7 oncologie
-
Upload
alin-feiereisz -
Category
Documents
-
view
314 -
download
3
description
Transcript of 7 oncologie
8. CANCERELE CUTANATE ŞI MELANOMUL MALIGN
Cancerele cutanate
Termenul de cancere cutanate include :
- carcinomul bazocelular
- carcinomul spinocelular
- carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale
Epidemiologie :
Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând 20% din
totalul cancerelor. Adevărata incidenţă a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorită
raportărilor deficitare. Pe primul loc se situează carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de
carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate că incidenţa acestor cancere este ridicată, ele
determină numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazică.
În 95% din cazuri se dezvoltă pe regiunile expuse la soare : faţă ( 90% ) şi regiunea dorsală a
mâinilor ( 5% ).
În general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaţia albă, rare la polulaţia neagră şi
mult mai rare la polulaţia de rasă galbenă.
Carcinomul bazocelular reprezintă tumora malignă cea mai frecvenţă a pielii, reprezentând
75 – 84% din neoplaziile pielii şi 10 – 13 % din totalul neoplaziilor şi a stărilor precanceroase.
Carcinomul spinocelular survine mai frecvent la persoanele în vârstă ce prezintă leziuni
cutanate datorită radiaţiilor solare.
Factori de risc :
1. Expunerea la radiaţiile solare :
Radiaţiile U.V. ale spectrului solar şi în special cele din banda beta cu lungime de undă
mijlocie (280-320 nm) constituie de departe cel mai important dintre stimulii carcinogeni în
apariţia epitelioamelor cutanate. Între intensitatea radiaţiei U.V. solare, ce se accentuează
progresiv cu scăderea latitudinii geografice şi morbiditatea prin carcinoame şi precanceroze
273
cutanate la rasa albă există o relaţie direct proporţională. Valorile frecvenţei acestor manifestări
morbide se dublează cu fiecare descreştere a latitudinii cu 8-9 grade.
2. Expunerea la radiaţiile ionizante :
Radiaţiile ionizante reprezintă un alt factor de risc, deoarece în condiţiile în care se depăşeşte
limita maximă admisibilă, determină radiodermite cronice. Situaţii de acest fel se realizează fie
prin iradieri repetate, cumulative, cu caracter profesional, în special la radiologi, fie prin
efectuarea de examene prea frecvente în scop de radiodiagnostic şi cel mai adesea după aplicaţii
radioterapeutice repetate, necontrolate, ce ajung să însumeze cantităţi ce depăşesc doza globală
permisă. Radiodermitele cronice se pot maligniza în circa 24% din cazuri, cu apariţia, în special,
de carcinoame spinocelulare, mai rar bazocelulare.
3. Keratoza senilă :
Keratozele solare (senile) care apar pe părţile descoperite, aproape exclusiv pe faţă, frunte şi
urechi, cu predilecţie la cei blonzi care prin natura profesiei sau datorită unor obiceiuri se expun
excesiv la radiaţiile solare. Sunt mici plăci keratozice debutând printr-o pată roz sau uşor
pigmentată în brun, aspră la pipăit, prost delimitată. Sunt de obicei multiple, dar malignizarea lor
este inconstantă, multe din ele putând evolua ca atare indefinit. Malignizarea se traduce prin
accentuarea hiperkeratozei, fisurare, infiltrarea bazei, ulcerare. Uneori hiperkeratoza este
exuberantă realizând aspectul de “corn cutanat”. La unii subiecţi cu keratoze numeroase pot
surveni epitelioame multiple, concomitente sau succesive, fie bazocelulare, fie spinocelulare.
4. Xeroderma pigmentosum :
Xeroderma pigmentosum este o afecţiune cu transmitere genetică , caracterizată printr-o
hipersensibilitate a pielii la lumina solară şi apariţia de zone multiple de refacere epidermică,
putând antrena degenerescenţa neoplazică.
5. Imunosupresia :
Imunosupresia se asociază cu creşterea incidenţei cancerelor cutanate.
Examenul clinic :
Carcinomul bazocelular:
A) Forme ulcerate ( endofitice ) :
Epiteliomul ulcerat (ulcus rodens) : debutează adesea printr-o mică ulceraţie “în zgârietură
de unghie” care se extinde lent fără a avea un chenar perlat vizibil; adesea i se minimalizează
importanţa rămânând multă vreme nediagnosticat. Evoluţia făcându-se endofitic, se ajunge uşor
la forme extensive şi tenebrante. Localizările elective sunt: nasul şi regiunile imediat vecine, în
special unghiul intern al ochiului, şanţul nazogenian, buza superioară, pielea capului, urechile
(inclusiv conductul auditiv).
