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7º CONGRESSO NACIONAL DA ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS Inovação e Ciência na Codificação Clínica
7.º Congresso da AMACC, Braga, 27 e 28 de fevereiro 2015
Consensos na Codificação Clínica Vera Escoto (Hospital Sta. Luzia de Elvas | ULS Norte Alentejano)
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Consensos na codificação clínica
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Objetivo:
➢ Abordar a construção de consensos* no contexto da codificação
clínica (ICD-9-CM)
➢ Notas sobre os atuais consensos
➢Onde param os consensos
* Consensos / Circulares Normativas e Informativas da ACSS
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Estabelece-se um consenso quando duas ou mais
partes chegam a um ponto comum de decisão
durante uma negociação
Uma decisão por votação tende a reforçar a
opinião de uma única parte
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Significado de consenso - acordo, opinião geral
Consensos na codificação clínica
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• Consenso em codificação clínica
• Porque surge?
• O que é a codificação, o que é o codificador?
Consensos na codificação clínica
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▪ Codificação Clínica
Tem como função traduzir os diagnósticos e procedimentos
contidos no processo clínico, para códigos numéricos e alfa
numéricos contidos na ICD-9 MC.
▪ Codificador Clínico - Requisitos
É um médico que tenha obtido aprovação no “Curso de Codificação
Clínica”, ministrado por formadores da ENSP e da Administração
Central do Sistema de Saúde (ACSS).
Consensos na codificação clínica
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▪ Codificador Clínico – Missão
O codificador clínico tem como missão, após a análise do processo
clínico, transcrever de uma forma hierárquica para a folha de
codificação os dados a codificar, proceder à sua codificação,
consultando a ICD-9-MC, ou outros elementos de apoio como as
guidelines, coding clinic, os consensos.
Consensos na codificação clínica
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A codificação baseia-se:
1º Regras incluídas na ICD-9-CM
2º Guidelines
3º Coding Clinic
4º Consensos da equipa de formadores e auditores da ACSS-IP
5º Outras
ICD-9-CM
Consensos na codificação clínica
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Consensos na codificação clínica
__________________________________________________ A ICD-9-CM (9.ª versão modificada)
1º volume – índice alfabético dos diagnósticos, contém ainda as convenções,
instruções, e as guidelines-
2º volume - lista tabular dos diagnósticos e das causas externas
3º volume – índice alfabético e lista tabular dos procedimentos
Guide Lines:
AS "ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting" Como o nome
indica contêm as regras e as actualizações anuais á codificação clínica.
Coding Clinic:
É uma publicação oficial trimestral da responsabilidade da AHA (American
Hospital Associassion), que apresenta as regras da codificação, e também
conselhos sobre codificação pela ICD-9- CM.
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E as situações complexas?
… aquelas aonde existem diferentes perspetivas e onde subsistem dúvidas acerca de como
codificar?
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Consensos na codificação clínica
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Consensos na codificação clínica
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“decisões acordadas pela equipa de médicos codificadores e auditores da
ACSS relativamente a matérias controversas relacionadas com a
interpretação e/ou aplicação de regras de codificação clínica, publicadas
em circular da ACSS” (Circular Normativa n.º 20/2011/UOFC de 26-07-
2011)
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Consensos
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➢ A codificação “nasceu”, nos EUA, pelo que foi necessário fazer
ajustes, à nossa realidade.
➢ Os consensos sugiram pela necessidade de uniformizar conceitos e
adequar à prática clínica a nomenclatura usual às definições da ICD-9-
CM
➢ Eles são uma das referência para uma correta codificação. (Circular
Normativa)
➢ Foram criados, após discussão, pelo grupo dos Codificadores e
Auditores que colaboram com a ACSS - CTACC
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Consensos na codificação clínica
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Consensos
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Produziram-se muitos consensos
Ao longo de vários anos
Falar de todos
Impossível!
Selecinaram-se
os seguintes
Consensos na codificação clínica
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Consensos
Consensos na codificação clínica
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✓ Codificação clínica: documentos, ou registos que devem estar
presentes no momento da codificação clínica do episódio e da
auditoria (interna ou externa)
✓Auditoria externa à codificação clínica das instituições do SNS:
definição de conformidades e não conformidades
✓ Reinternamento ou prolongamento do internamento da mãe ou
R.N. vs. Em caso de doença de um deles e admissões da mãe ou RN
como acompanhante)
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Continuação
Consensos na codificação clínica
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✓Clarificação de temas controversos da codificação clínica:
▪ Insuficiência respiratória
▪ Fraturas peri-protésicas
▪ Insuficiência renal
▪ Codificação das situações relativas aos códigos 430-437
e códigos 438X -Efeitos tardios das doenças cérebro vasculares
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Breve resenha
sobre alguns
dos consensos
Consensos na codificação clínica
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•Codificação clínica: documentos, ou registos que devem estar presentes no momento da codificação clínica do episódio e da auditoria (interna ou externa).
