7 Patologias Respiratorias en El Adulto 2011

8/16/2019 7 Patologias Respiratorias en El Adulto 2011

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K L G O . F R A N C I S C O P I Z A R R O V .

2 5 D E O C T U B R E D E 2 0 1 1

PATOLOGÍAS RESPIRATORIASEN EL ADULTO

PATOLOGÍAS AGUDASPATOLOGÍAS AGUDAS PATOLOGÍAS CRÓNICASPATOLOGÍAS CRÓNICAS

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

INFLUENZA AH1N1 NEUMOTORAX

DERRAME PLEURAL

ASMA

EPOC

SECUELADOS EPID

CONTENIDOS


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ORGANIZACIÓN… DE LA INFORMACIÓN

SOSPECHADIAGNÓSTICA

CONFIRMACIÓN

EVOLUCIÓNCLÍNICA

SEMIOLOGÍA (Fisiopatología)

•EXÁMENES•CLÍNICA

•EXÁMENES•TRATAMIENTO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA QUE COMPROMETE ELPARÉNQUIMA PULMONAR, OCASIONADA PORMICROORGANISMOS ADQUIRIDOS FUERA DEL AMBIENTEHOSPITALARIO.

3ª causa de muerte de la pob. chilena (luego de Enf. CV ytumores)

50% de muertes por Enf. Resp. en el adulto sonatribuibles a Neumonía, 80% en población pediátrica.

Primera causa de muerte específica de muerte en adultos> 80 años

MANEJO DE LA NAC. CONSENSO CHILENO 2005. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias; Sociedad Chilena de Infectología


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Mecanismos de adquisición

Neumonía

Aspiración decontenido

bucofaríngeo o

gástrico

Inhalaciónaerosoles

(virus,

bacterias)

Diseminaciónhematógena

(foco infeccioso

extrapulmonar)

Por contigüidad(subfrénica,

esofágica)

Iatrogénica(instrumentos

médicoscontaminados)

NEUMONIA…. ORGANIZACIÓN

SOSPECHACLÍNICA

Signos ySíntomasFisiopatología

CONFIRMACIÓN Mantención deTratamientoExámenes

EVOLUCIÓN ALTA ClínicaExámenes


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PRONÓSTICO

Letalidad de 1-2% en NAC con manejo ambulatorio (80%)

Letalidad de 10-50 % en NAC con manejo hospitalario (20%)

EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA PRECOCIDAD DELINICIO DE TRATAMIENTO

CONDUCTA TERAPÉUTICA:Iniciar tratamiento antibiótico con SOSPECHA

CLÍNICA FUNDADA y SOLICITAR Rx tórax paraconfirmación

SOSPECHA DE NEUMONIA

ADULTOS MAYORES OLIGOSINTOMÁTICOS:confusión, pérdida de equilibrio o

empeoramiento de susenfermedades crónicas

NORMA TÉCNICA MINSAL 2002. Programa de Control de las Enfermedades Respiratoriasdel Adulto.

Tos conExpectoración

Fiebre ;

Dolor torácico ;

taquipnea ;

crepitaciones

SospechaNAC


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CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

R X

T Ó R A X

CON INFLITRADO RADIOLÓGICOcontinúa tratamiento

Con infiltrado radiológico sin responder a tto descartar: TBC, Ca,Edema, Fibrosis

Sin infiltrado radiológico SE DESCARTA NAC

(descartar IRA alta, Bronquitis Aguda, Embolia)

Rx tórax


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Evaluación de gravedad

Permite predecir evolución de la enfermedad,orientar en el lugar de manejo y el ttoantimicrobiano empírico.

Factores: socio-demográficos, historia clínica,examen físico, radiografía de tórax, exámenes de

laboratorio y microbiológicos.

Saldías, F. Pavié, J; Evaluación de gravedad en neumonía adquirida enla comunidad. Rev Chil Enf Resp 2005; 21:103-110

FACTORES DE RIESGO

Compromiso de conciencia

FR › 30/min

Edad mayor de 60 años

Presencia de COMORBILIDAD

PA sist. ‹ 90 mmHg

Compromiso radiológico multilobar o derrame pleural

SatO2 ‹ 90%

Pacientes que no tengan red de apoyo social


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COMORBILIDAD

Insuficiencia renal crónica.

Enfermedad hepática crónica.