274
Fig. 8 – 1 : Epiteliom bazocelular ulcerat
Epiteliomul perlat ulcerat : debutează printr-o perlă translucidă alb-roz sau cenuşie, sau mai
multe perle grupate, care prin extensie periferică menajează o arie centrală deprimată care se
ulcerează. Evoluţia este lentă, cu extensie printr-un chenar perlat sau continuu translucid şi cu
adâncirea ulceraţiei, care mai târziu prezintă zone de cicatrizare. Sediile preferenţiale sunt: faţa,
marginea liberă a pleoapei inferioare şi regiunea dorso-lombo-sacrată, pe radiodermite termice
uşoare.
Epiteliomul plan cicatricial : are ca sedii elective pielea capului, fruntea, gâtul, mai rar alte
regiuni. Debutează printr-un epiteliom perlat, care însă evoluează foarte lent spre ulcerare
centrală. Pe măsură ce se extinde, ajungând după ani de zile la dimensiuni de 10-20 cm sau chiar
mai mult, placardul epiteliomatos capătă contururi neregulate, policiclice iar centrul se
cicatrizează prezentând un epiderm subţiat, atrofic şi glabru; marginile sunt marcate prin ulceraţii
alungite, discontinue, dispuse liniar în periferia placardului cicatricial. Această formă de
bazaliom este extrem de rezistentă la diferite tratamente şi extrem de recidivantă, practic
imposibil de vindecat definitiv. Adesea recidivele se produc chiar la nivelul grefelor aplicate,
ajungându-se la un epiteliom terebrant (al ochiului sau urechii).
Epiteliomul terebrant : nu este o formă primară a epiteliomului bazocelular. El provine
secundar din evoluţia unora din celelalte tipuri de bazalioame ulceroase, care survin la subiecţi
predispuşi, având anumite localizări şi un caracter extrem de recidivant. Localizările care
favorizează evoluţia spre un epiteliom terebrant sunt cele din regiunile de vecinătate a orificilor
sau cavităţilor naturale: nazală, nazogeniană, periorbitară (în special unghiul intern al ochilor),
periauriculară şi peribucală. Evoluţia spre interiorul acestor cavităţi face dificilă, practic
imposibilă abordarea lor terapeutică, conducând prin diversele complicaţii la exitus.
275
Fig. 8 – 2 : Epitelioame bazocelular terebrante
B) Forme vegetante ( exofitice ) :
Forma nodular-globuloasă : este reprezentată de o tumoare rotundă emisferică, mai rar cu
relief uşor neregulat, de 1-2 cm, iniţial neulcerată, gălbuie-roz sau uşor pigmentată, molatică, cu
suprafaţa presărată de teleangiectazii, ulterior putându-se uşor ulcera. Se localizează preferenţial
pe nas şi obraji.
Forma lobulară (polilobulară, multinodulară): este constituită dintr-un placard tumoral
translucid, gălbui sau roz, proeminent, de câţiva centimetrii cu contururi neregulate şi suprafaţa
mamelonată, ulcerată parţial, ulterior total. Localizarea uzuală este pe faţă.
276
Forma vegetantă este reprezentată de tumori proeminente de dimensiuni variabile care
debutează prin leziuni nodulare sau polilobate care se extind lent ulcerându-se precoce şi
proliferând în înălţime şi lateral. Localizările frecvente sunt: faţa, trunchiul şi pielea capului.
C) Forme superficiale :
Epiteliomul eritematoid : se prezintă ca o mică placă eritematoasă sau eritemato-
scuamoasă, bine delimitată, de 2 – 3 cm, mimând un lupus eritematos cronic. Se localizează
pe faţă, frunte şi mai ales pe regiunile temporale.
Fig. 8 – 3 : Epiteliom bazocelular eritematoid
Epiteliomul pagetoid : mai frecvent întâlnit, are ca localizări: trunchiul (în special spatele) şi
regiunea lombo-sacrală, rar pe membre şi gât. Aspectul clinic este caracteristic: plăci unice sau
multiple, eritematoase, atrofice, adesea cu scuame, mărginite de un chenar translucid fin,
filiform, de cele mai multe ori pigmentat, delimitând net leziunea de pielea sănătoasă. Evoluţia
este extrem de lentă, cu ulcerări tardive şi parţiale, ceea ce face ca pacientul să-şi descopere
adesea întâmplător leziunea şi să nu-i acorde importanţă.
Epiteliomul sclerodermiform : este o formă particulară, mai rar întâlnită, cu aspect clinic şi
histologic caracteristic. Se prezintă de regulă ca o placă unică, infiltrativă, de obicei deprimată,
dezvoltată profund în piele. Este de consistenţă, dură, prost delimitată, de culoare alb-gălbuie.
