7 I-Examenul Fizic Al Aparatului Respirator-1

7/23/2019 7 I-Examenul Fizic Al Aparatului Respirator-1

http://slidepdf.com/reader/full/7-i-examenul-fizic-al-aparatului-respirator-1 1/144

Examenul fzic al

aparatului respirator



Generalitati (I)

• Cele patru componente majore ale examenului aparatului respirator – Inspectia

– Palparea

– Percutia

– Auscultatia

Se olosesc si in examenul cordului si al abdomenului

• Va satuiesc ca aceste 4 elemente ale examenului fzic sa fecompletate si cu aprecierea functiei aparatului/oranului respecti!

• Insusirea te"nicilor adec!ate cu aceasta ocazie !or f utile si pentruantrenarea capacitatii #!s$ de a realiza si alte examene fzice$

• Semnele !itale% o importanta sursa de inormatie% sunt discutate in

alta parte$• Spre deosebire de bolile cardiace% unde dianosticul clinic poate f

realizat exclusi! prin auscultatie% un dianostic pulmonar necesita deobicei examinarea completa si competenta a tuturor partilorexamenului fzic$



ANATOMIE TOPOGRAFICA



• Capacitatea de a identifca direct reperele exterioare si de a&!izualiza' structurile anatomice este undamentala pentruun examen fzic corect$

• Structurile de supraata palapabile pot f utile pentru

delimitarea ranitelor structurilor interne – lamani% – leura% – *obi pulmonari – +isuri pulmonare

• Cu ajutorul coleilor si prietenilor #!s$% si olosind imainileurmatoare% !a ro sa identifcati structurile palpabile aleanatomiei de supraata ale toracelui% care !a !or ajuta saidentifcati pozitia ca!itatilor pleurale% plamanilor% recesurilorpleurale% fsurilor interlobare$



,$ -natomia de supraata asc"eletului osos

Scheletul osos gazduieste si adaposteste

- plamanii

- inima

- esofagul

Scheletul osos este frmat din

- 12 vertebre toracale,

- 12 perechi de coaste,- clavicula,

- sternul (manubriul si corpul)



-nterior

• .n"iul sternal (un"iul *ouis) este cel mai bun "idpentru numararea coastelor si a spatiilor intercostale

• lasati!a deetul in conca!itatea incizuriisuprasternale% apoi mutati!a deetul in jos cca 0cmpana la puntea orizontala care uneste manubriul decorpul sternululi$

• -poi mutati deetul lateral si identifcati cartilajul

coastei a 2-a.• #e aici% olosind 1 deete% !a puteti &plimba' in jos in

spatiile intercostale% un spatiu dupa altul% pe liniaoblica din fura cirele rosii)

• *a pacientii emei % pentru a idntifca spatiileintercostale% deplasati lateral sanii sau palpati putinmai medial$

• Cartilajele costale ale primelor 2 coaste se articuleaza

cu sternul• Cartilajele costale ale coastelor a 3a% a a si a ,5a

se articuleaza cu cartilajul costal de deasupra lor$• Coastele a ,,a si a ,1a (coastele 6otante) nu se

articuleaza anterior$ – Varul coastei a ,,a se poate simti pe linia axilara medie – Coasta a ,1a se poate palpa poaterior



osterior

• osterior% punctul de start pentrunumaratoarea coastelor si a spatiilorintercostale poate f coasta a ,1a$

• Varul scapulei se a6a la ni!elulspatiului intercostal coastei a 2a sau aspatiului intercostal al 2lea$

• -pofza spinoasa cea mai proeminentaeste cea a !ertebrei C2 (proeminenta)(atunci cand atul este 6exat inainte)$

• #aca doua apofze spinoase sunt ealde proeminente% acestea sunt C2 si 7,$



-lte repere anatomice ale toracelui

Pentru localizarea proceselor patologice l a nivelul toracelui, se folosesc o serie de linii verticale!•"inia mezosternala – mediana care imparte sternul n dua parti egale•"inia vertebrala – mediana care uneste apofizele spinoase ale vertebrelor •"inia medioclaviculara – coboara vertical de la mi#locul claviculei$•"iniile a%ilare

• "inia a%ilara anterioara – coboara vertical in continuarea pliului a%ilar anterior • "inia a%ilara posterioara – coboara vertical in continuarea pliului a%ilar posterior • "inia a%ilara medie coboara vertical din varful a%ilei$



-lti termeni anatomici enerali

Interscapular – intre scapule

Infrascapular – inferior de scapule

Supraclavicular – superior de clavicule

Infraclavicular – inferior de clavicule

&ebordul costal



1$ -natomia de supraata a pleurei

• leura parietala se proiecteaza superior deasupra coastei , si a cla!iculei si se extindecatre at$ -tunci cand este pri!ita dinspre lateral% ea urmeaza linia primei coaste$

• -nterior% recesul pleural se apropie de linia mediana in spatele manubriului sternal$ Seextinde de la ,/8 mediala a cla!iculei pana la articulatia sternocla!iculara$

• -pexul pulmonar se aseste la 1$0 cm deasupra cla!iculei$ 9 leziune penetranta poateleza la acest ni!el atat pleura cat si plamanul$

https://web.duke.edu/anatomy/Lab03/images/Grays%203.104a.jpg




• leura coboara !ertical in spatele sternului pana la ni!elul celui de al 4leacartilaj costal$

– e partea dreapta% se continua !ertical pana la articulatia xiosternala – leura parietala stana nu se apropie atat de mult de linia mediana ca cea

dreapta% pentru ca inima o impine inspre lateral stana$ :arinea anterioara apleurei se arcuieste pana la articulatia condrocostala a ;a$





• Inerior% pleura se re6ecta pe diaram deasupra rebordului costal si merein jurul peretelui toracic% ajunand la

– Coasta a 3a pe linia mediocla!iculara – Coasta a ,5a pe linia axilara anterioara – Coasta a ,1a la ni!elul !ertebrei 7,1




8$ -natomia de supraata arecesurilor

• leura marc"eaza limita expansiunii plamanilor• -ceasta inseamna ca plamanii nu umplu complet aria inconjurata de ca!itatile

pleurale% mai ales anterior si inerior$• In cursul unei respiratii linistite% marinea inerioara a plamanilor se aseste la cca 0

cm superior de marinea inerioara a pleurei$• 9 mica parte a pleurei este expusa in un"iul costo!ertebral% inerior si medial de

coasta a ,1a (in spatele polului superior al rinic"iului < aici% pleura se a6a in pericol%mai ales in cazul unei incizii lombare catre rinic"iul expus)$

• Recesurile costo-meiastinale !in anterior%mai ales pe partea stana% inrelatie cu cordul$

• Recesurile costo-

iafra!matice se a6a ineriorintre marinea inerioara aplamanilor si marineainerioara a ca!itatii pleurale$



4$ -natomia de supraata aplamanilor

• ozitia ape"urilor pulmonare corespunde cu cea a pleurei$• In mod similar% mar!inea anterioara a plamanului rept corespunde cu cea a

pleurei pana la a ;a articulatie condrosternala$• Mar!inea anterioara a plamanului stan! se arcuieste inspre lateral%

indepartanduse de linia re6ectiei pleurale incepand de la ni!elul cartilajului coasteia 4a% apoi rede!ine !erticala pana in spatele cartilajului coastei a ;a$ aceasta

produxce o &incizura cardiaca'$




• In respiratia linistita% mar!inea inferioara a plamanilor mere in jurul peretelui toracic% intersectand – Coasta a ;a (mediocla!icular) – Coasta a 3a (medioaxilar) – =aza coastei a ,5a (median posterior)




• Mar!inea posterioara a plamanilor corespunde unei linii !erticale proiectate dindreptul unui punct situat lateral de marinea inerioara a lui C2$

• In respiratia prounda% marinea inerioara a plamanilor se deplaseaza !ertical cu;2$0cm$




• #ilurile ambilor plamani se situeaza la ni!elul cartilajelor costale 1% 8 si 4% la 1$0cmlateral de marinile sternului$ osterior% acestea pot f reprezentate ca linii!erticale situate la 0 cm de linia mediana% in dreptul proceselor spinoase 747;




• Fisura o$lica %mare& este situatade ambele parti pornind lateral delinia mediana lana 78 (marineamediala a scapulei atunci candbratul este complet abdus$

• Se deplaseaza anteroineriorintersectand spatiile intercostale 4si 0 si ajune la coasta a ;a pelinia axilara medie% dupa careurmeaza conturul acesteia si alcartilajului coastei a ;a$

• +isura ori'ontala %mica& de pepartea dreapta urmeaza conturulcoastei a 4a si a cartilajului

acesteia$



0$ -natomia de supraata adiaramului

• >emidiaramul drept este situat mai susdecat cel stan din cauza masei "epaticesituate sub el$

• In timpul expiratiei% "emidiaramul dreptse inalta pana in dreptul spatiuluiintercostal 4% in timp ce "emidiaramulstan urca pana la spatiul intercostal 0$