Diabetes insulino-dependiente

Insuficiencia cardíaca congestiva.

LCFA avanzada (VEF1 ‹ 50%)

Daño neurológico severo.

Desnutrición clínicamente evidente

Neoplasia Activa

CLASIFICACIÓN ATS-SER


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CLASIFICACIÓN OPERACIONAL

MANEJO AMBULATORIOGRUPO 1 Y 2

• Pacientes < de 65 años, sincomorbilidades ni factores de riesgo.GRUPO 1

• Pacientes > 65 años y/o concomorbilidad

GRUPO 2

• Cualquier edad con más de 1 factor

de riesgo

GRUPO 3 y

4

TRATAMIENTO

NORMA TÉCNICA MINSAL 2002. Programa ERA MANEJO DE LA NAC. CONSENSO CHILENO 2005.

GRUPO 1

AMOXICILINA

750 mg c/8hrs x 7-10días oERITROMICINA

500mg c/6-8 hrs x 7-10 días

CLARITROMICINA500mg c/12 hrs x 7-

10 días

GRUPO 2

AMOXICILINA

500mg + ACIDOCLAVULÁNICO

125mg c/8hrs x 7-10días

CEFUROXIMO500mg c/12 hrs x 7-

10 días

GRUPO 3

CEFTRIAXONA 1-2

gr/día EV oCEFUROXIMA 1gr

c/8hrs EV

(7-10 días)

AMOX + ACCLAVULÁNICO(1.000/200mg)

c/8hrs EV

GRUPO 4

CEFTRIAXONA 2

gr/día EV oCEFUROXIMA 1-2gr

c/8hrs EV

(7-10 días)

AMOX + ACCLAVULÁNICO(1.000/200mg)

c/8hrs EV


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SEGUIMIENTO

Evaluar la evolución a 48-72 horas

Paciente que evoluciona favorablemente

Control al término de tratamientoantibiótico

Control con RX en 21 días para altadefinitiva

ENFOQUE KINÉSICO

En Sala ERA realizar y garantizar las conductasadecuadas.

Evaluar red social de apoyo

Educar uso adecuado de fármacos

Garantizar seguimiento

KINESITERAPIA RESPIRATORIA considerandola FISIOPATOLOGÍA…


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ATELECTASIA … ORGANIZACIÓN


CONFIRMACIÓN

EVOLUCIÓNCLÍNICA





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DERRAME PLEURAL….. ESTRUCTURA

ACUMULACIÓN ANORMAL DE LÍQUIDO EN EL ESPACIOPLEURAL


CONFIRMACIÓN

EVOLUCIÓNCLÍNICA





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NEUMOTÓRAX….. ESTRUCTURA

PENETRACIÓN DE AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL (Traumático / Espontáneo)


CONFIRMACIÓN

EVOLUCIÓNCLÍNICA



•EXÁMENES•TRATAMIEN

TO


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ETI: enfermedad tipoinfluenza.

IRAG: infecciónrespiratoria aguda grave

Población:16.998.873

¿Infectados?(sintomáticos y asintomáticos)

¿Sintomáticos?

ETI notificadas:368.118

ETI confirmadas:12.302

IRAG:1.622

Fallecidos:153

Tto. Oseltamivir entregados:634.450

Brote 2009

INFLUENZA AH1N1

INFLUENZA PANDÉMICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. REPORTE SITUACIÓN 2009.13 DEENERO DE 2010

INFLUENZA AH1N1

INFLUENZA PANDÉMICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. REPORTE SITUACIÓN 2009.13 DEENERO DE 2010


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Y el 2010…??? INFLUENZA PAND MICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.REPORTE SITUACIÓN 2010.SEMANA 1 A 52 DE 2010

LO IMPORTANTE

Guía Clínica para el Diagnóstico y Manejo Clínico de Casos de Inf luenzaMINSAL. Mayo 2011


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TUBERCULOSIS

Definición:Enfermedad infecciosa crónica

producida por el Mycobacteriumtuberculosis,

variedad humana.


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Donald, P; Van Helden, P.The Global Burden of Tuberculosis — Combating DrugResistance in Difficult Times . N Engl J Med. 2009;360:23.


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META SANITARIA

El Ministerio de Salud, se ha propuesto alcanzar lameta de “eliminación avanzada”, definida como tasade morbilidad de 10 por 100.000 habitantes, en elaño 2010,

y la de “eliminación como problema de Salud

Pública”, tasa de 5 por 100.000 habitantes, en el año2020.