Evoluţia este lentă, putându-se ulcera după ani de zile. Se localizează exclusiv pe faţă, în special
pe frunte, deasupra regiunii intersprâncenoase.
Epiteliomul bazocelular pigmentat nu este o formă aparte propriu-zisă: pigmentarea este un
simplu semn care se asociază diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel, teoretic oricare
din formele mai sus menţionate pot fi în unele cazuri şi pigmentate. Cel mai frecvent pigmentate
sunt formele: nodulară perlat-ulcerată şi polilobată; în cele plan-cicatriciale şi pagetoide este
pigmentat numai chenarul.
277
Fig. 8 – 4 : Epiteliom bazocelular pigmentat
Epiteliomatoza bazocelulară multiplă se întâlneşte obişnuit la bolnavii cu: xeroderma
pigmentosum, keratoze solare multiple şi epidermodisplazie veruciformă; există însă şi forme de
epiteliomatoză bazocelulară multiplă primară în care leziunile apar diseminate pe faţă şi pe
trunchi .
Carcinoamele spinocelulare :
Epiteliomul ulcero-vegetant : debutul îl constituie fie o placă keratozică (adesea pe fondul
unei cicatrici), care poate deveni proeminentă până la aspectul de corn cutanat, fie un papilom
cornos (verucos) mică proeminenţă cu suprafaţa aspră, veruciformă. Odată format, se
caracterizează printr-o formaţiune tumorală, mai mult sau mai puţin proeminentă, cu contururi
neregulate, cu marginile parţial ulcerate şi uşor răzbuzate, creând în mod pasiv un mic şanţ la
baza de implantare. Treptat suprafaţa ulcerată şi uşor boselată se adânceşte în centrul tumorii
prin necroza ţesuturilor formând o depresiune crateriformă. Marginile pot deveni cu timpul
crenelate dezvoltându-se mai mult decât centru tumorii.
278
Fig. 8 – 5 : Epiteliom spinocelular formă ulcero - vegetantă
Epiteliomul vegetant (conopidiform): apare în aceleaşi condiţii ca în forma precedentă, iar
după constituire se prezintă ca o formaţiune vegetantă, cu tendinţă la extindere continuă lateral şi
în înălţime; contururile devin neregulate, ca şi suprafaţa care devine mamelonată, multiboselată,
acoperită de o secreţie şi depozite având acelaş miros caracteristic. Această formă se observă mai
ales pe membre.
Forma nodulară : este reprezentată de un nodul roz neomogen cu zone albicioase, multă
vreme neulcerat, rotunjit, ajungând până la volumul unei cireşe. Apare de obicei pe faţă, urechi,
putând fi confundat cu un epiteliom bazocelular nodular, de care se deosebeşte prin consistenţa
mai fermă şi culoarea roz neomogenă.
Forma keratozică este de aspect tot nodular dar cu suprafaţa pronunţat hiperkeratozică, cor-
noasă, verucoasă. Ulterior se poate ulcera. Apare frecvent pe buza inferioară (pe fondul unei
cheilite keratozice, a unei radiodermite) şi pe mucoasa organelor genitale.
Forma ulceroasă (endofitică) : se caracterizează aparent printr-o ulceraţie, dar ale cărei
margini şi baze au o infiltraţie, în care histologic se evidenţează o proliferare tumorală. Este mai
rar întâlnită, pe unele radiodermite şi pe mucoase, fiind deseori temporizată din cauza aspectului
său înşelător.
Epiteliomatoza spinocelulară multiplă : se întâlneşte mult mai rar decât cea bazocelulară în:
xeroderma pigmentosum, keratozele solare senile şi în alte sindroame genetic determinate cu
atrofii cutanate (boala Pick-Herxheimer, sindromul Rothmund-Thompson) .
Epiteliomul spinocelular de buză :cea mai frecventă localizare la bărbaţi, favorizată de:
cheilită keratozică actinică, fisuri mediane cronice ale buzei, herpes labial, fumat cu arderea
ţigării până la capăt (arsuri repetate pe acelaş loc), tartru dentar excesiv depozitat, colţi dentari.
Pe versantul descoperit al buzei debutează cel mai adesea prin plăci cornoase, iar pe mucoasa
versantului intern prin ulceraţii, rar pe o leucoplazie.
279
Fig. 8 – 6 : Epiteliom spinocelular de buză
Istoria naturală :
Epiteliomul bazocelular : evoluează timp îndelungat local, determină frecvent leziuni
ulcerative care duc la distrucţia organelor : nas, orbită .
Fig. 8 – 7 : Epiteliom bazocelular neglijat
Nu determină niciodată metastaze ganglionare şi numai foarte rar hematogene.