Define-se o que se codifica:
✓ Os processos sujeitos à codificação clínica são referentes ao internamento e ao ambulatório
✓ Quem pode codificar – médico com curso de codificação clínica
✓ministrado por formadores da ENSP e da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS).
✓O impresso referente à Folha de Codificação Clínica (internamento e ambulatório médico), é aplicável a todos os Hospitais e retirado
do site da ACSS.
Consensos na codificação clínica
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CN 15/2011/UOFC CN 23/2014 /DPS
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A codificação deve basear-se:
Consensos na codificação clínica __________________________________________________
✓ Nota de alta, Registo Operatório, Diários Clínicos (DC)
✓ Relatório de Anatomia Patológica, Folha da Anestesia
✓MCDT – só pode o seu conteúdo ser utilizado desde que transcritos para
D.C/nota de alta.
✓Úlceras de pressão, podem ser consultadas notas de enfermagem,
desde que tenham sido mencionadas no registo médico a sua existência.
✓IMC pode ser consultado registo da nutricionista/dietista desde que
tenham sido referidas no registo médico a sua existência.
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Consensos na codificação clínica
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Objetivo das auditorias:
As auditorias tem como objeto verificara conformidade ou não
conformidade da codificação clínica dos episódios codificados, e
agrupados em GDH, com vista a
Garantir a qualidade da informação codificada
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Auditoria externa à codificação clínica das instituições do SNS: definição de conformidades e não conformidades
CN 20/2011/UOFC
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Consensos na codificação clínica
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▪ Episódio Conforme
Episódio diz-se “Conforme” quando a codificação respeita as regras da codificação clínica (regras da ICD-9-CM, Coding Clinic e os Consensos), ou em relação a dados administrativos
▪ Episódio não Conforme
O episódio diz-se não conforme a nível das regras da codificação clínica (regras da ICD-9-CM, Coding Clinic e os Consensos), ou em relação a dados administrativos
Continuação
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Consensos na codificação clínica
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As não conformidades podem ser encontradas a diferentes níveis:
▪ Diagnóstico principal
▪ Procedimentos Cirúrgicos
▪ Procedimentos de codificação obrigatória
▪ Diagnósticos adicionais
▪ Causas externas e/ou Morfologia tumoral
▪ Dados administrativos
Continuação
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Reinternamento ou prolongamento do internamento da mãe ou bebé vs. Em caso de doença de um deles e admissões da mãe ou bebé como acompanhante)
CN 21/2011/UOFC Healthy, infant or child, receiving care -> V20.1
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Consensos na codificação clínica
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No episódio do recém-nascido V30.XX, que permanece hospitalizado para acompanhar a mãe associa-se o código – V20.1 – “Supervisão de Saúde – Assistência a crianças saudáveis”.
Recém-nascido saudável é internado, para acompanhar a mãe, codifica-se com o código – V20.1, que é o diagnóstico principal.
Quando no parto a mãe tem alta clínica, mas acompanha o filho, não se prolonga o internamento. Se a mãe acompanha o filho, não se abre processo para a mãe.
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Os códigos descritos na ICD-9-CM com o termo “respiratory failure” devem ser utilizados nas seguintes situações:
Em situações agudas, sempre que haja indicação para ventilação mecânica (invasiva ou não) independentemente de ser realizada.
Exemplo: Pneumonia grave e insuficiência respiratória, em doente com
neoplasia metastática. Foi decidido não ventilar por ter mau prognóstico, acabando por falecer.
Quando a insuficiência respiratória crónica é referenciada como um déficite prévio e permanente de órgãos.
Exemplo: OLD, BIPAP no domicílio
CN 30/2011 /UOFC
Consensos na codificação clínica
__________________________________________________ Insuficiência/Falência Respiratória
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Consensos na codificação clínica
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Todas as falências respiratórias implicam insuficiência respiratória, mas nem sempre que há insuficiências
respiratórias existe Falência respiratória
Insuficiência/Falência Respiratória
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Se insuficiência respiratória aguda+doença respiratória crónica agudizada. Ex: DPCO agudizada - 491.21 Asma brônquica agudizada - 493.92 OMITE -518.81
Insuficiência/Falência Respiratória
Consensos na codificação clínica
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Em situações agudas, sempre que haja indicação para ventilação mecânica (invasiva ou não) independentemente de ser realizada.
Insuficiência respiratória aguda
Insuficiência respiratória aguda +SEM DOENÇA RESPIRATÓRIA PRÉVIA+ ventilação mecânica = FALÊNCIA RESPIRATÓRIA – 518.81
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Consensos na codificação clínica
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Insuficiência respiratória crónica agudizada -518.84
+ DPCO agudizada -491.21 Asma agudizada - 493.21 Codificam-se também as outras patologias associadas
Quando a insuficiência respiratória crónica é referenciada como um deficite prévio e permanente de órgãos; já existe doença prévia, e utilização ambulatória de oxigénoterapia
Insuficiência/Falência Respiratória
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SIM 996.44 + Código E durante ou após o ato cirúrgico se efeito
indesejado E878.1
NÃO
Houve traumatismo significativo?
