68 - Editorial POLEMOS · ... S. B. Carpintero (Hosp. C.T ... p o rción de niños y niñas menores...

Comité CientíficoAR G E N T I N A: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein,R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. MonchablonEspinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricón,S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza,C. Solomonoff, M. Suárez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zöpke.AUSTRIA: P. Berner. BÉLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADA:B. Dubro v s k y. CH I L E: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón,O. Kern b e rg, R. A. Muñoz, L. F. Ramírez. ES PA Ñ A: V. Baremblit, H. PelegrinaCetrán. FR A N C I A: J. Berg e ret, F. Caroli, H. Lôo, P. Nöel, J. Postel, S. Resnik,B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITA L I A: F. Rotelli, J. Pérez. PE R U:M. Hernández. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comité EditorialMartín Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Gabriela Silvia Jufe, EduardoL e i d e rman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis Mussa, Mart í nNemirovsky, Fabián Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

Corresponsales

CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Gar-cía); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (APde BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La PLata);A. Mantero (Hosp. Francés); E. Matta (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp.T. Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. A rg. de Psicot.para Grad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. P o d ruzny (Mar del Plata);H. Reggiani (Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky(Hosp. R. Gutiérrez); E. Diamanti (Hosp. Español); J. Zirulnik (Hosp.J. Fernández). CO R D O B A: C. Curtó, J. L. Fitó, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tuñón.ENTRE RIOS: J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Sánchez. LA PAMPA:C . L i s o f s k y. ME N D O Z A: B. Gutiérrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Vo l o s c h i n .NEUQUÉN: E. Stein. RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T.Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL

ESTERO R. Costilla. TUCUMAN: A. Fiorio.

Corresponsales en el Exterior

AL E M A N I A Y AU S T R I A: A. Wo i t z u c k . AM É R I C A CE N T R A L: D. Herrera Salinas.CH I L E: A. San Martín. CU B A: L. Artiles Visbal. ES C O C I A: I. McIntosh. ES PA Ñ A:A. Berenstein; M. A. Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro;D. Mirsky; C. To p p e l b e rg (Boston); A. Ya ryura Tobías (Nueva York).FR A N C I A: D. Kamienny. IN G L AT E R R A: C. Bronstein. ITA L I A: M. Soboleosky.ISRAEL: L. Mauas. MÉXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseñor Bayardo. PARAGUAY:J. A. Arias. SU E C I A: U. Penayo. SU I Z A: N. F e l d m a n. UR U G U AY: M. Vi ñ a r.VENEZUELA: J. Villasmil.

Director:Juan Carlos Stagnaro

Director Asociado para Europa: Dominique Wintrebert

Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nº 207187 - ISSN 0327-6139

Hecho el depósito que marca la ley.

V E RTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XVII N° 68, JULIO – AGOSTO 2006

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Volumen XVII - Nº 68 – Julio – Agosto 2006

REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

• Acerca de un nuevo paradigma: la bioética,G. A. Apreda pág. 245

• Ambiente laboral y malestar en conductores de trenesEfectos sobre la salud, N. L. de Figueroa, P. Garaño, V. Schmidt pág. 249

• Unidad de Psicogeriatría de un Hospital General.Análisis descriptivo de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de las consultas ambulatorias, H. Pisa, M. Pedace, M. Ruiz, C. Vairo, C. Finkelsztein, A. Job, D. Matusevich pág. 254

DOSSIER

TRATAMIENTOS COMBINADOS • Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración

entre psiquiatras y psicoterapeutas, G. Lipovetzky, M. Agrest pág. 263• Psiquiatría y Psicoanálisis. Diálogo de locos, J. Chamorro pág. 270• Reportaje a Fernando Ulloa, por G. Lipovetzky, M. Agrest pág. 274• Colaboración entre psiquiatras y psicólogos: revisión

de la literatura, F. Torrente pág. 278• ¿Coexistencia pacífica entre psiquiatras y

psicoterapeutas?, M. Chan pág. 285• ¿Psicofármacos como psicoterapia?, H. Hirsch pág. 288• La interdisciplina posible, F. Feijoo, M. Gallegos, V. Selva pág. 291

EL RESCATE Y LA MEMORIA

• Problemas del tratamiento terapéutico en un hospital psicoanalítico, por Frieda Fromm-Reichmann pág. 295

CONFRONTACIONES

• Sobre las internaciones psiquiátricas, J. Pellegrini pág. 309

LECTURAS Y SEÑALES

• Lecturas pág. 319

SUMARIO

VertexRevista Argentina dePsiquiatría

Apariciónbimestral

Indizada en el acopio bibliográfico “LiteraturaLatinoamericana en Ciencias de la Salud” (LILACS) y MEDLINE.

Para consultar listado completo de números anteriores:www.editorialpolemos.com

Ilustración de tapaBetina Levin

“El borde del des-borde”Serie Secretos 90 x 90 cm

acrílico sobre tela 2006

[email protected]

o que no me gusta del colegio es que hay muchas peleas,a d e n t ro y afuera", (Iván 13 años, Posadas, Misiones); "Meponen triste los chicos que tienen que trabajar y no pueden iral colegio", (Carla, 12 años, Ciudad Autónoma de BuenosA i res); "Le diría al Presidente que hable con los chicos, noso -t ros sabemos qué se puede hacer en la ciudad", (Iván, 14años, Añatuya, Santiago del Estero); "Me gustaría un paíscon trabajo y sin deudas con otros países", (Estela, 14 años,

Gran Resistencia, Chaco). Estas reflexiones fueron re p o rtadas recientemente enuna encuesta de Analogías sobre la opinión de Niños, Niñas y Adolescentes re a l i -zada por UNICEF (Clarín, 12/8/06) en la que se les dió la palabra a los pibes ar -gentinos para que se pronunciaran sobre la situación social a fin de reconocerles sucalidad de ciudadanos activos en los temas que los afectan. Son cuestiones de ur -gente tratamiento y abarcan diversos aspectos de lo que ocurre en nuestro país: se -gún UNICEF, sobre la base de cifras oficiales recabadas a nivel nacional, los chicosque viven en situación de pobreza re p resentan el 49,5% (más de 3.500.000) de losa rgentinos menores de edad. Estas cifras se vuelven más dramáticas según la zonadel país que se considere: en las regiones más desfavorecidas, como el noroeste y eln o reste, 2 de cada 3 chicos viven en situación de pobreza, mientras que en el sur lap ro p o rción de chicos pobres alcanza el 27,7%.

Este año el Ministerio de Salud de la Nación dio a conocer los resultados dela Primera Encuesta Nacional de Nutrición. La investigación reveló que la pro -p o rción de niños y niñas menores de 6 años con desnutrición aguda es del1,2%. Si bien este dato demuestra una mejora en el acceso a programas de sa -lud y nutrición, y también la capacidad de las familias de proteger a sus chi -cos, aún viviendo en situación de pobreza, el estudio muestra otras graves con -secuencias de la desnutrición: la baja talla, la anemia por déficit de hierro enmenores de 2 años y el sobrepeso.

Por otro lado, una investigación de la Secretaría de Derechos Humanos de laNación, en cooperación con UNICEF, da cuenta de más de 19.500 niños, niñasy adolescentes privados de su libertad, la mayoría por razones no penales. Aun -que la recientemente sancionada Ley de Protección Integral, que reemplaza a ladel Patronato de Menores es un paso positivo, sólo re p resenta una oport u n i d a dpara profundizar la voluntad del Estado en la promoción y protección de los de -rechos humanos y desmontar un sistema que priva de libertad a miles de chicosy chicas institucionalizados por diversas situaciones carenciales, cuya imple -mentación se hace esperar, y es de desear que no sea letra muert a .

Esta desoladora realidad contrasta con las cifras del crecimiento económicoque beneficia a los sectores más concentrados de las empresas nacionales e in -ternacionales asentadas en el país, ya que el ritmo de recuperación de los in -gresos populares para salir del círculo de la pobreza, eufemismo que muchasveces oculta el de una verdadera miseria, es dramáticamente más lento que elde aquéllos. Se ha dicho, hasta el hartazgo, que el enjugamiento de la "deudainterna" que nos dejó el neoliberalismo político y económico era una obliga -ción prioritaria para generar una situación más justa y socialmente digna ■

J. C. Stagnaro – D. Wintrebert

E D I T O R I A L

L68

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AÑO 2006

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Los artículos que se envíen a la revista deben ajustarse a las normas de publicación que se especificanen el sitio www.editorialpolemos.com.ar

Vertex 65 / Enero – FebreroINTERNACION PSIQUIATRICA

Vertex 66 / Marzo – AbrilSEXOLOGÍA, SEXUALIDAD,

psiquiatría y cultura

Vertex 67 / Mayo – JunioFARMACOTECNIA

EN PSICOFARMACOLOGIADesarrollo y aprobación de fármacos

Vertex 68 / Julio – AgostoTRATAMIENTOS COMBINADOS

Vertex 69 / Septiembre – OctubreLOS NOMBRES DE LA LOCURA

Nosografías contemporáneas

Vertex 70 / Noviembre – DiciembreADOLESCENCIA

Acerca de un nuevo paradigma:la bioéticaGustavo Adolfo Apreda

Doctor en Medicina. Especialista Consultor en Psiquiatría y Psicología Médica. Docente Autorizado de la Cátedra de Psiquiatría de la UNLP.Jefe de Sala del Hospital “Alejandro Korn” (Melchor Romero).

Calle 21a Nº 1520. City Bell. Argentina. Tel. (0221) 472-2850 - E-mail: gusapre d a @ c i u d a d . c o m . a r

revista dee x p e r i e n c i a s

clínicas y neuro c i e n c i a s

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 245-248

Introducción

La palabra “b i o é t i c a” es una clave para comprender lanaturaleza y los orígenes de esta nueva disciplina.Compuesta de b i o s y e t h i k é (vida y ética), aquélla con-

juga biología y moral en síntesis paradigmática de cienciay conciencia, hechos y valores, ser y deber ser.

Si hay “dos culturas” que parecen incapaces de ha-blar una a la otra, –ciencia y humanidades– y si esto es

parte de la razón por la que el futuro se muestra tan in-cierto, entonces deberíamos tender un “puente hacia elfuturo” construyendo la disciplina de la bioética comoun puente entre las dos culturas.

¿A que b i o s y a que e t h o s se re f i e re la bioética? Por defi-nición, se trata de biología o biomedicina y de ética apli-cada a la conducta humana. La bioética, puente hacia elf u t u ro y entre las dos culturas; responde al desafío de lacrisis bioética de la era tecnológica, crisis a la vez vital y

ResumenLa palabra “bioética” es una clave para comprender la naturaleza y los orígenes de esta nueva disciplina. Compuesta de bios yethiké (vida y ética), aquélla conjuga biología y moral en síntesis paradigmática de ciencia y conciencia, hechos y valores, sery deber ser. Si hay “dos culturas” que parecen incapaces de hablar una a la otra, –ciencia y humanidades– y si esto es parte dela razón por la que el futuro se muestra tan incierto, entonces deberíamos tender un “puente hacia el futuro” construyendo ladisciplina de la bioética como un puente entre las dos culturas.¿A qué bios y a qué ethos se refiere la bioética? Por definición,se trata de biología o biomedicina y de ética aplicada a la conducta humana. La bioética, puente hacia el futuro y entre las dosculturas, responde al desafío de la crisis bioética de la era tecnológica, crisis a la vez vital y normativa en cuya urdimbre se des-tacan la catástrofe ecológica, la nueva biología y la medicalización de la vida.Palabras clave: Bioética – Nuevo paradigma – Nuevo dominio cognoscitivo – Relación médico-paciente – Ciencia y concien-cia – Autonomía

THE BIOETHICS AS A NEW PARADIGMSummaryThe word "bioethics" it is a key to understand the nature and the origins of this new discipline. Made up of bios and ethiké(life and ethics), that it conjugates biology and moral in paradigmatic synthesis of science and it makes aware, facts and va-lues, to be and duty to be. If there is "two cultures" that seem unable to speak one to the other one, –science and humanities–and if this is part of the reason for which the future is shown so uncertain, then we should spread a "bridge toward the futu-re" building the discipline of the bioética like a bridge among the two cultures. ¿To that bios and to that ethos refers the bioet-hics? By definition, it is biology or biomedicine and of ethics applied to the human behavior. The bioethics, bridge toward thefuture and among the two cultures, he/she responds to the challenge of the crisis bioethics of the technological era, crisis atthe same time vital and normative in whose warp stands out the ecological catastrophe, the new biology and the medicaliza-tion of the life.Key words: Bioethics – New paradigm – New cognitive domain – Doctor-patient relation – Science and it makes aware – Au-tonomy

n o rmativa en cuya urd i m b re se destacan la catástrofe eco -lógica, la nueva biología y la medicalización de la vida.

La bioética abarca la ética médica, pero no se limitaa ella. La ética médica en su sentido tradicional, trata delos problemas relacionados con valores que surgen de larelación médico-paciente. La bioética constituye unconcepto más amplio en cuatro aspectos importantes:

a. Comprende los problemas relacionados con valo-res que surgen en todas las profesiones de la salud, in-cluso en todas las profesiones “afines” y las vinculadascon la salud mental.

b. Se aplica a la investigación biomédica y de la con-ducta, independientemente de que influya o no de for-ma directa con la terapéutica.

c. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales,como las que se relacionan con la salud pública, la sa-lud ocupacional e internacional y la ética del control dela natalidad, entre otras.

d. Va más allá de la vida y de la salud humana, encuanto comprende cuestiones relativas a la vida de losanimales y las plantas; por ejemplo en lo que conciernea experimentos con animales y demandas ambientalesconflictivas.

La bioética como disciplina se ha basado histórica-mente en el modelo normativo de los principios. Se en-tiende por principismo a un desarrollo filosófico racio-nal, deductivo, que da un lugar central en la delibera-ción y justificación morales a un cuarteto de principios:1) Beneficencia, 2) No maleficencia, 3) Autonomía y 4) Jus -ticia.

Si bien son ampliamente reconocidos los méritos delprincipismo y todavía hoy domina el discurso de labioética, no faltan críticas al mismo desde hace años pormuy distintos aspectos, y recientemente por la condi-ción posmoderna de la ética.

El sistema de los principios surge como disciplina pa-ra afrontar la crisis de la atención de la salud y sus tresproblemas hoy mayores: costos, calidad y responsabili-dad.

La recesión económica en la década de 1970 agudizóla conciencia del precio de la salud. El comportamientode este último como bien de consumo en una poblaciónmás crónica y envejecida, y la expansión de serviciosmédicos encarecidos por la tecnología, la mala praxis yel abuso de la seguridad social, determinaron un gene-ralizado aumento de consumo y gastos sanitarios, vol-

viéndose escasos los recursos disponibles y necesarioasignarlos racionalmente. La medicina y la atención dela salud enfrentan hoy un futuro incierto en casi todoslos países a causa del envejecimiento poblacional, elacelerado cambio tecnológico y la siempre creciente de-manda de servicios.

Hoy parece cumplirse lo que Goethe pro f é t i c a m e n t etemía: “También yo comparto ese amor al pro g reso, peroa la vez temo que la humanidad llegue a una situación enla cual cada hombre tenga que ser el enferm e ro de otroh o m b re ” .

Criticado en un comienzo metodológicamente como“ingeniería moral”, hoy el racionalismo principista esatacado por el relativismo moral de la posmodernidad,en la cual hay muchas dificultades para aplicar princi-pios éticos en una narrativa moral universal, en relacióna la ilimitada posibilidad de posiciones éticas incon-mensurables al interior de una sociedad democrática,pluralista y multicultural.

La exploración en la genealogía de la bioética, revelael poder del discurso biomédico y los límites de la racio-nalidad.

Todos los discursos los construye el poder, y la ideamisma de racionalidad es una ilusión: “no hay razón, si-no razones”.

El foco de la bioética se mueve hacia los temas delpoder, el discurso, la subjetividad, la moral, la ciencia,etc.

Una lectura posmoderna del discurso principista re-vela el “complejo bioético” de la medicina actual. Com-plejo en sentido genérico, porque se trata de tres (o cua-tro) principios diversos y entre sí conflictivos, en loscuales se inscriben los protagonistas del drama de la en-fermedad: 1) el médico, 2) el paciente y 3) la sociedad.

