crescita e differenziazione epiteliale. Tali interazioni, e la stessa attività mitogena, sono modulate tuttavia anche da altri fattori, ad oggi non del tutto noti, che agiscono come coattivatori o corepressori.

Ne deriva l’impossibilità di spiegare con un solo meccanismo patogenetico, sia esso quello endocrino, genetico, ambientale, la complessità e l’eterogeneità del tumore della mammella. Infatti in più della metà dei casi le pazienti affette da carcinoma mammario non posseggono nessuno dei fattori di rischio che verranno qui menzionati, a prescindere dal sesso femminile e dall’invecchiamento.

Età alla menopausa. Le donne che entrano in menopausa entro i 45 anni hanno un rischio molto inferiore rispetto a quelle che vi entrano dopo i 55 anni e la protezione della menopausa artificiale è sovrapponibile a quella della menopausa fisiologica.

Nelle donne in postmenopausa i livelli di ormoni sessuali endogeni sono strettamente correlati al rischio di tumore mammario. Le donne più a rischio sono quelle con elevati livelli di estradiolo libero (e di conseguenza con basse concentrazioni di sex hormon Binding Globulin –SHBG-), androstenedione, testosterone. Definire quale di questi ormoni giochi il ruolo preponderante nella cancerogenesi è assai difficoltoso poiché sono tutti strettamente correlati nelle loro funzioni biochimiche; certamente la maggior parte degli studi ha focalizzato l’attenzione sul ruolo dell’estradiolo, ma non dimentichiamo che nelle donne in menopausa i livelli di androgeni sono più elevati rispetto a quelli degli estrogeni e considerata la possibilità di conversione in estrogeni nel tessuto mammario si spiega l’importanza dei livelli di androgeni circolanti nella possibile stimolazione della crescita e divisione cellulare nella ghiandola mammaria.

Come già accennato menarca precoce, menopausa tardiva, età alla prima gravidanza e nulliparità non sono altro che l’espressione di un’esposizione prolungata agli ormoni riproduttivi .

Anche la gravidanza è un fattore che di per sé aumenta il rischio di tumore ma solo durante la gravidanza stessa e nei primi anni successivi al parto, verosimilmente per un’iperestrogenia correlata alla gravidanza, poi si ha una riduzione del rischio correlata all’età.Sembrerebbe inoltre che il rischio maggiore sia quello correlato alla prima gravidanza, che rispetto alle successive è caratterizzata da livelli di estrogeni più elevati. L’entità del rischio è comunque mitigata dall’età alla prima gravidanza, a conferma del ruolo preponderante dell’età in genere nella cancerogenesi mammaria.

L’effetto protettivo dell’allattamento è noto da tempo: dalla semplice constatazione di un maggiore incidenza di cancro mammario nei Paesi industrializzati dove le donne oltre ad avere gravidanze più tardivamente, allattano complessivamente per un tempo minore, alla recente conferma riporata dall’analisi di una cinquantina di studi epidemiologici in 30 diversi paesi. E’ stato indagato anche il potenziale effetto di alcune variabili di confondimento quali l’etnia, la familiarità per tumore mammario, l’età al menarca, l’età, l’uso di contraccettivi e il peso corporeo, senza evidenza di un’alterazione significativa dei risultati .

Il ruolo protettivo sembrerebbe legato alle modificazioni fisiologiche che la ghiandola mammaria subisce durante l’allattamento nel senso di differenziazione definitiva della stessa, ed è più spiccato per le donne che hanno allattato in età molto giovanile. Non è invece stato dimostrato nessun rischio correlato alla soppressione farmacologica della montata lattea.

E’ stato indagato anche il potenziale effetto dell’aborto, anche in questo caso in relazione all’attività cancerogenetica dell’ iperstimolazione ormonale presente nelle prime settimane di gestazione. Uno studio osservazionale del ’97 sull’effetto delle interruzioni di gravidanza e l’analisi di 53 studi epidemiologici su 83.000 donne di 16 paesi diversi pubblicata su Lancet nel marzo scorso escludono tale ipotesi, sia per quanto riguarda gli aborti spontanei che le interruzioni di gravidanza, anche indagando il periodo più o meno precoce dell’evento stesso.

Anche l’anamnesi personale di pregresso carcinoma mammario rappresenta un importante fattore di rischio di sviluppare un secondo tumore primitivo (rischio approssimativo (1 % annuo),

Fra le patologie mammarie benigne l’iperplasia atipica è quella associata al maggior rischio di sviluppare successivamente una neoplasia infiltrante; tale condizione sembrerebbe essere anche associata alla familiarità di primo grado, suggerendo la possibilità di prevedere dei controlli approfonditi nelle donne portarici di entrambi i fattori di rischio.

fattori ambientali

La variazione di cinque volte del tasso di incidenza di tumore mammario nei diversi paesi e l’osservazione che le figlie di donne emigrate da Paesi a bassa incidenza a Paesi ad incidenza elevata acquisiscono un maggior rischio di sviluppare la malattia suggeriscono che fattori ambientali e stili di vita giochino un ruolo determinante come fattori causali o concausali nello sviluppo del tumore mammario.

Radiazioni ionizzanti

L’esposizione del tessuto mammario alle radiazioni ionizzanti in giovane età è correlata ad un aumentato rischio di sviluppare un tumore della mammella dopo una latenza di 15-30 anni. Lo dimostra l’aumentata incidenza di cancro mammario nelle donne esposte , soprattutto prima dei 20 anni, a irradiazione mediastinica per linfoma di Hodgkin piuttosto che a trattamenti radianti per mastiti post-partum, timoma, acne. Nelle prime il rischio è più elevato se l’irradiazione è avvenuta prima dei 15 anni (intorno al 40 %), sempre consistente ma meno elevato se è avvenuta tra i 14 e i 30 anni (35 %). Tale rischio sembra mantenersi elevato anche dopo 25 anni di follow-up. Ne deriva la necessità di esporre meno possibile il tessuto mammario a radiazioni ionizzanti, siano esse quelle ambientali o quelle in corso di esami diagnostici. A tale proposito va sottolineato che non vi è evidenza di un aumentato rischio nele donne sottoposte a screening mammografico. La popolazione eterozigote per atassia teleangectasia e ancora di più i soggetti malati sono invece sicuramente a maggior rischio di incidenza di tumore anche per dosi non elevate di radiazioni ionizzanti, proprio per il difetto a livello dei meccanismi di riparazione del DNA dal danno da radiazioni.

Le recenti combinazioni di chemioradioterapia utilizzate nella malattia di Hodgkin e nei tumori pediatrici in genere sono volte a minimizzare i rischi anche di questa sequela tardiva, grazie alla combinazione di farmaci meno tossici e di dosi di radioterapia più contenute.

Organoclorine

I dati epidemiologici riguardanti una possibile correlazione fra organoclorine e tumore mammario sono piuttosto limitati e riguardano piccoli studi caso-controllo che riportavano livelli più elevati di DDE or PCBs nei casi che nei controlli. Uno studio più recente ha confrontato i livelli di DDE in campioni di sangue di 240 donne che avevano sviluppato tumore mammario con quelli di altrettanti controlli, senza evidenziare un associazione significativa fra tali composti chimici e la neoplasia.

Dieta e vitamine

Già nel 1990 si ipotizzava che una dieta a basso contenuto di grassi animali, attraverso una riduzione del peso corporeo e della concentrazione di estradiolo plasmatico potesse ridurre il rischio di cancro mammario, suggerendo la necessità di ulteriori studi.

Infatti esperimenti su animali, correlazioni fra concentrazioni di estradiolo, dieta, peso corporeo e incidenza di cancro mammario fra donne appartenenti a diversi paesi e molti studi caso-controllo supportavano l’ipotesi di una possibile associazione fra introito di grassi con la dieta e incidenza di cancro mammario, ma sono stati criticati per l’esiguo numero di casi, e per inomogeneità nel quantificare l’introito e il tipo di grassi introdotti con la dieta.

La possibile associazione tra introito di frutta e verdura e tumore mammario è stata esaminata in molti piccoli studi caso-controllo, e in 3 studi osservazionali, oltre che in una metanalisi che suggeriva una riduzione del rischio significativa per elevati consumi di entrambi, soprattutto di verdura.

In realtà un’analisi più ampia su 8 studi prospettici con dati sulla dieta di più di 35.000 donne delle quali più di 7000 casi di tumore mammari non sembra avvalorare tale ipotesi, concludendo che mentre un introito molto basso di frutta e vegetali può probabilmente esporre a un maggior rischio di cancro, un introito molto alto non sembrerebbe avere effetto protettivo.