Epiteliomul spinocelular :
280
Are o evoluţie mai rapidă, determină frecvent metastaze ganglionare
Fig. 8 – 9 : Căile de diseminare pe cale limfatică a unui epiteliom spinocelular de buză inferioară
Metastazele hematogene, în special pulmonare, sunt destul de frecvente în tumorile avansate –
locoregional.
Stadializarea :
T – tumora primară ( cancerele cutanate non – melanoame )
Tis – carcinom preinvaziv ( carcinom in situ )
To – fără existenţa tumorii primare
T1 – tumoră de cel mult 2 cm în diametrul maxim
T2 – tumoră de peste 2 cm dar nu mai mare de 4 cm în diametrul maxim
281
T3 – tumoră mai mare de 4cm în dimensiunile maxime
T4 – tumoră ce invadează profund structurile extradermice
N – adenopatiile loco – regionale
No – fără prezenţa invaziei ganglionare regionale
N1 – cu metastaze în ganglionii limfatici regionali
Gruparea pe stadii:
Stadiu O Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
282
T2 No Mo
Stadiul II T2 No Mo
T3 No Mo
Stadiul III orice T N1 Mo
T4 No Mo
Stadiul IV orice T orice N M1
Conduita terapeutică :
Scopul tratamentului constă în obţinerea controlului local, cu cele mai bune rezultate
funcţionale şi cosmetice posibile.
În alegerea conduitei terapeutice se au în vedere următoarele elemente :
- dimensiunea tumorii
- localizarea
- tipul histologic
- opţiunea pacientului pentru o metodă terapeutică
Chirurgia :
În formele limitate intervenţia chirurgicală permite obţinerea unor rezultate excelente.
În formele extinse intervenţia chirurgicală constă în exereze largi, care pot necesita reintervenţii
ulterioare reparatorii. Marginile de excizie trebuie să fie de 0,5 – 1 cm în ţesut sănătos.
Limfadenectomia poate fi indicată în cazul formelor cu risc crescut pentru metastaze
ganglionare: carcinoame spinocelulare situate la nivelul urechii şi a mâinilor.
Radioterapia :
Radioterapia este indicată în tratamentul epitelioamelor localizate în sedii critice, în care
excizia chirurgicală ar determina mutilări şi desfigurări :
283
Fig. 8 – 10 : Distribuţia epitelioamelor accesibile radioterapiei
Radioterapia determină o bună conservare a funcţiei şi cosmeticii regiunii, în special la
leziunile feţei din jurul ochilor, nasului şi urechilor.
Principalele metode de iradiere sunt :
- radioterapia externă
- radioterapia interstiţială
1) Radioterapia externă :
Volumul ţintă, reprezintă volumul tumoral de iradiat, împreună cu o zonă de ţesut sănătos din
jurul acestuia, având 1 – 1,5 cm lăţime, în funcţie de gradul de infiltrare al tumorii.
Calitatea radiaţiei, sau puterea de penetrare a fascicolului de radiaţii utilizat, va depinde de
gradul de extindere şi de infiltrare a tumorii :
- pentru leziunile superficiale, a căror infiltrare în profunzime nu depăşeşte 5 mm, se va
utiliza iradierea de contact tip Chaoul, cu energii de 60kV :
284
Fig. 8 – 11 : Aparatul tip Chaoul
- electronoterapia – efectuată cu ajutorul electronilor eliberaţi de acceleratorii liniari .
Energia electronilor poate fi definită în funcţie de grosimea tisulară de tratat.
2) Radioterapia interstiţială :
Constă în implantarea unor surse radioactive sub forma unor ace sau fire metalice în focarul
tumoral.
Fig. 8 – 12 : Tehnica de implantare a acelor de Iridiu într-un cancer de buză
Urmărirea postterapeutică :
Pacienţii cu epiteioame bazocelulare vor fi examinaţi la fiecare 6 luni , timp de 5 ani. Pacienţii
cu epitelioame spinocelulare vor fi examinaţi la fiecare 3 luni în primii doi ani, iar apoi la 6 luni.
Se urmăreşte apariţia recidivelor, a metastazelor ganglionare ( în cazul epitelioamelor
spinocelulare) şi dezvoltarea unei a doua neoplazii.
285
Melanomul malign
Melanomul malign cutanat reprezintă transformarea malignă a melanocitelor, celule de origine
neuroectodermică, ce sintetizează pigmentul melanină.
