7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez
Transcript of 7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez
Apoyo vital avanzado Apoyo vital avanzado en adultosen adultos
Dr Heriberto Pérez A.Dr Heriberto Pérez A.
Samu SSVQ Samu SSVQ
Lo actualLo actual
Compresiones / ventilación relación 30/2Compresiones / ventilación relación 30/2
Simplifica la capacitaciónSimplifica la capacitación
Disminuye las interrupciones de las Disminuye las interrupciones de las compresiones toráxicascompresiones toráxicas
Reduce la hiperventilación Reduce la hiperventilación
Uso de desfibrilador automáticoUso de desfibrilador automático
Desde 1 año de edad Desde 1 año de edad
Compresiones toráxicas previas a la Compresiones toráxicas previas a la desfibrilacióndesfibrilación
Compresiones toráxicas posterior a la Compresiones toráxicas posterior a la desfibrilacióndesfibrilación
Desfibrilador automático para el público Desfibrilador automático para el público
FundamentosFundamentos
DO2 = CaO2 X CG DO2 = CaO2 X CG
Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 estaría normal y el GC es cero estaría normal y el GC es cero
Las compresiones torácicas son más Las compresiones torácicas son más importantes que la ventilación inmediatamente importantes que la ventilación inmediatamente después del PCR después del PCR
CompresionesCompresiones
Fuertes y rápidas 100 x minFuertes y rápidas 100 x min
Minimizar las interrupcionesMinimizar las interrupciones
Estudios efectuados en personal de salud Estudios efectuados en personal de salud el 50% ejecuta compresiones superficialesel 50% ejecuta compresiones superficiales
No se efectúa compresión en el 24 al 49 No se efectúa compresión en el 24 al 49 % del tiempo en PCR % del tiempo en PCR
Exito defibrilación/ Pausas pre Exito defibrilación/ Pausas pre shockshock
10 segundos 10 segundos 100 % 100 %
20 seg20 seg 74 74 %%
20 – 30 seg20 – 30 seg 6565 %%
Más 30 seg Más 30 seg 2929 %%
Compresiones Compresiones
Aumentar el número de compresionesAumentar el número de compresiones
Reducir la probabilidad de hiperventilaciónReducir la probabilidad de hiperventilación
Aminorar las interrupciones en Aminorar las interrupciones en compresiones para ventilarcompresiones para ventilar
Simplificar las instrucciones y enseñanza Simplificar las instrucciones y enseñanza para adquirir habilidades para adquirir habilidades
VentilaciónVentilación
Evitar la Hiperventilación:Evitar la Hiperventilación:
Aumenta presión intratorácicaAumenta presión intratorácica
Reduce retorno venosoReduce retorno venoso
Reduce gasto cardiacoReduce gasto cardiaco
Aumenta distensión gástricaAumenta distensión gástrica
VentilaciónVentilación
Cada ventilación debe ser dada en 1 seg Cada ventilación debe ser dada en 1 seg con ascenso visible del toraxcon ascenso visible del torax
VT 500 – 600 MLVT 500 – 600 ML
Terapia eléctricaTerapia eléctrica
Formas de ondas y Formas de ondas y niveles de energíaniveles de energía
Fases PCRFases PCR
Ondas monofásicas Ondas monofásicas
Ondas bifásicasOndas bifásicas
Fase eléctrica: antes de los 4 minFase eléctrica: antes de los 4 min
Desfibrilación temprana Desfibrilación temprana
Desfibrilación automática externa Desfibrilación automática externa
Desfibrilación con personal entrenadoDesfibrilación con personal entrenado
Desfibrilador implantable Desfibrilador implantable
Fase eléctricaFase eléctrica
Cada minuto de retraso en la desfibrilación Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye la sobrevida en 8 – 10 %disminuye la sobrevida en 8 – 10 %
Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 % de sobrevida % de sobrevida
Fase circulatoria: 4- 10 min Fase circulatoria: 4- 10 min
Aumenta el DO2 Aumenta el DO2
El inicio de ACLS en esta fase debe El inicio de ACLS en esta fase debe comprender comprensiones – ventilación comprender comprensiones – ventilación y drogas antes de desfibrilar y drogas antes de desfibrilar
Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego desfibrilar desfibrilar
Fase metabólica: 10 min en PCR Fase metabólica: 10 min en PCR
Pobre respuesta con desfibrilación Pobre respuesta con desfibrilación inmediata inmediata
Se establece una condición parecida al Se establece una condición parecida al estado sépticoestado séptico
Enfriar primero – reperfundir después para Enfriar primero – reperfundir después para disminuir lesiones por reperfusión disminuir lesiones por reperfusión
Nuevas terapias Nuevas terapias
Guías reanimación 2005 Guías reanimación 2005 adultosadultos
Prevención PCR intrahospitalarioPrevención PCR intrahospitalarioReanimación PCR intrahospitalarioReanimación PCR intrahospitalarioAlgoritmos de tratamiento apoyo vital Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzadoavanzadoVía aérea y ventilaciónVía aérea y ventilación Manejo CirculaciónManejo CirculaciónArritmias periPCRArritmias periPCRCuidados post resucitaciónCuidados post resucitación
Prevención PCR Prevención PCR intrahospitalariointrahospitalario
Menos de 20 % de pactes que sufre PCR Menos de 20 % de pactes que sufre PCR IH serán dados de alta IH serán dados de alta
- - El tratamiento temprano y efectivo de El tratamiento temprano y efectivo de pacientes graves prevendría PCR, pacientes graves prevendría PCR, muertes y admisiones en UPC muertes y admisiones en UPC
¿Explicaciones de este ¿Explicaciones de este problema?problema?