El discurso de la bioética se trata de un complejo,porque detrás de cada principio y su protagonista res-pectivo, hay una narrativa de la medicina actual con elcorrespondiente sujeto, trama y moraleja. Son tres na-rrativas (Pigmalión, Narciso y Knock) las que encarnan losprincipios de la bioética en el escenario posmoderno.

1. Pigmalión (beneficencia y no maleficencia): Viene re-p resentado por la figura del médico. Pigmalión está ani-mado por el deseo de construir al otro, concretamente defabricar el cuerpo femenino y realizar la mujer de su sue-ñ o .

El sentido pigmaliónico de la técnica es antropoplás-tico, consiste en el arte de esculpir o remodelar la pro-pia naturaleza humana. Este es el objetivo de la actualrevolución tecnocientífica, con dos grandes líneas decontinuidad histórica: la biogenética y la cibernética.

La revolución somatoplástica es la revolución bioló-gica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturaleso los condicionamientos biológicos del hombre, en víasde nuevas formas de nacer, procrear y morir.

G. A. Apreda246

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

La medicina actual aspira a plas-mar, esculpir o transformar la natu-raleza humana, en pos de nuevasmetas del arte de curar, como las me-dicinas predictiva, psicoconductiva,paliativa, permitativa y perfectiva.

La medicina actual está atrapadaen una ambivalencia: la ambivalen-cia del deseo atrapado en la finituddel cuerpo. Su imperativo tecnológi-co es prolongar la vida a cualquiercosto, lo que distorsiona los princi-pios de beneficencia y no maleficencia tradicionales delas intervenciones terapéuticas (ahora ambiguas en supoderío e inciertas en su posibilidad). Pero, lejos de serel amo, el hombre es manipulado por la tecnociencia.

2. Narciso (la autonomía): es representada por el pa-ciente. Hoy es Narciso la figura mítica que nos identifi-ca como estilo de vida, la llamada “cultura del narcisis-mo” por algunos autores. El individuo narcisista, lejosde tener virtud y autonomía, es un sujeto light, no con-fiable en su conducta existencial, cuestionado en su mo-ralidad, atento a la buena vida sin cuidado de la vidabuena. El individualismo promueve valores hedonistas,permisivos, no el acceso a la autonomía o la conquistade la libertad. Estamos en la era posmoderna, donde so-lo cuenta el individuo y su autosuficiencia existencial,en desmedro de lo político y lo social.

El principio de autonomía significa el respeto a la auto-d e t e rminación del agente moral, vale decir racional y li-b re, e implica un derecho de no interf e rencia y una obli-gación de no coartar acciones autónomas. Se trata de unprincipio contradictorio respecto de la tradición hipocrá-tica (autoritaria y paternalista), que no deja espacio para lap a rticipación del paciente en las decisiones médicas.

La figura del “consentimiento informado” (la adhesiónracional y libre del paciente al tratamiento médico), sedesprende del principio de autonomía, dado que la in-formación es esencial a la racionalidad (es preciso com-prender una situación, antes de decidir sobre ella), y elconsentimiento presupone libertad. Hoy, en muchospaíses el consentimiento informado no es sólo reglamoral (elección autónoma), sino también fórmula legal(autorización escrita).

3. Knock (la justicia): Representa a la sociedad. “Knocko el triunfo de la medicina”, la pieza de Jules Romains,representa en forma dramática y tragicómica, a la medi-calización de la vida hoy.

La tesis central de Knock se resume en el epígrafe “lossanos son enfermos que se ignoran”, hoy reformuladoasí: “sano es un sujeto insuficientemente explorado”.

Knock es un drama clave en el análisis del poder de lamedicina, y arroja una nueva luz sobre la cuestión bioéti-ca y la genealogía de la moral médica.

El poder médico se funda sobre la vulnerabilidad delenfermo.

La medicina imaginaria de Knock, deviene peligrosa-mente real con el presente mito tecnológico de un artede curar las situaciones de la propia condición humana:el sufrimiento, la vejez y la muerte, es decir nuestra pro-pia humanitud.

La salud ya no es más un bien individual de valor se-cundario y entendida como ausencia de enfermedad; lasalud es ahora cosa pública, objetivada como bienestary un bien social primario de alto beneficio.

El k n o c k i s m o economicista caracteriza la era del merc a-do tras la crisis del estado benefactor, cuando el nuevo or-den económico liberal globalizado impone la competen-cia, la eficiencia y la sostenibilidad. Pero el economicismoes una teoría ideológica y la desigualdad creciente de losindividuos es una realidad contra la cual choca siempre laética. El dinero es un falso dios, como el bíblico becerro deo ro nos lo re c u e rda. El dinero motiva a la gente, lubrica elmovimiento de los recursos y derriba algunas barreras. Pe-ro el dinero tiene también un lado oscuro: puede distraer,c o rro m p e r, distorsionar y cruelmente excluir. El dinero esun sirviente útil, pero sin reglas; a veces, un duro patrón.

Del paradigma disciplinario de la bioética, se des-prenden dos modelos en conflicto de relación moralmédico-paciente: a) el paternalista tradicional y b) elcontractualista moderno; dos tipos ideales de responsa-bilidad médica que en definitiva apelan a una síntesisdialéctica.

El paternalismo, acaso el “peccatum historicum” de laética médica, es actuar como padre en beneficio del pa-ciente, pero sin su consentimiento.

El contractualismo tiene su origen en la tradiciónilustrada del contrato social y la teoría del estado comode naturaleza ya no divina, sino popular; el modelocontractual consiste en un proceso de decisión compar-tida entre agentes morales que respetan derechos y obli-gaciones como reglas de juego. La aparición reciente enmedicina de este modelo de autonomía y derechos, ba-sado en la filosofía racionalista y la teoría política libe-ral, representa una reacción frente al paternalismo tra-dicional y una innovación para la toma de decisiones yresponsabilidades en la atención de la salud.

Acerca de un nuevo paradigma: la bioética 247


Cabe formular críticas a ambos modelos de re l a c i ó nmoral médico-paciente. El paternalismo ha entrado en elocaso con la sociedad tecnológica e informada que re c h a-za toda autoridad, y la crisis de la razón médica cuestionala bondad de la pretendida benevolente beneficencia deaquél. Asimismo, ya son sensibles los límites y peligros delmodelo contractual, que no se ajusta a la naturaleza de larelación terapéutica, subvierte el concepto de autonomíay tiende al legalismo o al minimalismo moral.

Más allá de uno y otro modelo es preciso remodelar larelación médico-paciente, fundada en la “philia”, la amis-tad o camaradería de sus términos, el encuentro de unaconfianza y una conciencia, un enfermo competente yun profesional calificado y responsable: en suma, unasingular y rica relación humana, paradigma de humani-dad, compasión y respeto. De aquí el resurgimiento dela teoría de la virtud en la ética médica, la apelación alos hábitos morales dentro de la profesión y en el ordencivil, que comprende tanto las virtudes del buen médi-co (integridad, respeto, compasión) como las virtudesdel buen paciente (sinceridad, probidad, equidad, tole-rancia y confianza).

Conclusiones

El aporte de la bioética a la medicina actual puede re-sumirse en tres cuestiones principales: a) la introduccióndel sujeto moral (consideración del paciente como agen-te racional y libre, respeto a sus derechos de saber y de-cidir), b) la evaluación de la vida humana (criterio éticode la calidad de vida frente al tradicional de la santidady la cantidad) y c) la justificación del derecho a la salud (lasalud como bien social primario). Estas tres cuestionestienen por fundamento, respectivamente, los principiosde autonomía, beneficencia y justicia.

El “complejo bioético” de los principios es la respues-ta disciplinaria a las transformaciones tecnocientíficas,políticas y sociales de la medicina actual.

Las mutaciones de nuestra época, tan cargadas deacechanzas como también de esperanzas, exigen un re-nacimiento de la ética, e incluso su refundación radical.

Entramos en una época donde la “ciencia de la liber-

tad” se re q u i e re como dominio del dominio, como poderdel poder; la ética misma concebida como una técnica in-dispensable para la eficiencia política y económica.

El complejo bioético puede extenderse a toda nuestracultura, donde la medicina ocupa un lugar central yconstituye un factor de universalización de la ética, porsu construcción de un discurso moral propio y con pre-tensiones de valor universal.

La bioética vendría a ser así un diagnóstico y un tra-tamiento de nuestro tiempo, como respuesta médica ymoral al desafío de tres formas culturales contemporá-neas que configuran el complejo bioético (pigmalióni-co, narcisista y knockista).

Es decir, entendemos a la bioética como la apariciónde un nuevo paradigma y un nuevo dominio cognosci-tivo, es decir un campo de conocimiento, pensamientoy acción acotado por sus propias reglas de funciona-miento, distintas al modelo médico tradicional.

El pigmalionismo tecnocientífico, el narcisismo indi-vidualista y el knockismo economicista configuran elcomplejo bioético de la posmodernidad, la era del nihi-lismo anunciado por Nietzche, el gran clínico de la cul-tura occidental, que utilizó la imagen del “médico filó-sofo”. Dice Nietzche: “Espero siempre que un médico fi-lósofo, esto es un médico que estudie el problema de lasalud general del cuerpo, de la época, de la raza, de lahumanidad; tenga el coraje de llevar mi sospecha hastalas últimas consecuencias y que se atreva a decir: hastaaquí en ninguna filosofía se ha tratado de la verdad, si-no de otra cosa; hablemos de la salud, del futuro, delcrecimiento, de la fuerza, y de la vida”.

Lo descripto precedentemente justifica la inclusión de labioética, como la aparición de un nuevo paradigma y unnuevo dominio cognoscitivo en el tradicional discurso biomé -dico, y a los cambios tecnocientíficos y morales que planteala medicina actual; y a una nueva manera de enfocar la cri -sis en la que se debate el actual discurso médico.

Frente a la crisis del viejo paradigma médico, representa -do por el modelo médico tradicional (paternalista y autorita -rio); aparece la bioética como un nuevo paradigma que con -juga biología y moral, ciencia y conciencia; es decir una nue -va ética que asegura la autonomía del paciente frente al po -der médico y un puente entre la ciencia y el deseo humano ■

G. A. Apreda248


Referencias bibliográficas

1. Mainetti, JA. “La medicalización de la vida”, en BioéticaFundamental, Ed. Quirón. La Plata, 1989.

2. Mainetti, JA. Homo Infirmus, Ed. Quirón. La Plata, 1990.

3. Mainetti, JA. Bioética Sistemática, Ed. Quirón. La Plata, 1991.4. Mainetti, JA. Estudios Bioéticos, Ed. Quirón. La Plata, 1993.5. Mainetti, JA. Compendio Bioético, Ed. Quirón. La Plata, 2000.

Ambiente laboral y malestar enconductores de trenes.Efectos sobre la salud

Nora Leibovich de Figueroa, Pablo Garaño, Vanina SchmidtFacultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA)

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)

2VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 249-253

En esta lucha, está lo que creo, está lo que pienso,está lo que siento y está lo que hago.

Maimónides

Introducción

Diversos estudios e investigaciones han puesto derelieve que los factores ambientales no sólo sonfuente de enfermedad somática, sino también de

malestar y tensión psíquica o, como se lo denomina en laliteratura científica, de estrés ocupacional.

Las investigaciones de Cannon (1935) Selye (1936),Lazarus (1966), Lazarus y Folkman, (1984) Karasek(1990) (citados en 8) y la de otros tantos expertos quehan adoptado sus modelos teóricos, han ido confor-mando un importante cuerpo de evidencia empíricaque da cuenta de la estrecha relación entre condicionesambientales estresantes y sus efectos sobre la salud de lostrabajadores.

En este trabajo se aborda la temática del ambiente detrabajo, el malestar psíquico y la salud, en los conducto-res de trenes suburbanos del cinturón urbano de BuenosAires.

Problemas y contexto

En el ámbito del transporte ferroviario de pasajerosde la región metropolitana, dos problemas de las Con-diciones y Medio ambiente de trabajo(7) impactan en elproceso de salud/enfermedad de los trabajadores ferro-viarios. Nos referimos a:

• El estado del material rodante (máquinas y vago-nes) y los corredores ferroviarios.

• Los accidentes ferroviarios con arrollamiento depersonas y colisión de vehículos.

Para contextualizar el primer problema haremos usode información provenientes de fuentes secundarias. Enun informe de la Auditoría General de la Nación1, sobrelos principales trabajos realizados acerca de las empre s a s

ResumenEn este trabajo se exploran con una metodología cuali-cuantitativa las fuentes de malestar que experimentan los conductoresde trenes así como la relación entre los estresores del medio ambiente de trabajo y la salud de quienes conducen formacionesviales de pasajeros en zonas urbanas. En una primera etapa, se han realizado observaciones y entrevistas a informantes clavey a conductores. En la segunda etapa, se ha trabajado con una muestra de conductores de los ramales urbanos a los que se lesha administrado el Inventario de Estrés Ocupacional (OSI, de Osipow y Spokane, 1987; adaptación(9) y el Cuestionario Generalde Salud (GHQ, de Goldberg y Williams, 1996; versión para lengua española(6)) y un cuestionario socio-demográfico y socio-laboral (construido por el equipo). Los datos fueron analizados con metodología cualitativa y cuantitativa. Se identificaron lasprincipales fuentes de malestar en esta población, así como las posibles repercusiones que las mismas tienen en la salud deltrabajador.Palabras clave: Factores ambientales – Malestar – Salud – Conductores de trenes

WORK ENVIRONEMENT AND TRAIN CONDUCTORS’RESTLESSNESS. IMPACT ON WORKERS HEALTHSummaryIn this work, which follows a cuali-cuantitative methodology, we explored train conductors' sources of restlessness and therelationship between work environment stressors and health of those conductors from urban zones. Firstly, observations andinterviews to key-informants and conductors were done. Secondly, a group of conductors were asked to complete the follo-wing instruments: Occupational Stress Inventory (OSI, Osipow and Spokane, 1987; adaptation: Schmidt, Leibovich, Schufer,Gonzalez and Marcomi, 2003), General Health Questionnaire (GHQ, Goldberg and Williams, 1996; Spanish version: Lobo andMuñoz, 1996) and a Socio-demographic and a Work Questionnaire (elaborated by researcher group). Data were analyzed withcuali-cuantitative methodology. Main sources of restlessness from this population were identified as well as the possibleimpact these sources have on workers health.Key words: Environment Factors – Restlessness – Health – Train conductors

1. Auditoría General de la Nación: “Transporte Terrestre: Muestrade las principales auditorias sobre órganos de control y empresas ad -judicatarias de procesos de privatización. Síntesis y Conclusiones1993-2003”.

adjudicatarias de los procesos de privatización y entes re-g u l a d o res en los temas de transporte terre s t res, desde elaño 1993 hasta el año 2003, se exponen diversas dimen-siones relativas al cumplimiento de las obligaciones con-tractuales por parte de los concesionarios de servicios fe-rroviarios de transporte de pasajeros.

Este informe señala “que los concesionarios han in-cumplido con los cronogramas de inversiones compro m e-tidos en el contrato de concesión, ya sea no ejecutando lasobras, ya sea postergando su ejecución. Ello incrementó lanecesidad de mayores tareas de mantenimiento, algo queen la práctica tampoco sucedió”. Como consecuencia dela falta de inversiones, se expone que se ha visto afectadala calidad de los servicios y se ha deteriorado la seguridaddel sistema, generando perjuicios tanto a los usuarios co-mo al propio Estado Nacional.

Con respecto a los AFCAP y basándonos en datos dela Comisión Nacional de Regulación del Transporte(CNRT) podemos decir: Los accidentes en líneas férreascon arrollamiento de personas representan casi un ter-cio de los accidentes, y casi el 90% de las muertes pro-ducidas.

Tomando el total de personas siniestradas durante elquinquenio 96-00, tenemos una razón de una persona acci -dentada por cada conductor, mientras que las muertes se dis -tribuyen en una persona muerta cada tres conductores2.

Un delicado equilibrio

Las condiciones ambientales valoradas por los traba-jadores como productoras de malestar y estrés puedenproducir efectos tanto a nivel somático como psicológi-co aún cuando su impacto no sea reconocido por el pro-pio trabajador.

