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681DOSSIER

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 948 l OCTOBRE 2015

SOMMAIRE

681Terminologie

682 Outils du diagnosticGermes en causeCystite aiguë

683 Cystite récidivante

685 Pyélonéphrite aiguëIU masculines

686 IU de l’enfantIU de la femme enceinteIU du sujet âgé

INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES

Par Nathalie Lerolle1, Matthieu Lafaurie2

1. Service des maladies infectieuses et tropicales,2. Unité d’intervention en infectiologie,hôpital Saint-Louis, AP-HP, 75010 [email protected]

L’incidence des infections urinaires (IU) en France est estimée à 4-6 millions par an :3 à 4,5 millions de cystites, 50 000 pyélo-

néphrites aiguës (PNA) et 100 000 IU masculines. Vu l’augmentation de la résistance des entéro-bactéries, de nouvelles recommandations ont été publiées en 2014 par la Société de pathologie infec-tieuse de langue française (Spilf).1 Afi n de traiter effi cacement les patients tout en préservant au mieux la sensibilité aux antibiotiques, plusieurs pistes sont envisagées : privilégier ceux au spectre le plus étroit et au moindre impact sur le micro-biote intestinal, réduire les durées de traitement, attendre l’antibiogramme avant de traiter dans certaines situations si cela est possible.

TERMINOLOGIEPar opposition aux IU simples, les IU à risque de complication (anciennement compliquées) sont défi nies par la présence d’un des facteurs suivants :

– toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, refl ux, lithiase, tumeur, acte urologique récent…) ;

– sexe masculin, du fait de la fréquence des ano-malies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes ;

– grossesse ;– sujet âgé de plus de 75 ans ou plus de 65 ans

et > 3 critères de fragilité (perte de poids invo-lontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite) ;

– immunodépression grave (immunomodulateurs, cirrhose, transplantation), en dehors du diabète qui n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication ;

– insuffi sance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min).

Les IU sévères (PNA et IU masculines) sont défi -nies par l’association de signes de sepsis grave et/ou de choc septique et/ou la nécessité d’un drainage chirurgical ou interventionnel.

Préférer les antibiotiques ayant le plus faible impact écologique.

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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 948 l OCTOBRE 2015 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 948 l OCTOBRE 2015

Infections urinaires communautaires

Une colonisation urinaire correspond à une bactériurie, avec ou sans leucocyturie, sans signes cliniques d’infection. Elle n’est à dépister et à éliminer qu’avant une procédure urologique invasive pour envisager une éventuelle antibio-prophylaxie, et chez les femmes enceintes à par-tir du 4e mois. En dehors de ces situations, on ne traite pas un ECBU positif en l’absence de mani-festations cliniques. Seules les IU communautaires chez des patients non porteurs de sonde urinaire sont abordées ici.

OUTILS DU DIAGNOSTIC

Bandelette urinaire (BU)

C’est le seul examen recommandé pour le diag-nostic des cystites aiguës simples. Dans les autres situations, elle doit être complétée par un ECBU. La BU doit être réalisée sur milieu de jet, sans nécessité d’une toilette préalable ni de récipient stérile. Elle détecte une leucocyturie au-delà de 104/mL (seuil de sensibilité). Elle témoigne d’une infl ammation locale, qu’elle soit d’origine infectieuse ou non. Une bactériurie supérieure à 105 UFC/mL peut se traduire par la présence de nitrites uniquement chez les entérobacté-ries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella sp.), seuls germes à produire une nitrate réductase. La BU a surtout une bonne valeur prédictive négative (VPN) chez la femme et une bonne VPP chez l’homme en cas de positivité des leucocytes et/ou des nitrites. Négative, elle permet donc d’éliminer une infection urinaire chez la femme, mais pas chez l’homme. À l’inverse, positive, elle ne témoigne pas forcément d’une IU chez la femme, mais oriente très fortement vers ce diag-nostic chez l’homme.