Epidemiologie :
În SUA, melanomul malign reprezintă aproximativ 5% din totalul neoplaziilor pielii, cu toate
aceste determină de 3 ori mai multe decese decât celelalte cancere ale pielii ( epitelioamele
spinocelulare şi bazocelulare ). Incidenţa melanomului malign creşte anual cu 5 – 7%, creştere
pe care o mai înregistrează numai cancerul bronhopulmonar la femei.
În Queensland, Australia, se înregistrează cea mai crescută incidenţă a melanomului malign
din lume, aproximativ 75 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Israelul prezintă de asemenea o incidenţă crescută, de aproximativ 40 de cazuri la 100.000
locuitori.
În Uniunea Europeană incidenţa melanomului malign este de 9 cazuri la 100.000 locuitori.
Incidenţa melanomului malign este mai crescută la populaţia cu piele albă. Raportul bărbaţi/
femei este de 1,2/ 1. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 30 – 50 ani, aproximativ 75% din
cazuri fiind diagnosticate la persoane sub 70 ani.
Factori de risc :
1. Expunerea la radiaţiile UV :
Expunerea prelungită la radiaţiile UV reprezintă un factor de risc important în dezvoltarea
melanomului malign. Incidenţa melanomului malign a crescut datorită expunerii solare mult mai
prelungite şi datorită rarefierii păturii de ozon care ecranează slab radiaţiile UV.
2. Factori ereditari :
Factorul ereditar are un rol în aproximativ 10% din cazurile de melanom malign.
Melanoamele cutanate şi oculare prezintă mai frecvent un caracter familial, survenind de
obicei la persoanele tinere, persoane care au un risc în dezvolaterea unui al doilea melanom
malign sau melanoame multiple. S-au identificat două tipuri de leziuni precursoare : nevul
displazic şi nevul congenital. Nevul displazic prezintă un risc foarte ridicat de degenerescenţă,
dacă există antecedente familiale de melanom. Nevul congenital degenerează în 20% din cazuri,
dacă are un diametru mai mare de 20mm.
3.Alţi factori :
Expunerea la substanţe chimice, radiaţii ionizante, imunosupresoare, mutaţii şi amplificări ale
oncogenelor N-ras, H-ras, Ki –ras sau P35 .
286
Simptomatologia :
Schimbarea în dimensiune, culoare, formă şi margini ale leziunilor melanice preexistente
reprezintă un semn de malignizare. Sângerarea şi ulcerarea reprezintă semne tardive, întâlnite în
boala avansată.
Examenul clinic :
Trebuie inspectată întreaga suprafaţă corporală, inclusiv regiunea axilară, scalpul, zonele
interdigitale, cavitatea bucală, regiunea anală şi genitală. Examinarea staţiilor ganglionare
limfatice este obligatorie.
Melanomul malign poate fi detectata prin recunoastere vizuală, avand la baza regula ABCDE
de detectie:
1. asimetria leziunii ( A – asimmetry )
2. margini neregulate ( B – border )
3. culoare neomogenă ( C – colour )
287
4. diametrul > 5mm ( D – dimension )
5. supradenivelarea ( E - elevation )
Examinări paraclinice :
1. Biopsia leziunii primare
Este indicată biopsia excizională cu margini de 1- 2mm în tegumentul normal, iar în
profunzime întreaga grosime a dermului şi ţesutul adipos subcutanat. Alegerea tehnicii de
biopsiere a leziunii cutanate diferă în funcţie de localizarea anatomică, de dimensiunea şi forma
leziunii.
2. Biopsia ganglionilor limfatici
288
Pacienţii cu melanom malign cu ganglioini clinic măriţi şi fără dovada diseminării la distanţă
trebuie supuşi unei limfadenectomii complete a ganglionilor limfatici regionali
Pacienţii cu melanom malign cu ganglioni limfatici normali vor fi supuşi limfadenectomiei în
funcţie de grosimea tumorii :
- pacienţii cu melanoame cu grosimea cuprinsă între 1 – 4mm nu beneficiază de
limfadenectomie imediată ( nu influenţează supravieţuirea ).
- pacienţii cu vârsta < 60 , cu melanoame cu grosimea cuprinsă între 1,1 – 2 mm sunt
singurii care beneficiază de limfadenectomie .
- pacienţii cu melanoame cu grosimea > 4mm nu beneficiază de limfadenectomia
ganglionilor clinic negativi.
3.Biopsia ganglionului „ santinelă ”
Această metodă se bazează pe faptul că distribuţia limfatică a unui teritoriu converge către un
prim sau cel mult 2 – 3 ganglioni din teritoriu limfatic respectiv. Acest prim ganglion de drenaj
se numeşte ganglion „ santinelă ”.
Există două tehnici de a identifica ganglionul „ santinelă ” . Cumularea celor două metode
ajung la o rată de detecţie de 98%.