Algunos estre s o res laborales inci-den en el equilibrio psíquico del su-jeto, sin que éste pueda vincular sumalestar con la fuente que lo pro-duce. Diremos entonces que los fac-t o res desencadenantes de la re s-puesta de estrés pueden no estar di-rectamente relacionados con lafuente del malestar somatopsíquico( L e n n a rt, 1999).

La repercusión de este problemadesde un punto de vista económicoes muy significativo. El estrés laboral

se encuentra asociado a pérdida de productividad, en-fermedad y disminución de la calidad de vida. EnEE.UU., el 11% del total de las prestaciones abonadaspor enfermedad profesional, tienen un diagnóstico deincapacidad psicológica debida a estrés mental progresi-vo(8).

En Europa y EE.UU. las agencias gubernamentales sehan abocado fuertemente a diseñar políticas sanitarias ylaborales, tendientes a disminuir los efectos de este fla-gelo.

El estrés y el riesgo de problemas de salud aparecencuando las exigencias del trabajo requieren un esfuerzoconstante del trabajador para adaptarse a ellas. Es dedestacar que estos estresores interactúan con otros, pro-duciéndose un efecto sinérgico o de adición con conse-cuencias negativas en distintos planos de la vida del su-jeto (Evans y Jacobs, 1982(citados en 5)).

En este trabajo se sostiene la hipótesis de que las ele-vadas demandas del medio ambiente físico de trabajo sepresentan asociadas a altos índices de malestar somato-psíquico y a consecuencias sobre la salud de los conduc-tores de trenes.

Metodología

En una primera etapa, se han realizado observacio-nes, entrevistas a informantes clave y a conductores detrenes en actividad.

En una segunda etapa, se ha seguido una metodolo-gía cuantitativa la cual se describe a continuación.

Muestra

Participaron de manera voluntaria y anónima 10conductores de trenes.

El 70% son casados, 20% solteros y el 10% divorcia-dos. En cuanto al máximo nivel de escolaridad alcanza-do, se observa que el 70% ha completado el nivel medioy el 30% restante, el nivel primario. El 80% de los exa-minados ha manifestado que sus ingresos le permiten

N. Leibovich de Figueroa; P. Garaño; V. Schmidt250


2. Conductores de trenes ante los accidentes con arrollamien-to de personas: un riesgo laboral. Buenos Aires, Julio de 2002Programa de Salud del Trabajador. Dirección de Promoción yProtección. Secretaría de Programas Sanitarios. Ministerio deSalud de la Nación

cubrir sus necesidades, mientras que el porcentaje res-tante lo considera insuficiente.

Instrumentosy definición de variables

A efectos de medir los estre s o res relacionados conel medio ambiente de trabajo y el malestar somatop-síquico percibido, se utilizaron los siguientes instru-m e n t o s :

– Inventario de Estrés ocupacional (OSI, de Osipow ySpokane, 1987; adaptación: Schmidt, Leibovich, Schu-fer, Gonzalez y Marconi(9)). Evalúa tres dimensiones delajuste ocupacional.: estrés ocupacional, tensión psicoló-gica y recursos de afrontamiento. Cada medida se en-cuentra conformada por escalas que recogen informa-ción sobre atributos específicos del ambiente o del indi-viduo.

– Cuestionario de salud general (G H Q , de Goldbergy Williams, 1996; versión para lengua española: Loboy Muñoz(6). El GHQ es un cuestionario que se re f i e rea dos tipos principales de fenómenos: la capacidad pa-ra seguir llevando a cabo funciones “saludades” nor-males y la aparición de nuevos fenómenos del tipo delmalestar psíquico(6). El malestar psíquico se encuen-tra definido por los siguientes ejes: Síntomas somatopsíquicos, Ansiedad insomnio, Disfunción Social yD e p re s i ó n .

– Cuestionario socio-demográfico y socio-laboral(construido por el equipo). El mismo evalúa caracterís-ticas sociodemográficas generales así como característi-cas del contexto laboral (grado de satisfacción con la ta-rea y el salario, grado de control percibido, cantidad deaccidentes en los que participó, entre otras variables re-levantes).

Análisis de Datos

Se ha analizado la información proveniente de las es-trategias cualitativas de recolección y de las estrategiascuantitativas, integrando ambas metodologías. Para losdatos recabados con metodología cuantitativa se ha uti-lizado el software estadístico SPSS V.13. Se han obtenidoestadísticos descriptivos, correlación de Spearman yanálisis comparativos entre la muestra de conductores ypoblación general.

Resultados y conclusiones

Las fuentes de malestar

Los resultados del análisis cuantitativo permiten con-cluir que los trabajadores experimentan fuentes especí-ficas de malestar aún cuando no reportan altos nivelesde tensión (en Inventario OSI).

¿Cuáles son tales fuentes de malestar?Se han identificado dos de las principales fuentes de

malestar y estrés. Ellas son: el ambiente físico de trabajo(puntaje percentilar = 95) y el haber participado en acci-dentes con arrollamiento de personas o colisión de vehí-c u l o s .

El ambiente físico de trabajo provoca un grado demalestar significativo. Refieren trabajar en espacios ce-rrados, con ruido y vibraciones constantes, altos nivelesde toxicidad, temperaturas no saludables, mala ventila-ción, espacio incómodo, entre otros aspectos que se hanregistrado tanto desde lo cualitativo como desde locuantitativo (Inventario OSI).

Pero la situación de mayor impacto emocional es la

Ambiente laboral y malestar en conductores de trenes. Efectos sobre la salud 251


de estar expuestos a accidentes. De los 10 examinados,8 han participado de más de un accidente en su puestode trabajo con o sin víctimas fatales (en 2 casos no seposee información).¿Cuáles son las posibles consecuencias que las fuentes demalestar tienen sobre la salud de los conductores?

Uno de cada 4 conductores manifestó experimentaren la actualidad síntomas somatopsíquicos (dolores decabeza, hipertensión, problemas cardio-vasculares) nosintiéndose “bien de salud” y “en plena forma”, y te-niendo la sensación “de estar enfermo” (InventarioGHQ). Por otra parte, uno de cuatro conductores ha te-nido problemas en la esfera social y emocional “al nosentirse útiles”, al experimentar “dificultades en la tomade decisiones” e “incapacidad para disfrutar de las acti-vidades cotidianas” (Inventario GHQ). Así, los síntomasreportados por los trabajadores son típicos indicadoresde estrés laboral crónico.

El estrés laboral es responsable de buena parte de losproblemas físicos y mentales que experimentan las per-sonas que trabajan en contextos laborales estresantes.

En este caso, se observa una alta asociación entre losfactores físicos del medio ambiente de trabajo y el ma-lestar somatopsíquico de los conductores de la muestra(coeficiente de correlación rho = 0,803; p = 0,005)(2).

Esta fuente de malestar está asociada a efectos ne-gativos. Sin duda, el ser testigos involuntarios dem u e rtes en las que ellos participan afecta de modocontundente la salud del trabajador, y se expre s a r í atanto a través de síntomas físicos como psicológicostales como: dolores de cabeza, dolores de estómago,dificultades para dorm i r, angustia, irritabilidad, ansie-dad. Esta sintomatología, de no ser atendida a tiempoy adecuadamente, puede derivar en cuadros psicopa-tológicos severos tales como trastornos del estado deánimo, estrés post-traumático y ataque de pánico, asícomo producir úlceras, agravar enfermedades card i o-v a s c u l a res, debilitar el sistema inmune (pre d i s p o n i e n-do a enfermedades virales, autoinmunes, parásitos,hongos), problemas dermatológicos, respiratorios yhasta cognitivos(3).

Los conductores refieren, o bien haber experimenta-do ellos algunos de estos trastornos, o bien conocer a al-gún compañero que los ha experimentado. Refieren“sensación de pérdida de control del propio cuerpo”,“sensación de pérdida de realidad”, creencias en rela-ción a la posibilidad de “volverse locos”, todo lo cual in-dica que algunos están cursando o han cursado un tras-torno de ansiedad.

La situación traumática a la que están expuestos estáagravada por la desesperanza, la cual adquiere dos ver-tientes: desesperanza frente al accidente –ya que sontestigos involuntarios de muertes que pueden predecirpero no evitar– y desesperanza luego del accidente, puesestán legalmente desprotegidos y sienten que “nadapuede hacerse frente a ello”.

Se advierte asimismo la dificultad para hablar sobreel tema (lo cual es altamente iatrogénico ya que al nopoder simbolizar el hecho traumático, permanece enel plano de lo real). Así, el problema se vuelve invisi-ble para la empresa y hasta para el propio conductor.Tratan de “no sentirse culpables ya que fue un acciden-te” sin advertir que ellos mismos están accidentados yson víctimas de un accidente. Cada quien, por distin-tas razones, pre f i e re negar o minimizar este hecho,p roduciéndose así un nuevo trauma (secundario al he-cho traumático de haber participado en un accidentecon víctimas fatales, pero no menos importante puesal no elaborar la temática se revive constantementepudiendo llegar a ser ellos mismos, víctimas fatales).

Los aspectos resilientes de los conductores

Los recursos de afrontamiento que poseen los traba-jadores son fundamentales para mitigar los efectos ne-gativos de los eventos que producen malestar.

Una variable que adquiere especial relevancia en re-lación a las respuestas de estrés, es el grado de controlsubjetivo que los sujetos manifiestan tener sobre suspuestos de trabajo. El 60% respondió que podría cam-biar algo si se lo propusieran.

Por otra parte, el grupo encuestado refiere realizar ac-tividades recreativas, poseer adecuados hábitos de auto-cuidado, y capacidad para planificar y organizar la tareadentro del contexto laboral.

Tanto desde la metodología cualitativa como cuanti-tativa se observa la importancia del soporte social comofuente fundamental para paliar el malestar laboral. Eneste sentido, es destacable el rol que el sindicato cum-ple. Sienten que éste es un importante lugar de perte-nencia, en donde puede expresarse, encontrar apoyoemocional y realizar actividades (recreativas, gremiales,etc.) con otros compañeros. Los trabajadores encuesta-dos están muy comprometidos con el sindicato y, por lotanto, es probable que sean los que mayor protección

N. Leibovich de Figueroa; P. Garaño; V. Schmidt252


reciben (subjetiva y objetiva). Es posible hipotetizar quelas fuentes de malestar y los síntomas identificados sonmás graves en el grupo de trabajadores que no reciben operciben (por diferentes razones) apoyo emocional einstrumental por parte del gremio.

El valor que otorgan al trabajo que realizan actúa co-mo fuente de satisfacción y mitiga los efectos deletéreosdel estrés. Los conductores refieren experimentar unaimportante responsabilidad al conducir unidades ferro-viarias, ya que “de ellos depende que los pasajeros y eltren lleguen bien a destino”. Dada la capacitación quesienten que tienen, no consideran que tal responsabili-dad los exceda. Por lo tanto, más que una fuente de ma-lestar tal situación es evaluada como un desafío que lespermite valorar la tarea que realizan.

Finalmente, consideramos que los resultados aquípresentados podrían ser de utilidad para un programade reducción de las consecuencias que sobre la salud tie-nen los estresores ambientales en los conductores demáquinas viables.

Es fundamental iniciar acciones intersectoriales ten-dientes a mejorar las condiciones y medio ambiente detrabajo, garantizar la seguridad en el conjunto del siste-ma ferroviario y disminuir los AFCAP así como incre-mentar las campañas comunitarias de prevención de ac-cidentes ferroviarios.

Un plan de prevención debería contemplar los si-guientes componentes:

• Educación y promoción de la salud.• Asistencia precoz al trabajador accidentado.• Reincorporación pro g resiva con adaptación al

puesto de trabajo.• Seguimiento y control de la salud de los trabajado-

res.Es importante aclarar que estas conclusiones son pre-

liminares –ya que se necesitaría ampliar la muestra– pe-ro pueden ser útiles a los efectos de comenzar a conocerde manera sistemática la problemática de los conducto-res de trenes en nuestro país ■

Ambiente laboral y malestar en conductores de trenes. Efectos sobre la salud 253



1. Abiricha C, Silocchi O, Piterbag J, Garaño P. (1987) “Impac-to Emocional de los Accidentes Ferroviarios en el Conduc-tor de trenes”. En Sinopsis, Revista de la Asociación de Psiquia -tras Argentinos. Año 4 N° 9. Buenos Aires.

2. Cortada de Kohan N. (1994) Diseño estadístico. Bs. As.: Eude-ba.

3. Carlson NR. (1996) “Emoción y Estrés” en N. R. Carlson Fun -damentos de Psicología Fisiológica. México: Prentice Hall His-panoamericana S.A.

4. Cothereau C. (2004) Professional and medical outcomes forFrench train drivers after "person under train" accidents: th-ree year follow up study. Occup Environ Med 61 Pág. 488/93

5. Leibovich de Figueroa N, Shufer M. (2002) El malestar y suevaluación en diferentes contextos. Buenos Aires: Eudeba.

6. Lobo A, Muñoz P. (1996) “Cuestionario de salud general –Guía para el usuario de las distintas versiones”. Barcelona:Masson.

7. Neffa JC. (1990) El proceso de trabajo y la economía de tiempo,Buenos Aires ED. Hvmanitas.

8. Sauter S, Murphy L, Hurrell J, Levi L. (1999) “Factores psico-sociales y de Organización” en Enciclopedia de salud y seguri -dad en el trabajo. OIT, Ginebra.

9. Schmidt V, Leibovich de Figueroa N, Shufer M, Gonzalez M,Marconi A. (2003) Inventario de estrés ocupacional (OSI) Lamuestra Argentina. Buenos Aires: CEP.

Nota: deseamos agradecer a los actores involuntarios deesta problemática (conductores) quienes nos aportaron lainformación que dio origen a este trabajo y a las Lic. Marconiy Lic. Gonzalez quienes participaron en esta investigación.

Unidad de Psicogeriatría de un Hospital GeneralAnálisis descriptivo de la evaluación, diagnóstico y

tratamiento de las consultas ambulatorias

Hugo PisaMédico Especialista en Psiquiatría. Miembro del equipo de Psicogeriatría. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Mariana PedaceLic. en Psicología. Miembro del equipo de Psicogeriatría. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Martín RuizMédico Especialista en Psiquiatría. Coordinador Sala de Internación. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Carolina VairoMédica Especialista en Psiquiatría. Coordinadora Atención Domiciliaria. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Carlos FinkelszteinMédico Especialista en Psiquiatría. Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Alfredo JobMédico Especialista en Psiquiatría. Sub-Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aire s .

Daniel MatusevichMédico Especialista en Psiquiatría. Coordinador del equipo de Psicogeriatría. Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires. Gallo

1543 PB “C” (1425). Tel: 4822-3218. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Mail: [email protected]

Introducción

El envejecimiento es un nuevo fenómeno demográ-fico, relacionado con el desarrollo económico, sa-nitario, social y cultural de un pueblo(11). Según

datos del INDEC del censo del 2001 la población totalmayor de 65 años en Argentina es de 3.587.620, siendoen Capital Federal de 478.445 (13,3%); a su vez entre losaños 1950 y 2000, la población total aumentó un 116%.En los mayores de 65 años el aumento fue de un 398%y en los mayores de 80 años un 682%(3).

El descenso de la mortalidad en edades avanzadas yel alargamiento del promedio de vida aumentan la pro-porción de ancianos dentro del total de la población. Es-te hecho obliga a plantearnos el problema desde pers-pectivas políticas, sanitarias, sociales y económicas, ynos compromete a generar una propuesta que incluyatodas estas variables.

El envejecimiento poblacional, que tiene su correla-to en un aumento de patología psiquiátrica en personasmayores de 65 años, ha dado origen a la psicogeriatríacomo subespecialidad(14, 15, 24).