Un’ osservazione a parte merita lo studio prospettico sull’ introito di folati, che potrebbe bilanciare l’aumentato rischio di tumore mammario che si osserva nelle donne che assumono elevate quantità di alcolici.

Anche il peso alla nascita e il pattern di crescita durante l'infanzia e l'adolescenza sembrano influenzare il rischo di ca mammario

L’effetto degli ormoni esogeni sotto forma di contraccettivi orali e terapia sostitutiva è stato studiato estesamente, con risultati sovente contraddittori.

Contraccezione orale

Globalmente non vi è sufficiente evidenza di un aumento significativo di rischio con l’assunzione dei moderni anticoncezionali, con la segnalazione di un modesto incremento di rischio per i “current users” (che diminuirebbe col tempo dalla cessazione della terapia) anche se qualche studio suggerisce cautela per l’uso prolungato in donne giovani (< 25 anni).

In realtà un recente studio caso controllo non evidenzia correlazione con l’uso recente o remoto, la durata dello stesso, la concentrazione di estrogeni e la presenza o meno di familiarità per cancro mammario; questo studio comprendeva però solo donne di età compresa fra i 35 e i 64 anni.

Terapia ormonale sostitutiva

Dopo decadi di studi osservazionali sulla correlazione fra terapia sostitutitva per la menopausa e tumore mammario, il bilancio rischi/benefici di una terapia ormonale sostitutiva suscita ancora una vivace polemica tra gli addetti al mestiere.

Nel maggio 2002, dopo 5.2 anni di follow-up, uno degli studi prospettici più importanti su questo argomento , il WHI (Whomen’s health Initiative), fu chiuso per un aumento di incidenza di cancro mammario statisticamente significativo fra le pazienti trattate. Obiettivo dello studio, che coinvolgeva più di 16.000 donne statunitensi con età compresa fra i 50 e i 79 anni e non isterectomizzate, era determinare il bilancio rischi/benefici della più comune associazione farmacologica in uso negli Stati Uniti (estrogeni di derivazione equina [0.625 mg die] + medrossiprogesterone acetato [2.5 mg die] versus placebo. Un indice globale di rischio valutava i due outcomes primari, la cardiopatia ischemica e il tumore mammario invasivo, più l’incidenza di ictus, embolia polmonare, tumore endometriale, del colon-retto, fratture del bacino e morte per altre cause. (Lo studio proseguiva per le donne isterectomizzate in terapia con soli estrogeni).

Nel momento in cui lo studio è stato interrotto, l’aumentato rischio di sviluppare tumore mammario, cardiopatia ischemica, ictus, embolia polmonare, associato all’elevato costo in termini non solo economici ma anche di stress per le pazienti [che tra l’altro hanno costantemente un riscontro di anomalie mammografiche] non era controbilanciato dal beneficio, molto più ridotto, in termini di riduzione delle fratture del bacino e di tumore colorettale.

Va però sottolineato che non siamo ancora in grado di stabilire se gli eventi avversi che hanno portato all’interruzione dello studio possano avere un impatto sulla mortalità complessiva delle donne sottoposte a terapia sostitutiva rispetto a quelle che hanno assunto solo placebo

Anche altri parametri che possono influenzare in modo non indifferente la qualità di vita delle donne in menopausa, quali i disturbi genito-urinari, il diabete e soprattutto i deficit cognitivi e i disturbi dell’umore non hanno ancora dimostrato una chiaro vantaggio dalla assunzione di terapia estroprogestinica.

Un recente studio britannico (Million Women Study) che ha analizzato un campione di ben 1.000.000 di donne inglesi in occasione delle analisi di screening mammografico, ha confermato il rischio oncologico della TOS estroprogestinica.

Raccomandazioni sintetiche

Ecco alcuni messaggi riassuntivi delle nostre conoscenze fino a questo punto:

· il rischio oncologico sul tessuto mammario è imputabile prevalentemente alla associazione estro-progestinica, mentre le donne che assumono solo estrogeni hanno un rischio significativamente più basso (in compenso aumenta il loro rischio di carcinoma dell’endometrio, a meno che siano isterectomizzate)

· non esiste un limite sotto il quale non vi è aumento del rischio: tuttavia è ragionevole ritenere i 5 anni di trattamento come limite massimo, oltre il quale il rischio aumenta significativamente

· più si prolunga la terapia, più aumenta il rischio oncologico

· per una donna senza particolari fattori di rischio per carcinoma della mammella, il rischio di carcinoma della mammella durante una TOS estro-rogestinica di almeno 5 anni è di circa 1 ½ -2 volte quello di base

· questo rischio regredisce progressivamente negli anni immediatamente successivi alla sospensione della TOS, fino a rientrare successivamente nei valori di partenza

· per una donna rischio di base aumentato di carcinoma della mammella (vedi Fattori di rischio soprariportati), il rischio di indurre una neoplasia con TOS è superiore a quello di una donna a rischio normale

Difficile quindi trarre delle conclusioni definitive e univoche su un argomento che necessariamente rimarrà molto dibattuto, per l’eterogeneità degli effetti benefici e dei rischi che la terapia sostitutiva comporta. Si può ragionevolmente concludere che a tutt’oggi non esiste né una controindicazione assoluta a tale terapia né una linea guida per l’indicazione al suo utilizzo: sembra ragionevole raccomandare che il medico che prescriva una TOS alla propria paziente lo faccia valutando opportunamente il rapporto costo-beneficio del trattamento e discutendo con la donna sui possibili effetti indesiderati della terapia e sulla alternative terapeutiche ai suoi disturbi menopausali.

Si raccomanda di NON prescrivere una terapia ormonale sostitutiva in assenza di una indicazione clinica (sintomatologia menopausale significativa)

fattori ereditari

Circa il 30% delle donne affette da cacinoma della mammella presentano familiarità per la patologia in parenti di 1° grado (madre e sorelle) o di 2° grado (nonne e zie materne o paterne).

La presenza di familiarità per carcinoma mammario è considerato un fattore di rischio:

· in media, la presenza di una familiarità debole (es 1 caso in famiglia >50 anni ) raddoppia il rischio di una donna di sviluppare tumore al seno.

[N.B.: la presenza di un secondo caso di carcinoma mammario in una famiglia con molti soggetti di sesso femminile potrebbe anche essere attribuibile al caso, vista la alta incidenza della malattia nella popolazione di sesso femminile.]

· la presenza di una familiarità significativa (più casi di carcinoma mammario, soprattutto se in età relativamente giovanile (es < 50 anni) aumenta notevolmente il rischio di carcinoma della mammella, fino a 3-4 volte per quelle donne che appartengono a famiglie con più casi di neoplasia

Tuttavia, familiarità NON è sinonimo di ereditarietà della predisposizione alla malattia.

Sono elementi di ereditarietà genetica alla malattia la presenza di:

a) una familiarità forte (vedi sotto) per carcinomi di mammella e ovaio

b) le verosimile presenza di alterazioni genetiche specifiche che possono essere trasmesse ereditariamante

c) un aumento del rischio di sviluppare neoplasie mammarie e/o ovariche maligne che può essere aumenatato di 5-10 volte quello di una donna normale.

Criteri di familiarità forte che fanno sospettare sospettare una ereditarietà per carcinoma di mammella/ovaio:

1. inorgenza della malattia in età giovanile (<35 aa)

2. presenza di altri casi in età giovanile in parenti di 1° o 2° grado

3. presenza di 2 o più casi di tumore mammario e ovarico in parenti di 1° o 2° grado

4. presenza di casi di carcinoma della mammella bilaterale

5. presenza di casi di carcinoma della mammella nel maschio.

Solo il 10-15% di tutte le donne con carcinoma mammario presentano una familiarità forte

In presenza di un sospetto di sindrome ereditaria, si consiglia una valutazione approfondita presso un Centro di Prevenzione specializzato per valutare la opportunità di indagini di tipo genetico sui soggetti affetti dalla malattia (e quindi considerati più verosimilmente possibili portatrici di alterazioni geneticamente erediate).

Le mutazioni potenzialmente ereditabili che noi oggi conosciamo riguardano soprattutto due geni, denominati BRCA1 e BRCA2, localizzati rispettivamente sui cromosomi 17 e 13 del nostro corredo genetico. Questi geni regolano la corretta crescita e controllano la capacità proliferative delle cellule, soprattutto di quelle sensibili a stimoli di tipo ormonale, come sono appunto le cellule della mammella e dell’ovaio.