Deficiencias en áreas de manejo Deficiencias en áreas de manejo agudoagudo
Pobre reconocimiento del paciente Pobre reconocimiento del paciente críticocrítico
Mala respuesta a la patología criticaMala respuesta a la patología critica
Recomendaciones Recomendaciones
Ubicación de los pacientesUbicación de los pacientes
Staff de residenciaStaff de residencia
Decisión de reanimación o no RCPDecisión de reanimación o no RCP
Manejo inicial de PCR intrahospitalarioManejo inicial de PCR intrahospitalario
Si RespondeSi Responde- Requiere evaluación medica urgenteRequiere evaluación medica urgente- Administrar O2, monitorización CV, vía Administrar O2, monitorización CV, vía
venosa.venosa.- No RespondeNo Responde- La secuencia dependerá del La secuencia dependerá del
entrenamiento y capacidad de evaluar entrenamiento y capacidad de evaluar circulación y respiración.circulación y respiración.
- Personal entrenado puede reconocer Personal entrenado puede reconocer PCR sin necesariamente evaluar PCR sin necesariamente evaluar fidedignamente pulso y respiración.fidedignamente pulso y respiración.
No Responde:No Responde:
- Personal entrenado evalúan pulso Personal entrenado evalúan pulso carotídeo y signos de vida carotídeo y signos de vida simultáneamente en 10 seg.simultáneamente en 10 seg.
- Si no hay signos de vida, o hay dudas Si no hay signos de vida, o hay dudas de PCR se debe iniciar RCP de PCR se debe iniciar RCP inmediatamenteinmediatamente
Inicio de RCP IHInicio de RCP IH
Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2
Masaje apropiado. Calidad suboptima en Masaje apropiado. Calidad suboptima en compresión en RCP IH. Cambiar cada 2 mincompresión en RCP IH. Cambiar cada 2 min
Establecer VA y ventilar con dispositivo Establecer VA y ventilar con dispositivo accesible. 1 segaccesible. 1 seg
Intubación OT solo por personal capacitado. 10 Intubación OT solo por personal capacitado. 10 x minx min
Una vez intubado, no interrumpir Una vez intubado, no interrumpir compresiones:100 x´compresiones:100 x´
Continuar hasta llegada de DEA y staff Continuar hasta llegada de DEA y staff capacitado.capacitado.
PCR presenciado o PCR presenciado o monitorizadomonitorizado
Confirmar PCR y pedir ayudaConfirmar PCR y pedir ayuda
Considerar golpe precordial si FV/TV en Considerar golpe precordial si FV/TV en monitor y no hay desfibrilador.monitor y no hay desfibrilador.
Si hay desfibrilador y hay FV/TV en Si hay desfibrilador y hay FV/TV en monitor dar descarga inmediatamente.monitor dar descarga inmediatamente.
Algoritmos de tratamiento Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado (ALS)apoyo vital avanzado (ALS)
DesfibrilableDesfibrilable- Fibrilación Fibrilación
ventricular (FV)ventricular (FV)- Taquicardia Taquicardia
ventricular sin ventricular sin pulsopulso
(TV)(TV)
No desfibrilableNo desfibrilable- AsistoliaAsistolia- Actividad eléctrica Actividad eléctrica
sin pulsosin pulso
Ritmos Cardiacos asociados a PCR
La principal diferencia de manejo radica La principal diferencia de manejo radica en la necesidad de desfibrilación FV/TVen la necesidad de desfibrilación FV/TV
Intervenciones que mejoran sobrevida en Intervenciones que mejoran sobrevida en PCR:PCR:
- Desfibrilacion precoz FV/TVDesfibrilacion precoz FV/TV- BLS precoz, efectivo e ininterrumpido.BLS precoz, efectivo e ininterrumpido.