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LO IMPORTANTE

BACILOSCOPIA A TODOSINTOMÁTICORESPIRATORIOCRÓNICO CON

TOS CONEXPECTORACIÓNMAYOR A 2SEMANAS

ASMA

“Proceso inflamatorio crónico de la vía aérea,

caracterizado por obstrucción bronquial total o

parcialmente reversible, que reacciona a diferentes

estímulos desencadenantes y cuya ocurrencia se da

generalmente en sujetos genéticamentepredispuestos”

WHO/NHLBI Workshop Report 1995 (updated 2010).

Global strategy for asthma management and prevention. GINA

www.ginasthma.org


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FISIOPATOLOGÍA

Bousquet J, Busse W. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation andremodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720-45.

ASMA …… ORGANIZACIÓN


CONFIRMACIÓN

EVOLUCIÓNCLÍNICA





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SOSPECHA CLÍNICA FUNDADA

Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o sensación de “pecho apretado”

recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios,

frío, irritantes. Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas

previos.

Antecedentes familiares de asma bronquial. Antecedentes de enfermedades atópicas.

GUÍA CLÍNICA ASMA > 15 AÑOS. MINSAL 2010

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA


• Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%)que se normaliza con 400 mcg de salbutamol.Espirometría

• Espirometría obstructiva que se modifica significativamente enrelación al basal(12% y 200ml.) después de la inhalación de400 mcg de salbutamol.

Espirometría

• PEF ≤ 70% que se normaliza con 4 puffs de salbutamol.• PEF ≤ 70% que se normaliza después de 1 semana de 0,5

mg/kg de prednisona y 2 puffs de salbutamol.Flujometría

• Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF oespirometría normal),

• que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador

CLÍNICA


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CLASIFICACIÓN

SÍNTOMASDIURNOS

DESPERTARPOR SÍNTOMAS

PEF

NIVEL 1

INTERMITENTE‹ 1 /semana No ≥ 80%

NIVEL 2

PERSISTENTELEVE

≥ 1 /semana,

≤ 1 /día

No ≥ 80%

NIVEL 3

PERSISTENTEMODERADO

Diarios Ocasionales Entre 60% y 80%

NIVEL 4

PERSISTENTESEVERO

Continuos Habituales ≤ 60%

TRATAMIENTO MANTENCIÓN

PERMANENTE S.O.S

NIVEL 1

INTERMITENTENo β2 agonista

NIVEL 2

PERSISTENTE LEVEBeclometasona 250 µg 1

puff/ 12 hrs.β2 agonista

NIVEL 3

PERSISTENTEMODERADO

Beclometasona

500 µg 2 puff c/12 hrs.

β2 agonista

NIVEL 4

PERSISTENTESEVERO

Manejo de especialista β2 agonista


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OBJETIVO DEL TTO DEL ASMA

La meta es LOGRAR ELCONTROL DE LAENFERMEDAD y EVITAR suscomplicaciones

SCORE DE CONTROL ASMA

DURANTE EL ÚLTIMO MES:

Score 0: Buen control; score


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SCORE CONTROL. GUIA 2010

CARACTERÍSTICA CONTROLADOPARCIALMENTECONTROLADO

NOCONTROLADO

Síntomasdiurnos

Limitaciónactividades

Síntomas nocturnos/Despiertan paciente

Necesidadmedicamento rescate

Función pulmonar(PEF/VEF1) ***

Exacerbaciones

No (2 o

menos/sem)

NoTres o máscarácteísticas

de asmaparcial

controlada

presentes encualquiersemana

No

Alguna

Normal

Más de 2 veces/sem

Menor 80% valorpredictivo o mejor

valor personal

Alguna

No Una o más/año*

No (2 omenos/sem)

Más de 2 veces/sem

Una vez/semana

CRISIS ASMÁTICA

Acentuación aguda de los síntomas QUE NO CEDENCON la medicación habitual del paciente

VERIFICARTRATAMIENTO

HABITUAL

FÁRMACOSTEC.