Pertanto, “mutazioni” (cioè delle alterazioni nel codice genetico) che possano alterare il corretto funzionamento di questi geni possono anche determinare ad una perdita delle funzioni regolatrici. Il risultato finale è un aumentato rischio di sviluppare neoplasie in questi organi.

L’identificazione di donne che hanno avuto un tumore di mammella e/o dell’ovaio, e soprattutto che appartengono a famiglie con più casi di tumori di questo tipo, può quindi aiutarci ad individuare quelle pazienti dove è più probabile poter dimostrare un’alterazione genetica responsabile di una aumentata predisposizione. Va tuttavia anticipato che, anche nei casi dove non sia possibile identificare una sicura alterazione genetica, questo fatto non garantisce la certezza di non trovarsi in presenza di una mutazione, possibilmente anche in altri geni a tutt’oggi non ancora identificati.

In provincia di Bergamo è attivo un programma di valutazione di rischio di ereditarietà per carcinoma della mammella/ovaio definito ASTROGEO (Analisi Sistematica Territoriale del Rischio Oncologico Genetico-Ereditario), supportato con il finanziamento della ASL e in collaborazione con gli Ospedali Riuniti di Bergamo: le pazienti che vengono valutate come possibili portatrici di una mutazione identificabile hanno la possibilità di eseguire gratuitamente il test e ricevono una consulenza oncologica, genetica e psicologica.

N.B.

· NON si eseguono di norma indagini genetiche per la PRIMA ricerca di un’alterazione genica su soggetti SANI.

· Indagini di ricerca di alterazioni geniche vengono eseguiti sui soggetti sani della famiglia solo qiando si conosce la mutazione presente nei soggetti malati

PREVENZIONE PRIMARIA

Adozione di misure atte a ridurre l’incidenza della malattia (riduzione del rischio di sviluppare la malattia).

Modificazioni Dello Stile Di Vita

Tra i fattori di rischio modificabili, quelli relativi alle abitudini alimentari ed alla attività fisica sono stati confermati come rilevanti ai fini dell’incidenza di cancro mammario.

L’obesità, specie postmenopausale, è associata ad un aumentato rischio di carcinoma mammario: studi osservazionali americani (the Women’s Health Iniziative) condotti per 34,8 mesi su circa 85.917 donne tra i 50 ed i 79 anni, hanno misurato altezza, peso, circonferenza vita e fianchi. Il peso è stato il fattore più fortemente predittivo di cancro mammario con un rischio relativo di 2.85 per donne che pesavano più di 82,2 kg rispetto a quelle che pesavano meno di 58,7. Anche il peso alla nascita e il pattern di crescita durante l'infanzia e l'adolescenza sembrano influenzare il rischo di ca mammario.

Analogamente, molti studi epidemiologici hanno mostrato un aumento di rischio di cancro mammario associato al consumo di alcool. Una metanalisi inglese ha passato in rassegna 53 studi epidemiologici su 58.515 donne con neoplasia della mammella e 95.067 senza la malattia: il rischio relativo di cancro della mammella aumenta del 7% circa per ogni 10 grammi /die di alcool.

Al contrario, non esistono a tutt’oggi forti evidenze a favore del ruolo protettivo di una dieta povera di grassi e ricca di frutta e verdura; come pure incerta è l’associazione con l’assunzione di micronutrienti (vit. A e C, folati, beta-carotene) e fitoestrogeni.

L’esercizio fisico (specie nell’adolescenza) può essere associato a diminuzione del rischio di cancro mammario: circa 30 studi hanno dimostrato che le donne che praticano attività fisica per 3 o più ore settimanali hanno una riduzione del rischio di cancro della mammella del 30- 40% (equivalente alla riduzione ottenibile con la prevenzione farmacologia con tamoxifene evitando però gli effetti collaterali di questo farmaco)

L’alimentazione ricca e l’obesità agirebbero (come quasi tutti i fattori di rischio noti per il carcinoma mammario) attraverso meccanismi ormonali di aumento di estrogeni, testosterone, insulina ed altri fattori di crescita: tutti questi ormoni, infatti, possono favorire l’insorgenza del tumore o promuoverne una più rapida crescita. L’esercizio fisico agirebbe con lo stesso meccanismo determinando però una riduzione degli ormoni sopra citati.

· Per il ruolo della terapia ormonale sostitutiva fare riferimento al capitolo precedente sui fattori di rischio ambientale

In conclusione le modificazioni dello stile di vita da raccomandare per la prevenzione del carcinoma mammario sono:

· evitare il sovrappeso, ad iniziare dalla infanzia, ma specialmente in post-menopausa

· evitare l’eccessiva assunzione di alcool

· praticare una attività fisica moderata o intensa per almeno 30 minuti al giorno

· limitare l’assunzione esogena di estro-progestinici solo in caso di necessità e per periodi non prolungati.

Farmacoprevenzione

Si intende per farmacoprevenzione del carcinoma mammario la somministrazione prolungata di un farmaco con lo scopo di ridurre la incidenza di neoplasia mammarie.

Dai risultati di studi randomizzati prospettici e dalla metanalisi dei risultati degli studi di terapia precauzionale, risulta che:

· negli studi di prevenzione primaria in donne ritenute a rischio più elevato per fattori predisponenti (almeno 1 ½ il rischio della popolazione generale) , il tamoxifene riduce globalmente il rischio di sviluppare una neoplasia al seno, globalmente del 38%, ma con una riduzione fino al 50% dei casi con recettori positivi (mentre sembrerebbe non avere effetto o avere un effetto negativo sui tumori con recettori negativi), sia dei carcinomi in situ sia delle forme infiltranti. Non vi è tuttavia un vantaggio dimostrabile sulla sopravvivenze globale . Da segnalare un raddoppio dei casi ci carcinoma endometriale (senza però apparenti effetti sulla mortalità) e dei rischi tromboembolici. (Tuttavia in Italia il farmaco non è registrato con questa indicazione)

· Anche negli studi in donne che hanno avuto un tumore in situ o un carcinoma infiltrante, il trattamento con tamoxifene per almeno 5 anni ha dimostrato di offrire una riduzione fino al 50% del rischio relativo di sviluppare un secondo tumore controlaterale

· Anche il raloxifene, altro inibitore selettivo degli estrogeni, che è registrato come farmaco anti-osteoporotico, è in corso di valutazione in quanto apparentemente efficace nel ridurre l’incidenza di carinoma mammario, con il vantaggio di non presentare gli effetti indesiderati del tamoxifene sull’endometrio (mentre sono simili al tam gli eventi troboembolici). Attualmente tuttavia non è registrato come farmaco utilizzabile nella chemioprevenzione del carcinoma mammario e bisognerà verosimilmente aspettare la maturazione di uno studio internazionale in corso (studio STAR).

· Sembra esservi un effetto protettivo del tamoxifene anche in donne con forte predisposizione familiare e mutazione genetica di BRCA1 o BRCA2: questi dati attendono comunque ancora una conferma definitiva e al momento vanno considerati preliminari

· Dati derivati dagli studi di terapia precauzionale con inibitori delle aromatasi sembrano dimostrare una significativa riduzione della incidenza di secondi tumori controlaterali nelle donne in postmenopausa, anche superiore a quella del tamoxifene. Sono in corso studi sperimetali di confronto con il tamoxifene per valutare questo dato in un ambito di prevenzione primaria, e per il momento questi farmaci non hanno indicazione di farmacoprevenzione al di fuori di studi sperimentali..

In conclusione, il trattamento con tamoxifene a scopo farmacopreventivo sullo sviluppo di una nuova neoplasia mammaria è un’opzione proponibile per donne che abbiano avuto un tumore mammario controlaterale, sia in situ sia infiltrante, meglio (ma non obbligatoriamente) se con espressione di recettori ormonali.

Invece, la prescrizione di tamoxifene a scopo farmacopreventivo IN DONNE RITENUTE A RISCHIO AUMENTATO MA CHE NON ABBIANO AVUTO UNA FORMA TUMORALE (vedi sopra) ha sicuramente dimostrato efficacia nel ridurre l’incidenza di nuove neoplasie: tuttavia siccome non vi è una vantaggio dimostrato in termini di sopravvivenza, in Italia il farmaco non è ancora stato registrato per questa indicazione.

In oni caso, il trattamento con tamoxifene a scopo preventivo deve essere valutato nel contesto del rischio individuale della donna di sviluppare un tumore al seno contro i potenziali rischi endometriali, trombotici e cardiovascolari della paziente.

· Raloxifene e inibitori delle aromatasi sono al momento ancora in fase di valutazione (sperimentali) come potenziali agenti farmacopreventivi e non vanno prescritti al di fuori di una sperimentazione clinica.

