7. İstanbul Dahiliye Klinikleri Buluşması‐2017 Dr. Gülistan … · 2017. 12. 4. · Yaşlı...
Transcript of 7. İstanbul Dahiliye Klinikleri Buluşması‐2017 Dr. Gülistan … · 2017. 12. 4. · Yaşlı...
Yaşlı hastada beslenme
7. İstanbul Dahiliye Klinikleri Buluşması‐2017Dr. Gülistan Bahat‐Öztürkİstanbul Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD Geriatri BD
YAŞLI HASTALARDA MALNÜTRİSYONTARAMAYA DEĞER BİR SORUN MUDUR?
ÖNEMLİ SORUN?
YAYGIN MI?
OLUMSUZ SONUÇLARLA İLİŞKİLİ Mİ?
Yaşlanma
Yağsızvücutağırlığı↓
Fizikak vite↓
20‐80 y arasındaBesin alımında
“Fizyolojik Azalma”*YAŞLANMA
ANOREKSİSİ**
*WilsonMMG,MorleyJE.JAppl Physiol 2003;95:1728‐1736.**Wakimoto P,Block G.JGerontol ABiol Sci Med Sci 2001;56Spec No2:65‐80
Fizyolojikdeğişimlereyanıtolan«YaşlanmaAnoreksisi»
PatolojikKiloKaybıiçinRisk!!!
Yaşlıhastalardamalnütrisyontaramayadeğerbirsorunmudur?
Nekadarsık?Nekadarönemli?
• N=274• MNA(LF‐SF)• MNR:%27‐34
– MN:%3.7–6.9– MNR:%23.5%–26.7
• N=463• MNA(SF)• MNR:%39
– MN:%10.4– MNR:%28.7
• MNA‐LF• N=254• MNR:%33
– %9.8 MN– %22.8MNR
5 kıta, 12 Ülke, Toplam 4507 vaka
~%35~%70~%85
Yaşlılardamikronütrienteksikliğiriski(+)
KalsiyumalımazlığıveVitaminD
eksikliği
Mikronütrientlerindiyetilealımıdüşükolabilir
Yaşlıhastalardamalnütrisyontaramayadeğerbirsorunmudur?
Nekadarsık?Nekadarönemli?
YAŞLIDA MALNÜTRİSYONUN SONUÇLARI
Volkert DetalGastroenterol Res Proct 2011Neden önemli ?
Mortalite ve hastanede kalış süreleri
• 15.511hospitalizasyon
Yaşlılarda malnütrisyon:Sonuçlar
Hermann etal.,1992
Disfaji Prevelansı
• Bağımsızyaşayanyaşlılarda%13‐%38~^¥
~Kawashima K,etal.Dysphagia. 2004;19:266–271.^ Serra‐Prat M,etal. JAm Geriatr Soc. 2011;59:186–187.¥Roy N,etal. Ann Otol Rhinol Laryngol.2007;116:858–865.
AnlamlıbiryüzdesindeOD
var
Beslenme/Solunum/ADL…KomplikasyonlarıRiskialtında!
Toplumda Yaşayan Yaşlılar
• Disfaji– Tek bir hastalık değil– Çok sayıda, değişik potansiyel faktörler sebep olabilir
Serra‐Prat M, et al. J Am Geriatr Soc. 2011 Jan;59(1):186‐7.Clavé P, et al. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2012;72:57‐66.Barraso J. Rev Esp Geraitr Gerontol. 2009;2:22‐28.
65 yaş üzerindeki tüm kişilerin rutin taranması önerilir
Aşağıdaki kişiler için değerlendirme gereklidir
• ‐ Düşkün durumdaki yaşlılar• ‐ Kronik hastalığı olan yaşlılar• ‐ Bakıma muhtaç olan yaşlılar• ‐ Hastanede yatan veya bakımevlerinde yaşayan yaşlılar
Nütrisyonel Taramada ESPEN Önerileri 2002
65 yaş üzerindeki tüm kişilerin rutin taranması önerilir
Aşağıdaki kişiler için değerlendirme gereklidir
• ‐ Düşkün durumdaki yaşlılar• ‐ Kronik hastalığı olan yaşlılar• ‐ Bakıma muhtaç olan yaşlılar• ‐ Hastanede yatan veya bakımevlerinde yaşayan yaşlılar
Nütrisyonel Taramada ESPEN Önerileri 2002
Beslenmedestektedavisihastalar“malnütrisyona girmesibeklenmeden”
“malnütrisyon riski”taşıyanhastalarda“erken”dönemdekullanılmalı
*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847
MNR(+)NÜTRİSYONELDESTEKBAŞLANMALI
Nütrisyon Desteği
NÜTRİSYON PROBLEMİNE SEBEP
OLAN FAKTÖR
BESLENME DESTEK TEDAVİSİ
Beslenme Destek Tedavisi (BDT)
başlanmasına karar verildi
Nasıl beslenme destek tedavisi vereceğiz?