ECBU (tableau 1)

Lorsqu’un ECBU est indiqué, il doit être réalisé avant toute antibiothérapie. Pour qu’il soit fi able, les conditions de prélèvement sont importantes. En particulier, il faut éviter une contamination par la fl ore péri-urétrale : lavage des mains, toi-lette de la région vulvaire ou urétrale, recueil des urines du milieu de jet dans un fl acon stérile.La leucocyturie est considérée comme signi-fi cative si elle est supérieure ou égale à 104/mL (ou ≥ 10/mm3). La culture permet de quantifi er la bactériurie, de préciser l’espèce bactérienne (plusieurs germes : habituellement synonyme de contamination) et d’effectuer un antibiogramme. Les seuils de signifi cativité pour les espèces les plus courantes ont été récemment actualisés comme suit :– chez l’homme : 103/mL, quel que soit le germe ; – chez la femme : 103/mL si E. coli ou Staphylococ-

cus saprophyticus, 104/mL si autre entérobactérie ou entérocoque, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus.

GERMES EN CAUSE Escherichia coli est le principal uropathogène pour tous les types d’IU communautaires (70 à 95 % des cas environ). Également en cause :– les autres entérobactéries (10-25 %) : Proteus

mirabilis, bactéries du groupe KES (Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp), Morganella sp ;

– les staphylocoques, en particulier S. aureus (rare en communautaire) et S. saprophyticus (respon-sable de cystites essentiellement, jusqu’à 10 % des cas chez la femme jeune) ;

– plus rarement, les entérocoques, streptocoques et P. aeruginosa.

Le profi l de résistance des entérobactéries identifi ées dans les IU communautaires, en parti-culier E. coli, s’est nettement dégradé ces dernières années (tableau 2).3 ,4 Le facteur déterminant dans l’acquisition de résistance est la prise d’antibio-tiques dans les 6 derniers mois, via son effet sur la fl ore intestinale. Pour le traitement des cyctites, même si la prévalence d’E. coli producteur de β-lactamase à spectre étendu (BLSE) augmente, ces germes restent souvent sensibles aux antibio-tiques recommandés dans ces infections (fosfo-mycine-trométamol > 98 %, nitrofurantoïne > 90 %, pivmécillinam 70-90 %).

CYSTITE AIGUË Elle se manifeste par : brûlures et impériosités mictionnelles, pollakiurie et, dans 30 % des cas, une hématurie macroscopique, sans fi èvre ni lom-balgies. Une vulvo-vaginite peut la mimer et doit être recherchée. L’évolution vers une PNA n’est pas habituelle, et un tiers des cystites guérissent

E. coli.

INTERPRÉTATION DE L’ECBU

Leuco-cyturie

Bactérie à l’ED

Bactérie en culture

Interprétation

+ ± + et culture mono-microbienne

. Infection urinaire (IU) si signes cliniques d’IU

. Colonisation urinaire si absence de signes cliniques

+ ± – . IU décapitée par antibiothérapie préalable. Vulvo-vaginite, urétrite, posthite. Tuberculose uro-génitale . Lithiase, tumeur des voies urinaires. Maladie infl ammatoire (vascularite). Cystite radique. Néphropathie (protéinurie et hématurie souvent associées)

– ± + . Contamination par la fl ore péri-urétrale (souvent plusieurs bactéries isolées et présence de cellules épithéliales)

. Colonisation urinaire

. IU débutante

. IU chez le neutropénique

ED : examen direct.

TABLEAU 1

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LIA





spontanément. Toutefois, une antibiothérapie est indiquée car l’évolution clinique est plus rapide-ment favorable sous traitement. Pas d’ECBU pour les cystites simples, alors que cet examen est nécessaire s’il y a risque de com-plication. Dans ce dernier cas, il est fondamental de différer l’antibiothérapie (si possible) pour un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme, car le risque d’antibiorésistance est élevé.En première intention dans les formes simples, on prescrit la fosfomycine-trométamol en dose unique (Monuril, Uridoz), le pivmécillinam (Selexid) ou la nitrofurantoïne (Furadantine) pendant 5 jours (tableau 3). Les antibiotiques à spectre large (fl uoroquinolones, céphalosporines) doivent être réservés aux rares situations où les autres molécules recommandées ne peuvent être utilisées.

CYSTITE RÉCIVIDANTE Elle est défi nie par la survenue d’au moins 4 épi-sodes pendant 12 mois. Seules celles sans facteurs de risque de complication sont abordées ici.