• -rticulatia xiosternala este situatanterior de tendonul central aldiaramului$

• :arinea posteroinerioara a diaramuluieste la 7,1% in timp ce marinea anteroinerioara este la rebordul costal$ Inconsecinta% marinea posterioara estesituata inerior de marinea anterioara$



(A INCEPEM



Cand examinati aparatul respirator% !aro sa e!aluati in ordine% urmatoarele

• 9bser!area enerala a pacientului (in timpulanamnezei) – Semnele detresei respiratorii – ?espiratia < rec!enta si identifcarea oricarei anomalii

– -nomaliile !ocii – -lte aspecte enerale care pot a!ea rele!anta < anemia%

cianoza% pletora

• :ainile

– -sterixis (fapping tremor ) – >ipocratismul diital (clubbing) – Cianoza perierica – -lte semne ale bolilor sistemice




• Cap si at – Cianoza centrala – toza palpebrala – .tilizarea musc"ilor respiratori accesori

– Venele juulare < distensie si resiune !enoasa centrala – Ganlionii limatici cer!icali si supracla!iculari – Glanda tiroida – Cicatrice dupa tra"eotomie/tra"eostomie anterioara

• 7ractul respirator superior – .itati!a in ura – .itati!a in interiorul oselor nazale – E!aluati pozitia tra"eei




• 7oracele – -nomalii ale teumentelor toracice – -nomalii ale ormei toracelui – Cicatricile toracice – -dancimea si reularitatea respiratiei – 7ipul respiratiei – Expansiunea peretelui toracic – alparea

– ercutia – -uscultatia



O)(ER*ATII GENERA+E%IN TIMP,+ ANAMNEEI&



Semnele detresei respiratorii

• @"eezin stridor• ?espiratie &muncita'

– Aari larite in inspir – .tilizarea musc"ilor respiratori

accesori – ?etractie a musc"ilor

intercostali – ulsus paradoxus – aradox abdominal



-nomaliile de postura



9rtopneea

#efnitie• 9 dispnee ara!ata de pozitia intins$• In!ers% aceasta dispnee dispare atunci cand pacientul se ridica$• ro!ine din rec$ orthos (pozitie ridicata) si pneo (respitatie) (adica respiratie

in pozitie !erticala)

Semnifcatiile clinica si fzioloica a ortopneei• #e obicei% indica insucienta cariaca con!esti/a% in care caz ajuta laidentifcarea pacientilor cu ractie de ejectie mica$

• Intelepciunea medicala a interpretat in mod traditional ortopneea caB6ebotomia saracului'% intrucat permite acumularea sanelui in ariile decli!eale oranismului% ceea ce duce la scaderea intoarcerii !enoase si% deci% a

presarcinii !entriculare$• Cu toate acestea% la pacientii cu ICC% ortopneea si presiunea din capilarelepulmonare se coreleaza destul de putin$

• 7otusi% necesitatea de adoptare a ortopneei dispare adesea in momentul incare insufcienta cardiaca stana deenereaza in insufcienta bi!entriculara%ceea ce suereaza ca insufcienta !entriculului drept poate intrade!ar oeri outila Bdescarcare' a umplerii !entriculului stan si a conestiei pulmonare$



9rtopneea poate apare si in bolile pulmonare #a• #esi mult mai rec!enta in cardiopatii (cca 0D)% ortopneea poate apare si in

bolile pulmonare% intrucat statul in sezut amelioreaza atat capacitatea !italacat si complianta pulmonara$

• 9rtopneea poate apare in multe aectiuni respiratorii% cum ar f pneumonia%paralizia diaramatica bilaterala% epansamente pleurale$

• oate apare si in aectarile bilaterale ale apexurilor pulmonare% in eneral incele buloase$ 9ri de cate ori acesti pacienti se ridica in sezut% creste peruziala ni!elul campurilor pulmonare inerioare (ca rezultat al ra!itatiei)$ Intrucataceste arii sunt si cel mai bine !entilate (din cauza aectarii apicalebilaterale)% ortopneea amelioreaza raportul !entilatie/peruzie si sc"imburileazoase% ameliorand in acest el dispneea$



#ar la pacientii cu =C9• In =C9 (la care bulele apicale sunt rec!ente)% o pozitie !erticala amelioreaza

nu numai sc"imburile azoase% ci si mecanica pulmonara (din cauza cresteriitensionarii musc"ilor respiratori accesori$

• In consecinta% pacientii cu =C9 tind adesea sa se ridice% astel incat sasipoata olosi mai efcient musc"ii respioratori$ +ac aceasta spijininduse la

marinea patului sau impinand cu coatele pe coapse (semnul 0a1l)$



ozitia de tripod



#ar la pacientii cu astm bronsic• 9rtopneea este si un semn important al astmului bronsic% mai ales in ormale

se!ere$

• #e apt% atunci cand pacientul se prezinta la camera de arda pentru e!lauarede urenta% ortopneea este un bun indicator al pronosticului si al necesitatiide internare (unctie pulmonara mai se!er alterata)$ -celasi lucru se poatespune si despre transpiratii$

• -mbele semne au ost demonstrate stiintifc in criza de astm bronsic sireprezinta o buna !alidare a afrmatiei populare ca un pacient care Bnu aratabine' (pentru ca este transpirat% dispneic si ortopneic) are de obicei unpronostic ra!$

ana la urma% ortopneea este un semn pulmonar sau unul cardiacamandoua

• #in moti!ele expuse mai sus% nu trebuie ca ortopneea sa fe interpretata caun semn mai deraba cardiac decat respirator$

• 7rebuie totusi mentionat ca absenta ortopneei la pacientii pulmonari indicainexistenta insufcientei !entriculare stani la acestia$

9rtopneea poate f intalnita si la pacienti ara aectare cardiaca saupulmonara da• #e exemplu% poate f intalnita la pacientii cu ascita se!era% obezitate sau

paralizei de ner! renic bilateral$• In aceste cazuri% pozitia sezanda permite indepartarea presiunii intra

abdominale asupra plamanilor



#ispneea paroxistica nocturna#ispneea paroxistica nocturna• 9 pozitie rec!ent intalnita si dramatica% caracterizata prin paro"ism

nocturn e ispnee acuta (Boame de aer')$• #upa ,1 ore de somn% pacientul se trezeste brusc se ridica in sezut% isi lasa

picioarele la marinea patului% se ridica in picioare si desc"ide ereastrapentru a prinde ce!a aer proaspat% iar dupa cate!a minute se simte mai bine%sufcient incat sa poata mere inapoi in pat$

:ecanismul de indepartare a #A• =ineinteles% pozitia !erticala si nu aerul proaspat este responsabila de

disparitia #A (desi aerul rece care lo!este ata pacientului este demonstrat af reconortant atat in bolile cardiace cat si in cele pulmonare)$

• ?edirectionarea si repozitionarea in perierie a sanelui determinata depozitia !erticala scade efcient intoarcerea !enoasa si% deci% scade presiunea

din capilarele pulmonare si conestia pulmonara$• -sadar% #A este un semn rec!ent al insufcientei !entriculare stani$

#A poate apare si la pacientii pulmonari #a• Ca si ortopneea% poate apare in bolile apicale bilaterale$•

-tat peruzia bazala cat si mecanica !entilatiei se amelioreaza atunci candpacientul se ridica si se apleaca inainte$



latipneealatipneea• #in rec$ platus (plat) si pneo (respiratie)• latipneea este respiratia obliatoriu in po'itie supina$ Cu alte cu!inte%

pacientii cu platipnee respira mai bine cand sunt intinsi in pat$• In consecinta% platipneea este opusul ortopneei este o dispnee aparuta in

picioare% indepartata rapid dupa trecerea la clinostatism$

• latipneea se asociaza rec!ent cu ortoeo"ia% care este o desaturare aoxien"emolobinei in momentul pozitiei erecte$



Semnifcatia clinica a platipneei• Spre deosebire de ortopnee% platipneea se datoreaza de obicei unui s"unt

dreaptastana% care poate f intracardiac sau intrapulmonar$• In cazul s"untului intrapulmonar% platipneea apare in un proces bibazilar (nu

biapical% ca in ortopnee)$• In acest caz% o pozitie erecta creste peruzia la ni!elul lobilor ineriori%

inrautateste raportul !entilatie/peruzie (V/) si determina desaturareaoxien"emolobinei si dispneea%

• In!ers% pozitia supina amelioreaza raportul !entilatie/peruzie (V/) siindeparteaza dispneea$

• #at find mecanismul ei% platipneea apare in• Em$olii pulmonare multiple recurente (care% din cauza ra!itatiei%

tind sa intereseze in primul rand bazele)F• Epansamente pleurale $ilaterale (care determina atelectazie

bibazilara) sau pneumonii bibazaleF• Ciro'a 1epatica (cu rec!ente sunturi arterio!enoase in bazele

pulmonare)F• (unturi pulmonare reapta-stan!a% cum ar f malormatiile arterio

!enoase% adesea cu localizare bazalaF• (unturi intracariace reapta-stan!a% de obicei determinate de un

deect septal atrial$ -cest mecanism produce platipnee doar atunci candse asociaza cu o crestere a rezistentelor pulmonare% cum ar f in cazulepansamentelor pericardice/pleuropericardice sau in atatusul de dupa



