ANEMIA ANEMIA MEGALOBLASTICAMEGALOBLASTICA

Dr. José Macías A.Dr. José Macías A.

Anemia MegaloblásticaAnemia MegaloblásticaCausaCausa: : - 95% por carencia de ácido fólico o vitamina - 95% por carencia de ácido fólico o vitamina B12, esenciales para síntesis de DNAB12, esenciales para síntesis de DNA

- 5% alteraciones congénitas y adquiridas de - 5% alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNAsíntesis de DNA

Característica: Macrocitosis o Megaloblastosis Característica: Macrocitosis o Megaloblastosis de elementos medulares y eritropoyesis ineficaz de elementos medulares y eritropoyesis ineficaz (dificultad para completar la división celular)(dificultad para completar la división celular)

Macrocitosis periféricaMacrocitosis periférica

Anemia MegaloblásticaAnemia Megaloblástica

Severidad de la anemia y grado de Severidad de la anemia y grado de macrocitosis dependerán de severidad y macrocitosis dependerán de severidad y duración de la carenciaduración de la carencia

Vías metabólicas de ácido fólico y Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12vitamina B 12

Vías metabólicas de ácido fólico y Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12vitamina B 12

Falta de alguna de estas vitaminas interfiere con la Falta de alguna de estas vitaminas interfiere con la síntesis de DNAsíntesis de DNA

Conversión inadecuada de deoxiuridilato en Conversión inadecuada de deoxiuridilato en timidilato produce retraso de síntesis de DNA con timidilato produce retraso de síntesis de DNA con retraso de la maduración nuclearretraso de la maduración nuclear

Síntesis de RNA y proteínas se mantiene normal con Síntesis de RNA y proteínas se mantiene normal con formación de hemoglobina normalformación de hemoglobina normal

Esto produce una asincronía madurativa núcleo Esto produce una asincronía madurativa núcleo citoplasmática (disociación)citoplasmática (disociación)

Vitamina B12 (Cianocobalamina)Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Absorción en ileon Absorción en ileon

Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por células parietales del estómago (paralela al ácido células parietales del estómago (paralela al ácido clorhídrico)clorhídrico)

Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la entrega a tejidos entrega a tejidos

Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)

Circulación éntero-hepática 1 μg/dCirculación éntero-hepática 1 μg/d

Vitamina B12 (Cianocobalamina)Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Aporte en cárnes, hígado, pescado, huevos, lecheAporte en cárnes, hígado, pescado, huevos, leche

Cocción altera absorción en 20 a 50%Cocción altera absorción en 20 a 50%

Consumo diario 10 a 30 Consumo diario 10 a 30 μg/d, absorción 2 a 5 μg/dμg/d, absorción 2 a 5 μg/d

Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse (2 a 5 años)(2 a 5 años)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)Acido Fólico (Pteroilglutámico)

Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno)Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno)

Depende de hidrólisis de poliglutamatos a monoglutamatos Depende de hidrólisis de poliglutamatos a monoglutamatos metiltetrahidrofolato por carboxipeptidasa y metiltetrahidrofolato por carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células intestinalesdihidrofolatoreductasa de células intestinales

Metiltetrahidrofolato es transportado rapidamente por varias Metiltetrahidrofolato es transportado rapidamente por varias proteínas a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y proteínas a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA DNA

Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-hepático)hepático)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)Acido Fólico (Pteroilglutámico)

Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)

Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescosAporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos

Cocción altera absorción en 70 a 100%Cocción altera absorción en 70 a 100%

Requerimiento diario 3 a 5 μg/d Requerimiento diario 3 a 5 μg/d

Reservas duran 4 mesesReservas duran 4 meses

Anemia MegaloblásticaAnemia Megaloblástica

Carencia de ácido fólico y vitamina B12 Carencia de ácido fólico y vitamina B12 afecta tejidos en rápida división y afecta tejidos en rápida división y crecimiento: médula ósea; piel, epitelio crecimiento: médula ósea; piel, epitelio intestinal, respiratorio , urogenital; intestinal, respiratorio , urogenital; osteoblástos y gónadas osteoblástos y gónadas