Pour les premières récidives, un ECBU est indiqué. Pas d’investigations complémentaires systéma-tiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral) . Les indications de bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débimétrie, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évalua-tion gynécologique) doivent être discutées au cas par cas dans les autres situations. Le traitement curatif d’un épisode est similaire à celui d’une cystite simple. Il peut être prescrit et auto-administré (après réalisation d’une BU), après sélection et éducation des patientes, sous réserve d’une réévaluation périodique de la procé-dure au moins 2 fois par an.Pour prévenir les récidives, des mesures peuvent être proposées, mais leur effi cacité n’est pas dé-montrée : – apports hydriques suffi sants, mictions non rete-

nues et régularisation du transit intestinal ; – arrêt éventuel des spermicides. La canneberge pourrait prévenir celles à E. coli à la dose de 36 mg/j de proanthocyanidine.Les estrogènes en application locale chez les femmes ménopausées requièrent un avis gynéco-logique. L’antibioprophylaxie, du fait de son impact éco-logique individuel et collectif potentiel, est à pro-poser avec prudence lorsque les autres mesures ont échoué. Avant de la débuter, un ECBU (au plus tard 1 à 2 semaines avant) doit être négatif. Continue ou discontinue, cette prophylaxie fait baisser la fréquence des cystites. Mais son effet n’est souvent que suspensif.Antibiotiques recommandés : cotrimoxazole (80 mg-400 mg, 1 cp/j) et fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours). Durée : au moins 6 mois.

RÉSISTANCE D’E. COLI AUX ANTIBIOTIQUES

Antibiotique % de résistance

Fosfomycine-trométamolNitrofurantoïneAminosides

< 5 %

Céphalosporines de 3e génération Proche de 5 %

Acide nalidixique et fl uoroquinolones (FQ) Pivmécillinam

10-25 %

Amoxicilline (45 %)Amoxicilline-acide clavulanique (25-35 %)Triméthoprime-sulfaméthoxazole (25 %)

> 20 %

TABLEAU 2

TRAITEMENT DES CYSTITES

Type D’IU Diagnostic Antibiothérapie recommandée Surveillance

Cystite aiguë simple

BU 1) fosfomycine-trométamol en dose unique2) pivmécillinam 5 jours3) nitrofurantoïne 5 jours ou fl uoroquinolone en prise unique (traitement monodose)

Pas de consultation de suivi, de BU ni d’ECBU de contrôle si évolution favorable

Cystite aiguë à risque de complication

BU + ECBU Différer si possible l’antibiothérapie jusqu’aux résultats de l’antibiogramme, dans ce cas si germe sensible : 1) amoxicilline 7 jours2) pivmécillinam 7 jours3) nitrofurantoïne 7 jours 4) cotrimoxazole 5 jours5) amoxicilline-acide clavulanique 7 jours6) céfi xime 7 jours, fl uoroquinolone 5 jours Si antibiothérapie probabiliste nécessaire (symptômes intenses) :1) nitrofurantoïne2) céfi xime ou fl uoroquinolonePuis adaptation à l’antibiogramme (cf. ci-dessus)NB : les autres antibiotiques ne sont pas conseillés en probabiliste car ils sont soit moins effi caces, soit moins validés dans ce contexte. Toutefois, la fosfomycine pourrait être utilisée (3 doses espacées de 48 heures)

Pas de consultation de suivi, de BU ni d’ECBU de contrôle si évolution favorable

TABLEAU 3

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S. aureus.






TRAITEMENT DES PYÉLONÉPHRITES AIGUËS


PNA simple, sans signes de gravité

. BU + ECBU

. Pas de bilan sanguin

. Pas d’échographie rénale systématique

. Échographie si PNA hyperalgique (dans les 24 heures), si 2e épisode ou évolution défavorable à 72 heures(uroscanner)

ATB probabiliste par C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQ (cipro-, ofl o- ou lévofl oxacine) orale si absence de prise de quinolone dans les 6 mois

Relais après confi rmation de la sensibilité sur l’antibiogramme par :1) amoxicilline 2) cotrimoxazole3) amoxicilline-acide clavulanique4) FQ 5) céfi xime

Si allergie prouvée aux β-lactamines : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine), 5 jours ou aztréonam 7 jours

Si entérobactérie productrice de BLSE et selon l’antibiogramme :1) cotrimoxazole 2) FQ 3) β-lactamine + inhibiteur de β-lactamase si CMI ≤ 8 mg/L, C3G parentérales (céfotaxime,

ceftriaxone, ceftazidime, céfépime) si CMI ≤ 1 mg/L 4) céfoxitine, aminoside, témocilline5) carbapénème : imipénème ou méropénème en traitement d’attaque, puis relais par

ertapénème si souche sensible, une fois l’infection contrôlée

Durée quel que soit le degré de résistance : – 7 jours si β-lactamine injectable pendant tout le traitement ou si FQ d’emblée ou en relais

d’une β-lactamine injectable et/ou d’un aminoside – discuter 5 jours si FQ ou aminoside et évolution rapidement favorable (amendement des

signes urinaires et de la fi èvre en moins de 48 heures)– 10 jours si autre traitement et évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 h) – 14 jours si évolution plus lentement favorable