PREVENZIONE SECONDARIA

Adozione di misure atte ad identificare il più precocemente possibile i nuovi tumori (diagnosi precoce)

Screening Del Carcinoma Mammario

Test di screening e accuratezza

I test di screening potenzialmente utili per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella sono tre:

· la mammografia

· l'esame clinico del seno (ECS)

· l'autopalpazione del seno

Sensibilità e della specificità di queste indagini sono influenzate da numerosi fattori tra cui:

· la dimensione delle lesioni,

· le caratteristiche del seno sottoposto a esame,

· l'età della paziente,

· la capacità e l'esperienza dell'esaminatore o del radiologo

· la qualità dell'immagine nel mammogramma.

La mammmografia di screening

La sensibilità della mammografia

definizione simile di sensibilità

il numero dei tumori identificati dallo screening /

su tutti i tumori del periodo considerato (= tumori identificati dallo screening + tumori intervallari)

sola mammografia= intorno al 75%,

mammografia associata all'ECS = dal 75% all'88%

su donne di 50-59 anni

· Le stime di sensibilità per la mammografia, da sola o associata all'ECS, sono in genere più basse del 10-15% nelle donne di 40-49 anni rispetto a quelle con più di 50 anni.

La specificità della mammografia

definizione simile di specificità

il numero donne dichiarate sane dallo screening mammografico/

su tutte le donne realmente sane (= donnne Mx negativa + donne sane ma con Mx anormale)

Le stime della specificità negli studi clinici controllat ivariano dal 98,5% all'83% .

· Esiste inoltre una spiccata variabilità nella capacità di lettura e d'interpretazione da parte dei radiologi.

L’esame clinico del seno (la visita senologica)

L'efficacia dell'ECS da solo è stata valutata rispetto a quelle della ECS+mammografia per determinare il vantaggio che l'uso della mammografia consente di ottenere rispetto alla semplice esecuzione di un ECS completo e accurato (5-10 minuti). I risultati preliminari di questo studio non hanno messo in evidenza alcun beneficio aggiuntivo e hanno evidenziato che una più elevata sensibilità=

88% per la mammografia più ECS,

contro il 63% dell'ECS da solo.

La sensibilità dell'ECS al primo screening nelle donne di 40-49 anni è inferiore del 10% a quella stimata nelle donne di 50-59 anni (studio canadese NBSS 2). La specificità diminuisce inoltre per le donne più giovani.

L’autopalpazione del seno

Attualmente, pertanto, l'autopalpazione mostra una sensibilità inferiore rispetto all'ECS o alla mammografia e la sua specificità rimane incerta. I dati sull'accuratezza dell'autopalpazione sono molto scarsi. Uno studio ha stimato tra il 12 e il 25% la sensibilità complessiva dell'autopalpazione in donne sottoposte a screening anche mediante mammografia e ECS.La sensibilità dell'autopalpazione diminuisce con l'età, passando dal 41% per le donne di 35-39 anni, al 21% per le donne di 60-74 anni.La sensibilità dell'autopalpazione può migliorare con l'addestramento.

Dati Di Efficacia Di Uno Screening Mammografico

Sette studi controllati randomizzati hanno valutato l'efficacia dello screening per il carcinoma della mammella nella popolazione femminile, confrontando la mammografia -da sola o associata a ECS- con la non esecuzione di screening periodici.

L'età delle partecipanti agli studi al momento del reclutamento variava tra 40 e 74 anni.

Screening in donne tra i 50 e i 70 anni

I sei studi che hanno incluso donne d'età superiore a 50 anni hanno riportato una riduzione del 20% della mortalità per carcinoma della mammella tra le donne sottoposte a screening. La riduzione è risultata statisticamente significativa nello studio HIP (Health Insurance Plan of Greater New York), negli studi svedesi svolti in due regioni, in una rassegna degli studi svedesi e in due metanalisi. I risultati di questi sei studi condotti su donne d'età superiore a 50 anni hanno dimostrato in modo convincente l'efficacia dello screening mammografico (con o senza l'ECS) per il carcinoma della mammella nelle donne di 50-69 anni.

In una metanalisi comprendente i risultati pubblicati più di recente di questi protocolli è stata descritta una riduzione del 23% della mortalità per carcinoma della mammella nelle donne d'età (50 anni.

Facendo una stima su un campione di 10.000 donne esaminate d’età compresa tra i 50 e i 70 anni, si è visto che nello 0,5 % (( 50 donne su 10.000) di loro erano presenti anomalie mammografiche meritevoli di approfondimenti diagnostici invasivi. Alla fine del percorso diagnostico circa 20-30 di loro risultarono affette da cancro mammario. E’ stato statisticamente verificato nel campione esaminato che il numero di vite prolungate, grazie alla diagnosi precoce, varia tra due e sei.

Anche da una metanalisi degli studi europei caso-controllo che si sono serviti di programmi di screening mammografico risulta una riduzione statisticamente significativa della mortalità per carcinoma della mammella tra le donne della stessa età.

Frequenza degli screening

I risultati simili nella riduzione dei tassi di mortalità per screening effettuati ogni 12 o 33 mesi osservati in donne d'età superiore a 50 anni suggeriscono che i test biennali sono efficaci quanto quelli annuali. In una metanalisi degli studi di valutazione dello screening mediante mammografia la riduzione della mortalità per carcinoma della mammella è risultata la stessa (pari al 23%) per gli intervalli di 12 e 18- 33 mesi nelle donne di 50-74 anni.

Screening in donne > 70 anni

I dati disponibili sull'utilità di uno screening per le donne di 70-74 anni sono alquanto scarsi. Lo studio svedese svolto in due aree e quello BCDDP hanno preso in esame donne fino a 74 anni d'età; entrambi hanno riportato una riduzione complessiva della mortalità per carcinoma della mammella nel gruppo sottoposto a screening considerato nel suo insieme.( rischio relativo di 0,98 (IC 95% tra 0,63 e 1,53) dopo 12 anni di follow-up.

Nessuna indagine clinica ha finora valutato i benefici dello screening per donne di età superiore a 74 anni.

Screening in donne <50 anni

E’ ancora incerto se lo screening sia efficace nelle donne d'età compresa tra i 40 e i 49 anni. Lo studio canadese NBSS 1 è stato progettato per chiarire in modo specifico questo dubbio, ponendo a confronto l'esecuzione combinata di mammografia ed ECS su base annuale con l'esecuzione di un solo ECS al momento del reclutamento di donne di 40-49 anni. Dopo sette anni di follow up, non è stato constatato alcun beneficio dello screening annuale (rischio relativo [RR] = 1,36; IC 95% tra 0,84 e 2,21). Lo studio canadese è stato oggetto di molte critiche.È stata ipotizzata la possibilità che si siano verificate delle irregolarità al momento della randomizzazione. Non ci sono motivi per sostenere che le indagini mammografiche non fossero all'altezza dello standard di altri studi clinici o della pratica medica sul territorio al momento dell'esecuzione dello studio. La percentuale di controlli che hanno eseguito una mammografia al di fuori dei programmi di screening (26%) è comparabile con quella stimata per lo studio in due regioni (13%), con quella dello studio di Malmo (24% complessivamente; 35% per le donne di 45-49 anni) e con quella dello studio di Stoccolma (24%).Questa contaminazione, tuttavia, potrebbe aver ridotto la capacità dello studio di rilevare un beneficio nella popolazione sottoposta a screening.

Metanalisi recenti, condotte su dati pubblicati e ottenuti in studi sulla mammografia, hanno riscontrato riduzioni dell'8-10%, statisticamente non significative, della mortalità per carcinoma della mammella in donne di 40-49 anni. Una metanalisi ha riportato un beneficio statisticamente significativo per le donne in questa fascia d'età, ma soltanto dopo l'inclusione di dati non pubblicati e l'esclusione dello studio canadese. Una maggior durata del follow up si è associata ad una maggiore riduzione della mortalità; il dato, tuttavia, può essere dovuto al caso.

In conclusione, i dati forniti dagli studi clinici e dalle metanalisi, condotte principalmente sull'analisi di sottogruppi, hanno fornito indicazioni contrastanti circa l'effettivo beneficio dello screening in donne di 40-49 anni. Sulla base di vari elementi, quali i risultati summenzionati, rilevazioni eseguite in tempi diversi di dati di sopravvivenze, frequenza dei carcinomi diagnosticati negli intervalli tra gli screening nello studio in due regioni e analisi per sottogruppi dei dati disponibili dagli studi clinici, alcuni esperti hanno suggerito che, per ottenere una riduzione della mortalità per carcinoma della mammella nella fascia d'età 40-49 anni potrebbe essere necessario effettuare lo screening su base annuale. In una metanalisi dei risultati forniti dagli studi clinici pubblicati, tuttavia, la riduzione stimata della mortalità ottenuta sottoponendo a screening le donne di questa fascia d'età è risultata simile per intervalli di screening di 12 e di 18-33 mesi (rispettivamente, 1% e 12%).