ResumenO b j e t i v o : d e t e rminar la frecuencia de distintas variables epidemiológicas de 200 pacientes mayores de 65 años que consultaron am-bulatoriamente en la unidad de psicogeriatría del servicio de psiquiatría del Hospital Italiano de Bs As (HIBA). M é t o d o : Se realizó uncuestionario que era completado tanto por el paciente (o su familiar) como por el profesional. R e s u l t a d o s : El 83% fueron mujeres yel 17% hombres. Los diagnósticos más importantes fueron trastornos depresivos (34%), trastornos adaptativos (28%) y demencias(16%). Y dentro de estos el trastorno depresivo mayor y la demencia tipo Alzheimer. Se le administró una evaluación neuro p s i c o-lógica sólo al 31% total de los pacientes. Los tratamientos indicados fueron psicoterapia el 18%, tratamiento farmacológico el 39%,taller de memoria el 18% y tratamiento combinado el 25%. C o n c l u s i ó n: Este trabajo aportó datos en relación a la población mayorde 65 años que requirió atención psicogeriátrica ambulatoria, lo que permite organizar la asistencia a la medida de la poblaciónque concurre teniendo en cuenta a los factores socio-culturales y económicos implicados.Palabras clave: Demencia – Psicogeriatría – Vejez – Paciente ambulatorio

PSYCHOGERIATRIC UNIT WITHIN A GENERAL HOSPITAL. DESCRIPTIVE ANALYSIS OF OUTPATIENT ASSESSMENT, DIAG-NOSIS AND TREATMENTSummaryObjective: to assess the frequency of some epidemiological variables in 200 patients over 65 years old that came to admissionas outpatients in the psychogeriatric area in the psychiatric unit at the Hospital Italiano in Buenos Aires, Argentina. Method:a specific questionnaire was completed by both patient (or relative) and the physician. Results: 83% were female and 17% ma-le. The most important diagnosis were depressive disorder (34%), adaptive upheavals (28%) and dementia (16%), within thisgroup, major depressive disorder and Alzheimer dementia. Only a 31% patients went under a neuropshycological assessmentpsychotherapy was indicated to 18% of the patients, pharmacology for 39%, memory improvement group for 18% and com-bined treatment for 25%. Conclussion: This paper brings data regarding outpatients over 65 years old with psychogeriatric treat-ment. This may improve the health system in psychogeriatric area taking into account socio-cultural and economic factors.Key words: Dementia – Psychogeriatry – Elderly - Outpatient

Un obstáculo para el desarrollo de mejoras en laatención de los servicios de psiquiatría encargados de laatención de ancianos está dado por la falta de elemen-tos formales de evaluación(13, 14).

A pesar de la advertencia de Sir Martin Cole, quienen 1988 manifestó que “Los equipos de psicogeriatría de -ben ser diseñados a la medida de los ancianos hacia a loscuales van dirigidos”(9), solamente Holanda, Inglaterra,Suiza y los EE.UU. poseen atención psicogeriátrica siste-matizada a lo largo de todo el país(26).

Consideramos que la organización de la atenciónpsicogeriátrica constituye un desafío que es necesarioenfrentar, para lo cual es de gran importancia caracteri-zar la población hacia la cual está destinada la atenciónmédica.

En Argentina la dificultad de diseñar programas enesta población se evidencia por la falta de datos epide-miológicos respecto a la atención psiquiátrica ambula-toria de la población anciana; esto se ve reflejado en ladificultad a la hora de diseñar programas para esta po-blación.

Objetivo

Analizar las siguientes variables: sexo, diagnóstico,evaluación neuropsicológica y tipo de tratamiento enlos pacientes mayores de 65 años que consultaron en launidad de psicogeriatría del servicio de psiquiatría delHospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Población y Muestra

El siguiente estudio se realizó en una población depacientes mayores de 65 años que consultaron ambula-toriamente en la Unidad de Psicogeriatría del Serviciode Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires des-de el 1° de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de2005.

En esta Unidad consultan pacientes afiliados al siste-ma prepago del Plan de Salud del Hospital Italiano per-tenecientes al Plan Mayor, que cuenta con 23898 sociosactivos. Además consultan pacientes de otros sistemasde salud, de características similares; pertenecen a la cla-se social media y media alta y viven en la Ciudad Autó-noma de Buenos Aires y en el Conurbano Bonaerense.

Durante el año 2005 consultaron ambulatoriamente887 pacientes mayores de 65 años. Para ser incluidos enel estudio los pacientes debían ser mayores de 65 años yaceptar bajo consentimiento informado la participaciónen el estudio. Se incluyeron todas las planillas de datosque tuvieran por lo menos el diagnóstico del paciente.Para obtener la muestra se realizó un procedimientoaleatorio donde se incluían en el estudio uno de cadacuatro formularios en forma correlativa, hasta comple-tar la muestra de 200.

Para el análisis estadístico se incluyeron 200 pacien-tes, de los cuales el 17% (n=34) fueron hombres y el83% (n=166) mujeres. La edad promedio fue de 73 ±8,66 años (mínimo 65 y máximo 94 años).

Material y Métodos

El siguiente es un estudio de cuantificación, prospec-tivo, observacional y transversal.

Los datos de los pacientes se volcaron en Cuestiona-rios de Admisión confeccionados ad hoc. La utilizaciónde los mismos comenzó sistemáticamente a partir del 1de enero de 2005, aplicándose a todo paciente que con-sultaba por primera vez en la Unidad de psicogeriatríacon el objetivo de obtener distintos datos que conside-ramos relevantes para conocer a nuestra población depacientes; dicho cuestionario debía ser contestado porel paciente y/o familiar cuando solicitaba el turno deadmisión en la unidad de psicogeriatría del departa-mento de psiquiatría.

Las variables que se consignaron fueron:A. nombre y apellidoB. sexo: femenino o masculinoC. edad: años de vidaD. nacionalidad: argentina, italiana, española, húngara,

polaca, francesa, otraE. estado civil: casado/a, soltero/a, viudo/a, divorcia-

do/a, concubino/aF. grupo de convivencia: solo/a, familiar/es, cónyuge,

cuidador, parejaG. nivel de estudios alcanzado: primario, secundario,

terciario, universitario indicando en cada caso si fueroncompletos o incompletos

H. actividad: que incluye desde laborales hasta recreati-vas (podía marcarse más de una): ninguna, tareas domésti-cas, oficio, comerciante, empresario, profesional, actividadAd Honorem, cuidador no familiar, cuidador familiar, artís-ticas, esparcimiento, cuidado de nietos, deportes, otros

I. sostén económico principal: jubilación, pensión, ayu-da de un familiar, renta, trabajo, ninguno

J. religión: ateo, católico, judío, protestante, otrasEl formulario contaba con un apartado "exclusivo pa-

ra profesionales" señalado en la misma planilla que eracompletada por el terapeuta o médico a cargo del pa-ciente, donde se consignaban:

A. diagnóstico de Eje I y II de acuerdo al DSM IVB. estudios complementarios solicitados: evaluación

neuropsicológica, psicodiagnóstico, estudios neurológicos.Con respecto a la evaluación neuropsicológica debía com-pletarse el perfil, compatible con un funcionamiento cog-nitivo normal para la edad, con un Trastorno cognitivo noespecificado (diagnóstico del DSM IV tomado, que incluyeentre otros el “deterioro cognitivo leve”, de acuerdo a loscriterios de Petersen y cols.(25)), con trastorno cognitivoasociado a un cuadro psiquiátrico, o con una demencia,que figuraban en la conclusión de la evaluación neuropsi-cológica.

C. tipo de tratamiento: Tratamiento farm a c o l ó g i c o(sí/no, droga y dosis), Psicoterapia (modalidad: individualo grupal, tipo: psicodinámica, de apoyo, cognitiva, sistémi-ca, otra), frecuencia (semanal, quincenal), Taller de memo-ria (sí/no, individual o grupal, de qué grupo participaban,número de sesiones).

Para este trabajo se tendrán en cuenta únicamentelas variables correspondientes al sexo, diagnóstico, estu-dios complementarios y tipo de tratamiento.

Análisis estadístico

Los datos fueron volcados a una base de datos gene-rada en el programa Access incluido en Microsoft Offi-ce. Los datos obtenidos se analizaron por un sistema deconsultas y filtros que brinda el programa para combi-

Unidad de Psicogeriatría de un Hospital General. Análisis descriptivo de la evaluación, diagnóstico y … 255


nar las diferentes tablas, luego se utilizó una planilla decálculo del programa Excel Microsoft 2000 (versión9.0.2812) y fueron analizados empleando el paquete es-tadístico de EpiInfo 2000 versión 1.1.2 (CDC y OMS).Para todas las variables se estableció la distribución defrecuencias y/o los porcentajes en relación con el totalde casos; el análisis estadístico consistió en un análisiscuantitativo a partir de la determinación de medidas detendencia central y dispersión, obteniéndose proporcio-nes, medias aritméticas, rangos, medianas, desvío están-dar según correspondiera para cada variable estudiada.Para el análisis de intervalos de confianza se utilizó elprograma Smith Statistical Package (v. 2.80, 2005)

Resultados

Se analizaron los datos correspondientes a 200 pa-cientes que concurrieron a la unidad de psicogeriatríadel servicio de psiquiatría del Hospital Italiano duranteel año 2005.

El 83% (n=166) fueron mujeres y el 17% (n=34)hombres.

En relación a la distribución de los diagnósticos en lamuestra el 34% (n=68) fueron trastornos depresivos, el28% (n=56) trastornos adaptativos, el 16% (n=32) de-mencias, el 8% (n=16) trastornos cognitivos no especi-ficados, el 5% (n=14) trastornos de ansiedad, el 2%(n=4) trastorno bipolar II y el 3% (n=10) problemas pa-ternos-filiales, conyugales, entre hermanos o no especi-ficados (ver Tabla I).

Considerando sólo los diagnósticos que se presentancon sintomatología de la serie depresiva, el 47% (n=32)fueron trastorno depresivo mayor, el 18% (n=12) duelo,el 10% (n=7) trastorno distímico y el 25% (n=17) tras-torno depresivo no especificado.

En relación al total de diagnósticos con presencia dedeterioro cognitivo, el 37% (n=17) presentó el diagnós-tico de demencia tipo Alzheimer, el 12% (n=6) demen-cia vascular, el 16% (n=8) demencia no especificada, el2% (n=1) demencia por Parkinson, por último el 33%(n=16) recibió el diagnóstico de trastorno cognitivo noespecificado (T.C.N.E).

Se le administró una evaluación neuropsicológica al31% (n=62) del total de los pacientes, dando como re-sultado los siguientes perfiles cognitivos, el 36% (n=22)demencia, el 37% (n=23) trastorno depresivo con com-promiso atencional y/o ejecutivo, el 18% (n=11) T.C.N.E, siendo el 9% (n=6) normal (ver Tabla II).

Con respecto al grupo de pacientes a los que se les in-dicó tratamiento, realizaron psicoterapia el 18% (n=37),tratamiento farmacológico el 39% (n=78) y taller de me-moria el 18% (n=35), presentando un 25% (n=50) untratamiento combinado, constituido por psicoterapia ytratamiento farmacológico (ver Tabla III).

En relación a la modalidad de psicoterapia un 74%(n=64) realizó psicoterapia de apoyo, el 15% (n=13) cog-nitiva y el 11% (n=10) tratamiento psicoanalítico.

De las medicaciones indicadas en pacientes con de-mencias, dentro del grupo de los anticolinesterásicos, el53% (n=17) recibió galantamina, el 12% (n=4) donepe-cilo y el 6% (n=2) rivastigmina. De los antipsicóticos el

H. Pisa; M. Pedace; M. Ruiz; C. Vairo; C. Finkelsztein; A. Job; D. Matusevich256


Tabla 1Distribución de diagnósticos

Trastorno Depresivo Mayor 3 2 6 8 3 4 0,1940 ± 0,0280D u e l o 1 2

Trastorno Distímico 7Trastorno Depresivo No Espec. 1 7

5 6 2 8 0,1771 ± 0,0270

4 8 2 4 0,1558 ± 0,0269

A l z h e i m e r 1 7Va s c u l a r 6

No Especificada 8P a r k i n s o n 1

Trastornos CognitivosNo Especificados 1 6

1 4 7 0,0599 ± 0,0168

4 2 0,0156 ± 0,0088

1 0 5 0,0130 ± 0,0080

D i a g n ó s t i c o N P o r c e n t a j e( % ) IC 95%

Trastornos Depresivos

Trastorno A d a p t a t i v o

D e m e n c i a s

Trastornos de A n s i e d a d

Trastorno Bipolar II

O t r o s

TO TA L 2 0 0 1 0 0

más utilizado fue la risperidona en un 47% (n=15), se-guido de olanzapina en un 6% (n=2). Por último los an-tidepresivos que más se indicaron fueron los agrupadosdentro del grupo de los IRSS; recibieron paroxetina el12% (n=4), fluoxetina 12% (n=4), citalopram 41%(n=13).

Discusión

La falta de información que muestra la literatura res-pecto a la atención ambulatoria psicogeriátrica en nues-tro país no nos permitió comparar los datos obtenidosen nuestro estudio.

En relación a las variables analizadas, este trabajomuestra lo que tradicionalmente se conoce, es decir unamayor prevalencia de consultas en personas del sexo fe-menino; para este hecho se pueden ensayar explicacio-nes biológicas, sociológicas, psicológicas o antropológi-cas, pero ninguna cuenta con el respaldo suficiente co-mo para avalar los datos empíricos(33).

La edad promedio fue de 73 ± 8,66 años (mínimo65 y máximo 94 años), esto probablemente se deba ala presencia del Plan Mayor dentro de la prepaga delHospital que permite el acceso a la atención médica alos mayores de 65 años. A su vez hay que tener en

cuenta que Argentina cuenta con una de la poblacio-nes más envejecidas de América Latina, con una ex-pectativa de vida al nacer de 73,9 años (Banco Mun-dial, 2002).

Estos datos contrastan con estudios que manifies-tan que existe una escasa utilización de los serv i c i o sde salud mental por parte de la población mayor de65 años, debido a que solicitarían ayuda a los médicosgenerales y por otro lado presentarían por lo generalun escaso soporte social, dificultades para la accesibi-lidad y una baja adherencia a los tratamientos(2, 15,18, 31).

Contrariamente, Lebowitz y cols. marcan un incre-mento de la utilización de los servicios de psicogeriatría,debido a la presencia de unidades especializadas, pro-gramas que incluyen a la gente mayor y personal entre-nado para la atención(20).

Nuestro trabajo evidenció una mayor prevalencia detrastornos depresivos y cognitivos; la depresión consti-tuye el trastorno psiquiátrico más habitual entre la po-blación anciana dada su frecuencia tanto en pacientescon demencia como en la población anciana en gene-ral. Los estudios epidemiológicos han dado a menudocifras muy dispares de incidencia y prevalencia que os-cilan entre el 8,8 al 23,6% lo que dificulta llegar a con-clusiones sobre cuáles son las cifras reales de la preva-



Tabla 2Evaluación Neuropsicológica

2 2 3 6 0,3207 ± 0,0372

2 3 3 7 0,1322 ± 0,0270

11 1 8 0,1091 ± 0,0248

6 9 0,0760 ± 0,0211

R e s u l t a d o N P o r c e n t a j e( % ) IC 95%

D e m e n c i a

T C N E

N o r m a l

TO TA L 6 2 1 0 0

Trastorno depresivo concompromiso atencional y/o ejecutivo

Tabla 3Tipos de tratamiento

3 7 1 8 0,5323 ± 0,0355

7 8 3 9 0,2552 ± 0,0675

3 5 1 8 0,1343 ± 0,0265

5 0 2 5 0,0360 ± 0,0144

Tr a t a m i e n t o N P o r c e n t a j e( % ) IC 95%

Tratamiento Psicoterapéutico

Taller de Memoria

C o m b i n a d o

TO TA L 2 0 0 1 0 0

Tratamiento Psicofarmacológico

lencia e incidencia de esta enfermedad mental en el an-ciano(1, 7, 22).

Teitelbaum y cols., hallaron lo contrario en un estu-dio sobre la consulta psicogeriátrica; sobre un total de67 pacientes, encontraron una mayor prevalencia dedemencia (54%) que de depresión (22%)(30).

Considerando sólo los cuadros incluidos dentro delespectro depresivo, creemos que merece una menciónespecial el duelo que ocupó el segundo lugar, ya que lapérdida de personas cercanas son acontecimientos quesuceden con más frecuencia en la vejez que en ningúnotro grupo etario. Es considerado una reacción univer-sal y por lo tanto y en condiciones normales, no es untrastorno psiquiátrico, pero muchas situaciones de due-lo pueden estar asociadas a sintomatología depresiva(1).