- prima metodă foloseşte colorantul albastru care este injectat intradermic la locul
tumorii primare sau adiacent. În aproximativ 5 minute se efectuează o disecţie la nivelul
regiunii bazinului limfatic şi se identifică ganglionul afectat, acesta urmând să fie
excizat.
- a doua metodă foloseşte un radionuclid care se injectează cu aproximativ 4 ore înainte
de intervenţia chirurgicală, iar în timpul operaţiei cu ajutorul unui detector gamma de
scintilaţie se identifică ganglionii invadaţi.
Ganglionul „ santinelă ” furnizează date importante diagnostice, terapeutice şi prognostice.
La pacienţii la care s-a detectat prezenţa invadării ganglionului santinelă se practică evidarea
ganglionară completă cu examinarea lor anatomopatologică.
Histopatologia :
Examenul histopatologic relevă prezenţa melanocitelor atipice, bogat pigmentate,
voluminoase, aşezate izolat sau in cuiburi mici în epiderm sau migrate dincolo de joncţiunea
dermoepidermică în funcţie de stadiul în care se află melanomul :
289
Fig. 8 – 13 : Aspectul histopatologic al melanomului malign
Istoria naturală :
Evoluţia melanomului malign cutanat se caracterizează prin :
a) o extindere superficială radiară :
- durează mai mulţi ani
- în acestă perioadă riscul de diseminare metastatică este foarte redus
b) o fază de extindere verticală, în profunzimea straturilor pielii, corelată cu un potenţial mult
mai mare de metastazare prin invadarea vaselor sanguine şi limfatice
Stadializarea :
În melanomul malign se utilizează mai multe clasificări :
Clasificarea Clark :
- stadializarea se face în funcţie de gradul de invazie în raport cu structurile pielii :
Nivel I : tumora localizată strict intraepidermic, nu depăşeşte membrana bazală
290
Nivel II : tumora nu depăşeşte dermul papilar
Nivel III : tumora ajunge până la interfaţa dintre dermul papilar şi reticular
Nivel IV : tumora infiltrează dermul reticular
Nivel V : tumora invadează hipodermul
291
Clasificarea Breslow : ( ASCO 2000 )
Adoptă metoda măsurării directe în milimetrii a grosimii tumorii :
- profunzimea Breslow : < 1mm
1 – 2 mm
2 – 4 mm
> 4mm
Corelaţia între nivelelede invazie Clark şi profunzimea Breslow :
Nivel Clark Extinderea tumorii Profunzimea Breslow
Clark I tumora limitată la epiderm ( in situ) 0,1 mm
Clark II tumora invadează dermul papilar 0,1 – 1 mm
Clark III tumora extinsă dincolo de dermul papilar,
dar nu invadează dermul reticular 1 – 2 mm
Clark IV tumora invadează dermul reticular 2 – 4 mm
Clark V tumora invadează grăsimea subcutanată > 4 mm
Stadializarea TNM : ( AJCC / UICC 2002 )
T – tumora primară
To – fără evidenţa tumorii primare
Tis : hiperplazie malignă atipică, displazia melanocitară severă, leziuni neinvazive
( nivel Clark I )
292
T1 – tumoră de 1mm sau mai puţin în profunzime
T1a – fără ulceraţie şi nivel Clark II sau III
T1b – cu ulceraţie sau nivel Clark IV sau V
T2 – tumoră mai mare de 1mm, dar nu mai mare de 2mm în grosime
T2a – fără ulceraţie
T2b – cu ulceraţie
T3 – tumoră mai mare de 2 mm, dar nu mai mare de 4 mm în grosime
T3a – fără ulceraţie
T3b – cu ulceraţie
T4 – tumoră mai mare de 4mm în grosime
T4a – fără ulceraţie
T4b – cu ulceraţie
N – adenopatii regionale
No – fără adenopatii regionale metastatice
N1 – metastază în 1 ganglion
N1a – micrometastază
N1b – macrometastază
N2 – metastază în 2 sau 3 ganglioni
N2a – micrometastaze
N2b – macrometastaze
N2c – metastaze în tranzit sau metastaze satelite fără metastaze ganglionare
N3 – 4 sau mai mulţi ganglioni metastatici, bloc adenopatic sau metastaze în tranzit sau
ganglioni – sateliţi, cu metastaze în ganglionii regionali
M – metastaze la distanţă
Mo – lipsa metastazelor la distanţă
M1 – metastaze la distanţă prezente
M1a – metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare la distanţă, cu valori normale ale
LDH
M1b – metastaze pulmonare cu valori normale ale LDH
M1c – metastaze în alte viscere sau metastaze la distanţă asociate cu valori crescute ale
LDH
Gruparea pe stadii :
293
Stadiul O Tis No Mo
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b No Mo
T2a No Mo
Stadiul IIA T2b No Mo
T3a No Mo
Stadiul IIB T3b No Mo
T4a No Mo
Stadiul IIC T4b No Mo
Stadiul III oriceT N1 Mo
oriceT N2 Mo
oriceT N3 Mo
Stadiul IV oriceT oriceN M1
Conduita terapeutică :
1) Chirurgia :
Pentru melanomul malign intervenţia chirurgicală reprezintă principala metodă terapeutică,
atât pentru tumora primară, cât şi pentru metastazele unice.