SIM Frat. traumática -800 -829 + Código E Status de prótese V43.6x SEM TRAUMATISMO COMPLICAÇÃO 996.44 + E 878.1 Status de próteses V43.6x
Fratura patológica - 733.1x Status de próteses V43.6x
No ato cirúrgico E874.0 mis Durante a cirurgia ?
CN 26/2011/UOFC
Consensos na codificação clínica
__________________________________________________ Fratura peri-protésica
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Não houve traumatismo significativo?
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CN 31/2012/DPS
Consensos na codificação clínica
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AVC (430 – 437) e e Efeitos tardios de DCV -438
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Enfarte Cerebral
433.XX 0-1 Oclusão e estenose das artérias pré-cerebrais
Estenose da carótida unilateral sem menção de enfarte cerebral - 433.10
Estenose bilateral das carótidas sem enfarte + 433.30
434.XX 0-1 Oclusão das artérias cerebrais
5º dígito 1 Apenas se estiver expressa no processo e o MÉDICO referir relação entre estenose e Enfarte Cerebral
5º dígito 1 Apenas se estiver expressa no processo e o MÉDICO referir relação entre estenose e Enfarte Cerebral
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AVC 434.91
AVC pós-tPA 997.02 + E-934.4
430 - 434
Déficites no AVC atual Hemiparesia 342.90 Disartria 784.51
Agente trombolítico 99.10
CN 31/2012 /DPS
AVC - 434.XX + Transformação hemorrágica
Associar 431
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Consensos na codificação clínica
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AVC pós-operatório 997.02 + E-878.8
430 - 434
AVC (430 – 437) e e Efeitos tardios de DCV -438
Sequelas Complicações
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Consensos na codificação clínica
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AVC e Efeitos tardios de DCV (430 – 438)
Doente internado com história de AIT/AVC , sem sequelas do antigo AVC
Doente internado com história de AVC mas que ficou com sequelas
< 24 horas V45.88
Efeitos tardios (sequelas) Ex: Hemiparesia 438.2x Disartria 438.13
História de AVC/AIT V12.54
OMITE-SE História de AVC/AIT
V12.54 atenção
trombolíse 99.10
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Perturbações cerebrovasculares no puerpério
Consensos na codificação clínica
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AVC gravidez/parto/puerpério 674.0x
Associando-se 430 - 434
AVC (430 – 437) e e Efeitos tardios de DCV -438
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CN 26/2013/DPS
Consensos na codificação clínica
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Insuficiência/Falência Renal
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São que as situações com a designação:
“acute renal failure” “insuficiência renal aguda” , cat. 584.x
Sempre que tratadas ou tendo indicação por uma técnica
de substituição dialítica.
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“chronic kidney disease”
(CKD) “insuficiência renal
crónica”, - CAT.585.X,
Código de combinação
IRC + HTA 403.XX
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Consensos na codificação clínica
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Insuficiência / Falência Renal
IRC agudizada + falência
renal temporária
585.X + 585.4
IRC agudizada +IRA SEM FALENCIA
585.X
,
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➢ Qual o circuito do consenso?
➢ Como chega ao médico codificador do hospital?
➢ São aplicados ou “morrem” na circular normativa que os produz?
➢ Continua a haver necessidade de produzir consensos?
Consensos na codificação clínica
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Consensos na codificação clínica
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➢Qual o circuito do consenso? Os consensos, seguem todos para os CA, que por sua vez encaminham
para os gabinetes de codificação.
E chegam?
Plano simples, seria que todos os gabinetes de codificação tivessem uma “mail list, cujo mail estaria na ACSS, para onde entrariam os consensos, news letters, avisos de congressos, formações.
Também os CA receberiam, mas assim havia a certeza que nada se perderia.
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ACSS
Consensos na codificação clínica
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Hipótese de circuito:
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G.Cod Lista de
distribuição de correio electrónico
G.Cod Lista de
distribuição de correio electrónico
C.A.
CA
ne
ws
G.Cod Lista de
distribuição de correio electrónico
C.A.
➢ Os consensos são uma arma dinamizadora da comissão de
acompanhamento técnico.
➢ A sua elaboração dinamiza o grupo.
➢ A necessidade de criar consensos, surge da análise dos erros
mais frequentes, encontrados nas auditorias externas.
➢ A sua manutenção, é por isso fundamental para podermos
continuar a aperfeiçoar a nossa codificação.
Conclusões:
Consensos na codificação clínica
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Consensos na codificação clínica
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Obrigada.
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