Beslenme Destek Tedavisi (BDT) başlanmasına karar verildi
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
BDT’yiNeyollaverelim?
Enteral
Parenteral
ENTERALBESLENME
“Hastanınbeslenmesi”nin
yanısıra“barsaklarınbeslenmesi”
Bakteriyeltranslokasyonunengellenmesi
ENTERALYOLTERCİHEDİLMELİ
Enteral beslenme
OralMümkün‐ Yeterliyse
TüpleNazo‐enteral
Nazo‐gastrik*
Nazo‐duodenal
Nazo‐jejunal
Enterostomi
PEG*
PEG‐J
PEJ
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)
• Obez: 20‐25 kcal/g• Sedanter‐Yaşlı: 25‐30 kcal/g• Hipermetabolik: 30‐35 kcal/g
25‐30 kcal/kg/gün
• BMH x AF x SF x TFFormül
(Harris‐Benedict)
Enerji
• BMHhesabıyapandenklemlersadecekababiröngörüsağlar(200‐400kcal/gsapma)*
• Başlangıçaşamasındayardımcı• Takiptekiloalımınagöremodifikasyon
*Neelemaat F,etal.Clin Nutr 2012;31:958‐966**lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847
Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)
Enerji
• Enazverilmesigerekengünlükkalori*–MNKadın:1500kcal/g–MNErkek:1700kcal/g
• Mevcutdiyetinüzerine400kcal/güneklenmesigenelliklegereklidir**
*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847**Milne AC,etal.Cochrane Database Syst Rev 2009(1469‐493;1361‐6137;2):CD003288.
Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)
BESİN ÖĞELERİ NASIL OLMALI?
Yaşlılarda0.8g/kg/g’denyüksek• Splanknik ekstraksiyonun artışı• Anabolik cevabınazalması• İhtiyaçartışı(Kronik‐AkutHastalıklar)• İnflamatuvar• Katabolik
Protein
Walrand S,etal.Clin Geriatr Med 2011Aug;27(3):365‐385
2 farklı uzlaşı grubundan en güncel öneriler
*Deutz NE,etal.Clin Nutr 2014Dec;33(6):929‐936.**Bauer J,etal.JAmMed Dir Assoc 2013Aug;14(8):542‐559.
Deutz ve ark.*1‐1.5 g/kg/g
PROT‐AGE Grubu**Sağlıklı yaşlılar
1‐1.2 g/kg/g> 1.2 g/kg/g (Egzersiz)
Hasta yaşlılar (akut/kronik)1.2‐1.5 g/kg/g2 g/kg/g (Ciddi Hastalık
YBÜCiddi MN)
25‐30gramprotein/öğünverilmeli(2.5‐2.8gramlösin)**
Protein
• Böbrek yetersizliğinde??
**Bauer J,etal.JAmMed Dir Assoc 2013Aug;14(8):542‐559.
• Esansiyel aminoasitler(lösin,HMB)vermekiçinçelişkiliveriler‐sınırlıkanıtvar
Verhoeven S,etal.Am JClin Nutr 2009May;89(5):1468‐1475.KimHK,etal.JAm Geriatr Soc 2012Jan;60(1):16‐23.Stout JR,etal.Exp Gerontol 2013Nov;48(11):1303‐1310.