a) exereza leziunii primare :
Rezecţia cu asigurarea marginii de siguranţă corespunzătoare reprezintă condiţia primordială a
vindecării :
- pentru leziunile cu grosime < 1 mm – excizia în limite oncologice de 1 cm
- pentru leziunile cu grosime între 1 – 4 mm – excizia la 2 cm distanţă
- pentru leziunile cu grosime > 4 mm – excizie la cel puţin 2 cm distanţă
b) limfadenectomia regională :
Melanomul diseminează frecvent la nivelul ganglionilor limfatici regionali, iar
limfadenectomia rămâne în mod curent singurul tratament eficient şi potenţial curativ pentru
aceşti pacienţi.
Pentru pacienţii cu adenopatii voluminoase şi tumori cu grosimea > 4 mm riscul metastazelor
la distanţă este mare şi efectul curativ al limfadenectomiei este redus.
Pentru cazurile de memalom malign cu ganglioni palpabili clinic şi fără metastaze la distanţă
( stadiul III ) trebuie efectuată limfadenectomia regională pentru evidenţierea diseminării.
2) Terapia adjuvantă :
294
Supravieţuirea la 10 ani a pacienţilor în stadiul I ( invazie < 1,5 mm ) este de aproximativ
85%. Cu toate acestea, mai puţin de jumătate din pacienţii cu tumori > 4mm în grosime sau
leziuni intermediare cu ulceraţie cu /sau fără ganglioni limfatici invadaţi vor avea o
supravieţuire de lungă durată.
a) Chimioterapia :
Utilizarea citostaticelor convenţionale în terapia adjuvantă după chirurgie nu a demonstrat o
ameliorare a supravieţuirii. Chimioterapia adjuvantă poate fi propusă în stadiile precoce, excizate
în limite de siguranţă, dar cu factori de risc ( grosime < 1,5 mm ), sau în stadii avansate
( grosimea > 4 mm), cu ganglioni pozitivi şi stadiul III.
b) Imunoterapia :
Terapia adjuvantă cu Interferon α poate fi aplicată fie cu doze foarte crescute, fie cu doze
reduse de Interferon.
- terapia high dose de Interferon :
- constă în administrarea în bolus iv. în doză de 20MUI/m² timp de 5 zile, timp de 4
săptămâni, urmat de injecţii subcutane de 3 ori pe săptămână cu 10MUI/m² timp de 48
luni.
- toxicitatea este semnificativă : astenie, toxicitate hepatică, neurologică, hematologică
sindrom „ pseudogripal ”
- dozele foarte mari de Interferon în administrare adjuvantă la pacienţii cu melanom
malign din grupa de risc crescut ameliorează cert supravieţuirea fără semne de boală,
dar efectul asupra supravieţuirii generale este controversat.
- terapia cu doze reduse de Interferon :
- constă în administrarea de 3MUI subcutan de 3 ori pe săptămână, timp de 2 ani.
- terapia cu doze reduse ameliorează timpul până la recidivă dar nu ameliorează
supravieţuirea generală la pacienţii cu melanoame de > 4 mm profunzime cu metastaze
ganglionare.
3) Terapia în stadii avansate şi metastatice :
Sediile obişnuite de metastazare la distanţă a melanomului malign sunt :
- tegumentul şi ţesutul subcutanat
- pulmonul
- ficatul
- creierul
Pacienţii cu metastaze sistemice au un prognostic rezervat, supravieţuirea mediană fiind de 6
– 7 luni. Nici un tratament al melanomului metastatic nu s-a dovedit a prelungi supravieţuirea.
295
a) Chirurgia :
Tratament eficient pentru metastazele izolate accesibile : metastaze viscerale izolate, în special
metastazele cerebrale şi ocazional metastazele pulmonare.
b) Chimioterapia :
În ciuda succesului limitat, chimioterapia rămâne singura opţiune de tratament sistemic pentru
majoritatea pacienţilor cu melanom metastatic.
- monochimioterapia : dintre agenţii antitumorali cu activitate semnificativă menţionăm :
agenţii alkilanţi, nitrozureele şi alcaloizii de vinca.