Riassumendo, dagli studi randomizzati effettuati si stima un allungamento delle aspettative di vita:

· per 1-2 donne su 10.000 per gruppi di età indagate tra i 40 e i 49 anni

· e di 2-6 donne su 10.000 per gruppi di età da 50 a 70 anni

Ruolo Dell’ Esame Clinico Del Seno Nello Screening

Non sono disponibili dati che permettano di valutare direttamente l'efficacia dell'ECS da solo confrontato con l'assenza di qualsiasi screening. Resta ancora da accertare anche se l'ECS sia in grado di migliorare lo screening quando viene associato alla mammografia: la riduzione nella mortalità per carcinoma della mammella è stata simile a quella osservata nei programmi che hanno associato mammografia ed ECS.

Lo studio canadese NBSS 2 è stato disegnato per valutare il valore incrementale conseguito con una mammografia annuale rispetto a un accurato ECS, sempre su base annuale, in donne di 50-59 anni al momento del reclutamento nello studio: l'intervallo di confidenza, tuttavia, è ampio e i dati preliminari non possono escludere né un netto beneficio né un potenziale danno dovuti allo screening. I dubbi sollevati circa la qualità iniziale delle mammografie, nello studio canadese NBSS 1, vengono riproposti anche in questo caso. Sono necessari un follow up a lungo termine e studi supplementari per confermare questa apparente assenza di beneficio incrementale della mammografia rispetto all'esecuzione di un ECS accurato e completo. Una metanalisi degli studi sulla mammografia ha riportato riduzioni equivalenti della mortalità per carcinoma della mammella con e senza l'esecuzione dell'ECS. Gli studi , tuttavia, presentano grossi limiti nel disegno sperimentale e forniscono solo scarse informazioni sul decorso clinico (per esempio, sulla mortalità per carcinoma della mammella). Gli studi retrospettivi sull'efficacia dell'autopalpazione, infine, hanno fornito soltanto risultati contrastanti.

Raccomandazioni Da Parte Di Altri Gruppi

Raccomandazioni per screening in donne a richio normale (popolazione generale)

<40

40-49

50-69

(70

ACS

APS optional

ECS ogni2-3 anni

APS optional

ECS annuale

Mx annuale

APS optional

ECS annuale

Mx annuale

Se in buona salute, come <70 aa

NIH

//

Incerto (decidere caso per caso)

ECS biennale

Mx biennale

//

AAFP

//


ECS biennale

Mx biennale

//

ACOG

ECS annuale

ECS annuale

Mx ogni 1-2 anni

ECS annuale

Mx annuale

ECS annuale

AMA

//

ECS annuale

Mx ogni 1-2 anni

ECS annuale

Mx annuale

ECS annuale

CTFPHC

//

No APS


No APS

ECS annuale

Mx ogni 1-2 anni

//

USPSTF

//

APS optional

ECS optional

Mx ogni 1-2 anni

APS optional

ECS optional

Mx ogni 1-2 anni

//

APS= autopalpazione del seno; ECS= esame clinico del seno; Mx= esame mammografico

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACS = American Cancer Society; AGS = American Geriatrics Society; AMA = American Medical Association; CTFPHC = Canadian Task Force on Preventive Health Care; NIH = National Institutes of Health; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force

Riassunto strategie di screening

· Al momento attuale, non vi sono dubbi che lo screening per il cancro al seno per mezzo della mammografia, con o senza la visita senologica concomitante, riduca la mortalità per carcinoma della mammella nelle donne di età compresa tra i 50 e i 70 anni.

· L'efficacia dello screening biennale risulta equivalente a quella dello screening annuale. E' probabile, pertanto, che lo screening biennale presenti il vantaggio di un miglior rapporto costo-beneficio.

· I dati noti non consentono di confermare con certezza l'utilità dello screening condotto in tutta la popolazione di donne di età compresa fra i 40 e i 49 anni.

Sino a che non saranno disponibili ulteriori informazioni, rimane incerto se la potenziale riduzione nella mortalità per carcinoma della mammella che può derivare dallo screening delle donne di 40-49 anni sia di entità sufficiente da giustificare i potenziali effetti indesiderati di uno screening di popolazione su larga scala.

La sintesi degli studi suggeriscono che lo screening può ottenere qualche beneficio, ma è possibile, tuttavia, che questo beneficio a lungo termine sia da attribuire allo screening effettuato per donne entrate nello studio quando avevano 45-49 anni. . E' ragionevole, pertanto, ritenere che le donne di 45-49 anni, in modo particolare quelle in postmenopausa, possano trarre dallo screening un beneficio di grado intermedio.

· Quindi- anche se al momento non sono attive campagne di screening di popolazione sotto i 50 anni- è ragionevole che i medici consiglino indagini mammografiche di screening biennali a partire dai 45 anni di età (per cui è prevista l’esenzione dal ticket).

· Nelle donne tra i 70 e i 79 anni, non vi è alcuna dimostrazione di una reale utilità di un esame di screening mammografico rispetto ad una normale sorveglianza clinica (autoplaplazione del seno e visita senologica annuale).

Sia l'incidenza del carcinoma della mammella sia la sensibilità della mammografia aumentano con l'età. E' logico supporre, pertanto, che anche le donne di 70-79 anni possano trarre beneficio dallo screening per il carcinoma della mammella, a patto che le condizioni di salute siano buone e che non vi siano importanti comorbidità che compromettono significativamente l’aspettativa di vita.

· Nelle donne molto anziane, (80 anni, la morbilità a breve termine dovuta allo screening (ansia e disagio collegati all'esame) potrebbe rendere trascurabili i piccoli benefici ad esso associati.

Non esistono raccomandazioni specifiche in questo contesto. Il giudizio clinico del medico indirizzerà ad esami mirati in base alla situazione clinica specifica

· lo screening di donne ad alto rischio di età inferiore a 50 anni potrebbe essere preso in considerazione su base individuale per donne che esprimono un forte desiderio di essere sottoposte a questa procedura. (VEDI DOPO: Programmi personalizzatidi sorveglianza oncologica )

Lo screening, infatti, potrebbe fornire un vantaggio se eseguito selettivamente su donne giovani ad alto rischio, benché non siano ancora disponibili studi in grado di confermare questa ipotesi. Nessuno studio di grandi dimensioni ha valutato l'efficacia dello screening per il carcinoma della mammella con ECS o mammografia in donne che presentano un rischio di sviluppare la malattia più elevato della popolazione generale, nonostante per il gruppo di donne ad alto rischio, l'accresciuta incidenza della malattia determina un aumento del valore predittivo positivo (VPP) dei test di screening.

Lo Screening Mammografico In Provincia Di Bergamo

Modello organizzativo

La Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Bergamo, con delibera n. 78 del 27.1.2000, ha, dall’aprile 2000 attivato lo screening mammografico su chiamata diretta sull’intera provincia. Ciò è stato realizzato con la definizione di specifiche convenzioni con 3 aziende pubbliche e 3 aziende private accreditate del territorio per l’erogazione delle prestazioni specialistiche connesse al programma. Tutti i 244 comuni bergamaschi sono stati assegnati ad un centro di erogazione e per ogni centro è stato definito un piano di chiamata attiva di durata biennale.

Dopo circa un anno di sperimentazione, durante il quale si sono potute evidenziare le criticità organizzative maggiori, si è provveduto ad una riorganizzazione dell’intero sistema progettuale ed erogativo, con la finalità di migliorare il servizio erogato alle donne, attraverso il potenziamento del ruolo di governo e di controllo della ASL e la flessibilizzazione del processo produttivo da parte dei Soggetti erogatori. Ciò si è realizzato con la definizione di specifici contratti con le aziende accreditate che prevedono la definizione di standard strutturali , di personale ,organizzativi e di processo a garanzia della qualità delle prestazioni.

Le strutture convenzionate garantiscono l’esecuzione del programma attraverso:

· l’invito all’esecuzione della mammografia con lettera, a tutte le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni residenti nel bacino di utenza assegnato, in base alle anagrafiche fornite dall’ASL, nell’arco di due anni a partire dall’inizio del programma. Per le donne non rispondenti al primo invito verrà predisposto un sollecito. Nel caso in cui la donna dichiari di aver eseguito nell’ultimo anno una mammografia, l’indagine non sarà eseguita, ma sarà riprogrammato l’invito in modo da rispettare la periodicità biennale.