Anemia Megaloblástica: etiologías Déficit de folatos

* Ingesta baja: vejez, OH, nutrición parenteral* Malabsorción: sprue,embarazos,

linfoma, resección intestinal, enf. Crohn, anticonvulsivantes* Pérdida: hemodiálisis* Aumento requerimiento: hemólisis, dermatitis exfoliativa, psoriasis,embarazo* Inhibición metabólica: inhibición dihidrofolatoreductasa, déficit vitamina C, OH

Déficit vitamina B 12

* Defectos congénitos: factor intrínseco, anemia perniciosa juvenil* Déficit de ingesta: vegetarianos* Malabsorción: Déficit factor

intrínseco, Autoinmune, cirugía gástrica, insuficiencia pancreática, alt. absorción intestino delgado, enf.Crohn,sprue,linfomasprue,linfomadivertículos o asa ciega, resección intestinal, diphillobotriasis, S. Zollinger-

Ellison, SIDA

Anemia Megaloblástica: clínicaAnemia Megaloblástica: clínica

Por anemia: fatigabilidad, astenia, descompensación Por anemia: fatigabilidad, astenia, descompensación cardíaca progresivacardíaca progresiva

Neuropatía: (aún sin anemia, por lesiones Neuropatía: (aún sin anemia, por lesiones desmielinizantes de SNC), parestesias de extremidades, desmielinizantes de SNC), parestesias de extremidades, alteraciones de la marcha, alteraciones de memoria, y alteraciones de la marcha, alteraciones de memoria, y personalidadpersonalidad

Lengua depapilada y dolorosa, pérdida del gusto, pirosis, Lengua depapilada y dolorosa, pérdida del gusto, pirosis, anorexia, constipación, plenitud abdominalanorexia, constipación, plenitud abdominal

VitiligoVitiligo

Anemia Megaloblástica: laboratorioAnemia Megaloblástica: laboratorio

Hemograma completo con Hemograma completo con reticulocitos:reticulocitos:

Macrocitos (VCM >100fL), punteado basófilo, anillos Macrocitos (VCM >100fL), punteado basófilo, anillos de Cabot, cuerpos de Howell, Jolly; leucopenia con de Cabot, cuerpos de Howell, Jolly; leucopenia con hipersegmentación de neutrófilos; trombocitopenia; hipersegmentación de neutrófilos; trombocitopenia; reticulocitos disminuidosreticulocitos disminuidos

Mielograma (Aspirado medular)Mielograma (Aspirado medular) : : Médula hipercelular; megaloblastosis; eritropoyesis Médula hipercelular; megaloblastosis; eritropoyesis

ineficaz ineficaz

Anemia Megaloblástica: laboratorioAnemia Megaloblástica: laboratorio

Niveles de cianocobalamina ( VN 200-500 pg/ml, Niveles de cianocobalamina ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)dg<100)

Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)

LDH, bilirrubina, Patron de hierroLDH, bilirrubina, Patron de hierro

Endoscopía oralEndoscopía oral

Test de SchillingTest de Schilling

Niveles de Transcobalamina I y IINiveles de Transcobalamina I y II

Anemia Megaloblástica: Tratamiento

• Terapia específica• Prueba terapéutica• Dosis• Vía• Duración• ¿Transfusión de glóbulos rojos?

Anemia Megaloblástica: Tratamiento

• Riesgo de daño neurológico irreversible si carencia de vitamina B12 se trata solo con ácido fólico

• Terapia específica: importante diferenciar carencia.

Dosis• Vitamina B12 parenteral: 100 μg/d, IM por 2

semanas, luego una dosis semanal hasta recuperación de la anemia y repletar depósitos y luego de por vida

Anemia Megaloblástica: Tratamiento

Dosis• Acido Fólico: 5 mg/ día, vía oral, por 4 a 5

meses para tratar la anemia y repletar depósitos (ó ácido folínico 5 a 15 mg/día) + corrección de causa

• Si déficit mixto o dudoso administrar ambos

Anemia Megaloblástica: Tratamiento• Monitorización de respuesta al tratamiento:

peak reticulocitario se inicia al 2-3 día y es máximo al 4-10 día (valores relacionados al grado inicial de anemia)

• Importante considerar carencia de fierrosimultánea (respuesta tardía o inadecuada)

• Relación con cáncer gástrico

• Transfusión solo en caso de riesgo vital