7repopneea

7repopneea• #in rec$ trepo (sucit) si pneo (respiratie)$ Este o respiratie Bcaracterizata prin

incapacitatea pacientului de a sta culcat (sau ridicat) si preerinta pentrupozitia de decubit lateral$

• 7repopneea este adesea caracterizata ca pozitia Bcu plamanul bun jos'% ceeace inseamna ca in cazul bolilor pulmonare unilaterale% pacientul poate respira

mai bine atunci cand este asezat pe o parte% in mod caracteristic cu plamanulbun inerior$Explicatia fzioloica• Cresterea peruziei la ni!elul plamanului decli! (sanatos)% ceea ce determina

un mai bun raport !entilatie/peruzie (V/)% o mai buna oxienatie si orespiratie mai conortabila$



-ectiunile asociate cu trepopneea• Exemplul clasic este atelecta'ia pulmonara unilaterala% determinata de o

leziune endobronsica obstructi!a sau un epansament pleural masi!$

• In ambele situatii% pacientul se simte mai bine (pentru ca are o oxienare maibuna) oiri de cate ori plamanul sanatos este decli!$

• .n mecanism similar explica• decubitul lateral drept al pacientilor cu insucienta cariaca

con!esti/a prin cardiomiopatie dilatati!a (intrucat aceasta pozitieindeparteaza presiunea exercitata asupra plamanului stan de inima

marita de !olum) sau• decubitul lateral preerential al pacientilor cu tumori eno$ronsice

care comprima caile aeriene doar intro anumita pozitie$Exista contraindicatii ale decubitului Bcu plamanul sanatos jos' #a• 9rice boala unilaterala caracterizata prin prezenta de material Beliminabil'%

cum ar f pneumonia (puroi intraal!eolar) sau "emoraia (sane intra

al!eolar)$• In aceste cazuri% diseminarea endobronsica inspre plamanul sanatos !a

inarautati situatia$• #e aceea% acest en de pacienti !or trebuie asezati intotdeauna cu plamanul

bolna! in jos% intrucat protejarea plamanului sanatos este mai importantadecat ameliorarea oxienarii$



+rec!enta respiratorie simodifcarile respiratiei



-nomaliile rec!entei respiratorii

• +rec!enta respiratorie normala,815 ± 0/min• 7a"ipnee 3 /min• =radipnee H10 /min

oate f considerata normala ta"ipneea de repaus robabil nu• Cu toate acestea% o rec!enta respiratorie de H15/min se intalneste adesea

la !arstnici cu aectiuni medicale cronice% dar ara boli acti!e$

Care este semnifcatia clinica a ta"ipneei =oala cardiorespiratoriepneumonie

• #e obicei% indica o boala cardiorespiratorie se!era% care impune o cresterecompensatorie a eortului respirator$ *a pacientii spitalizati% pronosticuleste rau (prezice stopul cardiorespirator)$

• #e asemenea% pledeaza in a!oarea unei pneumonii% atat la pacientiispitalizati cat si la cei nonspitalizati$ *a pacientii spitalizati este actorpronostic al decesului% find un indicator pronostic mai acurat decatta"icardia sau "pootensiunea arteriala$

• #e asemenea% prezice imposibilitatea de inlaturare a !entilatiei mecanice$



oate f utila absenta ta"ipneei #a• Intrucat ta"ipneea este atat de rec!enta in bolile pulmonare incat

prezenta ei inseamna putin% in timp ce absenta ei pune la indoialadianosticul respirator sau cardiac$

• #e exemplu% ta"ipneea este atat de rec!enta in embolia pulmonara (1D)incat o rec!enta respiratorie normala infrma puternic dianosticul$

• -celasi lucru se poate spune despre tamponada% unde prezenta ta"ipneeieste obliatorie$

• In!ers% in cazul unui abdomen acut% ta"ipneea atrae atentia asupra unui

proces mai deraba supradiaramatic decat subdaramatic$ 7a"ipneea "ipoxemie Au neaparat• #e apt% unii pacienJi pot f de apt "ipoxici ca urmare a "ipo!entilatiei (Ki%

prin urmare% a bradipneii)$• -lJii ar putea benefcia de ta"ipnee pentru compensarea "ipoxemiei$ #e

aici% ne!oia de a monitoriza nu numai rata respiratorie% ci si saturaJia deoxien$



Semnifcatia clinica a bradipneei>ipotiroidie• 7rebuie sa impuna luarea in consideratie a "ipotiroidiei% dar poate suera si

o aectare a siustemului ner!os central% sau% dupa cum sa suerat maisus% utilizarea narcoticelor sau a sedati!elor$

-pneea-bsenta respiratiei• -bsenta respiratiei cel putin 15 de secunde la pacientul in stare de !e"e

si cel putin 85 de secunde la pacientul in stare de somn$• Se intalneste adesea la pacientii cu disunctie neuromusculara (apnee

centrala) sau obstructie a cailor aeriene indusa de perioadele de somn

?apid ELe :o!ement (?E:) (sleep apneea obstructi!a)$• #e obser!at totusi ca apneea este si e!enimentul fnal al tuturor

insufcientelor respiratorii% de cauza pulmonara sau neuromusculara$



>iperpneea• Este o crestere a !olumului curent% de obicei asociat (dar nu intotdeauna)

cu cresterea rec!entei respiratorii$ Cu alte cu!inte% "iperpneea este orespiratie rapida si aanca$

• +orma clasica a ost descrisa de MNssmaul la pacientii cu cetoacidozadiabetica% care incearca sa compenseze prin "iper!entilatie$

• -ceasta compensare poate f obser!ata in toate celelalte acidoze cu anioap% care pot f reamintite prin ormula mnemote"nica ma3e up a listintoxicatie cu metanol% intoxicatie cu aspirina% 3 etoacidoza% inestie deetilenlicol% uremie% administrare de paralde"ida% acidoza lactica$

Exsita !reo dierenta intre "iperpnee si "iper!entilatie in bolile cardio!asculare #a

• In bolile cardio!ascular% capacitatea !itala este in mod caracteristiccompromisaF in consecinta% respiratia este superciala$

• #impotri!a% ade!arata "iperpnee are la baza o crestere a /olumuluicurent$ Intrucat acesta nu re!entileaza la el de mult spatiul mort% este unmai bun mecanism de control al C91$

• In consecinta% mecanismul compensator de electie in acidozele metabolice

este mai deraba 1iperpneea% nu ta1ipneea$

-nomaliile prounzimii respiratiei



>ipopneea?espiratie superfciala• #e obicei% indica sindromul obezitate"ipo!entilatie (sindrom icOPicO)% dar

si iminenta insufcientei respiratorii$

• #in acest punct de !edere% "ipopneea se asociaza adesea cu perioade deapnee$



Pattern-uri respiratorii.

'%a orizontala indica frecventele relative ale acestora$ '%a verticala indica adancimea (profunzimea) relativa a respiratiei$



-nomaliile ritmului si patternuluirespiratiei

Care sunt principalele anomalii ale ritmului respirator :ulte• ?ezulta% de obicei% din alterarea controlului neuroen al pompei respiratoriiF

in consecinta% apar mai ales la pacientii comatosi$• Sunt important de recunoscut mai ales pentru ca localizeaza sediul leziunii

neuroloice$• #eplasandune de sus in jos (rostrocaudal) de la centrul cel mai inalt la cel

mai jos% cele mai rec!ente modifcari ale ritmului respirator sunt,$ ?espiratie C"eLneStoOes1$ ?espiratia =iot8$ ?espiratia apneustica

4$ >iper!entilatia centrala si0$ ?espiratia ataxica (aonica)



Ce este respiratia C"eLneStoOes 9 respiratie periodica• -dica un pattern reulat in nereularitatea lui% constand din o serie de

cicluri$• +iecare ciclu are o rec!enta respiratorie constanta% dar o adancime

!ariabila% aceasta crescand proresi! in amplitudine (crescendo)% e!entualculminand intrun peaO% urmat de o perioada de descrescendo$

• .rmeaza o perioada de apnee completa% dupa care apare un nou ciclu$• +aza crescendodescrescendo dureaza circa 85 de secunde% in timp ce

perioada apneica este de obicei mai scurta$



Semnifcatia clinica a respiratiei C"eLneStoOes• -socierea clasica este insucienta cariaca con!esti/a% in care

respiratia C"eLneStoOes apare in 85D din cazuri% re6ectand unctie sipronostic rele$

• #ebitul cardiac redus al acestor pacienti duce la o Bdistantare' intre C91al!eolar si C91 arterial eliberat la ni!elul bulbului$ In consecinta% C91al!eolar scazut se re6ecta mult mai tarziu in sanele care iria bulbul$-ceasta asincronie dintre al!eole si bulb% asociata cu o crestere a

sensibilitatii centrilor respiratori la C91 este cauza ciclului "iperpnee"ipoopneeapnee$