· l’esecuzione della mammografia in doppia proiezione (obliqua ed assiale);

· la valutazione del test con doppia lettura indipendente ;

· la trasmissione tramite posta dell’esito negativo entro tre settimane dalla data di effettuazione del test;

· la comunicazione telefonica di esito non negativo, entro dieci giorni dalla data di effettuazione del test, da parte di personale appositamente addestrato. Al momento della comunicazione verrà offerto alla donna un appuntamento per gli accertamenti di secondo livello entro i tre giorni successivi. In caso di irreperibilità telefonica la comunicazione avverrà per lettera con procedura celere e raccomandata con l’indicazione degli estremi per gli accertamenti di secondo livello;

· l’esecuzione degli accertamenti di 2° livello che possono comprendere: proiezioni aggiuntive, ecografia , visita senologica ,aspirato con ago sottile con guida ecografica o core-biopsy su guida radiologica , esame citologico su agoaspirato, esame istologico sul materiale bioptico

· la realizzazione di un colloquio, a cura del personale medico, con le donne positive agli accertamenti di secondo livello. Nel corso del colloquio sarà offerta alla donna l’opportunità di avviare il trattamento presso la stessa struttura nel corso delle tre settimane successive. In caso di impossibilità ad un colloquio diretto, la comunicazione avrà luogo per lettera con procedura celere e raccomandata; qualora l’interessata decidesse di interrompere gli approfondimenti consigliati, il Centro consegnerà alla stessa referto relativo agli accertamenti eseguiti, ivi compresa copia delle radiografie;

Nel nuovo modello organizzativo l’ ASL si concentra sulla informazione e sulla promozione del programma di screening, nonché sulla verifica della qualità del processo produttivo, mentre i soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, ai quali è stata commissionata la produzione di prestazioni specialistiche connesse allo screening mammografico, devono rigorosamente rispettare i criteri di qualità di processo individuati dalla ASL.

L’attuale organizzazione e i ruoli dei diversi soggetti partecipanti sono sinteticamente indicati nello schema che segue:

L’organizzazione dello screening Mammografico

Analisi della DD con i Distretti

Sensibilizzazione agenzie locali, volontariato, organi istituzionali

Coinvolgimento MMG

Pianificazione calendari di attività

Fase 1

Promozione e calendarizzazione

Recupero anagrafi comunali e sanitari

Fusione anagrafi

Elaborazione anagrafi per screening

Imptazione programma Mammix

Fase 2

Predisposizione Anagrafe

Predisposizione inviti ed Invio 1° letteera

Gestione numero verde

Fase 3

Organizzazione 1° chiamata

Esecuzione test secondo criteri

Comunicazione esiti negativi

Esecuzione test di approfondimento

Richiamo donne positive

Compilazione prima parte scheda anagrafica

Imputazione dati di approfondimento

Fase 4

Attuazione prestazioni mammografiche

Verifica adesioni 1° chiamata

Predisposizione dati per 2° chiamata

Gestione numero verde

Fase 5

Organizzazione 2° chiamata

Verifica standards strutturali

Verifica standards organizzativi

Verifica standards prestazionali

Fase 6

Controllo processo

Fase 1: ASL

(con Partners Accreditati)

Fase 2: ASL

(con Comuni)

Fase 3:

Partners Accreditati

Fase 4:


Fase 5:


Fase 6: ASL

Le fasi

del progetto

Per la gestione del sistema è stato messo a punto un programma informatico denominato “Mammix”che si avvale della rete internet e consente alla ASL e ai Centri di erogazione di avere a disposizione:

· le anagrafiche comunali per la chiamata attiva;

· la scheda informatizzata per ogni donna chiamata per la raccolta oltre che dei dati anagrafici dei dati relativi all’iter diagnostico con particolare riferimento a:

- mammografia di screening

- approfondimento mediante additional imaging

- esame citologico

- esame istologico

- intervento chirurgico

· la scheda riassuntiva con i dati di adesione per paese, per centro di erogazione e per azienda;

· l’archivio con le schede individuali per cicli di screening, con possibilità di consultazione e utilizzo.

In un prossimo futuro la 28San (la rendicontazione, su tracciato informatico, di tutte le prestazioni specialistiche effettuate dalle aziende, pubbliche e private, che viene spedita in Regione mensilmente) verrà utilizzata per escludere dalla chiamata le donne che hanno effettuato da poco la mammografia, perfezionando così la popolazione target.

Dati di attività

I risultati dell’attività per il periodo aprile 2000 agosto 2004 riguardanti il primo ciclo sono riportati nella tabella che segue (comuni terminati 235 su 244).

Donne invitate

114786

Mammografie eseguite

65571

Tasso di adesione

57.12%

Standard GISMa tra 50% e 60%

Tasso di richiamo per approfondimento

6.22%

Standard GISMa tra 5% e 7%

Tumori riscontrati

476

Detection rate

7.25 ‰

Materiale informativo prodotto a supporto dell’attività

A supporto dell’attività svolta è stato prodotto il seguente materiale informativo:

- poster “FAI LA MAMMOGRAFIA” ;

- depliant “FAI LA MAMMOGRAFIA”;

- opuscolo “Screening mammografico in provincia di Bergamo (per i medici di medicina generale);

- opuscolo “La salute del seno, edito anche in formato HTML sul sito www.asl.bergamo.it”.

Secondo livello diagnostico

Si intende per secondo livello diagnostico l’insieme delle procedure diagnostiche attivate per tutte quelle pazienti che abbiano un esame mammografico di screening NON NEGATIVO.

Requisiti strutturali

Deve essere individuato, per ogni programma di screening, uno o più centri presso i quali effettuare le indagini di secondo livello diagnostico.

Requisiti tecnologici

• Devono essere disponibili presso il centro le seguenti attrezzature:

-mammografo (di cui le caratteristiche tecniche specificate in fase 3)

-ecografo con sonda di frequenza >=7,5 MHZ

-attrezzature per l’esecuzione di agoaspirati e/o agobiopsie ecoguidati e/o in stereotassi

Requisiti organizzativi

a) Ciascun centro dove si effettuano le indagini di secondo livello deve essere direttamente collegato con il (o uno dei) centro di riferimento chirurgico del programma

b) Deve esserci un servizio di Anatomia Patologica di riferimento cui il centro sia funzionalmente collegato

c) Deve essere individuata una U.O. di Chirurgia Senologica a cui il Centro sia funzionalmente collegato

d) Deve esistere personale infermieristico adeguatamente formato per le attività di accoglienza e di supporto al personale medico

e) Gli accertamenti di secondo livello diagnostico devono essere effettuati secondo lo stato dell’arte.

f) Devono esistere procedure specifiche per il corretto percorso della donna dal momento del richiamo alla proposta del piano terapeutico

Rischi Dello Screening

A fronte di una provata efficacia in certe fasce di popolazione lo screening, come tutti gli interventi di carattere medico, presenta limiti ed inconvenienti: possibili falsi positivi, falsi negativi e rischio radiante.

Falsi negativi

La sensibilità diagnostica della mammografia varia in un range dal 70% al 90% in rapporto alla densità del seno legata a vari fattori: età, situazione ormonale, genetica.

Una mammografia di screening negativa può misconoscere un caso su cinque, e in questo frangente l’esame clinico può essere assai importante.

Le donne devono essere educate ad eseguire periodicamente un’autopalpazione ed i medici non devono trascurare l’esame fisico ed eventuali sintomi lamentati dalle pazienti, anche in presenza di una mammografia di screening negativa.

Falsi positivi

E' importante considerare gli effetti indesiderati dei test di screening. Il numero dei risultati falsamente positivi, che aumenta quando si cerca di massimizzare il numero di casi di tumore diagnosticati con lo screening, può avere conseguenze negative tra cui l'esecuzione di indagini diagnostiche non necessarie. Negli studi canadesi i falsi positivi che risultano dallo screening con mammografia più ECS rappresentano il 7-10% nelle donne di 40-49 anni e il 4,5-8% nelle donne di 50-59 anni.La vasta maggioranza di risultati non normali alla mammografia di screening alla fine è da ricondurre a falsi positivi, solo una piccola parte (0,1% - 0,5% secondo l’età) è affetta da malattia, dopo aver eseguito indagini aggiuntive (radiogrammi mirati con o senza ingrandimento diretto, ecografia, agoaspirato, core-biopsy o exeresi di campioni di tessuto per studio citologico o istologico).