La primera cuestión según Zisook y Schuchter es di-ferenciar entre el duelo y el desarrollo de una enferme-dad depresiva(8, 34); otro punto importante a tener encuenta es el duelo como factor de riesgo suicida en an-cianos/as viudos/as(21).

La prevalencia del síndrome demencial fue mayor ennuestro trabajo (16%) en relación a la publicada en lapoblación mayor de 65 años que es del 5-10%(21). PeroHendrie y cols. encontraron que éste puede incremen-tarse al 68% si se tiene en cuenta a la población de unaresidencia geriátrica(17).

Tomando en cuenta el total de los diagnósticos quese presentaron con deterioro cognitivo, el de mayor pre-valencia fue la demencia de tipo Alzheimer. Estos ha-llazgos coinciden con los datos a nivel mundial que ubi-can a esta enfermedad en primer lugar (48-66%) segui-da por las de origen vascular (14-21,8%)(16, 22).

De los resultados obtenidos consideramos relevanteal diagnóstico de deterioro cognitivo leve, ya que pre-senta una tasa de conversión a demencia de 10-12%anual(1, 12). También es necesario destacar a lo que po-dríamos denominar la interfase depresión-demencia,cuya presencia produce un aumento significativo encuanto al desarrollo posterior de un cuadro demen-cial(4).

Se le administró una evaluación neuropsicológica sóloal 31% de los pacientes; esto se debe a que previamenteal pedido de la evaluación el paciente es entrevistadopor un psiquiatra especialista quién puede indicarla ono (así como también RMN y estudios hematológicosespecíficos). Este hecho constituye un punto muy im-portante debido a que los recursos con los que se cuen-ta para la atención psicogeriátrica son escasos por lo queseleccionar a qué pacientes se debería evaluar y a cuálesno es fundamental. Debemos considerar que el 60% delos pacientes mayores de 70 años que consultan por ol-vidos presentan resultados normales en los test neurop-sicológicos, mientras que del 40% restante, el 20% sedebe a depresión o ansiedad y el 20% restante a demen-cia(3).

Con respecto a los tratamientos indicados, en primerlugar se encuentra y coincidiendo con la literatura eltratamiento farmacológico(30), seguido por la psicote-rapia (sobre todo la terapia de apoyo) y por el tratamien-to combinado constituido por la psicoterapia y fárma-cos.

Con respecto a la psicoterapia se acepta de manera“n a t u r a l” que los pacientes geriátricos no son suscep-tibles de tratamientos de este tipo y existe una cre e n-cia falsa de que ésta sea menos eficaz en la vejez. Por

o t ro lado los estudios publicados sobre la utilidad dela psicoterapia en esta etapa de la vida son escasos(1,28, 32).

Vale la pena destacar la indicación del taller de la me-moria que constituye una modalidad de tratamiento nofarmacológico sumamente importante para las personascon alteraciones cognitivas ya que interviene en la reha-bilitación de diferentes áreas: orientación, atención,lenguaje, habilidades visuoespaciales, funciones ejecuti-vas, memoria, percepción, comprensión, planificacióny solución de problemas(1). Además constituye un ám-bito de encuentro para personas con problemas simila-res propiciando la interacción.

Dentro de los fármacos utilizados para el tratamien-to de las demencias se encuentran los anticolinesterási-cos, cuya utilidad es avalada por diversos estudios(10).Pero últimamente la utilidad clínica del donepecilo hasido puesta en duda en el estudio de Blacker, dondecompara a éste con la vitamina E en los pacientes condeterioro cognitivo leve(5).

De las medicaciones indicadas para los síntomas psi-cológicos y conductuales de la demencia, el antipsicóti-co más utilizado es la risperidona; a pesar de la adver-tencia que emitió la FDA (Food and Drug Administration)en relación a su uso en el anciano, debido a que aumen-taría el riesgo de accidentes cerebrovasculares, es el quemás estudios posee en relación a su eficacia, seguida porla olanzapina(6, 10,19).

Por último los antidepresivos que más se indican sonlos agrupados dentro del grupo de los IRSS(23, 27, 29).Y de éstos el que tradicionalmente se prefiere es el cita-lopram, que por sus características farmacocinéticas esel que menos interacciones posee, situación que debeser tenida en cuenta debido a que en esta población esfrecuente encontrar una polifarmacia.

A modo de cierre

Si bien este trabajo aportó datos en relación a la po-blación mayor de 65 años que requirió asistencia psico-geriátrica ambulatoria, la misma fue a partir de una po-blación que concurre a un hospital privado, por lo queprobablemente algunos resultados sean difícilmente ex-trapolables a la población general.

De todas formas y sobre la base de los resultados ob-tenidos creemos que si bien no hay una manera ideal debrindar la atención, es útil la realización de estudios re-lacionados a la población psicogeriátrica, porque permi-te organizar la asistencia a la medida de la poblaciónque concurre teniendo en cuenta a los factores socio-culturales y económicos implicados.

Por otro lado consideramos que este tipo de traba-jos pueden constituir un punto de partida que nosp e rmita apro x i m a rnos al consenso de atención psico-geriátrica que fue realizado en el año 1997 y apro b a-do por la Organización Mundial de la Salud y la Org a-nización Mundial de Psiquiatría. El mismo pro v e etanto un modelo para la práctica como lo necesariopara llevar a cabo la mejor atención psicogeriátrica te-niendo en cuenta el lugar donde ésta se lleva a ca-b o ( 1 4 ) .

Por último consideramos que son necesarios nuevosestudios que abarquen las demás variables consignadasen el cuestionario ■

H. Pisa; M. Pedace; M. Ruiz; C. Vairo; C. Finkelsztein; A. Job; D. Matusevich258





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dossier

L as diferentes modalidades de trata -miento combinado dentro del terr i -torio de la salud mental son la ex -

p resión de la gran diversidad de herr a -mientas clínicas y de profesionales alber -gados por dicho campo multidisciplina -rio. Es posible encontrar de manera aso -ciada abordajes farmacológicos con va -riadas formas de psicoterapia (individual,g rupal, familiar, vincular o de pare j a ) ,con el acompañamiento terapéutico, laterapia ocupacional, la musicoterapia, lapsicoeducación u otras formas de inter -vención. Cada una de estas modalidadesterapéuticas puede combinarse con una ovarias de las otras. Cualquiera de estasasociaciones bien podría llevar el nombrede “tratamiento combinado”, aludiendoal encuentro de diferentes disciplinas oh e rramientas del campo de la salud men -tal para ayudar a un paciente. Por lo tan -to, el tratamiento combinado puede serentendido como el producto directo deltrabajo interd i s c i p l i n a r i o .

Sin embargo, esta denominacióntambién alcanza a la utilización racionaly consensuada de diferentes medicamen -tos psicotrópicos en forma simultánea,p roduciendo una combinación de trata -mientos del mismo tipo –puramente far -macológicos– sin llegar a constituir inter -disciplina alguna.

En general, la literatura especiali -zada se refiere a los “tratamientos com -binados” (bimodales o bifocales) comola asociación específica de farmacotera -pia y psicoterapia. Podría considerarseque esta sinécdoque, que toma una par -te de los tratamientos combinados comosi fueran todos los posibles, pone de re -lieve cierto privilegio (tal vez no del todojustificado) de estos abordajes por sobreel resto. El presente Dossier recorta estaforma de combinación de otras, poten -ciales, y del resto del trabajo interdisci -plinario –del que Vertex se ha ocupadoen otras oportunidades– (Vertex 26: En -laces: Psiquiatría, psicoanálisis, SaludMental; Ve rt e x 27: Multidisciplina;Vertex 30: El Sector Salud Mental; Ver-tex, Suplemento I de 1994: ColoquioPsicoanálisis y Biología; Vertex 48: En -cuentros, Psiquiatría y otras especialida -des).

En torno a la noción de “tratamien -tos combinados” es posible hallar una fa -milia de conceptos interrelacionados, consemejanzas y diferencias, cada uno alum -brando aspectos parciales del trabajo in -t e rdisciplinario en salud mental. Mien -tras que los tratamientos combinados po -nen bajo la lupa que pueden coexistir in -t e rvenciones farmacológicas y psicológi -cas, nada dicen acerca de si se encuentranconcentrados en la sola persona del psi -


Tratamientoscombinados

Coordinadores:Gustavo Lipovetzky y Martín Agrest

quiatra (en cuyo caso se suele hablar de“tratamientos integrados”) o si están se -parados en manos de dos pro f e s i o n a l e s .En este último caso, el adjetivo neutroque puede designar que un paciente re c i -be dos tratamientos de dos personas dife -rentes no termina de consensuarse en laliteratura. En la clínica cotidiana se ha -bla comúnmente de “paciente compart i -do” y, algunas veces, tratando de buscarun término que no califique negativa opositivamente la separación, se pro d u c eun deslizamiento al término algo ambi -guo de “tratamiento compart i d o ”1. En -tonces, solemos encontrarnos con térm i -nos tales como “tratamientos divididos”( “split tre a t m e n t s”) o “tratamientos pa -ralelos” –que sugieren cierta separación od e s a rticulación potencialmente perjudi -cial para el paciente– o, por el contrario,“tratamientos en colaboración” (“c o l l a-borative tre a t m e n t s”) –que sugiere unac o h e rencia, articulación e integración be -neficiosa para el paciente–.

A la luz de estas consideraciones, elpresente Dossier reúne un conjunto deartículos que, desde perspectivas diferen -tes, intentan iluminar aspectos de unaclínica que, si bien es harto frecuente, si -gue ocupando un lugar marginal dentro

de la conceptualización, investigación yenseñanza en salud mental.

El trabajo de Lipovetzky y Agrestrefleja las consecuencias clínicas de losencuentros y desencuentros entre psi -quiatras y psicoterapeutas en el caminode lograr un verdadero tratamiento encolaboración.

El artículo de Chamorro examinalas diferentes posiciones de los psiquia -tras y los psicoanalistas en la articula -ción necesaria para llevar adelante estetipo de tratamientos.

En el re p o rtaje a Fernando Ulloa, es -te psicoanalista enmarca el trabajo com -p a rtido entre psiquiatras y psicoterapeutasd e n t ro de las características del trabajo in -t e rdisciplinario, examinando las condicio -nes de posibilidad de un encuentro del li -naje médico con el psicoanalítico.

Fernando Torrente revisa la eviden -cia científica para combinar los trata -mientos farmacológicos y psicológicos.

Mónica Chan se interroga si es po -sible una coexistencia pacífica en laconvivencia entre psiquiatras y psicote -rapeutas en el curso de tratamientos bi -focales.

Hugo Hirsch reflexiona en torno ala utilización de los psicofármacos comoparte de la psicoterapia.

Para terminar, Feijóo, Gallegos ySelva presentan el trabajo del psicoana -lista en el seno del equipo interdiscipli -nario para el tratamiento de pacientescon trastornos de la alimentación en elmarco de un hospital público ■


1. La ambigüedad del término “tratamientocompartido” es que si bien remite a untratamiento entre dos profesionales tambiénsirve para designar la “coterapia” según lacual dos profesionales atienden a un pacienteen un mismo espacio y tiempo, llevando ade-lante un único tratamiento.

Aspectos clínicos de los tratamientosen colaboración entre psiquiatras

y psicoterapeutas

Gustavo LipovetzkyMédico psiquiatra. Miembro del Capítulo de Psicofarmacología de APSA.

E-mail: [email protected] - Pereyra Lucena 2552, 4 A (1425) Ciudad de Buenos Aires. Tel. 4801-4969

Martín AgrestPsicólogo clínico. Master en Administración de Servicios y Sistemas de Salud.

E-mail: magre s t @ f i b e rtel.com.ar - Gurruchaga 2463, 1 B (1425) Ciudad de Buenos Aire s


Introducción

El abordaje de pacientes que reciben en forma com-binada medicación psicofarmacológica y atenciónde parte de un psicoterapeuta parece ser un fenó-

meno creciente en el medio local así como lo es en otraslatitudes(26, 27). En ocasiones, estos tratamientos lla-mados “combinados”, “duales”, “bifocales” o “bimoda-les” están en manos de un solo profesional1 y en otrascircunstancias permanecen separados. En este últimocaso, mientras que un profesional se encarga de la psi-coterapia, puede darse que los psicofármacos sean pres-criptos por un médico no especializado en psiquiatría(un clínico u otro especialista) o por un psiquiatra. Estese encargará, entonces, de la prescripción farmacológicaen el seno de un abordaje psiquiátrico potencialmentemás integral –que es mucho más que la administraciónde un fármaco y que determina que estemos frente auna combinación que es más que la suma de medica-ción y psicoterapia2. En algunas oportunidades, los tra-tamientos compartidos por un psiquiatra y un psicote-

rapeuta evolucionan hacia un trabajo en colaboración,lo cual incluye tanto la compleja labor de ambos profe-sionales así como también una particular forma de rela-ción –de colaboración– de cada uno con la actividadque desarrolla el otro miembro del equipo terapéutico.En otras ocasiones, el trabajo combinado y “repartido”,aun en manos de profesionales competentes, sigue elcurso de un trabajo dividido(15, 16) o paralelo(32) y lacolaboración brilla por su ausencia o puede tornarseelusiva.

El trabajo en colaboración entre psicoterapeutas ypsiquiatras no es nuevo: ya por 1947 Frida Fromm-Reichmann proponía que los pacientes internados, parano entorpecer la labor analítica, debían tener simultá-neamente un terapeuta psicoanalista y otro “adminis-trador” (de los aspectos del tratamiento ligados a las in-ternaciones y de los medicamentos)(14). Hasta la déca-da del ’80 nuestro país seguía estos lineamientos en lagran mayoría de los centros asistenciales de salud men-tal, privilegiando al psicoanálisis por sobre cualquierotra forma de intervención. Pero en las últimas dos dé-

ResumenEl presente trabajo analiza la combinación de tratamientos psiquiátricos y psicológicos, explorando las variables clínicas quedeterminan que los tratamientos sean divididos o en colaboración. Se realiza un recorrido histórico y de las determinacionesactuales para las formas de relación entre psiquiatras y psicoterapeutas que generalmente presentan numerosos puntos de ten-sión difíciles de resolver. Por medio de dos viñetas clínicas se plantea que la combinación de tratamientos excede a la suma dela medicación y la psicoterapia, para echar luz sobre la sutil y compleja labor de ambos profesionales y de su relación mutua.Palabras clave: Tratamiento combinado – Tratamiento dividido – Tratamiento en colaboración – Relación psiquiatra-psi-coterapeuta – Formación en psiquiatría

CLINICAL ASPECTS OF COLLABORATIVE TREATMENTS BETWEEN PSYCHIATRISTS AND PSYCHOTHERAPISTSSummaryThe present paper analysis the combination of psychiatric and psychological treatments, exploring the clinical aspects thatturn them into split or collaborative treatments. A historical sketch is presented and the current state of the psychiatrist-psy-chotherapist relationship is depicted, putting special emphasis on the frequent causes of tension usually hard to resolve. Twocase vignettes are put forward to shed light on how combined treatments are much more than a simple addition of medica-tion and psychotherapy, including subtle and complex aspects of both professionals work and a particular relationship bet-ween them.Key words: Combined treatment – Split treatment – Collaborative treatment – Psychiatrist psychotherapist relationship –Psychiatric education

1. En Argentina sólo un psiquiatra puede hacer ambos trabajosaunque hay estados de los EE.UU. en los que también los psi-cólogos pueden llegar a integrarlos2. Cabe aclarar que consideramos que, en algunas circunstan-cias, un clínico puede (y hasta debe) prescribir un psicofárma-co como parte de un abordaje integral de la salud del paciente

e, inclusive, trabajar en equipo con el psicoterapeuta. Sería par-te de otro trabajo analizar las características y consecuenciasdel trabajo interdisciplinario entre un clínico y un psicotera-peuta y la comparación con el que realizan un psiquiatra y unpsicoterapeuta.

cadas nuevas moléculas comenzaron a ofrecerse comoalternativas para el tratamiento de padecimientos paralos que antes solo existían abordajes psicoterapéuti-cos(20) o, directamente, viejas moléculas se propusie-ron como alternativa a –o complemento de– las psicote-rapias(31), lanzando interesantes desafíos a quienes pre-tenden compartir los pacientes, muchas veces, sin com-partir un esquema referencial.