Semnifcatia clinica a respiratiei C"eLneStoOes #ar si altele• Se poate intalni si la pacientii sanatosi% ca rezultat al imbatranirii sau pur si

simplu in somn$• oate apare la oamenii sanatosi care sau mutat recent la altitudini mari%

unde "ipoxia de mediu duce la un raspuns crescut la C91 al centrilorrespiratori$

• C"eLneStoOes se poate intalni si in di!erse aectiuni neuroloice(meninite% inarcte/"emoraii bilaterale/unilaterale sau leziuni traumaticeale trunc"iului cerebral/supratentoriale$

• In ultima instanta% orice crestere a ni!elurilor crescute ale C91 sanuinduce la "iper!entilatie pana cand C91 scade oarte mult% iar respiratie seopreste complet$ In continuare% cresterea indusa de apnee a C91determina o alta aza de "iperpnee% iar ciclul se reia din nou$



Consecinta fzioloica a respiratiei C"eLneStoOes• :odifcari se!ere ale 6uxului sanuin cerbral% determinate de alternata de

6ux cerebral mare ("iperpnee) si 6ux cerebral scazut ("ipopnee)$• -ceste modifcari sunt probabil responsabile de unele modifcari de status

cerebral descrise la acesti pacienti alerta% aitatie% cresterea tonusuluimuscular in timpul "iperpneei% urmate de somnolenta% imobilitate siscaderea tonusului in timpul apneei$

Implicatiile terapeutice ale respiratiei C"eLneStoOes• #ate find modifcarile majore ale !entilatiei (si% in consecinta% ale

ni!elurilor sanuine ale C91)% pacientii acestia pot necesita administrare

de oxien suplimentar si% in eneral% au un pronostic rau$

-lte modifcari ale ritmului si patternului respirator merita



-lte modifcari ale ritmului si patternului respirator meritarecunoscute

Semnifcatia lor clinica• Respiratia )iot este o !arianta a respiratiei C"eLneStoOes% intrucat este

caracterizata printro succesiune de "iperpnee/"iper!entilatie si apnee% darara patternul tipic crescendodescrescendo% ara debut abrupt si arareularitate$

• #e asemenea% este mai rara$• ?espiratia =iot se obser!a de obicei la pacientii cu meninita sau

compresie medulara$• In consecinta% are un pronostic mai rau% ducand de obicei la apnee

completa si stop cardiac$• Respiratia apneustica este un pattern particular al respiratiei%

caracterizata prin o aza inspiratorie adanca urmata de o perioada deretinere a aerului si un expir rapid$ Este tipica pentru leziunile pontine$

• #iper/entilatia centrala se intalneste adesea la pacientii cu leziuni alemezencealului sau pontin superioare$

• Este un continuum de "iperpnee si ta"ipnee (adica respiratii adanci sirapide)% care tind sa fe dierite de respiratia Mussmaul pentru ca nusunt la el de rapide% dar sunt mai adanci$

Ventilatia ataxica de la recescul a- (lipsa a) si taxis (ordine)



Ventilatia ataxica de la recescul a (lipsa a) si taxis (ordine)• Este un ritm respirator total anar"ic < un el de fbrilatie a centrilor

respiratori% cu deplasari continue dute!ino de de la "iper la "ipo!entilatie si de la "iper la "ipopnee intercalate de perioade deapnee$

• ?espiratie anormala caracterizata prin• ?espiratie muncita• &aspin'• Vocalizari stranii

• :ioclonii• Este o situatie medicala extrem de serioasa% impunand atentiemedicala imediata% intrucat in eneral e!olueaza catre apneecompleta si semnaleaza decesul iminent

• #urata < de la doua respiratii la cate!a ore• -pare la pacientii cu leziuni ale bulbului% precedand de obicei

decesul$• #e aici% termenul de respiratie aonala (aonica)

?espiratia stertoroasa



9 alta orma de pattern respirator anormal• 9 respiratie stertoroasa tipica este Ble rale de la mort'% un sunet Balaitor

ro"aitor' produs de pacientii prea bolna!i pentru a scapa de secretiilerespiratorii$

• e !remea lui *aennec% respiratia stertoroasa era un semn de pneumoniese!era in aza de iminenta a parezei musc"ilor respiratori si a mortii$• #e asemenea% termenul Ble rale de la mort' este cauza prima a conuziei

care domneste in zona nomenclaturii sunetelor respiratorii% intrucatin!entatorul stetoscopului a de!enit atat de sensibil la conotatiileemotionale ale termenului Brale' incat% la patul bolna!ului preera

ec"i!alentul sau latin de Bronc"us'$ -ceasta a declansat o conuizie teribila(care continua si in ziua de astazi) in terminoloia sunetelor respiratorii$Care este semnifcatia clinica a respiratiei stertoroaseCam aceeasi cu cea de pe !remea lui *aennec

• oate f auzita la adultii cu oboseala a musc"ilor respiratori (si oprireiminenta a acestora)$

• -stazi% este mai rec!ent intalnita la copii% unde se intalneste de obicei ca

un zomot scurt si de inaltime joasa produs de expiratia ortata impotri!aunei lote inc"ise$ BSoraitul' se datoreaza desc"iderii bruste a lotei sieliminarii rapide a aerului din larine

• +izioloia (si semnifcatia) sa este inrudita cu e"pirul 4cu $u'elestranse'% intrucat conduce la o crestere a presiunii aeriene respiratorii%care mai apoi actioneaza ca un sprijin impotri!a colapsului respirator%

crescand !olumul curent si oxienarea% in acelasi timp scazand rec!entarespiratorie si C91$ #e asemenea% o presiune intraal!eolara are un eect



Ce este respiratia Bcu buzelestranse'

.n alt pattern respirator% de obiceiasociat cu =C9% mai ales cuemfzemul

• #ata find "iperin6atia al!eolara (siscaderea elasticitatii pulmonare)caractesristica =9C% pacientii sunt

expusi riscului de inc"idere a cailorrespiratorii si captare de aer$• In acest moment% oranismul recure

la expirul cu Bcu buzele stanse'% ca sicum ar um6a un balon$

• -ceasta creste presiunea in interiorul

cailor aeriene% astel inducand un autoEE (presiune poziti!a teleinspiratorie)

• Se asociaza adesea cu un P"eezinsau stertor expirator$



BAasal 6arin'• Este larirea inspiratorie a narilor < un semn important al detresei

respiratorii$• Se asociaza adesea cu utilizarea musc"ilor respiratori$



- liil d tili "il



-nomaliile de utilizare a musc"ilorrespiratori accesori

• Sunt anomalii ale Bpompei' musculare respiratorii% caracterizateprin slabiciune si oboseala% ceea ce poate duce la insufcientarespiratorie$

• Intereseaza in primul rand diaramul% dar pot aecta si musc"iiintecostali$

• Exista trei tipuri de anomalii• ?espiratia paradoxala (paradoxul abdominal) si• ?espiratia asincrona• ?espiratia alternanta



aradoxul abdominal

aradoxul abdominalEste un semn al oboselii diaramatice$• In timpul respiratiei normale% peretele toracic si cel abdominal sunt

sincronizate atat in expansiunea inspiratorie cat si in re!enirea expiratorie(desi% de obicei% expansiunea toracica este mai mare in pozitia !erticala% intimp ce expansiunea abdominala este mai mare in pozitia supina)$

• Cu toate acestea% in anumite conditii% toracele si abdomnul de!in asincrone toracele se expansioneaza in inspir in timp ce abdomenul este Baspirat' ininterior si in!ers$

• -ceasta miscare in!ersa indica de obicei o slabiciune/paralizie diaramaticabilaterala% acand ca diaramul sa se comporte ca o membrana pasi!a%aspirata intratoracic in timpul inspirului si impinsa in jos in cursul expirului$

:etoda de detectare a paradoxului abdominalalparea bimanuala• uneti o mana pe toracele pacientului si cealalta pe abdomen% apoi urmariti

deplasarile acestora$• =ineinteles% paradoxul poate f detectat si prin inspectie$



Sunt acesti pacienti ortopneici #a• Intrucat in pozitie supina continutul abdominal aplica o presiune mai mare

asupra diaramului% pacientii cu paradox abdominal incearca sa compensezeprin adoptarea pozitiei erecte$

Cat de confenta este aceasta mane!ra in predictia insufcienteirespiratorii +oarte

• aradoxul abdominal are o sensibilitate inalta (0D) si o specifcitate buna(2,D)

• In apt% in caz de iminenta respiratorie% el precede de obicei deteriorareaazelor sanuine arteriale$



?espiratia asincrona

Este o orma speciala de paradox abdominal% obser!at la pacientii cu=C9$• In acest caz% miscarea in interior a peretelui abdominal obser!ata in expirul

precoce este imediat urmata de o miscare catre exterior$• -ceasta orma particulara indica o unctie pulmonara alterata si un pronostic

rau% find un predictor al insufcientei respiratorii% al necesitatii de !entilatie

mecanica si al decesului$



?espiratia alternanta• Este un alt semn al slabiciunii musc"ilor respiratori si al iminentei de

insufcienta respiratorie• oate apare asociat cu paradoxul abdominal sau in locul acestuia$• acientii cu alternanta respiratorie prezinta utilizarea alterna a diaramului si

a musc"iulor intercostali% cu toracele si abdomenul deplasanduse mai intaiintrun el% apoi in!ers$

•

Cateodata% pacientii pot trece de la respiratie alternanta la paradoxabdominal si in!ers$



?espiratia in peritonita• ?espiratia este limitata < peretele abdominal ramane imobil in timpul

respiratiei$• -ceasta limitare este diuza in peritonita eneralizata si localizata in

aectarea ocala• #e exemplu% in di!erticulita% aria imobila se a6a in cardanul inerior stan al

abdomenului$•

In apendicita% aria imobila se a6a in cadranul inerior drept$



-nomaliile !ocii



-spectul eneral al pacientului

• -nemie• Cianoza• letora



MAINI+E



-sterixis (6appin tremor)• #in rec$ a (lipsQ de) Ki sterixis (poziJie fxQ)• Tremurul $ilateral %ca al unor aripi 5uturator& in encefalopatia

meta$olic6 coma 1epatic6 7n special iminent6.