Karbonhidrat
• Toplamenerjinin%50‐55’i• Kontrolü zor diyabet olgularında
– Karbonhidrat oranı azaltılması• Yağartırılır
– Fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin tercih
Yağ
• Toplamenerjinin%30‐35’i
Su‐lif ihtiyacı hesabı
• Su– 1 kcal başına 1 mL veya kabaca 25‐30 mL/kg– Eşlikedenhastalıklarıvehidrasyon durumu
• Lif– 25‐30 gr/g
• Çözünmeyenlifler:konstipasyon• Çözünenlifler:ishal
Vitamin D‐Diğer Mikronutrientler
• Vitamin D mutlaka göz önüne alınmalı• En az >20‐30 ng/ml• Diyet yeterliyse diğer mikrobesindesteklerine ihtiyaç yok
• Diyet yetersizse en az RDA düzeyinde alım sağlanmalı
Hesaplananihtiyacınasılverelim?
OralMümkün‐ Yeterliyse
TüpleNazo‐enteral
Nazo‐gastrik*
Nazo‐duodenal
Nazo‐jejunal
Enterostomi
PEG*
PEG‐J
PEJ
ORALBESLENME
ORAL GIDA ALIMI
BESLENME DESTEK ÜRÜNLERİ
Oral Gıda Alımı
• Oralyeterligıdaalımıilkseçenekolmalı• Beslenmeürünleri,yeterlioralgıdateminigayretininönünegeçmemeli
• Beslenmeürünleri–ancaknormalbeslenmeninbaşarısızveyamümkünolmadığıdurumlarda‐ başlanmalı– ONS İÇİN GEÇ KALINMAMALI!
*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847
ORAL GIDA ALIMINI NASIL ARTIRABİLİRİZ?
Gıda İçeriğiyle İlgili Öneriler
Diğer Düzenlemeler
GıdaİçeriğiyleİlgiliÖneriler
Önerileryaşlınınalışkanlıklarınauygunolmalı!!!*• “Enerji/proteiniçeriğidüşükgıdalar”ın kaliteligıdalarladeğiştirlmesi
• Yiyeceklerinfortifikasyonu• Yemekaralarındaatıştırmalıklar
*Costa AI,Jongen WM..Crit Rev Food Sci Nutr 2010Jun;50(6):489‐502.
GıdaİçeriğiyleİlgiliÖneriler
Yiyeceklerinfortifikasyonu• Protein, Yağ, CH Eklenmesi• Protein:Kıyma..vs,ProteinTozu• Yağ:Krema,Tereyağı,Sıvıyağ• CH:Maltodekstrin Toz,DekstrozToz
Yemekler**
Süt,ekmek,meyvesuyu,kurabiye‐kek***
**Odlund OA,etal.Clin Nutr 200304;22(0261‐5614;2):125‐131.***Stelten S,Clin Nutr 2014Aug 15.
Nütrisyonel durumundüzeltilmesindeetkilidir**,***
Diğer Düzenlemeler
Besinalımınıetkileyen5kavram• Atmosfer‐Ambiyans• Oda(ışık,ses,renk,dizayn)• Yemeksırasındasosyalİletişim(hasta‐staf,hasta‐hasta,staf‐staf iletişimi,servisşekli)
• Besinöğeleri(menü,porsiyon,yiyecek‐içecek)• Ekonomikfaktörler,zamanlama
*Gustafsson I,etal.Journal ofFood Service2006;17(2):84‐93.**Nijs KA,etal.JGerontol ABiol Sci Med Sci 200609;61(1079‐5006;1079‐5006;9):935‐942.
Aileyemeğibenzeryemekler(NH‐ n=178)**CambardakvsplastikbardakStandarttabakvsyemekhanetabağıYemeksırasındastaf‐sakinlerarasındasohbetYemeğinbölünmemesi
Nütrisyonel durumundüzeltilmesindeetkilidir**
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
ÜrünYelpazesiStandart ürünler
Yüksek kalorili ürünler
Liften zengin ürünler
Proteinden zengin ürünler
İmmünnütrisyon ürünleri
Elemental‐Semielemental ürünler
Hastalığa Özel Ürünler
SONUÇ
Yaşlılarda«yüksekprotein»ve«lif»liürünlertercihedilebilir
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
Nehızdaverelim?/ONS
Dispeptik problemler:verişhızıönemli
Yarımsaattendahakısasüredeolmayacakşekildetüketilmeli
Hedefmiktarhesaplandıktansonrayavaşbaşlanmalı
4‐7güniçindehedefmiktaraçıkılmasıönemli
Nehızdaverelim?/TB
Tüplebeslenme• Bolus• Aralıklıinfüzyon• Devamlıinfüzyon
Beslenmetüpününyerleşimyeri
Hastanıntercihi
Tüplebeslenme
• Enjektörle• 30ml/dk’yi geçmemeli• Devamlıolarakbeslenmepompasınabağlıkalmakistenmediğinde
Bolus
• Dinlenme‐ beslenmeperiyodları• 3saatbeslenme2saatdinlenme• Enjektöryadabeslenmetorbası
Aralıklı
• Araverilmedenpompaile20saatevaransüre• Aspirasyon riskiolanhastalardatercihDevamlı
Nehızdaverelim?/TB
10‐20cc/saatbaşla
Tolerabiliteye göreartırveyaazalt• 8‐12saattebir2misliartırılabilir
Rezidü kontrolü?• beslendikten15‐20dak sonraveyabirsonrakibeslenmedenhemenönce• rezidü >200‐ 250ccisedozazaltılmı ??
