7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN (MEDICATION ERROR)
-
Upload
silviana-fassica -
Category
Documents
-
view
304 -
download
3
description
Transcript of 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN (MEDICATION ERROR)
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan6. Mendidik staf 7. Komunikasi
ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT
Adverse event Adverse drug event Adverse drug reaction Medication error Side effect
MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAKError Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR SESUAI DENGAN PROSES
Tipe medication errors
Keterangan
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper dose/quantity
Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose preparation method
Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep
Tipe medication errors
Keterangan
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten
Wrong administration Technique
Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan
BERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI DALAM MEDICATION ERROR
Komunikasi Kondisi lingkungan Gangguan Beban kerja Edukasi
METODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR
Mendorong fungsi dan pembatasan Komputerisasi secara otomatis Standarisasi prosedur Sistem kontrol Peraturan dan kebijakan Pendidikan dan informasi Hati-hati dan waspada
PENGOBATAN RASIONAL KESELAMATAN PASIEN
pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya,
dosis yang sesuai dengan kebutuhan, periode waktu yang tepat, dengan biaya yang terjangkau oleh
masyarakat banyak Menghindari medication errors
PERAN APOTEKER DALAM MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
Mengelola laporan medication error. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi
terbaik untuk menjamin keselamatan pasien. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk
melaksanakan praktik pengobatan yang aman.
Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.
Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.
TAHAPAN-TAHAPAN YANG MEMERLUKAN PERAN APOTEKER:
Pemilihan perbekalan farmasi Pengadaan Penyimpanan Skrining resep Dispensing KIE Penggunaan obat Monitoring dan evaluasi
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan kejadian Sentinel saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian
Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi
LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN :
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Memimpin dan mendukung staf Memimpin dan mendukung staf Mengembangkan sistem pelaporan Melibatkan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel
PERLUNYA PELAPORAN
menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel,
meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan Mendorong dilakukannya investigasi lebih
lanjut
ALUR PELAPORAN
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.
Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.
Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT(INTERNAL)insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut (dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA)
APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
CON’TUntuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) (EKSTERNAL)
Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.
Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat
Sekretariat KKP-RSd/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha GadingBlok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara
14240.Telp (021) 45845303/304
ANALISIS MATRIKS RISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.- Pada baris kearah kanan: dampak.- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:
ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.
• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv.
komprehensif/RCABands merah : sngt tinggi inv.
komprehensif/RCA
TUJUAN MONITORING
Mendapatkan gambaran keadaan saat ini Membandingkan pola penggunaan obat Penilaian berkala atas penggunaan obat
spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan)
Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.
TUJUAN PEMANTAUAN ESO
Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin berat, tidak dikenal, dan jarang.
Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat
mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.
MEMANTAU ESO
Menganalisis laporan ESO. Mengidentifikasi obat dan pasien yang
mempunyai risiko tinggi Mengisi formulir ESO Melaporkan ke Panitia ESO Nasional
KEPATUHAN PASIENNon Compliance??1. Terapi tidak optimal2. Terapi gagal3. Terjadi komplikasi fatal
Tingkatkan kepatuhan?
Info obat & penggunaan
KONSELING
KONSELING
Identifikasi & selesaikan masalah
pasien terkait pengobatan
Tujuan??Pemahaman pd pasien &
tenaga kesehatan:1.Nama obat2.Tujuan pengobatan3.Jadwal pengobatan4.Cara penggunaan5.Lama penggunaan6.ESO7.Tanda toksisitas8.Cara penyimpanan9.Penggunaan obat2 lain
MEDICATION ERRORS DI UGD
Sistem distribusi obat berbeda ADC (automated dispensing cabinet) tanpa pengawasan apoteker
Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker
MEDICATION ERRORS DI UGD• Pennsylvania (1 Agustus 2009-31 Juli 2010)
• 2569 kasus• Peringkat ketiga 6%
•Profil pasien UGD adalah sebagai berikut:•42,8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun•27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun•29,5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun
TIPE KEJADIAN MEDICATION ERRORS
Tipe kejadian Jumlah Persentase
Dosis salah/overdosis
452 17.6%
Kelalaian obat 353 13.7%
Lain-lain 301 11.7%
Obat salah 269 10.5%
Dosis salah/underdose
180 7.0%
Dosis ekstra 140 5.4%
Salah rute pemberian
130 5.1%
OVERDOSIS??Obat yang diresepkan
Jumlah Persentase
Deksametason 32 7,1%Heparin 30 6,6%Ibuprofen 20 4,4%Tamiflu ® 19 4,2%Asetaminofen 17 3,8%Gentamisin 15 3,3%Keorolak 12 2,7%Prednisolon 10 2,2%Hidromorfon 10 2,2%Azitromisin 10 2,2%
APOTEKER??
Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD.
Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan
darurat, dan3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap
peresepan.
harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD
1. Bekerja sama dengan apotekerapoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter. mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan. membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD
2. Kerjasama multidisiplinerpasien pediatri yang mengalami trauma, kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma.
3. PembatasanJumlah dan jenis obat, jenis dosis
STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD
4. Pengulangan double check oleh dua orang yang berbeda Verifikasi permintaan obat Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi
adanya medication error.
STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD
5. Pencatatan berat badan pasien Alat tersedia, mudah & akurat Mewajibkan dituliskannya berat badan pada
rekam medis pasien. Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Penggunaan “hard stop” pada sistem
komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.