Casi di falsi positivi che conducono ad interventi diagnostici aggiuntivi poi rivelatesi non necessari sono legati in particolare a giovane età dei soggetti, o aree mammarie sulle quali si era già precedentemente intervenuti, o riscontro di patologie mammarie nel gentilizio, o terapie ormonali, o legati alla tendenza del radiologo ad interpretare certi segni radiologici come indice di malattia.

Una revisione su casistica pregressa concernente 23172 donne d’età superiore a 65 anni sottoposte a screening ha mostrato che l’8,5% è stato invitato a controllo a breve termine, e il 2,3% è stato sottoposto a biopsia.

Solo lo 0,7% di esse si è poi dimostrato affetto da tumore mammario.

E’ da evidenziare che il richiamo per studi aggiuntivi per sospetta positività, causa stato di ansia e preoccupazione nei soggetti, e in diversi casi lo stress emotivo si è dimostrato causa di un potenziale allontanamento delle pazienti dai successivi programmi di screening.

Rischio radiante

Accertata la potenzialità cancerogena delle radiazioni ionizzanti, i maggiori elementi di rischio sono legati alla giovane età del soggetto irradiato, al tempo della esposizione e alla dose somministrata.

Per donne di età superiore ai 40 anni i benefici legati alla mammografia annuale superano i rischi legati alla esposizione a radiazioni, almeno alle dosi somministrate abitualmente con le apparecchiature comunemente in uso nell’esecuzione di esame standard biproiettivo (2 – 4 mGy, 200 – 400 mrad). Assumendo che la dose media somministrata ad una mammella con una mammografia sia di 0,1 rad ed estrapolando il suo effetto sul tessuto mammario da quello esercitato da dosi superiori di radiazioni, è possibile stimare, sulla base di modelli matematici, che in un gruppo di 100.000 donne sottoposte a screening annuale dall'età di 50 all'età di 75 anni, 12,9 anni sarebbero persi a causa di tumori radio-indotti, ma 12.639 anni verrebbero guadagnati attraverso la riduzione del 20% della mortalità per carcinoma della mammella ottenuta per mezzo dello screening.

Programmi Personalizzati Di Sorveglianza Oncologica In Base Al Rischio

Donne a rischio normale

Provvedimento

Tipo di evidenza scientifica

Autopalpazione mensile del seno

Suggerimento degli esperti

Visita medica specialistica in caso di sospetti


Esame senologico clinico annuale

Almeno 1 studio randomizzato

Mammografia biennale dopo i 50 anni

Evidenza di 1° livello

Esercizio fisico

Studi di caso-controllo

Dieta ricca di frutae verdure e ( dell’assunzione di grassi saturi


Evitare il fumo


Limitare il peso


Donne a rischio intermedio/moderatemante aumentato

Provvedimento






Esame senologico clinico semestrale

Almeno 1 studio randomizzato

Mammografia biennale dopo i 40 anni

Evidenza di 1° livello

Esercizio fisico




Evitare il fumo


Limitare il peso


Donne a rischio nettamente aumentato

Provvedimento






Esame senologico clinico semestrale


Screening mammografico annuale dall’età di 30 anni (o approssimativamente 5 anni prima del caso più giovane in famiglia da ca mammario)


Ecografia transvaginale annuale con eco color Doppler e CA125 serico dall’età di 35 anni


Esercizio fisico




Evitare il fumo


Evitare l’uso a lungo termine di terapia ormonale sostituttiva


Limitare il peso


Il percorso diagnostico in Senologia

Metodiche di immagine

Mammografia Diagnostica

Introduzione:

L’obiettivo di ogni indagine mammografica è di perseguire l’investigazione e la diagnosi di neoplasie mammarie non sospettate, ma a differenza della mammografia di screening la mammografia diagnostica si adopera a una specifica analisi di anormalità clinicamente identificate o sospettate, ovvero di anormalità identificate in fase di 1° livello di screening. Rientra nell’attività della mammografia diagnostica anche lo studio di pazienti auto-referenti non partecipanti a programmi di screening o per non eleggibilità o per attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici alternativi.

Le conclusioni diagnostiche possono avvalersi di metodiche di indagine complementari diverse (ecografia, RM,..).

Definizione dell’ambito:

La richiesta di mammografia diagnostica dovrebbe essere considerata come una richiesta di consulenza che richiede una particolare esperienza. Oltre alle proiezioni di routine (mediolaterale obliqua e craniocaudale) una mammografia diagnostica può includere proiezioni aggiuntive.

Studi separati aggiuntivi o procedure speciali come: ecografia, duttogalattografia, agoaspirazione con ago sottile (FNA), agobiopsia con ago tranciante (CNB), risonanza magnetica, possono essere indicati per completare la diagnosi.

La storia clinica, i segni e i sintomi, i reperti di eventuale valutazione clinica preliminare e i risultati di eventuali precedenti indagini dovrebbero orientare l’esame.

Selezione delle pazienti:

Le indicazioni alla mammografia diagnostica includono:

1. Elementi specifici di allerta clinica inclusi (ma non limitati a): noduli, linfoadenopatie ascellari, alcuni tipi di secrezione, alterazioni cutanee, persistenti aree focali di dolore o dolorabilità, alterazioni del capezzolo.

2. Possibili anormalità radiografiche riconosciute alla mammografia di screening (esame di 1° livello)

3. Controlli di breve periodo per problematiche cliniche o radiografiche.

4. Ogni paziente il cui esame richieda un diretto coinvolgimento del radiologo per proiezioni speciali o per consulenza

5. Pazienti portatrici di protesi mammarie

6. Pazienti già trattate per tumore al seno (sia con chirurgia conservativa, sia con mastectomia)

Specifiche d’esame:

1. La valutazione del motivo di sospetto e delle indicazioni all’indagine deve essere effettuata prima dell’indagine

2. Aree sospette palpabili e aree di sintomaticità devono essere identificate con markers di superficie. Sottili fili di metallo possono essere usati allo stesso modo per identificare cicatrici. Eventuali markers radioopachi di superficie possono essre utili riferimenti per l’indagine di routine, per compressioni mirate, per proiezioni tangenziali e per altre proiezioni speciali.

3. Le proiezioni di routine (MLO e CC) possono essere integrate al bisogno da proiezioni addizionali: proiezione mediolaterale o lateromediale, compressione mirata, ingrandimento diretto, proiezione tangenziale, proiezione roll-over e altre.

4. La valutazione degli esiti di mastoplastica additiva dovrebbe includere oltre alle proiezioni di routine (MLO e CC) adeguate proiezioni con depiazzamento protesico, se possibile. In tali casi è talora necessario l’impiego di proiezioni ulteriori addizionali o di indagini complementari (ecografia, risonanza magnetica).

Documentazione:

Si raccomanda:

1) l’identificazione permanente (fototimbro) su ogni pellicola, caratterizzata da:

· denominazione dell’ente erogante la prestazione

· data di esame

· cognome e nome della paziente

· numero identificativo e/o data di nascita della paziente

· numero identificativo/iniziali o altro identificativo del tecnico esecutore

· numero della cassetta (schermo)

e laddove tecnicamente possibile da:

· parametri di tecnica mammografica quali: kVp, mAs, spessore, ecc.

2) la certificazione permanente (marker radioopaco) su ogni pellicola di:

· lato esaminato

· proiezione eseguita

3) l’impiego di supporto tradizionale (pellicola mammografica) per la documentazione alla paziente e al medico di medicina generale

4) la limitazione del supporto digitale ad un uso complementare, non sostitutivo della documentazione tradizionale,

identificando ogni immagine con la dizione “immagine non ad uso diagnostico” in assenza anche di uno solo dei seguenti requisiti:

· impiego delle immagini per refertazione o consulenza specialistica

· invio diretto a stazione di refertazione/visualizzazione tecnologicamente adeguata

· formato DICOM

5) l’apposizione indelebile di analoga dizione sulle pellicole duplicato eventualmente fornite in visione.

Confronto con indagini precedenti:

Il confronto con le indagini precedenti è parte importante della mammografia diagnostica. Se per la valutazione del caso fosse necessario prendere visione di mammografie già eseguite in passato, si dovrebbe fare ogni tentativo in tal senso.