• -cesta a ost descris pentru prima data in ,4 de +oleL Ki -dams$ +oleL% unspirit notoriu% a in!entat termenul Rn timp ce bea Rntrun bar recesc situat!iza!i de Spitalul :unicipal din =oston $

• Spre uimirea lui% cu!ntul a de!enit termenul ofcial academic pentrutremorul mainii din cauza incapacitQJii de a menJine o contracJie muscularQ/oluntar6 (asterixis necesitQ cooperarea pacientului Ki% prin urmare% nupoate f pro!ocat Rn stupoare sau coma)$

• Se compune din miscari in/oluntare con/ulsi/e 7ntr-o sec/en86 tipic6e 5e"ii 9i e"tensii$ #in moment ce re6ectQ o lipsa de postura% implicQmuKc"ii antira!itationali% cum ar f cei de Rnc"eietura minii%

metacarpoalanieni% Ki articulaJiile Koldului% dar Ki deetele de la picioare%pleoape% Ki c"iar limba$ 7otusi% este de obicei e!aluat la ni!elul mainilor$



Cum puteJi obJine asterixis• rin a cere pacientilor sa extinda bratele% dorsi6exeze Rnc"eieturile% Ki sarQsfre deetele ca Rn cazul Rn care incearca sa opreasca trafcul$ -ceastapro!oacQ% de obicei% T6uturariT la Rnc"eietura minii$

• #acQ acest lucru este inadec!at% cereti pacientilor sa pQstreze brateledrepte Rn timp ce le "iperextindeti uKor Rnc"eieturile$



SemnifcaJia clinicQ a asterixisului• Cele mai importante sunt encealopatia "epaticQ (Ttremor "epaticT) sauencealopatia renalQ$

• -lte cauze• #ar% de asemenea% poate sQ aparQ Ki Rn alte encealopatii metabolice%

cum ar f "ipercapnie sau dezec"ilibru electrolitic ("ipoOaliemie%

"ipomaneziemie% Ki "ipolicemie)$• -cesta poate f c"iar pro!ocat (deKi mai rar)% Rn insufcienJQ cardiacQconesti!Q se!erQ sau sepsis$

• Intoxicatie (barbiturice% alcool% Ki enitoina)$• :ecanismul exact nu este cunoscut% deKi teoriile de conducere includ

proprioceptie anormala la ni!elul articulatiilor si disruperea caii posturale in

ormatia reticulara rostrala$• In consecinta% pacientul cu asterixis are o incapacitate de a menJine opoziJie prin tonusul muscular$ ierderea brusca a tonusului la Rnc"eieturaminii determina o 6exie ritmica a minii prin urmare% 6uturat$

• #e asemenea% asterixisul este un semn de ra!itate% intrucat insufcienJa"epaticQ cu asterixis are o mortalitate de douQ ori mai mare comparati! cucea ara asterixis$

.n"iile "ipocratice



p(&in bat de toba &% &in eam de

ceasornic'• O eformare a e!etelor 9i un!1iilor asociat cu un num6r e $oli

mai ales a inimii 9i pl6m:nilor.

• >ippocrate a ost% probabil% primul care documentul "ipocratism diital ca unsemn de boalQ% Ki% prin urmare% enomenul se numeKte uneori deete"ipocratice$

• >ipocratismul diital idiopatic exista% de asemenea% dar este rar$

Semne si simptome 0 etape,$ +luctuaJia Ki Rnmuierea patului un"ial (creKterea ballotabilitL)1$ ierderea un"iului normal ,;0 U (un"iul *o!ibond) dintre patul

un"ial si restul alanei8$ Cresterea con!exitatii un"iilor4$ Inrosarea intreului alane distale (care seamQnQ cu un bat de toba)0$ -spect lucios Ki striatii ale un"iilor Ki pielii



7estul pentru 6uctuarea excesi!a a patului un"ial$(a):ediusul fxeaza alana a 1a% iar policele fxeazaarticulatia interalaniana

(b)#eetele aratatoare baloteaza baza un"iei dintroparta in alta$



.n"iul *o!ibond



#ianostic

• Testul (c1amrot1 sau ereastra Sc"amrot" (demonstrat iniJial de uncardiolo din -rica de Sud% *eo Sc"amrot"% pe el RnsuKi) este un test popularpentru "ipocratism diital$

• n cazul Rn care se pun in opozitie alanele distale ale deetelor miniloropuse% o mica TereastrQT Rn ormQ de diamant este Rn mod normal aparentQ Rntre cele doua deete$

• #acQ aceastQ ereastrQ dispare% testul este poziti! Ki "ipocratismul esteprezent$

-sociaJii de boala ale "ipocratismului diital• #eKi multe boli sunt asociate cu "ipocratismul diital (Rn special boli



)oli pulmonare;• Cancerul pulmonar% mai ales in cel cu

celule mari (04D din toate cazurile)% rar incancerul pulmonar cu celule mici (0Ddin cazuri)

• =oalQ pulmonarQ interstiJialQ fbrozantQcel mai rec!ent al!eolitQ

• 7uberculoza complicata• =oli pulmonare supurati!e abces

pulmonar% empiem% bronsiectazii% fbrozac"istica

• :ezoteliom al pleurei• +istula arterio!enoase)oli cariace;

• 9rice cardiopatie cu "ipoxie cronicQ• =oli de inima conenitale cianotice (cea

mai rec!enta cauza cardiaca)• EndocarditQ bacterianQ subacutQ• :ixom atrial (tumorQ beninQ)

Gastro-intestinale 9i 1epato-$iliare;• Sindrom de malabsorbJie• =oala Cro"n Ki colita ulcerati!Q• Ciroza% Rn special Rn ciroza biliarQ

primarQ• Sindromul "epatopulmonar% o

complicatie a cirozei

Altele• =oala Gra!es ("ipertiroidism) Rn acest

caz% este cunoscut sub numeleacropac"idermie tiroidiana

• >ipocratism diital amilial Ki rasial KiTpseudo"ipocratism diitalT (persoanelede oriine aricana au adesea ceea ce

pare a f "ipocratism diital)• -nomalii !asculare ale braJului aectat%

cum ar f un ane!rismul de arteraaxilarQ (Rn "ipocratismul diitalunilateral)

• #eKi multe boli sunt asociate cu "ipocratismul diital (Rn special bolipulmonare)% raportarile sunt destul de anecdotice$ Au au ost RncQ eectuatestudii prospecti!e de pacienti care se prezinta cu "ipocratism diital% Ki% prinurmare nu existQ nici o do!adQ concludentQ a acestor asociaJii$

9steoartropatia "ipertrofca parapneumica9 Q i lQ d "i i di i l R E



• 9 ormQ specialQ de "ipocratism diital este% cunoscut Rn EuropacontinentalQ ca sindromul ierre :arie=amberer$ -ceasta este ocombinaJie de "ipocratism diital Ki RnroKarea periostului Ki a sino!ialei sieste de multe ori dianosticate iniJial ca artrita$ -cesta este de obicei

asociat cu cancer pulmonar$• #POA primar - >9- QrQ semne de boalQ pulmonarQ$

• -re o componentQ ereditarQ% deKi anomalii cardiace subtile pot f Qsiteocazional$

• Este cunoscut eponim ca sindromul 7ouraineSolenteGole$• -ceastQ condiJie a ost leatQ de mutatii ale enei pe cromozomul patru

(4W88W84)% care codifcQ pentru de"idroenaza enzima ,0"LdroxLprostalandin (>G#)F acest lucru duce la scQderea dealcare deprostalandinQ E1 Ki ni!eluri ridicate ale acestei substanJe$