Manejo de VA y drogas no muestran Manejo de VA y drogas no muestran mejoría de sobrevida en PCR al alta mejoría de sobrevida en PCR al alta hospitalaria. hospitalaria.
Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPRitmos Desfibrilables. FV / TVSP
FV es el ritmo mas común en PCRFV es el ritmo mas común en PCR
Puede ir precedido de un periodo de TV o Puede ir precedido de un periodo de TV o incluso de TSV.incluso de TSV.
Una vez confirmado FV/TV se carga y se da Una vez confirmado FV/TV se carga y se da un choque un choque 150-200150-200 J bifásico. J bifásico. 360360 J J monofásico.monofásico.
Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear pulsopulso
Fundamentos compresiones post Fundamentos compresiones post shockshock
Si la descarga es exitosa y se obtiene Si la descarga es exitosa y se obtiene ritmo con perfusión, es rara la ritmo con perfusión, es rara la presencia de pulso inmediatamente y presencia de pulso inmediatamente y nuevas compresiones nuevas compresiones NONO aumentan aumentan la probabilidad de recurrencia FV. La la probabilidad de recurrencia FV. La demora en encontrar pulso puede demora en encontrar pulso puede comprometer la perfusión coronaria. comprometer la perfusión coronaria.
Ritmos Desfibrilables. FV / Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPTVSP
En presencia de asistolia tras la descarga las En presencia de asistolia tras la descarga las compresiones inducen FV.compresiones inducen FV.
Luego de 2 minutos se evalúa el monitor. Luego de 2 minutos se evalúa el monitor.
- Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga.- Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga.
150-360 J bifásico, 360 J monobásico.150-360 J bifásico, 360 J monobásico.
- Se reanuda RCP por 2 minutos- Se reanuda RCP por 2 minutos
Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er choque - RCP por 2 minutos. choque - RCP por 2 minutos.
Si aun FV/TV Si aun FV/TV amiodarona - 4º choque - amiodarona - 4º choque - RCPRCP
Ritmos Desfibrilables. FV / Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPTVSP
Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, organizado con complejos regulares o estrechos organizado con complejos regulares o estrechos evalúa pulso evalúa pulso
En presencia de complejo organizado no En presencia de complejo organizado no interrumpir RCP a menos que haya signos de interrumpir RCP a menos que haya signos de vida vida
FV recurrente. Duración de RCP es juicio FV recurrente. Duración de RCP es juicio personal, sin embargo se sugiere continuar si personal, sin embargo se sugiere continuar si persiste FV/TV, buscar causas corregibles y persiste FV/TV, buscar causas corregibles y tratarlas. tratarlas.
Comparación 2005/ 2000Comparación 2005/ 200020052005
- Una descarga seguida de 2 - Una descarga seguida de 2 min de RCP sin chequear min de RCP sin chequear signossignos
- dosis única 360 monobásico- dosis única 360 monobásico- dosis única 150 bifásico- dosis única 150 bifásico
20002000- 3 descargas seguidas- 3 descargas seguidas- dosis 200, 300, 360- dosis 200, 300, 360- sin dosis bifásico- sin dosis bifásico
•3 descargas eran con ondas monofásicas•Desfibriladores bifásicos tiene tasa de exito mas alta •3 descargas toman hasta 37 o mas segundos en reanudar las compresiones torácicas
Golpe precordialGolpe precordial- Util en PCR monitorizado. Util en PCR monitorizado. - Éxito TV Éxito TV > FV> FV
Via aérea Via aérea - No debe interrumpir compresiones. No debe interrumpir compresiones.
Vent. 10 por minVent. 10 por min- Intubación < 30 seg. No hiperventilar.Intubación < 30 seg. No hiperventilar.
Accesos vascularesAccesos vasculares- Via venosa periférica. Via venosa periférica. - OsteoclisisOsteoclisis
DrogasDrogas - - Adrenalina:Adrenalina: no hay evidencia que avale o refute su no hay evidencia que avale o refute su
uso. Su efecto uso. Su efecto αα produce vasoconstricción aumentando produce vasoconstricción aumentando la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la probabilidad de ROSC.probabilidad de ROSC.