Referto mammografico:

Il referto dovrebbe essere conciso, completo e chiaro

Si raccomanda:

1) di inserire un riferimento preliminare alla storia clinica e al motivo di indagine

(Es.:“ QUART sup-est sn 1995 - controllo”; “Anamnesi familiare positiva – 1° esame”)

2) di inserire per gli esami di controllo la data del precedente cui ci si è riferiti per confronto

3) di inserire una succinta descrizione della struttura complessiva mammaria

La descrizione generale dei tessuti attenuanti il fascio radiogeno è utile per la valutazione

della possibilità relativa di “mascheramento” di una lesione da parte dei tessuti circostanti.

E’ perferibile quando possibile utilizzare il lessico del Reporting System BI-Rads (qui sotto riportato)

o formule simili:

· “Pressochè completa sostituzione adiposa”

· “Presenza di densità fibroghiandolari disperse”

· “I tessuti mammari appaiono eterogeneamente densi. Possibile ridotta sensibilità mammografica”

· “I tessuti mammari appaiono estremamente densi. Possibile mascheramento di eventuali lesioni”

L’impossibilità di diagnosticare ogni neoplasia mammaria con la sola mammografia dovrebbe

comunque essere riportata al clinico, almeno nei casi di seno “denso”

4) di inserire una chiara descrizione di ogni reperto significativo (numero, sede, morfologia, distribuzione,

reperti associati)

5) di fornire conclusioni chiare, separate dalla parte descrittiva, comprensive del giudizio di probabilità

di malignità e di eventuali suggerimenti di integrazione diagnostica chiaramente precisati

6) di utilizzare nelle conclusioni la classificazione BI-Rads, meglio se nella versione FONCAM

· R1: negativo o quadro normale (corr. : BI-Rads 1)

· R2: benigno (corr.: Bi-Rads 2)

· R3: probabilmente benigno (VPP<5%) (BI-Rads 3)

· R4: sospetto (VPP 5-70%) (BI-Rads 4)

· R5: positivo (VPP>70%) (BI-Rads 5)

7) di non attribuire una codifica positiva ai casi che necessitino di ulteriori approfondimenti diagnostici

strumentali radiologici (ecografia, RM, ecc). Tali casi, non contemplati nella classificazione FONCAM

vengono altrove provvisoriamente classificati Bi-Rads 0

8) di verificare l’avvenuta informazione della paziente, la prosecuzione e la conclusione delle indagini

nei casi Bi-Rads 0

9) di concordare con la Direzione Sanitaria della struttura di appartenenza le procedure a tal fine più efficaci

nella conformità alle disposizioni vigenti

Ecografia Mammaria

Indicazioni:

Indicazioni appropriate per scografia mammaria includono:

· Identificazione e caratterizzazione di anormalità palpabili e non palpabili oltrechè approfondimento di reperti clinici e mammografici

· Guida a procedure interventistiche

· Valutazione di problematiche associate a protesi

L’ecografia mammaria è la tecnica iniziale di imaging per la valutazione di lesioni palpabili in donne al di sotto dei 30 anni o in allattamento o in gravidanza.

· L’ecografia mammaria non è indicata come metodica elettiva di screening per lesioni occulte o per microcalcificazioni.

Specifiche d’esame:

1. L’esame dovrebbe essere correlato con la mammografia così come con l’esame fisico dell’area in questione. In caso di precedenti, questi dovrebbero essere considerati come elemento di riferimento e comparazione. Una lesione o ogni quadrante studiato dovrebbe essere documentato con 2 scansioni perpendicolari; una scansione è insufficiente.

2. Almeno 1 set di immagini di ciascuna lesione dovrebbe essere documentato senza marker di misurazione (calipers). Il diametro massimo di ciascuna lesione dovrebbe essere documentato. Le misurazioni dovrebbero essere documentate almeno sulle immagini.

3. Per chiarezza le misurazioni dovrebbero avere consistenza interna (tutte in mm. o in cm.)

4. Le immagini dovrebbero essere identificate per lato. Dovrebbe essere presente l’indicazione (body mark) dell’orientamento della scansione. La sede della lesione dovrebbe essere specificata.

5. Dovrebbero esssere annotati in risposta i dati utili nella caratterizzazione della lesione: dimensioni, forma, margini, orientamento, caratteri di attenuazione.

6. La caratterizzazione lesionale in ecografia è fortemente dipendente da fattori tecnici.Di norma le migliori sonde per l’imaging ecografico della mammella sono lineari, con frequenza uguale o superiore a 7 Mhz. In caso di sonde multifrequenza, la frequenza centrale di banda deve essere uguale o superiore a 6 Mhz.

7. La scelta della sonda deve essere appropriata alle dimensioni e alla profondità lesionale. La frequenza dovrebbe essere sufficientemente elevata per consentire la differenziazione tra lesioni liquide e solide in modo inequivoco.

8. La focalizzazione dovrebbe corrispondere alla profondità della lesione. Il “guadagno” dovrebbe essere settato adeguatamente per permettere la distinzione tra cisti e masse solide. Analogamente la potenza di uscita e il “frame rate” non dovrebbero essere così bassi da non consentire il riconoscimento di echi intralesionali.

9. La posizione della paziente condiziona l’immagine. Il quadrante supero-esterno e il margine laterale sono meglio valutabilicon le braccia sollevate per ridurre lo spessore relativo ghiandolare. La paziente viene studiata in posizione supina o obliqua.

Documentazione

Un’adeguata documentazione è essenziale. E’ insufficiente annotare la semplice descrizione di un’esame ecoscopico senza adeguata documentazione iconografica.

1 – Le immagini dovrebbero includere alcuni elementi di identificazione permanente, tra cui:

a) Nome e sede dell’ente erogatore

b) Data d’esame

c) Nome e Cognome della paziente

d) Un numero di identificazione o la data di nascita

e) Identificazione anatomica della sede fotografata

2- Referto e documentazione iconografica dovrebbero essere congiunte nel medesimo fascicolo

Specifiche tecniche dell’apparecchiatura

1. sono fortemente consigliate sonde lineari ad alta risoluzione

2. la sonda dovrebbe operare alla frequenza più alta possibile, pur in considerazione del necessario compromesso tra frequenza di esercizio e profondità di penetrazione del fascio ultrasonoro

3. è consigliato l’impiego ogniqualvolta necessario di tecniche integrative d’indagine come Color-Doppler, Power-Doppler, Imaging Armonico Tissutale

4. l’impiego di mezzi di contrasto ecografici di seconda generazione è metodica ancora oggetto di studio in ecografia mammaria

Referto ecograficO

L’operatore deve descrivere la sede delle lesioni rilevate, la natura solida/liquida/mista,le dimensioni, la profondità e l’eventuale interessamento della cute e del muscolo pettorale.

Nelle conclusioni diagnostiche ci si può riferire a 5 categorie :

· U 1 negativo : reperto normale

· U 2 benigno : lesione cistica o solida di aspetto benigno

· U 3 dubbio : segni dubbi con prevalenza di benignità ( prelievo cito-istologico o controllo ecografico a distanza)

· U 4 sospetto : sospetta neoplasia maligna ( prelievo cito-istologico )

· U 5 positivo : segni di neoplasia maligna

Risonanza Magnetica

N.B. l’utilizzo della RMN NON va considerato al momento sostitutivo dell’esame mammografico ma solo INTEGRATIVO- o alternativo alla Mx solo in caso di inadeguatezza o impossibilità ad eseguire la mammografia.

Specifiche tecniche dell’apparecchiatura

Apparecchiatura dotata di hardware e software adeguati.

Specifiche d’esame

1. L’esame deve essere panoramico (studio simultaneo bilaterale), deve garantire immagini di buona qualità e consentire l’esecuzione di uno studio dinamico con possibile successiva elaborazione delle immagini.

2. L’esame prevede sempre iniezione di mdc paramagnetico possibilmente con iniettore automatico.

3. L’acquisizione delle sezioni (di spessore uguale o inferiore a 3 mm ) deve essere ripetuta almeno 6 volte, una prima dell’iniezione, le altre dopo per permettere al computer di elaborare le curve di enhancement.

4. Poiché i processi riparativi comportano iperafflusso ematico e conseguente effetto enhancement talvolta difficilmente differenziabile da quello delle lesioni maligne, la RM andrebbe eseguita 6 mesi dopo l’intervento e 12 mesi dopo RT.

5. Le stimolazioni ormonali condizionano il quadro RM e perciò è meglio eseguire l’esame nella seconda – terza settimana del ciclo e, nelle donne in menopausa, dopo due mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva.

Indicazioni

1. sorveglianza di donne a rischio genetico o elevato rischio familiare (soprattutto nelle mammelle dense ).

2. La RM è la metodica

7 · Web viewIl materiale poi verrà delicatamente spruzzato, 1 goccia su ogni vetrino, e con un...

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