INHALATORIA

VENCIMIENTO

CONFIRMAR /DESCARTAR

CRISISEVALUAR

CRISISCLASIFICACION

TTO

REEVALUAR CAUSA SÍNTOMAS


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CLASIFICACIÓN CRISIS ASMÁTICA

LEVE MODERADA GRAVE RIESGO VITAL

DISNEA Caminar Hablar Reposo

FR < 30/min < 30/min > 30/min Tóraxsilencioso

FC < 100/min 100-120/min > 120/min Bradicardia ehipotensión

Eº DE

CONCIENCIA

Bueno Bueno Agitado Deteriorado

PEF > 80% 50-80% < 50% ⇓⇓⇓⇓Esfuerzoinspiratorio

TRATAMIENTO CRISIS ASMÁTICA

O2terapia naricera 3-4 L/m (SatO2 >90%)

Salbutamol IDM c/aerocámara, 4-8puff /20 min, 3 veces

Prednisona 0,5-1 mg/kg

KINESITERAPIA RESPIRATORIA

Amoxicilina 500 mg /8 hrs, 7 días.


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CONDUCTA TERAPÉUTICA

CRISIS

EVALUACIÓNGRAVEDAD

TTO 1 HORA

EVOLUCIÓNFAVORABLE

INDICACIONESPOST CRISIS

REEVALUACIÓNDÍA 3 Y 7

PERSISTENCIAO AUMENTO DE

SÍNTOMAS

DERIVACIÓNUNIDAD DE

EMERGENCIA

RIESGO VITALDERIVACIÓNUNIDAD DE

EMERGENCIA

ROL DEL KINESIÓLOGO

EN CRISISRealizar y supervisar tratamiento y las conductas adecuadas.Tratamiento kinésico según FISIOPATOLOGÍA…Indicaciones Post Crisis

EN MANTENCIONLograr adecuado control de la enfermedadEducación al paciente (tratamiento farmacológico,enfermedad,inhaloterapia, hábitos, KTR …)


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EDUCACIÓN AL PACIENTE

Siempre REVISAR:

Técnica inhalatoria

Cumplimiento de indicaciones

Control ambiental

Plan de manejo de crisis

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRÓNICA

La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE y TRATABLE

con algunos EFECTOS EXTRAPULMONARES

SIGNIFICATIVOS que pueden contribuir a la severidad de

los pacientes.

El componente pulmonar se caracteriza por lalimitación del flujo aéreo que NO ES COMPLETAMENTE

REVERSIBLE. La limitación del flujo aéreo es usualmente

progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal

del pulmón a partículas o gases nocivos.

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic ObstructivePulmonary Disease. Actualización DICIEMBRE 2010.


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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic ObstructivePulmonary Disease. Actualización DICIEMBRE 2010.

1990 6ª causa de mortalidad en el mundo, estimación3ª a 2020.

En Chile, segunda causa de mortalidad (de lasenfermedades respiratorias)

Prevalencia de EPOC en Santiago es 6,3% de lapoblación mayor de 40 años

EPOC. EPIDEMIOLOGÍA

Murray, C; López, A. Alternative projections of mortality and disability by causa 1990-2020:GLOBAL BURDEN of DISEASE STUDY. Lancet 1997; 349:1498-504.

Szot, J. Mortalidad por enfermedades respiratorias en Chile durante 1999. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 8-14


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Rol del Macrófago ydel Neutrófilo

Strés oxidativo


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DIFERENCIAS ENTRE EPOC Y ASMA

GOLD, CAPÍTULO 4: Patología, Patogénesis y Fisiopatología. Actualización diciembre de 2009

CONSECUENCIAS SISTEMICAS EPOC

INFLAMACIÓNSISTÉMICA

ANORMALIDADNUTRICIONAL

PÉRDIDAD DE PESO

DISFUNCIÓN DEMÚSCULOS

ESQUELÉTICOS

OTROSPOTENCIALES

EFECTOS

Stress OxidativoCélulas Inflamatorias Activadas (NEUT/LINF)

Citoquinas Inflamatorias en el Plasma

Aumento de Demandas Energéticas Alteración en la Composición Corporal

Alteración Metabolismo Aminoácidos

Pérdida de Masa Muscular Alteración Estructura / Función

Limitación al Ejercicio

Efectos CardiovascularesEfectos Sistema Nervioso

Efectos Sistema Óseo

Agusti, A; Noguera, A y cols. Review: Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Eur Respir J 2003; 21: 347–360.Wouters, E; Creutzberg, E y Schols, A. Systemic Effects in COPD. Chest 2002;121;127S-130S