+iziopatoloie• Cauza exacta pentru "ipocratismul diital izolat este necunoscut% cu

numeroase teorii cu pri!ire la cauza sa$• -u ost propuse !asodilataJia si secreJia de actori de creKtere (cum ar f

plateletderi!ed roPt" actor si "epatocLte roPt" actor) din plQmni% Ki

alte mecanisme$

Epidemioloie• +rec!enJa exactQ a "ipocratism diital in populatia nu este cunoscutQ$• .n studiu din 1553 a constatat "ipocratism diital Rn ,D% sau ,0 de pacienti%

de ,0,, de pacienti admisi la un departament de medicina interna% in

=elia$ #intre acestea% 45D% sau ; pacienJi% sau do!edit a a!ea boalasemnifcati!a de di!erse cauze$



Cianoza

• 7emperatura si culoarea mainilor – :aini cianotice% calde cianoza centrala (calda) < apare

in insufcienta respiratorie• Se confrma prin !erifcarea limbii

– :aini cianotice% reci cianoza perierica (rece) < aparein insufcienta cardiaca



• Cianoza apare atunci cand in sane exista cca ,$0 dedezoxi"emolobina$

• #e aceea% sansa de a detecta cianoza este cu atat mai mare cu cat"emolobina este mai mare• Cianoza se detecteaza% de obicei% atunci cand saturatia cu oxien

este de cca 5D• -ceasta inseamna ca ,5D din "emolobina sanuina este

desaturata si% daca "emolobina este ,0/d*% atunci exista,$0/d* dezoxi"emolobina$

• #aca pacientul este policitemic (de exemplu >b15/d*)%atunci cianoza !a f detectata la ni!eluri de saturatie mai mari(in acest caz cca 8D)

• In!ers% la pacientii cu anemie% !a f mult mai difcil sa detectam

"ipoxia semnifcati!a$ *a un pacient cu o "emolobina de doar0/d*% cu o saturatie de 35D% dezoxi"emolobina este de doar,$5/d*$

• Acest e"emplu emonstrea'a e ce ca parte a e"amenuluirespirator e rutina monitorul e saturatie a o"i!enuluitre$uie aplicat pacientului cat mai repee$ #e asemenea% esteun bon mod de a demonstra cat sunteti de priceputi la detectarea



-lte semne ale bolilor sistemice

Sclerodermia



• acienJii cu deetele acoperite cu teumente indurate si telaniectazii potprezenta sclerodermie sau sindrom C?ES7% care pot determina fbrozapulmonara si "ipertensiune pulmonara cu/ara cord pulmonar$

• Se asociaza adesea cu o difcultate de desc"idere a urii$



CAP,+ (I GAT,+



#e apt% inspecJia tului este o parte interantQ a examenului toracicastel incat ar trebui sQ fe inclusa Rn e!aluarea tuturor pacienJilorcu boli pulmonare$

Xone carora trebuie acordatQ atenJie

n primul rnd douQ• Venele atului• :uKc"ii accesorii ai respiraJiei

I i l i l l i



Inspectia atului < !enele atului#istensia !enelor tului• -cest lucru este !Qzut Rn sinromul /enei ca/e superioare.

• -ceasta apare in limadenopatile mediastinale care obstrueaza !enaca!a superioara

• -ceasta produce cresterea fxa a presiunii !enoase centrale si distensia!enelor juulare externe ca si return !enos colateral la ni!elul toraceluisuperior

• Se asociaza de multe ori cu edem acial% edem conjuncti!al%• :ult mai rar al atului% umQrului% Ki c"iar al mnii$

I ti t l i l t l i



Inspectia atului < !enele atului#istensia !enelor tului• #istensia !enelor atului apare% de asemenea% in insucienta cariaca

dreapta sau bi!entriculara% fe la ni!el bazal% fe dupQ comprimareaabdomenului (re6ux abdominojuular/"epatojuular)$



7e"nica de examinare pentru VC (presiunea !enoasQ centralQ),$ *umina ar trebui sQ fe tanenJial pentru a ilumina lumini Ki umbre$1$ acient cu trunc"iul ridicat la 40 U8$ Gat nu ar trebui sQ fe 6exat$4$ +olosind o rila centimetrica% mQsuraJi distanJa !erticalQ dintre un"iul de

*ouis (articulatia manubriosternalQ) Ki cel mai Rnalt ni!el al pulsaJiilor !enei juulare$ 9 a doua rilQ care o intersecteazQ pe cea dintai poate f de ajutor$

0$ :asoara inaltimea !enelor atului de la un punct 5 situat la ni!elul un"iuluisternal (metoda *ePis)$

;$ -dauQ 0 cm la mQsurare% deoarece atriul drept este la 0 cm sub un"iulsternal$

P*C normala < = cm #2O

AotQ :Qsurarea presiunii !enoase juulare !a f difcila% dacQ pulsul esteH ,55pe minut$



Semnifcatia clinica a unei VC crescute• 9 VC ridicatQ este semnul clasic al "ipertensiunii !enoase (de exemplu%

insufcienJQ cardiacQ dreapta)$• Cresterea VCpoate f !izualizata ca distensie !enoasa juulara$

Semnul Mussmaul• CreKterea paradoxala a VC in inspir (Rn loc de reducere% cum ar f de

asteptat)• IndicQ aectarea de umplere a !entriculului drept$• #ianosticul dierential al semn Mussmaul include pericardita constricti!a%

cardiomiopatia restricti!Q% epansamentul pericardic% Ki insufcienJa cardiacQdreapta se!era$

• In!ers% o umplere paradoxala a !enelor juulare in e"pir este un sen alpresiunii intratoracice si este un bun indiciu al =9C$

Ci t l



Cianoza centrala

Inspectia atului < musc"ii



spec a a u u uscaccesori



Ce ar trebui sQ fe obser!at cu pri!ire la muKc"ii accesori ai respiraJiei• :ai Rnti de toate% dacQ scalenii% sternocleidomastoidienii Ki trapezii sunt

folositi$• #acQ este aKa% dacQ acestea par 1ipertroci$• n mod normal% in inspir inter!ine doar contractia diaramului Rn inspiraJie

(expirul se datoreazQ Rn mare parte recului pasi!)% dar Rn situaJii de muncQrespiratorie crescuta (ca Rn boli pulmonare cronice sau detresa respiratorie)%muKc"ii accesori pot f recrutaJi$ #e apt% mai mult de 5D din pacientiispitalizati pentru exacerbarea =9C prezintQ o utilizare a muKc"ilorrespiratorii accesoriF initial% aceasta contribuie la ameliorarea clinicQ$ Eortulcronic ai acestor muKc"i conduce Rn cele din urmQ la "ipertrofe$

Care sunt cei mai importanti dintre musc"ii accesorii #epinde$• entru inspir% cei mai importanti sunt scalenii Ki sternocleidomastoidieniiF

• entru expir% predomina musc"ii oblici abdominali$• n eneral% scalenii sunt utilizate Rnainte de sternocleidomastoidieniF ambii

sunt anajaJi la pacientii care prezinta retractii $



+i i l i t "i



+izioloia acestor musc"i• Sternocleidomastoidienii duc la o miKcare ascendentQ inspiratorie a

cla!iculei (Ki primelor coaste)$ -cest lucru poate oeri expansiunesuplimentara a toracelui la pacientii cu =9C% in special cei cu diarameaplatizate Ki mecanica pulmonara nea!orabila$

• ntrade!Qr% miKcarea ascendentQ a cla!iculei cu 0 mm suplimentari este unsemn !aloros al unei boli obstructi!e se!ere% corelnduse cu +EV, de 5$; *$

• e de alta parte% cei trei muKc"i scaleni conecteaza !ertebrele cer!icale deprima Ki a doua coasta$ +uncJia lor este de a asista musc"ii intercostali inridicarea coastelor$

?etractiile inspiratorii ale oselor suprasternale Ki supracla!iculare• -cestea pot f obser!ate la pacientii cu =9C care au deplasari excesi!e ale

presiunilor intratoracice$ :ecanismul este acelaKi ca Ki pentru retraereaspaJiilor intercostale (tiraj)$

Musc1ii e"piratori accesori• -juta Rn primul rnd in timpul expirului (prin urnizarea unui Tpus"T

suplimentar)% dar% de asemenea% poate ajuta si in timpul inspirului (prinacilitarea reculului inspirator care urmeazQ expirQrii)$

-nemia



-nemia

toza palpebrala



toza palpebrala

Edemul papilar



Edemul papilar

Ganlionii supracla!iculari si



pcer!icali

:odifcarile landei tiroide



:odifcarile landei tiroide

Cicatrici dupa tra"eotomie sau



ptra"eostoma



E>AMEN,+ CAI+ORRE(PIRATORII(,PERIOARE

Gura



Gura

• acientii cu sindromul apneei de somn pot sa prezinteapara edem al pilierilor% astel incat !ederea asupraperetelui posterior al oroarinelui poate f obstruata$

• acientii cu respiratie muncita si stridor pot prezentaedeme ale buzelor% limbii si ale altor tesuturi% ceea ce

suereaza anioedem$

Interiorul oselor nazale



Interiorul oselor nazale

• Examinati nasul% intreband pacientul daca poate respira penas in timp ce inc"idem una cate una cele doua nari pentrua e!alua patenta respiratiei nazale$