. Consultation de suivi souhaitable

. Pas d’ECBU systématique si évolution favorable

. Si évolution défavorable à 72 heures : ECBU et uroscanner

PNA à risque de complication, sans signes de gravité

. BU + ECBU

. Bilan sanguin (CRP, urée, créatinine)

. Pas d’hémocultures

. Imagerie rénale systématique dans les 24 heures (uroscanner surtout, ou échographie)

Antibiotique : idem PNA simple. À noter un risque plus élevé de résistance aux FQ, donc privilégier les C3G par voie parentérale.

Durée quel que soit le degré de résistance : – 10 jours si évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 heures) – 14 jours si évolution plus lentement favorable

. Consultation de suivi indispensable à 72 heures

. Pas d’ECBU systématique si évolution favorable sauf si lithiase

. Si évolution défavorable à 72 heures : ECBU et uroscanner

PNA grave . BU + ECBU. Bilan sanguin (NFS, CRP, urée, créatinine)

. Hémocultures systématiques

. Imagerie rénale systématique dans les 24 heures(uroscanner surtout, ou échographie)

HospitalisationATB probabiliste par C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine 20-30 mg/kg x 1/jour pendant 24 voire 48 heures.

Si FDR d’entérobactérie BLSE : carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacineFacteur A : antécédent de colonisation urinaire ou digestive à BLSE et/ou d’IU à BLSE dans les 6 derniers mois

Facteur B :– prise d’antibiotiques dans l’année, d’autant plus que le délai est court, surtout

pénicilline + inhibiteurs, C2G et C3G, FQ– voyage récent en zone d’endémie (dans l’année)– hospitalisation dans les 3 derniers mois– vie en structure de long séjour– sonde à demeure(prendre en compte le facteur A uniquement pour PNA grave hors choc septique, et les facteurs A + B si choc septique)

Si allergie de type immédiat aux β-lactamines prouvée ou alléguée : aztréonam + amikacine

Relais selon sensibilité sur l’antibiogramme : idem PNA simple sans signes de gravité

Durée quel que soit le degré de résistance :– 10 jours si évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 heures) – 14 jours si évolution plus lentement favorable

TABLEAU 4





La nitrofurantoïne est contre-indiquée dans cette indication. En effet, son usage est restreint en raison d’un risque d’effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires, en particulier chez les personnes âgées, en cas d’utilisation prolongée ou répétée. Elle ne doit donc plus être administrée en pro-phylaxie des IU récidivantes. Fluroquinolones et β-lactamines doivent être évitées en raison du risque de sélection de résis-tance. En post-coïtal, lorsque les cystites sont en lien avec les rapports sexuels, une antibioprophylaxie péricoïtale peut être proposée : – cotrimoxazole (80-400 mg), 1 comprimé dans les

2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration 1 fois par jour au maximum) ;

– fosfomycine-trométamol, 3 g en prise unique dans les 2 heures avant ou après le rapport (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l’effet prolongé de la prise unique).

PYÉLONÉPHRITE AIGUË Le tableau clinique associe : signes de cystite (souvent discrets), fi èvre, frissons et/ou douleurs de la fosse lombaire (généralement unilatérales), spontanées et/ou déclenchées par la palpation/percussion. Vomissements, diarrhée, météorisme abdominal sont parfois au premier plan.La plupart des PNA simples sans signe de gravité peuvent être traitées en ambulatoire. Une hospitalisation est néanmoins requise en cas d’hyperalgie, doute diagnostique, vomissements, conditions socio-économiques défavorables, ob-servance présumée mauvaise, risque de décom-pensation de certaines comorbidités et pour toute PNA grave (tableau 4).Dans tous les cas, l’antibiothérapie doit être débutée immédiatement après l’ECBU, puis adaptée à 48 heures à l’évolution clinique et

à l’antibiogramme. Un drainage chirurgical ou interventionnel en urgence est nécessaire s’il y a un obstacle. Traitement probabiliste : C3G par voie parenté-rale (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV, SC ou IM) ou fl uoroquinolone orale (ciprofl oxacine, Cifl ox, Unifl ox ; ofl oxacine, Ofl ocet ou lévofl oxacine, Tavanic) en l’absence de prise de quinolones dans les 6 derniers mois.Pas d’imagerie rénale pour un premier épisode de PNA simple non grave, sauf si l’évolution est défavorable à 72 heures. En revanche, scanner ou échographie sont recommandés dans les 24 heures si PNA à risque de complication et/ou PNA sévère, et à nouveau après 72 heures en cas d’évolution défavorable (scanner).