Estos cambios han sido solidarios de una progresivabiologización de la psiquiatría(10), de una medicaliza-ción de la vida cotidiana misma(36) y de valores socia-les decididamente volcados hacia la eficiencia, la rápidarespuesta y el retorno presuroso a la actividad producti-va, facilitándose la prescripción y aceptación de psico-fármacos para paliar dolencias anímicas(22). Las formasactuales del trabajo combinado, por lo tanto, respondena recientes exigencias prácticas (tanto económicas comolegales) y a un movimiento pendular según el cual, co-mo sustento de una “intervención eficaz”, se entroni-zan las consideraciones teóricas biologisistas(11). Proba-blemente, este panorama esté contribuyendo para queexistan mayor cantidad de tratamientos en donde secombinan abordajes biológicos y verbales que sólo algu-nas veces, y por momentos, se transforman en verdade-ros trabajos en colaboración.

Pese a que esta modalidad de tratamiento ha llegado aser considerada como un tercer tipo de enfoque, difere n-te de los dos que lo componen cuando éstos se dan unosin el otro, solo un puñado de profesionales de la saludmental de nuestro medio local se ha ocupado de ella. En-t re otros, han publicado trabajos sobre la materia Stagna-ro(30), Zieher(38), Epstein(12), Nazar(25), To rre n t e ( 3 2 ) ,F e rnández Alvarez y otros(13), Saidón(28), Ulloa(34), Li-povetzky(24), y Graciela Jorge(19). Mientras los llamados“triángulos terapéuticos” –compuestos por pacientes, psi-quiatras y psicoterapeutas(3)– ocupan una parte impor-tante de la escena clínica, su conceptualización, enseñan-za e investigación siguen siendo escasas.

Es habitual ver materiales clínicos que soslayan porcompleto, en el caso de los psiquiatras, si la mejoría clí-nica del paciente pudo tener algo que ver con interven-ciones verbales de un psicoterapeuta o, en el caso de es-tos últimos, si los cambios observados pudieran debersea alteraciones en los planes psicofarmacológicos o inter-venciones de un psiquiatra. Del mismo modo, no sonmuchos los profesionales inmersos en tratamientoscompartidos que contemplan, en el análisis de las evo-luciones clínicas, los avatares en las relaciones del trián-gulo terapéutico.

Es relativamente frecuente encontrar trabajos sobrequé tipo de pacientes se benefician de tratamientoscombinados (divididos o integrados en la sola personadel psiquiatra) y qué pacientes mejoran igualmente conuno solo de estos enfoques(18, 9). Generalmente estasrecomendaciones se rigen por los diagnósticos, la grave-dad del trastorno, los estresores externos, la expresiónde las emociones en el seno familiar, etc. Es así que esposible hallar algoritmos para decidir cómo iniciar untratamiento o la inclusión de formas complementariaso alternativas al tratamiento en curso(1).

Sin embargo, no debemos perder de vista que es tan-to o más importante prestar atención a que los trata-mientos combinados suelen tener sutiles y complejasconsecuencias clínicas sobre los pacientes y otras tantassubjetivas sobre los profesionales.

Aun cuando, en algunas ocasiones, un psiquiatrapuede integrar ambos abordajes y hacerse cargo tantode la psicoterapia como de la farmacoterapia, no porello se elimina el problema de la tensión entre dos abor-dajes que responden a teorías difíciles de articular(37).

Por más que las Neurociencias hayan hecho grandesaportes para superar la dicotomía mente-cerebro y ha-yan logrado demostrar con los métodos de la cienciapositivista que los abordajes verbales producen modifi-caciones cerebrales(23), o que nuestra práctica cotidianaenseñe que abordajes farmacológicos generan modifica-ciones a nivel de la subjetividad y el discurso, el trabajoclínico con los pacientes sigue siendo resistente a la ins-trumentación de un teoría totalmente monista.

Es así que la combinación de tratamientos (biológi-cos y verbales) debe entenderse como una puesta en ac-to de las teorías acerca de la relación mente-cerebro,aunque no necesariamente dé cuenta de una epistemo-logía dualista(17). La existencia de un profesional que–supuestamente– sólo se ocupa del cerebro y las cuestio-nes objetivas del paciente, en tanto hay otro que –tam-bién, supuestamente– únicamente debe entenderse conlas cuestiones de la mente, una división tan seductoracomo simplista, acarrea un desafío para conjugar unateoría biológica y otra humanista que responden a cul-turas originariamente enfrentadas(29, 7, 4, 21, 5). Lapsiquiatría y la psicoterapia (especialmente la psicoana-lítica) responden a dos linajes opuestos(33) y “no sóloestán situados en diferentes planos sino que dependenambos de posiciones antropológicas y axiológicas fun-damentalmente incompatibles en cuanto a la ética ypráctica profesionales”(6). Pero la tensión que se produ-ce es afrontable gracias a la inexistencia de linajes purosen tanto la psiquiatría puede y debe ocuparse de la sub-jetividad (sin limitarse a los cuidados, los consejos y lasprescripciones) así como la clínica psicoanalítica tam-bién requiere hacerse cargo del cuidado del paciente(sin limitarse a la escucha y al desentrañamiento del dis-curso)(35).

En la práctica, las opciones para un tratamiento com-partido son múltiples, tantos como puntos de desen-cuentro o tensión. ¿Quién decide la derivación para quese genere un tratamiento compartido? ¿Es por iniciativadel psiquiatra, del psicoterapeuta o de un “tercero” (unmédico clínico, un admisor de una Obra Social o Em-presa de Medicina Prepaga, el paciente mismo que bus-ca por su cuenta un tratamiento suplementario, etc.)?¿Por qué los psicoterapeutas deciden derivar a un pa-ciente para iniciar un tratamiento farmacológico? ¿Setrata de una decisión o de una claudicación? ¿Cómo eli-gen al psiquiatra con quien trabajar? ¿Se trata de al-guien que posea alguna afinidad conceptual o teórica, oes alguien cuya complementariedad pueda –al menossupuestamente– “no interferir” en el trabajo psicotera-péutico que ya realizan? ¿Se trata de alguien que podráayudar en el mejor desarrollo de la psicoterapia, alguienen quien depositar el riesgo legal y/o las urgencias quepueda presentar el paciente o un par con el cual pensarjuntos los avatares de ese paciente? ¿Por qué un psiquia-tra decide que un paciente requiere un espacio diferen-ciado de psicoterapia? ¿Cómo y con qué criterios eligeun psicoterapeuta para su paciente? ¿Siempre deriva alos pacientes a psicoterapia –porque no suele practicareste tipo de abordaje terapéutico– o, en cambio, es algoinfrecuente –porque suele concentrar en su persona el

G. Lipovetzky; M. Agrest264


abordaje biológico y verbal o porque suele tener porirrelevante el aporte de la psicoterapia?– ¿Cómo debenconceptualizarse las intervenciones verbales del psiquia-tra cuando existe un espacio diferenciado de psicotera-pia? ¿A qué altura del tratamiento se produce la deriva-ción y con qué consecuencias para el vínculo con el pa-ciente y para la teoría que compartían –o no– con el pa-ciente acerca del padecimiento y su curación? ¿Cómo semaneja la comunicación entre los profesionales (conqué frecuencia, con qué miramiento por el secreto pro-fesional y/o por un verdadero trabajo en colaboración)?¿Quién, cómo y cuándo se inicia la conversación sobreel paciente? ¿En qué contexto se desarrolla esta tarea?¿Es en el transcurso de una internación o en forma am-bulatoria? ¿Es en el ámbito privado, semiprivado o pú-blico? ¿Comparten los profesionales el espacio institu-cional o pertenecen a espacios diferentes? ¿Posee algu-no de los profesionales razones económicas para dividirlos tratamientos? ¿Qué consecuencias trae para la rela-ción entre los profesionales y para el paciente mismo lasimilitud o diferencia entre los honorarios abonados auno y a otro? ¿La apertura del “otro espacio” está ligadaa la patología del paciente, a su gravedad, y/o a elemen-tos contextuales (familia, amigos, actividades, etc.)?¿Tienen estrategias comunes o cada uno aplica la suya?¿Qué diagnóstico maneja cada profesional? ¿Son igua-les, articulables, complementarios o contradictorios?

Todas estas preguntas dan cuenta e introducen dife-

rencias insoslayables para comprender los avatares delos tratamientos compartidos en el sinuoso e intermi-tente camino de convertirse en un trabajo en colabora-ción.

El objetivo del presente trabajo es reseñar algunosmomentos clínicos prototípicos que den cuenta de lasvicisitudes de estos tratamientos y permitan desplegaralgunos de estos interrogantes a fin de enriquecer nues-tra capacidad de análisis de los complejos fenómenosque se producen en un setting terapéutico cada vez másfrecuente.

Por lo tanto, esta no es una guía para saber derivar niuna suerte de disección de las patologías y circunstan-cias en las que se debe recurrir a tratamientos combina-dos sino, en todo caso, una pintura que permite ilumi-nar algunos detalles que suelen pasar desapercibidos enla labor clínica cotidiana.

Para ello recurriremos a dos viñetas que alumbranuna escena de encuentros y desencuentros que suelenolvidarse, escribirse en los márgenes, o despreciarse. Nocreemos que la combinación o la separación de trata-mientos pueda ser una regla (“siempre es mejor que so-bren tratamientos a que falten” o “siempre es preferibleque sean dos los profesionales a que uno solo integre losabordajes”) pero en los casos en que existen dos o másprofesionales en el campo no deben dejar de pensarselos profundos efectos de su yuxtaposición, adición, po-tenciación o neutralización.

Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre psiquiatras y psicoterapeutas 265


Viñeta 1

El terapeuta de X llama a un psiquiatra pidiéndoleque vea una paciente suya ya que desde hace 4 ó 5 se-manas está con trastornos con el sueño y quisiera que leindique algo para que pueda dormir. Además –agrega–está angustiada y con ideas depresivas.

X llega puntualmente al consultorio del psiquiatra ysin que medie presentación se sienta en el sillón y co-mienza a hablar. “El problema que tengo con el sueñono me importa tanto como lo que me pasa antes de darun examen. Usted no se imagina, usted no tiene idea...Se me paraliza el cuello. Esto me empieza a pasar una se-mana antes, luego tengo nauseas, vómitos, diarrea; mepongo muy sensible e irritable. En casa ya no me sopor-tan más, me pasó durante toda la carrera, pero comosiempre me va muy bien en el examen nadie me da bo-la. Estoy desesperada. Yo sé que estoy volviendo loco atodo el mundo con esto pero no se me pasa. Ya me die-ron un montón de cosas para esto, sertralina, fluoxeti-na, clonazepam, alprazolam, propanolol, etc., y conninguna tuve resultado.”

X es sorprendentemente baja: mide aproximadamen-te 1,50 mts. Tiene el cabello muy cortito y, a pesar deque es bonita, su rostro de “incomprendida” permanen-te le produce una mueca agria en su expresión, que noinvita a un primer contacto de mediana afabilidad.

X tiene 29 años y se define de la siguiente forma:“me faltan tres materias para recibirme de abogada conun promedio brillante, vivo con mis padres y mis 2 her-manos menores (J de 26 años, profesional, y N de 24años, comerciante)”.

Los padres son ambos profesionales de clase media ypor lo que la paciente describe no hay ningún dato re-levante en la situación familiar salvo su abuelo maternomuerto de cirrosis alcohólica hace 2 años.

Lo primero que le pregunta el psiquiatra a X es si ellasabe cuál era el motivo por el cual su terapeuta había pe-dido la consulta, apuntando a la poca coincidencia en-tre lo que traía ella como motivo de consulta y lo que suterapeuta había referido, en alusión al insomnio. Con-testa que su terapeuta se preocupó por el tema del in-somnio, porque a lo otro ya no le da pelota. Siempre lomismo: “hasta mi analista está podrida de esto; a ella só-lo le preocupa el sueño y a mí solamente el examen.”

El psiquiatra trata de hacerle algunas preguntas conrelación al trastorno del sueño notando que X respon-día formalmente como dejando entrever que no le inte-resaba mucho ese tema. Refirió insomnio de concilia-ción.

Promediando la entrevista y estando el psiquiatrarealmente desorientado en relación a qué actitud tomar,se le ocurre preguntarle si alguna vez tomó algún esti-mulante para estudiar o si realizó algún régimen ali-mentario con pastillas. A partir de esta pregunta X reac-ciona inquisidoramente y dice: “eso no tiene nada quever, yo nunca tomo nada para adelgazar...”. Se produceun silencio... y, por primera vez, X comienza a llorardesconsoladamente. Cuenta, como puede, que ella estátomando cocaína desde hace 4 meses, que no sabe por-qué empezó pero se lo recomendó un amigo para queella pudiera estudiar sin problemas, y que estaba muypreocupada porque no sabía cómo se la iba a sacar deencima.

X dice que le da mucha vergüenza decirle esto a su

terapeuta y que se imagina que el psiquiatra no lo iba acontar ya que se tenía que encuadrar en el secreto mé-dico.

X propone a su psiquiatra que la trate del tema de lacocaína a pesar de que su terapeuta crea que la está tra-tando por el sueño.

Ante semejante propuesta el psiquiatra le dice quepuede ayudarla en el tema de la cocaína, pero segura-mente lo que más la ayudaría es que ella lo pudiera ha-blar con su terapeuta, que consideraba que ninguna in-dicación psicofarmacológica iba a ayudarla si ella seguíatomando cocaína, y que tenía que trasmitirle a la tera-peuta que no le indicaba ningún fármaco, al menos porel momento.

Consideraba que podría pensar en alguna herramien-ta farmacológica u otro recurso técnico para poder in-tervenir pero para no quedar disociado del tratamientoque ella realizaba pensó que la intervención más eficaz,por lo menos en esa primera entrevista, era poder con-vencerla de lo importante que sería hablar con su tera-peuta, pensando en cómo podía resguardarse para noquedar atrapado también en el silencio repartido que Xle proponía.

A la paciente no le gustó mucho la propuesta y acor-daron que el psiquiatra no le comentaría nada a su tera-peuta y que la vería nuevamente una vez despejado eseobstáculo.

Después de mucho dudar respecto de si debía o nodecir a la terapeuta lo conversado, el psiquiatra decidellamarla después de que X hubiera tenido una sesióncon ella, pensando que la paciente ya habría tenidotiempo de hablar de su consumo. Al comunicarse con laterapeuta ésta le pide su opinión con relación a la de-manda y casi como un impulso el psiquiatra le cuentaque X está muy angustiada por cosas que ella tiene mie-do de hablar en sesión y que pidió por favor que no selas contara. Por ende, si ella las puede hablar se abrirámás claramente la posibilidad de trabajar farmacológi-camente el tema del insomnio. La terapeuta le contestaque en realidad ella estaba haciendo una consulta conun psiquiatra y que no había que hacerle el juego a lapaciente y que francamente a ella no le servía para na-da que no pudiera darle mayor información de la pa-ciente y, con bastante disgusto, terminó la comunica-ción.

Este psiquiatra no volvió a tener contacto con ellapor este caso y tampoco con la paciente...

Viñeta 2

Un psicoterapeuta del Gran Buenos Aires trae un ca-so a supervisión junto con el psiquiatra de la pacientepara poder pensar acerca de las consecuencias clínicasdel tratamiento en colaboración que vienen desarro-llando desde hace algunos meses. La paciente, a la quellamaremos María, de 50 años es derivada por el psi-quiatra, quien decide al cabo de dos entrevistas que lomás apropiado para ayudar a María es trabajar en cola-boración con un psicoterapeuta con quien hacerse car-go conjuntamente de la complejidad del caso. Con unestilo de hacer preguntas incisivo, comprometido y mo-vilizante, al cabo de sus escasos contactos, el psiquiatrase había posicionado en un lugar de referencia funda-mental para la paciente. Pero sus insistentes llamados,



el preludio de transferencias muy intensas y una familiade alto voltaje, lo hacen pensar que se necesitarán dosprofesionales que colaboren en el caso.

Entre el aviso de la derivación y el llamado de la pa-ciente sólo pasan algunos minutos. Pese a que la pacien-te no es de la zona, ese mismo día se concreta la entre-vista para más tarde.