Prokinetik ajanlarrezidünün azaltılmasınayardımcı• Domperidon• Metoklopramid
Beslenme Destek Tedavisi
Neyollaverelim?
Neverelim?
enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı
hangiürünüverelim?
nehızdaverelim?
Nezamanverelim?
Nasıltakipedelim?
Nezamanverelim?
Öğünalımıolanhastalarda• öğünaralarında
Öğünalımıolmayanolgularda• öğünleritaklitederek
Tüplebeslenmede• Bolus• Aralıklıinfüzyon• Devamlıinfüzyon
Teşekkürler
Nasıltakipedelim?
ONS’ler genelliklehastalartarafındanönerilenmiktarlardakullanılmaz
Hastaönerilenmiktarlardaürünüalabiliyormu?
Tolerasyon problemivarmı?
• İshal• Bulantı‐kusma
Kullanımınegatifetkileyenfaktörler
Hastaya sunumda başarısızlık
Denetleme eksikliği
Aşırı miktarda tüketim önerilmesi
ONS’lerin tadının hastanın damak tadına uyumlu olmaması
Tolerasyon Problemi
Nasıltakipedelim?
Hastave/veyayakınınınbeslenmedestektedavisindeişbirliğisağlanmalı
Hastanındamaktadınauygunnütrisyon ürünübulunmalı
Başlangıçtavedozartırımındahastanıntolerasyonu gözdengeçirilmeli
Bulantı‐ishal‐gazgibisemptomlarınvarlığındauygunönlemleranlatılmalı
Hastanınnekadartükettiğiperyodik olarakkontroledilmeli
• Evdehemşirelikhizmeti• Hervizit
Bulantıve/veyakusma:• Ürünmiktarı‐hızıazaltımı• Prokinetik ajanlar(domperidon,metoklopramid ..vb.)• Düşükozmolariteli ürünler
İshal• Dışkıanalizi• İnfeksiyon?
• Ürünkaynaklıise• Ürünmiktarı‐hızıazaltılmalı• Lifliürünler• Barsakhareketlerinibaskılayantedaviler(Kısabarsaksendromundaloperamid)
Nasıltakipedelim?
İştah ve kilo
Nütrisyon değerlendirmesi
Günlük yaşam aktiviteleri
El sıkma gücü
Laboratuvar • Albumin• Prealbumin• CRP
Pratik Noktalar/ Oral Beslenme
Hastaotururpozisyondaolmalı
Beslenmeürünüçokiyiçalkalanmalı
30‐45dakikadayudumyudum içilmeli
Ürünbittiktensonraenaz20dk dahaotururpozisyondakalınmalı
Kapağıaçılmışbeslenmeürünüodaısısında2‐4saatte,buzdolabında24saattetüketilmeli
Pratik Noktalar/ Tüple Beslenme
Hastanınbaşı40‐45‐60dereceyukarıdaolmalı
Beslenmeürünüçokiyiçalkalanmalı
Beslenmetüpüher6‐8saattebir20‐30mLsuileyıkanmalı
Beslenmeürünüöncesivesonrası20‐50mL suverilmeli
İlaçveriliyorsa,ilaçöncesivesonrası20mLılıksuverilmeli
Her6‐8saattebir“gasrik rezidü”bakılmalıbeslendikten15‐20dakikasonra