IU MASCULINES AIGUËSLeur spectre clinique varie depuis les formes pauci-symptomatiques non fébriles à d’authentiques prostatites aiguës, les pyélonéphrites étant plus rares que chez la femme mais possibles. La grande diffi culté, en particulier chez les hommes âgés, est d’attribuer des signes urinaires à une bactériurie sans fi èvre (synonymes alors d’in-fection à traiter) quand l’hypertrophie prostatique physiologique peut aussi expliquer la dysurie. Les symptômes d’IU sont les signes fonctionnels urinaires, les douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées par le toucher rectal), la rétention aiguë d’urines et la fi èvre. Les espèces bactériennes identifi ées sont plus variées que chez la femme, avec une proportion plus faible d’E. coli (45-70 %). Les critères d’hospitalisation sont identiques à ceux des PNA. En cas de rétention aiguë d’urines fébrile, le drainage urinaire est indiqué et le cathé-térisme urétral n’est plus contre-indiqué. Si abcès prostatique, un drainage chirurgical, rarement indiqué, est à discuter.

TRAITEMENT DES IU MASCULINES


IU masculine . BU + ECBU. Hémocultures si fi èvre

. Échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne dans les 24 heures si douleurs lombaires, suspicion de rétention aiguë d’urines, antécédent de lithiase ou signes de gravité

Différer si possible l’antibiothérapie jusqu’aux résultats de l’antibiogramme (si absence de fi èvre, de rétention aiguë d’urines ou d’immunodépression)

ATB probabiliste si le traitement ne peut être différé : idem PNA à risque de complication ou PNA grave si signes de gravité

ATB documentée :1) FQ ou cotrimoxazole (FQ meilleure diffusion prostatique, cotrimoxazole plus écologique)2) autres (pas de céfi xime, amoxicilline-acide clavulanique, fosfomycine-trométamol

et nitrofurantoïne car diffusion prostatique insuffi sante)

Durée : – 14 voire 10 jours si moins de 50 ans, 1er épisode et évolution rapidement favorable

(amendement des signes et de la fi èvre en 48 heures)– 21 jours à discuter si uropathie, lithiase, immunodépression ou autres molécules que FQ

et cotrimoxazole

. Pas d’ECBU systématique si évolution favorable

. Si défavorable à 72 h : ECBU et imagerie prostatique (écho-graphie endorectale ou IRM)

. Si suspicion d’anomalie des voies urinaires et/ou 2e épisode :échographie des voies urinaires avec mesure du résidu post-mictionnel, consultation d’urologie ± débitmétrie

. Une IU peut révéler un trouble urinaire du bas appareil et après 50 ans un cancer prostatique

TABLEAU 5






Le traitement probabiliste est similaire à celui d’une pyélonéphrite aiguë. Fluoroquinolones et cotrimoxazole sont les antibiotiques de choix pour le relais oral du fait de leur bonne diffusion dans le tissu prostatique. Il n’y a pas de consensus sur la durée de traite-ment d’une prostatite aiguë, qui varie de 10 jours à 6 semaines selon les recommandations. Une étude prospective française (PROSTASHORT) compare actuellement des durées de 7 et 14 jours. Dans l’attente des résultats, il est recommandé de traiter 14 jours les cas simples (homme jeune, pas d’antécédent urologique, évolution rapidement favorable, germe sensible) et 21 jours les autres pa-tients. On pourrait envisager de réduire la durée à 10 jours en dessous de 50 ans et en l’absence de signes de sévérité.5