• +olositi o lanterna pentru a pri!i in interiorul narilor si!erifcati daca exista in6amatii ale mucoasei nazale$

ozitia tra"eei



ozitia tra"eei



TORACE+E

7eumentele toracelui



7eumentele toracelui

• #esi rare% anomaliile cutanate ale toracelui au mare !aloaredianostica – Aoduli tumorali metastatici – :aniestari cutanate ale sarcoidozei

• Eritem nodos• Sarcoid cutanat

– :aniestari ale colaenozelor sistemice• ?as"ul din lupusul eritematos sistemic• *i!edo reticularis

– Eruptia din "erpes zoster

-nomaliile de pimentare



-cant"osis niricans

-niomul stelat (spider anioma% ne!us araneus)• Este un tip de telaniectasie (!ase de sane dilatate) a6at imediat sub

supraata pielii% ormat de obicei din o patQ roKie centralQ Ki extensii



p p % p K KroKiatice care radiaza spre exterior ca o pnzQ de pQianjen$

• -cestea sunt comune si pot f benine% aparand la cca ,5,0D din adultiisanatosi si copiii mici$

• Cu toate acestea% mai mult de 8 anioame stelate este probabil o stituatieanormala Ki poate f un semn de boalQ de fcat$ -ceasta situatie suereazQ%de asemenea% probabilitatea de !arice esoaiene$

Sclerodermia• pacienJii a cQror cuere sunt "iperpimentate (mai ales Rn cazul Rn care

pielea este indurata Ki acoperita cu telaniectazii sau !itilio)% de asemenea%



p K p )% %ar trebui sQ aibQ mini Ki deete e!aluate pentru aceeasi induratie$

• -cestea (asociate adesea cu o difcultate de desc"idere a urii) suntcaracteristici tipice ale sclerodermiei Ki indicii importante pentru prezenJa

boli pulmonare subiacente% cum ar f !asculita% "ipertensiunea pulmonara% sicordul pulmonar$

ExpiratorL bulin (expansiune a tesuturilor intercostale% !izibila insituatiile in care pentru realizarea expirului este necesar un eortexpirator crescut)$



p )• =ombarea expiratorie ocala a spaJiilor intercostale este tipica la pacienti cu

pneumotorax• =ombarea expiratorie diuzQ apare la pacientii cu boli pulmonare

obstructi!e$

In!ers% depresia inspiratorie (tiraj) (un enomen in care testuturile moiale custii toracice sunt Baspirate' inspre interiorul acesteia intimpul inspirului) este obser!at la



p p• 7irajul ocal < la pacientii cu obstructie ocala a cailor aerieneF• 7irajul diuz la pacienJii cu obstrucJie a cQilor aeriene superioare$



:iscare localizata si paradoxala a toracelui obser!ata la pacientii cu

!olet costal



Circulatia colaterala• oate apQrea pe peretele toracic la pacienJi cu obstrucJie de !ena ca!a

superioara sau inerioara% la care intoarcearea !enoasa este stanjenita si% inconsecinta% creeazQ o circulaJie colaterala care cure% respecti!% caudal saucranial$



>erpes zoster• *eziuni papulo!eziculare extinse dea lunul unui dermatomer$



EmpLema necessitatis• 9 ormQ de piotorax Rn care puroiul penetreaza catre exterior% producnd un

abces subcutanat si% Rn srKit o stula a peretelui toracic$• #renajul poate f de apt benefc% permiJnd ameliorarea unei inecJiispaJiu

Rnc"is Ki% de multe ori% de recuperare spontanQ$

-nomaliile ormei toracelui



-nomaliile ormei toracelui

Se clasifca in anomalii ale coloanei !ertebrale% sternului si alecoastelor$ -desea% sunt aectate mai mult de un sinur elemente$

• -nomalii ale coloanei < in plan rontal sau saital• -nomalii ale sternului < toracele inundat si toracele in carena•

-nomalii ale coastelor < modifcari ale pantei si ale ormei

-nomaliile coloanei !ertebrale



-nomaliile coloanei !ertebrale

-nomalii in planul sa!ital$• Cresterea conca!itatii < loro'a

• Cresterea con!exitatii < cifo'a

-nomalii in planul frontal$• Sunt curburi laterale ale coloanei < scolio'e



Sunt curburi laterale ale coloanei scolio'e

• In unctie de etioloie% scolioza poate a!ea o curbura sau doua% cea dinurma a!and o unctie compensatorie$

• #e asemenea% scolioza poate f• fxa (din cauza unei modifcari de orma a oaselor si/sau a musc"ilor)sau

• mobila (din cauza unei contractii musculare ineale)

Ce este cioscolioza.n exemplu tipic de anomalie mixta cioza Yscolioza



• Este o problema oarte rec!enta% in special in conditiile imbatraniriipopulatiei si a cresterii pre!alentei osteoporozei

• re!alenta este ,/,555 pentru cazurile usoare si ,/,5%555 pentru cazurilese!ere$Este examenul fzic sufcient de reliabil pentru e!aluarea cioscoliozei

Au• Examenul toracelui permite detectarea anomaliilor% dar are !aloare minima

in cuantifcarea radului sau$

• entru a cuantifca scolioza% trebuie eectauata radiorafa toracolombarasi terbuie masurat un"iul Cobb• entru aceasta se tra 1 linii paralele la

,$ :arinea superioara a celei mai de sus !ertebra si1$ :arinea inerioara a celei mai de jos !etebra

• -poi% se traseaza alte doua linii% perpendiculare pe acestea$

• .n"iul Cobb se masoara la intersectia acestor 1 linii$• Ca reula enerala

• un un"i de ,5o este considerata anulatia minim necesara pentrudefnirea scoliozei

• un un"i de H,55o reprezinta ao anomalie se!era% asociata cu riscinalt de "ipertensiune pulmonara si insufcienta respiratorie



Gibbus• Este cu!antul latin pentru cocoasa% desemnand o diormitate anulata a



p % coloanei% cu !arul orientat posterior$

• In termeni medicali% un cocosat este un pacient se!er ciotic$

Consecintele acestor anomalii ale coloaneiAu doar estetice



Au doar estetice• Consecintele sunt in primul rand respiratorii < si adesea sunt dramatice$• In cazul in care sunt sufcient de se!ere% anomaliile de coloana pot

compromite mecanica !entilatiei% determinand "iopo!entilatie localizata$Ca urmare% dezec"ilibrul V/ rezultat determina "ipoxemie locala

!asoconstrictie pulmonara "ipertensiune pulmonara si% in cele din urma insufcienta cardiaca dreapta$

• #ata find pre!alenta relati! mare a cioscoliozei in populatia !arstnica%cioscolioza se!era este o cauza rec!enta a cordului pulmonar$

• #e apt% aceste anomalii se!ere ale custii toracice sunt printre putinelesituatii care pot determina cord pulmonar cu plamani normali (celelaltesunt obezitatea"ipo!entilatia si sleepapnea)$

-nomaliile sternului



o a e s e u u

7oracele &in palnie' ( pectus excavatus)

Este o adancitura sternala prounda% caracterizata prin deplasareainapoi a ,/1 (1/8) inerioare a sternului% adeseori mai !izibila dupa



inspir pround$• 7ermenul alternati!% de pectus exca!atus re6ecta caracteristica defnitorie

a acestei anomalii$• In apt% c"iar si partea superioara a abdomenului este adesea adancita$• 9bser!ati ca un Btorace in palnie' comprima nu doar plamanii

(distorsionand mecanica !entilatorie)% ci si inima < in specialcompartimentele din partea dreapta < intrucat anomalia toracica esteadesea asimetrica% deplasand inima inspre stana si comprimandcompartimentele drepte$

Cat de rec!ent se intalneste :ai des dacat credeti

• , la 855455 de nasteri$• #esi se poate asocia cu anumite boli (ra"itism% acromealie% sindrom

:aran)% toracele exca!at este% de obicei% sporadic sau amilial% decimostenit$

• Se asociaza adesea cu alte probleme% in special scolioza% care se intalnestela 15D dintre acesti pacienti$

Cand se pune dianosticul #e obicei% la nastere• #e obicei% dupa nastere% dar procesul proreseaza adesea odata cu

cresterea% e!entual find maxim dupa pubertate$• -meliorarea spontana este rara$

Simptomele toracelui exca!at• e lana implicatiile cosmetice si psi"oloice (retinerea in ata acti!itatilor



cu pieptul expus < cum ar f inotul)% cele mai multe simptome apar doardupa eort fzic semnifcati!$ -ltel% pacientii pot ramane asimptomaticipana la !arsta de adult tanar$

• #eectele usoare se asociaza de obicei cu scaderea rezistentei siatiabilitate precoce$

• #eectele mai se!ere se pot asocia cu ta"iaritmii determinate decompresia (si deplasarea) cordului drept si a arterelor pulmonare$ ot apare