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LIMITACIÓN FUNCIONAL

Disnea HiperinsuflaciónDinámica

Exacerbaciones

Alt. Músculos

Periféricos

DesacondicionamientoObstrucción Vía

Aérea

ALTERACION DE LA CALIDAD DE VIDA

CONDUCTA

SOSPECHA CLÍNICA

TRATAMIENTOMANTENCIÓN

CONFIRMACIÓNDIAGNÓSTICA

>40 añosTos y / o disnea crónicaFactor de Riesgo.Generalmente

TABAQUISMO

Cigarrillos día x Años que ha fumado

20

ESPIROMETRIACOMPATIBLE (en la granmayoría de los casos)

Rx Tórax Gases en sangre arterial Diagnóstico diferencial


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CLASIFICACIÓNClasificación

Funcional

Etapa A: VEF1 > 50%(teórico).

ATENCION SALA ERA

Etapa B: VEF1 < 50%.

ESPECIALISTA

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:• Detener la progresión de laenfermedad.

•Mejorar la calidad de vida

•Mejorar Capacidad Física

•Disminuir síntomas

•Prevenir exacerbaciones

• Mejorar la sobrevida

Cesación Tabaquismo

Educación

Inmunización

Medicamentos

Rehabilitación Pulmonar

KTR


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TERAPIA ESCALONADA DE MEDICAMENTOS

PRIMER ESCALÓNβ2 SOS

SEGUNDO ESCALÓN

β2 2 puff/6 hrs.

Bromuro deIpratropio 2-3 puff/

6 hrs.

TERCER ESCALÓNSalmeterol,Teofilina.

CUARTO ESCALÓNCorticoides orales.

SALA

ERA

Especialista


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REVISAR FÁRMACOS

MECANISMO DE ACCIÓN

INICIO DE EFECTO

DURACIÓN EFECTO

EFECTOS COLATERALES

INDICACIÓN / DOSIFICACIÓN

EFECTOS COLATERALES

NOMBRES COMERCIALES

SALBUTAMOL

BROMURO IPRATROPIO

SALMETEROL

BUDESONIDA

FLUTICASONA

TEOFILINA

PREDNISONA

ATB …

EXACERBACIONES

Acentuación aguda de los síntomas QUE NO CEDENCON la medicación habitual del paciente

VERIFICARTRATAMIENTO

HABITUAL

FÁRMACOSTEC.

INHALATORIA

VENCIMIENTO

CONFIRMAR /DESCARTAR EVALUAR

SICLASIFICACION

TTO

NOREEVALUAR

CAUSA SÍNTOMAS


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EXACERBACIONES

Causas: Infección respiratoria, uso inadecuado defármacos, exposición a contaminantes, IC, TEP,neumotórax

TTO: corregir causa, disminuir trabajo respiratorio ydisnea, corregir IR

Similar al de ASMA excepto por O2terapianaricera 0,5-2 lts

?

Celli,B; Barnes, P. Review Exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 2007; 29: 1224–1238

EXACERBACIONES

Causas: Infección respiratoria, uso inadecuado defármacos, exposición a contaminantes, IC, TEP,neumotórax

TTO: corregir causa, disminuir trabajo respiratorio ydisnea, corregir IR

Similar al de ASMA excepto por O2terapianaricera 0,5-2 lts

?


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CONDUCTA

EVALUAR

Criterios deHospitalización

Descompensación GraveComorbilidad de Alto Riesgo

Falta de respuesta al TTOCondición Social

ROL KINESIÓLOGO

Conducta adecuada en sospecha y confirmación

En EXACERBACIONES realizar y supervisartratamiento y las conductas adecuadas.

Fisiopatológicamente… TTO:

Cesación tabaquismo

Educación al paciente (enfermedad, fármacos, KTR)

Rehabilitación Pulmonar


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OTROS …

SECUELADOS TBC, ADV

BRONQUIECTASIAS

ENFERMEDADES DEL INTERSTICIO: FIBROSISPULMONAR


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39/39

ORGANIZACIÓN

SOSPECHADIANÓSTICA

• SEMIOLOGÍA • FISIOPATOLOGÍA

CONFIRMACIÓN • EXÁMENES• TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN • CLÍNICA • EXÁMENES

Por…..

FIN!!

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