IU DE L’ENFANTLes méthodes de recueil d’urine sont délicates et certains antibiotiques sont contre-indiqués (en particulier les quinolones, la fosfomycine et la nitrofurantoïne).2 En cas de suspicion, une BU doit être réalisée, à compléter par un ECBU si la BU retrouve des leucocytes et/ou des nitrites, avant toute antibio-thérapie. Chez le nouveau-né, le nourrisson de moins de 1 mois, l’enfant neutropénique ou en cas de sepsis : ECBU d’emblée. Chez les enfants de moins de 3 ans, il est recommandé d’éviter le prélèvement d’urines par poche urinaire et de privilégier les autres techniques, plus fi ables (pré-lèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne).Pour une cystite : 5 jours de traitement oral par amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/24 h en 3 prises ou cotrimoxazole – 30 mg/kg/24 h de sulfaméthoxazole + 6 mg/kg/24 h de trimétho-prime – en 2 prises ou céfi xime 4 mg/kg/12 h.En cas d’IU fébrile sont recommandés (2-3 jours) :– si hospitalisation (enfant < 3 mois, sepsis et/ou

uropathie connue sévère) : céfotaxime 50 mg/kg/8 h IV ou ceftriaxone 50 mg/kg/24 h IV ET amikacine 30 mg/kg/24 h IV ;

– si hospitalisation non indiquée (âge > 3 mois) : amikacine 30 mg/kg/24 h IV OU ceftriaxone 50 mg/kg/24 h IM.

Le céfi xime oral 4 mg/kg/12 h est prescrit seule-ment si : enfant de plus de 3 mois, fi èvre d’instal-lation récente (< 4 jours), état général conservé, absence de comorbidités, d’antécédents d’infec-tion urinaire, d’uropathie ou d’antibiothérapie dans les 3 mois.Pour le relais oral, par ordre de préférence, on choisit : amoxicilline, cotrimoxazole, céfi xime et enfi n ciprofl oxacine en l’absence d’alternatives. À noter que le cotrimoxazole est contre-indiqué avant 1 mois et que le céfi xime n’a pas l’AMM avant 6 mois. Les durées de traitement sont simi-laires à celles recommandées chez l’adulte.

IU DE LA FEMME ENCEINTEAu cours de la grossesse, les IU sont plus fré-quentes et peuvent entraîner des complications gravidiques et fœtales. Antibiotiques utilisables : – amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique (à

proscrire cependant si risque d’accouchement imminent) ;

– céfi xime ; – nitrofurantoïne ; – cotrimoxazole (à éviter par prudence au premier

trimestre) ; – C3G (ceftriaxone, céfotaxime) ; – pivmécillinam et aminosides. Des informations sont disponibles sur le site du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT – www.lecrat.org).Pour toutes les femmes enceintes, la recherche d’une colonisation urinaire est recommandée tous les mois à partir du 4e mois par une BU, obli-gatoirement complétée d’un ECBU en cas de posi-tivité, ou un ECBU d’emblée chez les patientes à haut risque d’IU gravidiques. Les colonisations urinaires asymptomatiques sont redevables d’une antibiothérapie.En cas de cystite, le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme. La durée totale re-commandée (colonisation urinaire ou cystite) est de 5 jours (7 jours pour la nitrofurantoïne). Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement est nécessaire, suivi d’un ECBU mensuel.Toute PNA impose une hospitalisation ini-tiale, sauf chez certaines patientes enceintes de moins de 24 semaines, sans troubles digestifs, sans comorbidités ni signes de gravité, ayant un examen obstétrical normal et des conditions socio-économiques favorables pour un traite-ment ambulatoire. En urgence : ECBU, échographie des voies uri-naires et bilan du retentissement fœtal. En probabiliste, on administre une C3G par voie injectable. Dans les formes sévères, l’ajout d’un aminoside est recommandé pendant 1 à 3 jours à la phase initiale. Après 48 heures d’apyrexie, un relais per os peut être effectué. Durée totale : 14 jours si l’évolution est rapidement favorable.

IU DU SUJET ÂGÉLes sujets âgés cumulent volontiers de nombreux facteurs favorisants. Le principal est la diminu-tion de l’autonomie fonctionnelle, les autres étant la stase urinaire induite par des médicaments ou par une vidange vésicale incomplète en raison d’un obstacle (objectivée par la mesure du résidu post-mictionnel), la vessie neurologique (en parti-culier chez les diabétiques), les apports hydriques insuffi sants, la carence en estrogènes.