• Su6u la orifciul pulmonar• +ortare a V# la EMG

• In cele din urma% miscarile limitate ale peretelui toracic pot determinacresterea compensatorie a rec!entei respiratorii si e!olutia catre orespiratie tot mai diaramatica$ *a randul ei% aceasta situatie crestemunca respiratiei si determina o mai mare atiabilitate$

• #renajul anormal al secretiilor determina inectii pulmonare mai rec!entesi c"iar astm bronsic$

7oracele &in carena' (pectus carinatus



7oracele in carena ( pectus carinatus%toracele de porumbel)

7oracele in carena (toracele de porumbel% pectus carinatus)• Este opusul toracelui exca!at o protruzie sternala pornind de la articulatiile



condrocostale% cu proiectarea inainte a sternului si aplatizare secundarade fecare parte a sternului

• -ceasta ace ca sternul sa semene cu c"ila unei corabii (lat$ carina)% deunde termenul de pectus carinatus$

• oate f izolat sau asociat cu anumite aectiuni < ra"itism% sindrom :aran%sindorm Aoonan$

• Spre deosebire de pectus exca!atus% pectus carinatus este mult mai rar(pre!alenta de 5$5;D nasteri)$Consecintele clinice ale pectus carinatus

• #e obicei durere% din cauza tensionarii coastelor si a sternului$• -pare% de asemenea% un torace riid% aproape fxat in inspir pround$

-ceasta duce la Bpuni' de "ipo!entilatie% ceea ce creste rec!entainectiilor pulmonare si c"iar astm bronsic$

• #e asemenea% impune necesitatea unei utilizari mai intense a diaramuluisi a musc"ilor accesori ai respiratiei% mai ales in timpul eortului fzic$ #e

aici% atiabilitatea precoce a acestor pacienti$• In sarsit% spre deosebire de pectus exca!atus% inima acestor pacienti estenormal situata% deci nu exista nici su6uri% nici aritmii

Ce se poate ace pentru acesti pacienti C"irurie toracica

-nomaliile coastelor



-nomaliile de panta ale coastelor

anta normala a coastelor

• anta oblica% la un un"i de 40o$• -ceasta panta ace ca raportul dintre diametrul anteroposterior si cel

trans!ersal al toracelui sa fe 5$255$20$

Cum se modifca panta coastelor in timpul bolii



• *a pacientii cu emfzem% bronsita cronica sau status ast"maticus%tractiunea excesi!a exercitata de musc"ii respiratori accesori asupracoastelor (sternocleidomastoidieni si scaleni) orizontalizeaza panta$

• -ceasta miscare poate f sufcient de se!era incat sa duca la ealizareadiametrelor anteroposterior si trans!ersal (sau% cel putin% sa duca la unraport de aproape 5$5) < aceasta determina aparitia toracelui in $utoi$

7orace &in butoi' asociere de emfzem si "iperin6atiepulmonara?x C indica cresterea diametrului antero posterior si



?x C indica cresterea diametrului anteroposterior siaplatizarea diaramei



#efnitie



• .n torace aproape rotund pe sectiune trans!ersala% cu coasteorizontalizate si raportul diametrelor toracice aproape unitar$

Care sunt consecintele fzioloice ale toracelui in butoi +oarte rele• 9 panta a coastelor orizontalizata poate compromite unctia toracelui%

acand ca !entilatia sa fe mai putin efcienta$

Semnifcatia clinica a toracelui in butoi• Semioloia clasica il asociaza cu =C9% desi exista putine do!ezi care sa

sprijine aceasta asociere$• :ai mult% adesea pacientii emfzematosi sunt atat de slabi% in cat doar dau

iluzia unui diametru trans!ersal crescut$• In ultimul rand% orizontalizarea coastelor (si% deci% toracele in butoi) poate

apare doar ca rezultat al imbatranirii$

-nomaliile coastelor



-nomaliile de orma ale coastelor

anta normala a coastelor

• anta oblica% la un un"i de 40o$• -ceasta panta ace ca raportul dintre diametrul anteroposterior si cel

trans!ersal al toracelui sa fe 5$255$20$

Cele mai comune anomalii de ormQ ale coastelor



Cele mai comune anomalii de ormQ ale coastelor:ataniile ra"itice• Ele sunt cauzate de deormarile prin RnroKare ale joncJiunii

costoc"ondrale% ormnd douQ linii in matanie < ca marelele$ +rec!ente inra"itism$

Santul lui >arrison• 9 alta anomalie a coastelor din ra"itism descris pentru prima data in ,315



• 9 alta anomalie a coastelor din ra"itism% descris pentru prima data in ,315de medicul enlez EdPard >arrison$

• Canelura (sau santul) este o depresiune orientata orizontal la locul de

inserJie pe coaste a diaramului% determinata de tractiune de catre acestape coastele slQbite de ra"itism sau o alta boala osoasa$

• -mprenta rezultata se extinde bilateral dinspre procesul xioid cate axile%ceea ce ace pieptul sa semene cu corpul unei !iori$

• a lana ra"itism% o asemenea canelura poate f !QzutQ Rn dierite condiJiipediatrice caracterizate prin obstrucJia cronicQ inspiratorie% cum ar f% de

exemplu% stenoza larinelui$ n acest caz% mecanismul nu este Rnmuiereaosului% ci tractiunea diaramaticQ excesi!Q pe oase care% deKi normale%sunt 6exibile in timpul creKterii$

Semnul lui >oo!er• Este o miKcare inspiratorie paradoxalQ a cutiei toracice laterale la pacientiicu =9C$

• -cesta a ost atribuit tracJiunii directe de catre diarama aplatizata a



J pmarinilor laterale ale coastelor$ -!nd Rn !edere cQ contracJiadiaramatica la acesti pacienti trae coastele inerioare spre linia

medianQ% un"iul subcostal (un"iul dintre rebordurile costale drept sistan% cu !arul la apendicele xioid) de!ine mai ascutit$

Comportamentul normal al cutiei toracice inerioarQ Rn timpulinspiraJie

• n mod normal% rebordurile costale se misca oarte puJin Rn timpulrespiraJiei liniKtite% dar% dacQ o ac% ele tind sQ se miste spre exterior Ki Rn

sus$ *a unii subiecJi sQnQtoKi% ele se pot deplasa c"iar un pic spre interior% Rn special la srKitul inspiraJiei$

• -ceastQ miKcare% este extrem de exaerata la pacientii cu boli pulmonareobstructi!eF 22D dintre ei prezintQ o trae spre interior mare Ki paradoxala(semnul lui >oo!er)$

-ceastQ miKcare acti!Q paradoxala aecteazQ% de asemenea% sternul#a

• *a pacienJii cu =9C% miKcarea paradoxalQ a cutiei toracice poate f

obser!ata nu numai la !edere lateralQ (ca semn lui >oo!er% care implicQ

Cicatricele dupa inter!entiiletoracelui



toracelui

?espiratia < adancimea sireularitatea



reularitatea

7ipul de respiratie



Expansiunea peretelui toracic



Inspectia poate identifca asimetriile de expansiune ale custiitoracice #a



toracice #a• #esi nu este la el de efcienta ca palparea% inspectia poate identifca

asimetriile de expansiune intre cele doua "emitorace$• -cestea pot apare in numeroase aectiuni respiratorii (inclusi! atelectazia%

pneumonia si epansamentele pleurale)% desi doar in cazurile cele maise!ere (pneumotorax mar% colaps pulmonar total sau epansament masi!)radul modifcarii de !olum a unuia dintre cele doua "emitorace poate fatat de mare incat sa poata f detectat prin inspectie$

• Colapsul pulmonar de luna durata poate c"iar determina o de!iatie a

curburii coloanei !ertebrale < conca!itate catre partea aectata$Care este cea mai buna metoda de identfcare a asimetriilor toracice

Inspirul pround• Intrucat aceste dierente sunt nedetectabile in respiratia linistita• In consecinta% cereti pacientului sa inspire adanc inainte de a urmari

expansiunea toracica$

ai% si panal i



la urma% noi

cum acem%seuZ




ro sa e!aluati in ordine% urmatoarele

• 9bser!area enerala a pacientului (in timpulanamnezei) – Semnele detresei respiratorii – ?espiratia < rec!enta si identifcarea oricarei anomalii – -nomaliile !ocii – -lte aspecte enerale care pot a!ea rele!anta < anemia%

cianoza% pletora

• :ainile – -sterixis (fapping tremor )

– >ipocratismul diital (clubbing) – Cianoza perierica – -lte semne ale bolilor sistemice




ro sa e!aluati in ordine% urmatoarele

• Cap si at – Cianoza centrala – toza palpebrala – .tilizarea musc"ilor respiratori accesori – Venele juulare < distensie si resiune !enoasa centrala – Ganlionii limatici cer!icali si supracla!iculari – Glanda tiroida – Cicatrice dupa tra"eotomie/tra"eostomie anterioara

• 7ractul respirator superior – .itati!a in ura – .itati!a in interiorul oselor nazale – ozitia tra"eei

7 I-Examenul Fizic Al Aparatului Respirator-1

Documents

Transcript of 7 I-Examenul Fizic Al Aparatului Respirator-1