Dacarbazina ( DTIC ) : - 200mg/m²/ zi ziua I – V , la interval de 3 săptămâni
- rata de răspuns 20%
- majoritatea răspunsurilor survin în ţesutul subcutanat sau în
ganglionii limfatici
- durata mediană a răspunsului este de numai 4 luni
Nitrozureele : Carmustin ( BCNU ) – 150mg/m² iv doză unică la interval de 6
săptămâni
Lomustin ( CCNU ) - 100 – 130mg/m² per os la interval de 3- 6 săpt.
- rata de răspuns 15 – 20%
Fotemustin ( Muphoran ) - rata de răspuns 20 – 25%
- polichimioterapia : două regimuri chimioterapice au fost studiate mai bine dar cu
rezultate modeste, cu o durată medie a răspunsului de 6 luni şi o supravieţuire generală
medie de 10 luni fără a influenţa metastazele sistemului nervos central.
Regimul Darmouth DTIC 220mg/m² ziua I – III , la 3 săptămâni
BCNU 150mg/m² ziua I la 6 săptămâni
CDDP 25mg/m² ziua I – III , la 3 săptămâni
Tamoxifen 20mg/ zi zilele 1 – 42
Protocolul MD Anderson CDDP 20mg/m² ziua I – IV , la 3 săptămâni
Vinblastin 1,6mg/m² ziua I – IV , la 3 săptămâni
DTIC 800mg/m² ziua I la 3 săptămâni
c) Terapia biologică :
- Interferon α : Interferon α2a ( Roferon ) şi Interferon α 2b ( Intron –A )
- doza uzuală este de 3MUI sc de 3 ori pe săptămână
- rata de răspuns 8% - 22%
296
- studiile randomizate nu au demonstrat un beneficiu clar asupra
supravieţuirii generale la pacienţii cu melanom
- Interleukina ( IL -2 ) :
- doza 600.000 UI/Kg administrat iv. în 15 minute la fiecare 8 ore, în total
14 doze
- rata de răspuns 15 – 20%
d) Radioterapia :
Radioterapia este utilizată în tratamentul paliativ al metastazelor cerebralemultiple, a
metastazelor osoase simptomatice.
Urmărirea postterapeutică :
Pacienţii cu nevi displazici sporadici sau familiali, consideraţi de risc crescut pentru
melanomul malign trebuie urmăriţi pe toată durata vieţii.
Urmărirea timp de peste 5 ani pentru melanomul localizat < 1,5 mm grosime Breslow şi timp
de 10 ani pentru celelalte tipuri de melanom malign.
- se recomandă examenul fizic complet, inclusiv grupe ganglionare regionale, inspecţia pielii
şi palparea localizărilor primare tumorale la fiecare 3 luni timp de 2 ani şi la 6 – 12 luni
ulterior.
- pacienţii trebuie instruiţi să evite expunerile excesive la soare sau la radiaţiile ultra violete
artificiale, să-şi autoexamineze pielea şi să şi-o protejeze prin creme – ecran adecvate, să-şi
autopalpeze grupele ganglionare periferice.
Bibliografie selectivă :
1. Bădulescu F., Bădulescu Adriana, Mircioiu D.H Melanomul Malign în Adriana
Bădulescu, F. Bădulescu ( editori ) Curs de clinică şi
chirurgie oncologică , Editura Medicală Universitară
Craiova 2004 , p : 260 – 278
2. Coza O. Cancerele cutanate şi melanomul malign în Viorica
Nagy ( coordonator ) Propedeutică oncologică ,
Editura Medicală Universitară „ Iuliu Haţieganu ”
Cluj – Napoca 2003 , p: 206 – 217
297
3. Margolin K.A., Sondak V.K. Melanoma and other skin cancers in R. Pazdur, Coia
L.R., Hoskins W.J., Wagman L. D. ( Editors ) Cancer
Management: a Multidisciplinary Approach – Medical,
Surgical & Radiation Oncology , Eighth Edition , 2004
CMP, p: 509 – 542
4. Miron L. , Ciornea Ligia Melanomul malign în L. Miron, Ingrith Miron,
(editori ) Oncologie Clinică , Editura Egal 2001 ,
p: 17 – 38
5. Miron L. Melanomul malign în L. Miron, Ingrith Miron
( editori ) Chimioterapia cancerului – principii şi
practică , Editura Kolos 2005 , p: 111- 129
6. Nagy Viorica Cancerele cutanate şi melanomul malign în Viorica
Nagy, Ghilezan N. ( editori ) Curs de Oncologie pentru
studenţi, Editura Mediamira Cluj – Napoca 1999,
p: 150 – 156
298