Le diagnostic est souvent délicat, car les symp-tômes classiques peuvent manquer, alors qu’une confusion, une chute, une perte d’autonomie, des troubles digestifs sont parfois au premier plan. À l’inverse, un ECBU positif y compris dans un contexte de fi èvre doit être interprété avec pru-dence, en raison d’une colonisation urinaire très fréquente. Ainsi, seules les situations cliniques compatibles avec une IU doivent conduire à cet examen. En aucun cas un ECBU de surveillance systé-matique ne doit être réalisé en dehors de signes évocateurs d’infection. Une colonisation urinaire ne nécessite pas d’antibiothérapie la plupart du temps, y compris chez les hommes, les personnes vivant en institution ou avant chirurgie orthopé-dique avec pose de prothèse articulaire. Chez les sujets de plus de 75 ans ou plus de 65 ans et fragiles, l’IU est considérée à risque de complication et sera traitée comme telle. Dans les autres cas, le traitement ne diffère pas de celui des plus « jeunes ». Les fl uoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en raison du risque de tendinopathies, troubles neuropsychiques et allongement de l’es-pace QT. La probabilité d’atteinte hépatique et pulmonaire en cas d’administration de nitrofurantoïne est plus élevée après 65 ans, cette classe thérapeu-tique ne doit pas être utilisée si la clairance de la créatinine est inférieure à 40 mL/min. Outre l’antibiothérapie, une prise en charge géria-trique globale est nécessaire pour éviter la perte d’autonomie et la dénutrition. ●

RÉFÉRENCES

1. Recommandations de bonne pratique 2008 (Afssaps) et 2014 (Spilf). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte.

2. Recommandations de bonne pratique 2007 (Afssaps). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant.

3. Etienne M, Van Elslande H, Choplin-Renard, Pestel-Caron M, Caron F. Pyélonéphrites aiguës des femmes adultes hospitalisées : état de l’antibiorésistance et analyse de ses facteurs prédictifs. Med Mal Infect 2014;44:217-22.

4. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20.

5. Lafaurie M, Lepeule R. Durée de traitement des infections urinaires. Journal des Anti-Infectieux 2013;15:119-32.

L’essentiel L’augmentation constante des résistances bactériennes au cours des IU communautaires et la nécessité de préserver l’effi cacité des antibiotiques incitent à un changement des pratiques dans la gestion au quotidien de ces infections fréquentes.

Privilégier l’emploi d’antibiotiques à spectre étroit et impact faible sur le microbiote intestinal et favoriser des durées courtes de traite-ment sont des priorités.

Dans tous les cas, la prise récente d’antibiotiques est un facteur de risque majeur d’antibiorésistance, ce qui souligne l’importance d’une prescription raisonnée.

Enfi n, rappelons qu’en dehors de rares situations spécifi ques, une colonisation urinaire ne nécessite pas de traitement, l’ECBU de sur-veillance ou systématique étant donc à proscrire.

N. Lerolle déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.M. Lafaurie déclare avoir été pris en charge lors de congrès par Astellas (ECCMID 2015)

MODALITÉS D’ADMINISTRATION ET DOSES DES PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES UTILISÉS POUR LES IU

Famille pharmacologique Substance active Forme et posologie

β-lactamines-pénicillines AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulanique

1 g x 3/j PO1 g x 3/j PO

β-lactamines-céphalosporines Céfi ximeCéfotaximeCeftriaxone

200 mg x 2/j PO1 g x 3/j IM ou IV1 g x 1/j IM, IV ou SC

Apparentés aux β-lactamines Pivmécillinam 400 mg x 2/j PO

Monobactames Aztréonam 1 g x 1/j IM, IV ou SC

Dérivés de l’acide fosfonique Fosfomycine trométamol 3 g x 1/j PO

Nitrofuranes Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j PO

Fluoroquinolones Ciprofl oxacine

Ofl oxacine

Lévofl oxacine

500 mg x 1/j en traitement monodose PO500 mg x 2/j PO400 mg x 1/j en traitement monodose PO200 mg x 2/j PO500 mg x 1/j PO

Triméthoprime + sulfamide Cotrimoxazole (TMP-SMX)* Dosage « forte » (TMP 160 mg + SMX 800 mg) 1 cp x 2/j PO

Aminosides AmikacineGentamicineTobramycine

15 à 20 mg/kg x 1/j IM ou IV4-5 mg/kg x 1/j IM ou IV4-5 mg/kg x 1/j IM ou IV

* Triméthoprime-sulfaméthoxazole

TABLEAU 6



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