María mide más de 1,75 mts, es muy delgada y clara-mente preocupada por su silueta, tiene una expresiónde gran tristeza en su cara pero habla animadamente ymuestra notable placer en relatar sus padecimientos pe-se a que luego de algunas entrevistas, ya instalada en sutratamiento, reconoce que al principio no le gustó la de-rivación. Ella quería recibir ambos tratamientos de par-te de su psiquiatra, a quien ya conocía previamente porhaber atendido a una persona cercana a ella, y conquien “tenía grandes ilusiones”. La psicoterapia debíacomenzar por remontar una transferencia ya instaladacon su psiquiatra y requería trabajar sobre el vínculoque la paciente había desarrollado con éste. La primeratensión del trabajo compartido cobraba la forma de te-ner que analizar la transferencia con el otro miembrodel equipo terapéutico y comprender la escena triangu-lar en la que la paciente rápidamente se había instalado.

María comienza hablando de sus múltiples trata-mientos previos: el último, con un profesional que lahabía diagnosticado como bipolar pero que le “prohibíahacer psicoterapia porque eso la iba a empeorar”. Conanterioridad había hecho varias psicoterapias (un psi-coanálisis de diván por varios años y otra de corte másconductista) con finales abruptos, marcados por impor-tantes peleas de su marido con ella y con las terapeutas.

“Siempre tenía momentos de depresión y otros de seruna tromba. Salía de un día de cama haciendo de todopero en forma productiva. Ahora no. Esto ya lleva mástiempo y no salgo. Lloro, no puedo ir a trabajar y des-pués me siento mal por no poder ir”.

A partir de la primera entrevista y en las posterioresrelata su historia familiar, con profusos antecedentespsiquiátricos que incluían a gran parte de su familia ba-jo tratamiento psiquiátrico. Por otra parte, y muy enprimer plano, tras más de 30 años de matrimonio, apa-recía una modalidad de relación con su marido, Jorge,con oscilaciones permanentes entre la violencia y la re-conciliación. Ante las “fallas” de María (y sobre todo ensus episodios de angustia y/o depresión, al no poderayudarla, preso de la impotencia y la desesperación), sumarido suele tener estallidos verbales que ocasional-mente terminan en agresiones físicas. Su oscilación aní-mica se hace más difícil de manejar ante constantes em-bates de un marido que ella invita (y él se inclina) a ri-valizar con sus terapeutas respecto de quiénes “sabenayudarla mejor” y periódicamente la insta a dejar sustratamientos (a veces uno, a veces otro y a veces ambos).Luego, ella se autoimpone la tarea de conciliar a quienesha ayudado a dividirse hasta llegar a un estado de satu-ración que ella vive como depresión. Por momentos sutratamiento pasa a ser “sagrado”, incuestionable, y sumarido pasa del respeto reverencial al desprecio visceral.La medicación, que la estabiliza y a su vez la hace subirsensiblemente de peso, cobra la significación de “algomaravilloso que su psiquiatra le da” pero también un te-ma de disputa cuando Jorge la acusa de “estar hechauna chancha”. Periódicamente, para congraciarse consu marido y molesta por su sobrepeso, despotrica ante

Jorge por los perjuicios que le ocasionan los remedios.Tanto su psiquiatra como psicoterapeuta se ocupan deestas cuestiones, desgranando aspectos referidos a lamedicación, a sus vínculos familiares y a su posiciónsubjetiva respecto de esta situación.

La habitual división que hace la paciente entre bue-nos y malos (sus padres buenos y su marido malo, sumarido bueno y sus hijos malos, sus hijos buenos y suspadres malos), en constante oscilación y cambio, se ins-tala en su tratamiento: son frecuentes sus quejas con al-guno de la pareja terapéutica respecto del accionar delotro, alentando, sin saberlo, una rivalidad que la enlo-quece.

La presencia de ambos profesionales para la supervi-sión ya habla de un fuerte intento por lograr un trabajoen colaboración. El psiquiatra no se limita a subir o ba-jar la medicación sino que decide, junto con el psicote-rapeuta, afrontar las transferencias de la paciente y con-serva su estilo de trabajo que, en muchas oportunida-des, la paciente retoma en su psicoterapia para avanzardentro de la misma. La comunicación permanente en-tre ellos para no quedar presos de estas divisiones, per-mitiendo el despliegue de las transferencias cruzadas sincontribuir a la disociación de la paciente y discutiendoconjuntamente el plan de tratamiento farmacológico yla dirección de las intervenciones verbales, fue generan-do un campo propicio para una psicoterapia de granprovecho para la paciente. La pronta apertura de un es-pacio diferenciado de psicoterapia para esta pacientepermitió también preservar el vínculo con el psiquiatrapara poder maniobrar cuestiones de la urgencia, de lamedicación y de la familia, sin renunciar a su particularforma de intervenir.

Discusión

Los casos clínicos presentados permiten una miradasobre la articulación posible del trabajo de un psiquiatracon el de un psicoterapeuta. Cuando el primero no se li-mita a expender un psicofármaco, interroga al pacientey se interroga por una multiplicidad de diagnósticosque hacen a la consulta y al mejor abordaje de ese pa-ciente, se generan algunas tensiones que posiblementeno aparezcan en los casos en los que este profesional seocupa pura y exclusivamente de aspectos biológicos dela enfermedad/tratamiento. Pero al evitar estas tensio-nes, muchas veces se producen divisiones que son másperjudiciales que beneficiosas.

En la primera viñeta se puede entender que el finalabrupto de la comunicación entre los profesionales ycon la paciente se precipitó por “superponerse” con al-go de la labor del psicoterapeuta y no limitarse a exten-der una receta aunque, por supuesto, eso difícilmentehubiese sido de gran ayuda para la paciente y su trata-miento. Da la impresión de que la terapeuta esperabasumar la “medicación” a la psicoterapia que realizaba,dividiendo los abordajes y reduciendo la labor psiquiá-trica a la prescripción de un psicofármaco. Cuando estono sucede, el incipiente equipo terapéutico se disuelve.

La propuesta de conservar un secreto, del que el otrointegrante del equipo debe quedar excluido, es una si-tuación clínica relativamente frecuente y nos ubica delleno frente al tipo de tensiones que se generan en lostratamientos bifocales. Sin embargo, la eliminación pre-



surosa de la tensión (interrumpiendo alguno de los tra-tamientos o haciéndolos funcionar por completo en pa-ralelo) suele ser una opción engañosa. Probablemente,“hacerle el juego a la paciente” –como dice la terapeutadel caso– fuese sostener la ilusión de que los tratamien-tos podían quedar divididos y que la palabra y las dro-gas podían circular por carriles independientes.

La segunda viñeta muestra un intento de trabajo delos profesionales sobre estas tensiones y un esfuerzo porpotenciar ambos abordajes sin recurrir a divisiones sim-plistas en la comprensión de la situación clínica. En es-te caso, la derivación recorre un camino inverso (del psi-quiatra a un psicoterapeuta), se produce al comienzo deltratamiento y apunta a pensar la tarea cooperativamen-te. Los profesionales del caso ven en la superposición deintervenciones y transferencias cruzadas un motor parael trabajo conjunto, la discusión de ideas y el análisis delas situaciones creadas por la disposición triangular delenfoque provisto. La intervención del psiquiatra noqueda reducida a la prescripción de un psicofármaco si-no que es entendida como algo insoslayable en el uni-verso de las significaciones de la paciente(8, 32).

Conclusiones

Vamos en camino de que sea una rareza la existenciade un paciente de psicoterapia que no reciba psicofár-

macos (ya sean éstos recetados por un psiquiatra o porun médico no especializado en las dolencias anímicas).Es esperable que la división de tratamientos continúe yque, incluso, se incremente(2). Seguramente en los pró-ximos años habrá nuevas moléculas para dolencias aní-micas que serán prescriptas por psiquiatras que hoy seestán formando sin miramiento por la psicoterapia nipor el trabajo en colaboración; los pacientes recibiránambos tipos de tratamiento y es imprescindible mejorarla comprensión de los complejos fenómenos y situacio-nes que suceden en los tratamientos divididos o en co-laboración.

En los casos en que la mejor opción es el tratamien-to combinado en manos de dos profesionales, suele sermás conveniente el trabajo sobre la fricción que se pue-da producir en el intento de integrar conceptualmentelas experiencias farmacológicas y psicoterapéuticas quedividir al paciente en dos áreas como si fuesen exclu-yentes, disjuntas y sin punto alguno de contacto, obli-gando al paciente a tomar partido por alguna de las dosformas de encarar el tratamiento.

La iluminación de los chisporroteos producto del de-sencuentro entre los trabajadores de salud mental podrápermitir contar con mayores herramientas clínicas yconceptuales para propiciar el encuentro de los profe-sionales.

Una cosa es estudiar la combinación de sustantivos–“psicoterapia y medicación”– y otra muy distinta es






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analizar la combinación del trabajo de un psicoterapeu-ta y el de un psiquiatra. La reducción de los trabajos deinvestigación al estudio de cuál es el efecto de conjugardos sustantivos deja escapar algo fundamental queacontece en la combinación de abordajes y que se juegaen la disposición triangular de este enfoque (con lacomplejidad de dos procesos dinámicos en plena inte-racción). Es cierto que sería complicada una investiga-ción doble ciego en donde la singularidad del psiquiatra

y del psicoterapeuta jueguen un rol tan decisivo. Talvez, entonces, haya que prestar mayor atención a los es-tudios naturalísticos que amplían el foco y toman encuenta todo el accionar del psiquiatra, el del terapeuta yla relación entre ambos. De este modo podremos sentarlas bases y condiciones para producir trabajos concep-tuales, generar futuras investigaciones y hacer de estetema un tópico fundamental de la formación de los pro-fesionales de Salud Mental ■

Psiquiatría y PsicoanálisisDiálogo de locos

Jorge ChamorroM i e m b ro de la Escuela de Orientación Lacaniana. Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires. Coordinador de las Unidades Clínicas

de presentación de enfermos (Hospitales “Borda”, “Argerich”, “Alvarez”, “Elizalde”, “Tobar Garc í a ” )Juramento 1360 (1428) Capital Federal. Argentina. Tel. 4784-6714 - E-mail: chamorro @ d a t a m a r k e t s . c o m . a r

Introducción

Las relaciones entre psicoanálisis y psiquiatría sonmúltiples y de diverso orden: históricas y actuales,conceptuales y, también, clínicas.

Las posiciones del psiquiatra y del psicoanalista debenser precisadas, para revisar su articulación posible. Part i-mos de la idea de que dicha relación será más fru c t í f e r aen la medida en que las repuestas de uno y de otro seanmás precisadas.

Puntos cruciales ponen en tensión estas diferencias. Eluso de la medicación, el riesgo de suicidio, la utilizaciónpor el psicoanálisis de ciertos procedimientos psiquiátri-cos como la presentación de enfermos. También debe-mos considerar el uso diferente de la palabra, lo que tie-ne la consecuencia de plantear dimensiones difere n t e sdel concepto de verdad.

El sentido común

Es el que obtura, dificulta, desvía lo que Freud llamó“atención flotante” y Lacan “el deseo del analista”. Elsentido común es el que comprende sin interro g a r. El quehace creer a quien supuestamente lo porta, que tiene de-rechos de conducción sobre el otro. Este sentido, obvia-mente, excluye todo lo particular de cada sujeto para en-m a rcarlo en las generales de la ley. Produce de forma ex-tendida lo que Roland Barthes(1) denomina el “fascismo

del lenguaje”, en el sentido de universalizar lo part i c u l a r.En el campo social, y en cualquier otro, cuando se tratanlas diferencias por aplastamiento, se las verá re s u rgir conv i rulencia incalculable cuando dichos poderes se debili-tan o desaparecen. No hace falta más que re c o rdar elfranquismo, para encontrar el testimonio de vascos y ca-talanes, como también el poder soviético o yugoeslavo.

En el campo de las psicosis, lugar fundamental de laintersección psiquiatría y psicoanálisis, tanto el sentidocomún como su instrumento, que es la comprensión, seven interrogados en su naturaleza. La comprensión llevainexorablemente al sentido. Comprender es dar un senti-do. Para el psicoanálisis no se trata de revelar un sentidooculto, sino de regular el que se desborda. En esta vía sesepara de la hermenéutica para dirigirse a la verdad comoficción. El “fenómeno elemental” descripto por Cléram-bault(2) toma diferentes significaciones para cada sujeto.Tenemos un exceso de sentido, que quita a la interpre t a-ción veleidades de dar sentido que el sujeto no conoce, si-no que le enseña a la interpretación el camino de la cons-t rucción. Freud, ya lo sabía: “En lugar de ello si el análi-sis ha sido ejecutado de manera correcta, uno alcanza enél una convicción cierta sobre la verdad de la constru c-ción que en lo terapéutico rinde lo mismo que un re c u e r-do re c u p e r a d o ” ( 5 ) .

No es casual que en la historia los poderes psiquiátri-co y psicoanalítico hayan respondido en formas que po-dríamos denominar autoritarias.

Michel Foucault lo describe y desarrolla en el semina-


ResumenLas relaciones entre psiquiatría y psicoanálisis han sido y son complejas y fértiles en el marco de diferencias y coincidencias.El sentido común será el primer punto que orientará nuestra reflexión. El tratamiento hermenéutico del sentido y su opuesto,el sin sentido, nos abrirán el camino para interrogar una diversidad de conceptos: 1) Los diferentes usos de la palabra. 2) Elconsecuente destino de dos caminos de la verdad. 3) De lo anterior, podremos extraer los fundamentos de dos posiciones quehe denominado: la voluntad del psiquiatra y el deseo del analista. Finalmente al final del artículo exploraremos diferentesposiciones, pero no necesariamente incompatibles referidas al acto suicida.Palabras clave: Sentido común – Lo anideico – Verdad – Acto

PSYCHIATRY AND PSYCHOANALYSIS: A CRAZY DIALOGUESummaryThe relation between psychiatry and psychoanalysis has been and is complex and fertile, in the frame of coincidences and dif-ferences. The common sense will be the first point that will allow us to guide the reflection. The hermeneutic treatment ofthe sense and its opposite, the non sense, will open the way for enquiring a diversity of concepts: 1- A different use of theword. 2- The consequent destination between two ways of the truth. 3- It is extracted from the previous point two positionsthat I call: psychiatric volunteer and the psychoanalyst’s desire. At the end of the article, we explore different positions, butnot necessarily incompatible, referred to the suicide act risk.Key words: Gay – Common sense – Truth – Act

rio de los años 1973-1974, que denomina justamente elPoder Psiquiátrico, pág. 44: “la escena pone bastante bienel basamento de relaciones de poder que constituyen elelemento nuclear de la práctica psiquiátrica, a partir delcual, en efecto, veremos a continuación la erección deedificios institucionales, el surgimiento de discursos dev e rdad y, también, la implantación o la importación deuna serie de modelos”(4). Al mismo tiempo, la psiquiatríaen su dialéctica con la psicosis buscó en el amor, y en lac o n f r a t e rnidad con el psicótico un antipoder psiquiátricoque no tuvo otra consecuencia que desconocer la part i c u-laridad de una estructura. El psicoanálisis no dejó de re s-ponder en el mismo tono bajo la forma específica deapuntar a neurotizar al psicótico. Esto tiene como condi-ción ineludible un amo neurótico que impone sus re g l a s .Es cierto que el sentido común y el neurótico se superpo-nen fácilmente. Allí está el obsesivo para demostrarn o sque lo que a él le pasa, le ocurre a todo el mundo.

El sentido, la coherencia de una conciencia, un discur-so voluntario que la ejerce, encuentran un límite necesa-rio para avanzar en el camino de la particularidad conque nos guiamos. Encontramos un punto de intersecciónf u e rte que abre otro camino, que es la concepción psi-quiátrica de lo anideico.

Lo anideico es el divino detalle, con el cual se puedenrepensar tanto la psiquiatría como el psicoanálisis y susc o n e x i o n e s .

Lo andeico

Lo elemental del fenómeno tiene conexiones diversasque van de lo siniestro freudiano y pasan por el sinsenti-do de la alucinación verbal hasta llegar a la literatura dela mano de James Joyce.