- Amiodarona: Amiodarona: en FV refractaria mejora la sobrevida a en FV refractaria mejora la sobrevida a corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 horas.horas.
- Magnesio: Magnesio: no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia.FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia.
- BicarbonatoBicarbonato: : no se recomienda su uso. Indicado en no se recomienda su uso. Indicado en PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. Controversia sobre utilización según pH durante PCR.Controversia sobre utilización según pH durante PCR.
Ritmos no desfibrilables Ritmos no desfibrilables Actividad eléctrica sin pulso - AsistoliaActividad eléctrica sin pulso - Asistolia
Actividad eléctrica cardiaca sin pulso Actividad eléctrica cardiaca sin pulso palpablepalpable
Tienen actividad contráctil miocárdica pero Tienen actividad contráctil miocárdica pero muy débil para generar PA.muy débil para generar PA.
Se debe a causas reversibles, por lo que se Se debe a causas reversibles, por lo que se pueden tratar cuando se indentifican pueden tratar cuando se indentifican oportunamenteoportunamente
La sobrevida es improbable salvo que La sobrevida es improbable salvo que tenga causa reversible y tratada.tenga causa reversible y tratada.
Ritmos no desfibrilables.Ritmos no desfibrilables. Actividad electrica sin pulso - Asistolia Actividad electrica sin pulso - Asistolia
ManejoManejo
- Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev.- Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev.- Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones
y cables sin detener RCPy cables sin detener RCP- Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3 Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3
mg bloquea tono vagalmg bloquea tono vagal- Luego de 2 minutos comprobar signos vitales.Luego de 2 minutos comprobar signos vitales.- ¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar ¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar
RCP para mejorar perfil de FV y potencial RCP para mejorar perfil de FV y potencial respuesta a desfibrilación y obtención de respuesta a desfibrilación y obtención de ritmo de perfusión.ritmo de perfusión.
Causas potencialmente Causas potencialmente reversiblesreversiblesConsiderarlas en todo PCR por tener tto Considerarlas en todo PCR por tener tto especificoespecifico
4 H. 4 H.
- - HHipoxia.ipoxia. Se minimiza asegurando A y B. 02 Se minimiza asegurando A y B. 02 100%.100%.
- HHipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. ipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Abdominal.Abdominal.
- HHipo/ipo/HHiper kalemia. Historia sugerente y iper kalemia. Historia sugerente y antec.antec.
- HHipotermia. Buen pronosticoipotermia. Buen pronostico
Las 4 TLas 4 T- Neumotorax a Neumotorax a TTensión. Dg y tto precoz.ensión. Dg y tto precoz.
- TTaponamiento cardiaco. Pericardiocentesisaponamiento cardiaco. Pericardiocentesis
- TóxicosTóxicos. Tto de soporte y antídoto . Tto de soporte y antídoto especifico.especifico.
- TTromboembolismo pulmonar masivo. Causa romboembolismo pulmonar masivo. Causa mas común de obstrucción circulatoria o mas común de obstrucción circulatoria o mecánica. Considerar trombolisis.mecánica. Considerar trombolisis.
Manejo CirculatorioManejo Circulatorio
Drogas usadas en PCRDrogas usadas en PCR
Drogas antiarrítmicasDrogas antiarrítmicas
Fluidos Fluidos
Vías de administraciónVías de administración
Arritmias peri PCRArritmias peri PCR
Son manifiesto de patología subyacente Son manifiesto de patología subyacente agregando morbilidad.agregando morbilidad.
En su evaluación considerarEn su evaluación considerar
Estabilidad del pacienteEstabilidad del paciente
Naturaleza de la arritmiaNaturaleza de la arritmia
Signos AdversosSignos Adversos
Evidencia de bajo GCEvidencia de bajo GC
Taquicardia excesivaTaquicardia excesiva
Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Dolor torácicoDolor torácico
Como Seguir?Como Seguir?
Programa a gran escala a nivel regional en BLSPrograma a gran escala a nivel regional en BLS
131 activado en todo el país131 activado en todo el país
Respuesta medica en la regulaciónRespuesta medica en la regulación
Desfibriladores automáticos en la comunidad Desfibriladores automáticos en la comunidad
Todas las ambulancias con desfibrilador Todas las ambulancias con desfibrilador automáticoautomático
ACLS como requisito para trabajo en urgencia ACLS como requisito para trabajo en urgencia
Estudio estadísticos de resultadosEstudio estadísticos de resultados