Es el psiquiatra francés Gaetan de Clérambault quiendefine dicho fenómeno en el campo de la psicosis. Lo lla-

mará automatismo mental, mencionará la escisión delyo, en el año 1920. Esto significa, “exterior al re c o n o c i-miento”, extraño a la sucesión de ideas de la conciencia,es finalmente exterior al yo. El yo, sabemos, se expresa enun discurso voluntario ajustado al re f e rente. El incons-ciente freudiano se encuentra respecto del yo en el mis-mo lugar exterior que lo anideico. Lugar que al mismotiempo hace serie con la alucinación verbal.

Clérambault le supone al sujeto un empuje a la inter-p retación que depende de las aptitudes imaginativas o in-t e r p retativas. Dirá que la naturaleza de la constru c c i ó nexplicativa dependerá en gran medida de las ideas pre e-xistentes características del medio. Esta pequeña observ a-ción nos permitirá distinguir en el campo de las descrip-ciones nosográficas de la psiquiatría, los fenómenos pri-marios (lo anideico, el fenómeno elemental) del secunda-rio que es la construcción delirante. Esta distinción esc rucial para el tratamiento de un psicótico, entre el fenó-meno primario que es necesario despejar, y el trabajo deldelirio que no necesariamente es hermenéutico sino lógi-co. Es en este punto donde podemos decir que la psicosises un intento de rigor, que no comparte con la neuro s i s .Jacques A. Miller dirá en su trabajo “La psicosis en el tex-to”: “el delirio psicótico implica siempre un elemento dec e rteza que desempeña un papel lógico de axioma”(8).No hay más que referirse a la erotomanía para percibir lalógica antedicha.

El trabajo del delirio que el psicótico realiza define laposición del analista y también del psiquiatra.

Jacques Lacan lo formulará así: “Esta dimensión es ladistancia entre la vivencia psíquica y la situación semiex-t e rna en que, con relación a todo fenómeno del lengua-je, está no solo el alienado sino todo sujeto humano”(6).

En este borde preciso entre la conciencia y lo anideicoe n c o n t r a remos la bisagra y la diferencia entre el psicoa-nálisis y la psiquiatría.

De esta articulación nacen conceptos de verdad di-

Psiquiatría y Psicoanálisis. Diálogo de locos 271


f e rentes, posiciones para el analista y el psiquiatra di-f e rentes. Será necesario precisar luego las reglas deconvivencia.

Qué es un autor

Dos usos diferentes de la palabra definirán campos,perspectivas y tratamiento diferentes. Un uso descriptivoy otro re p resentativo. Uno que parte del ajuste posiblecon el re f e rente del que se quiere hablar y otro que se de-s a rrolla a partir de su imposibilidad.

Utilizaré para precisar esta diferencia, lo que en elcampo literario se define como autor.

El individuo que escribe tiene una biografía, que es po-sible reconocer de diferentes formas. Por testimonios per-sonales, documentos o testigos. Ha sido un camino des-viado del psicoanálisis pretender explicar lo que un suje-to escribe a partir de su biografía. Es lo que podríamos lla-mar el psicologismo infantil del psicoanálisis. El autor sec o n s t ruye con un solo instrumento: sus textos. El autor,es hijo de su texto. Michel Foucault dirá: “El nombre pro-pio y el nombre de autor se encuentran situados entreesos dos polos de la descripción y de la designación”(3).

El yo para la psiquiatría y el sujeto (el autor) para elpsicoanálisis. Este sujeto es hijo de su palabra, de sus di-chos. No habla sino que es hablado. Su lenguaje fre u d i a-no se ha llamado asociación libre.

No hay riesgo, entonces, de superposición: al yo se lehabla en una lengua, al sujeto en otra. Quizás lo difícil sep roduce cuando psiquiatra y psicoanalista hablan, parad e s a rrollar lo que podríamos llamar un diálogo de locos.

El concepto de verdad

Lo verosímil que se aloja en el sentido común tiene rai-g a m b re aristotélica. El pensamiento verd a d e ro como ade-cuación a la cosa, la re f e rencia de la palabra se hace pre-sente en el optimismo de la descripción. Si bien la pru e b atestimonial en el campo jurídico muestra sus inconsisten-cias, que no aparecen sólo cuando los testigos son falsos.Aquí se agrega el tema de la verosimilitud. Es intere s a n t ela respuesta del director del film “Whisky, Romeo, Zulu”,Enrique Piñeiro. Le preguntan en un programa periodísti-co si todo lo que cuenta en la película sobre el accidentede Lapa, es verd a d e ro. Contestó que no, que tuvo que su-primir cosas que eran totalmente verdaderas porque nohubieran sido creíbles. Es decir, que para que algo sea cre í-ble, verosímil, no hay que decir toda la verdad.

La verdad como adecuación dejará con René Descart e ssu lugar a la certeza, para encontrar su consumación co-mo ficción en el texto freudiano “Construcciones en elanálisis”. Este será un lugar donde Freud ilumina estepunto en la diferencia que allí se establece entre “verd a dhistórica” y “verdad material”. Su conclusión es que lav e rdad-ficción que se construye en un análisis tiene valorde verdad que no se demuestra por la adecuación a la his-toria vivida, sino por las respuestas indirectas del pacien-te. Es totalmente cierta la afirmación de que psiquiatría ypsicoanálisis manejan conceptos de verdad diferentes. Es-ta diferencia no necesariamente es problemática, sino to-do lo contrario. Bajo ciertas condiciones facilita el traba-jo en común.

Por esto la medicación, instrumento del psiquiatra,

puede ser perfectamente complementaria de la prácticaanalítica aún en el campo de las neurosis. Dos temporali-dades se cruzan: la del análisis es mediata, y la de la psi-quiatría, inmediata.

No consideramos que el sufrimiento en sí es un motordel análisis. Hay sufrimientos innecesarios que hacenobstáculo al análisis y la medicación puede cumplir unafunción esencial en el trabajo inmediato.

La voluntad psiquiátrica y el deseo de analista

El síntoma, a medida que el psicoanálisis pierde sus as-piraciones de ser una concepción del mundo, que setransmite por boca del analista, adquiere una especifici-dad que le permite una convivencia más fácil con otrasdisciplinas. Los psicoanalistas han creído que todo esanalizable, toda persona, todo objeto del arte y de la lite-ratura puede ser alcanzado y subsumido al psicoanálisis.Lamentablemente, el costo de estas aspiraciones le hanhecho perder su propio rumbo. Con la consigna de quetodo bicho que camina va a parar al asador, el parr i l l e rot e rminó cayendo en la parrilla.

Es cierto también que los antipsicóticos “de última ge-neración”, como se los llama, usados para compensarn e u rosis tienen su potencial peligro. Hacen suponer queun neurótico compensado es un ideal a conseguir. No de-bemos olvidar que la neurosis sin síntomas es un “s i l e n c ek i l l e r”. La neurosis puede construir el fracaso de una vida,tiene potencialidad maligna. Por eso si bien el síntomaduele, al mismo tiempo es un aviso que debe ser escucha-do.

Es importante distinguir el síntoma analítico del sín-toma para la psiquiatría. Relataré una pequeña anécdotaclínica para ilustrarlo. Una mujer me consultó a raíz de loque denominaba “ataque de pánico”. Se sabe que este ti-po de denominaciones es la pasión de la histeria que go-za de la dramatización. ¿Qué menos que ataque? Y nadade miedo; como mínimo, pánico. Son nombres al serv i-cio de la sugestionabilidad. Bien elegidos por el m a r k e t i n gde las empresas. Si se dice en inglés suena incluso con unhalo internacional. Es interesante porque los pacientesllegan a ofrecer sus diagnósticos en lugar de sus síntomas.¿Quién no se cruza todos los días con multitud de bipo-l a res que portan con orgullo el nombre que los identifi-ca? Un hombre psicótico internado en el Hospital Bord ame comentaba que: a partir de “descubrir” que era un bi-polar comenzó a redescubrir su historia. Su madre re s u l-tó bipolar y estaba considerando ciertos síntomas que lecomentaban de su abuela muerta cuando él tenía dosaños, que le hacían sospechar que su abuela y bisabuelatambién lo eran. Antes de retirarse me comentó que susdos hijos eran bipolares. Se ve que la bipolaridad no es deúltima generación, sino transgeneracional. La mujer a laque me re f i e ro tenía una función que la obligaba cons-tantemente a actuar en público. Su síntoma de angustiala bajaba de los estrados. Como se sabe, para las empre s a sel s h o w debe continuar caiga quien caiga. Luego de dose n t revistas autoricé una medicación sublingual. Una solatoma, le permitió continuar, teniendo el medicamentocomo de uso potencial. Al mismo tiempo, mezclado coneste relato, aparecía en las entrevistas lo que se constitui-ría como el síntoma analítico. Se sabe que éste es un sín-toma dicho, que nada tiene que ver con ataques, ni páni-cos, sino con la singularidad de su discurso, que se en-

J. Chamorro272


m a rcaba en un “pierdo”. Extraído de diversas anécdotasrelatadas, que describían un coche en manos de un cho-f e r, su dinero en manos de su pareja y un padre en ma-nos de la enfermedad y la muerte. Entonces está claro unsíntoma para la psiquiatría, el llamado ataque de pánico,que hace posible nacer un síntoma para el psicoanálisis:p i e rdo.

La conclusión es que si bien la psiquiatría no re c o n o-ce al sujeto, no impide que por otros medios sea re c o n o-cido el sujeto de un pierdo.

Lamentablemente la psiquiatría se ha mostrado eneste punto bastante sugestionable por el ritmo atractivo,del arriba y del abajo de la bipolaridad. Se pierde tam-bién en el camino de los golpes del toc, toc, el peso fun-damental de los grandes cuadros que la psiquiatría supoaportar a la captación del sujeto psicótico. La conse-cuencia de este movimiento es que la intersección entrePsicoanálisis y Psiquiatría no podría dar hoy la fértil in-terlocución que permitió el pasaje de la demencia pre-coz a la esquizofrenia.

Riesgo de morir, riesgo de vivir

El suicidio, la versión psiquiátrica y legal coinciden end e n o m i n a r, bajos ciertas circunstancias, a la relación entreun sujeto y la muerte como un riesgo. La muerte, segúnesta perspectiva, es un riesgo que debe ser evitado. Hastano hace demasiado tiempo la medicina se orientaba en elmismo sentido. El ideal hipocrático del sostenimiento dela vida a cualquier costo. Actualmente las discusiones y ac-tos referidos a la eutanasia, el suicidio asistido, comienzana relativizar la muerte como una amenaza y bajo ciert a scondiciones la proponen como un fin a alcanzar.

En este punto hay una divergencia importante entre lapsiquiatría y el psicoanálisis orientado por Jacques Lacan.Su aporte es la distinción para considerar el suicidio en-t re síntoma y acto. El suicidio es un Acto que excede entodo al síntoma.

Si nos referimos solamente a las “ideas de suicidio”, po-demos considerarlas como síntoma en algunos casos. Eneste punto nos encontramos con una potencial diverg e n-cia esencial. Desde Freud el síntoma encierra una verdad adevelar con la que el sujeto debe encontrarse más allá desu voluntad. Es una diferencia crucial también con las Te-rapias cognitivo-comportamentales. Ellas ubican el sínto-ma como lo que hace obstáculo a la voluntad del indivi-duo. Por lo tanto se orientan a suprimirlos para que sepueda realizar la voluntad. Pero, ¿quién asegura que la vo-luntad misma no es un síntoma? Dicen que el camino al

i n f i e rno está lleno de buenas voluntades. Ejemplo: un ni-ño “sabe” desde muy chico que será tenista y él como to-da su familia construye un proyecto que lo lleva a los másaltos niveles de competencia. Allí se producirá una crisisobsesiva de tal magnitud que interrumpe su carrera. Losllamados psicólogos deportivos apuntarán a suprimir di-chos síntomas para que pueda seguir jugando. Sin embar-go en esa supresión se aplasta una posible verdad, que esque el problema es el tenis mismo que aplastó desde elprincipio su deseo más singular que nada tiene que vercon el tenis. De hecho hay tenistas que abandonan pre-maturamente sus carreras –según dicen– “para dedicarse aellos mismos” (??). Los ideales propios, familiares o socia-les son evidentemente una amenaza a los deseos singula-res de cada sujeto. La clave que el psicoanálisis porta des-de el principio al fin es hacer rendir la verdad que encie-rran. Tratar de suprimir el síntoma no hace más que des-plazarlo y sofisticarlo, lo que hace más difícil su acceso.

Por esto, reducir el suicidio a un riesgo que debe ser evi-tado, encierra la operación tanto psiquiátrica como psi-coanalítica y ninguna lo evita por más pro c e d i m i e n t o ,instituciones, o medidas de seguridad que se implemen-ten. Colocar como hacen las leyes vigentes a los así llama-dos profesionales de la salud enfrente del suicida, paracontravenirlo, es lisa y llanamente un acto de abandono.Es abandonar a alguien que por distintas razones, que hayque considerar, encuentra en la muerte una salida.

Está claro que hay una enorme diferencia entre los quese orientan por este camino. Está el suicidio desesperado,p e ro el suicidio ritual japonés llamado s e p u k k u, que justa-mente por ser un Acto excluye el patetismo. También po-demos considerar el suicidio por honor, si bien estos sontiempos donde el honor no es un valor muy apreciado. Elhonor es una noción compleja pero seguramente no es aje-na a tomar la palabra pronunciada con el peso de un actoi rreversible. Osvaldo Lamborghini, en su cuento “La causajusta”(7), hace decir a uno de sus personajes, el japonés To-k u ro: “el que falta a la palabra de honor”. El que hoy faltaal honor traiciona al amigo, es capaz de traicionar Patria yE m p e r a d o r. To k u ro siempre había estado solo desde quellegó a la “llanura de los chistes” (no de las palabras de ho-nor). En la llanura de los chistes todo se arregla, la palabraempeñada no mata, se convierte en un chiste que se hizo.Es decir, debemos admitirlo, puede haber riesgo de suicidiop e ro también riesgo de vivir sin honor.

En algunos textos se relatan los suicidios en la histo-ria; al re c o rrerlos parece difícil, casi una afrenta a sus eje-c u t o res, englobarlos en un “riesgo de suicidio”; mere c emedicación, internación y sino –¿por qué no?– electro s-hock. Eso sí, de última generación(9) ■

Psiquiatría y Psicoanálisis. Diálogo de locos 273



1. Barthes R. Variaciones sobre la escritura. Ed. Paidós, Argentina,2003

2. Clérambault GG de (1920) O e u v res Psychiatriques. Ed.Frenesie, Paris, 1987

3. Foucault M (1969) ¿Qué es un autor? Conjetural Nº 4. Ed.Sitio, 1984

4. Foucault M (1973-1974) El poder psiquiátrico. Cap. I. Ed.Fondo de Cultura económica de Argentina, 2005

5. Freud S (1937) I. Tomo XXIII. Construcciones en el análisis.

Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 19766. Lacan J. Seminario 3. Las psicosis. Ed. Paidós, Buenos Aires,

19847. Lamborghini O. Novelas y cuentos II. La causa justa. Ed.

Sudamericana Narrativas, Buenos Aires, 20038. Miller JA. La psicosis en el texto. Ed. Manantial, Buenos Aires,

19909. Misrahi A. Adios mundo cruel. Los suicidios más célebres de la

historia. Ed. Océano, Barcelona, 2002

Reportaje a Fernando Ulloapor Gustavo Lipovetzky

Martín Agrest

Vertex: Hace un tiempo que venimos pensando sobrelos puntos de tensión en el llamado “trabajo en cola -boración” entre psiquiatras y psicoterapeutas y, dadasu extensa trayectoria en la práctica y en la concep -tualización de la labor interdisciplinaria, querríamossaber cómo ve un trabajo compartido que a veces es encolaboración, otras es repartido, paralelo o, directa -mente, dividido.Fernando Ulloa: Trataré de ubicar mi respuesta en unmarco preliminar. Estoy habituado a la interconsultapor la índole de mi trabajo clínico, atento a la saludmental, sobre todo trabajando con equipos interdisci-plinarios en el campo de la numerosidad social dondeocupa un lugar importante la producción de salud men-tal en los equipos de salud. Aclaro que por “numerosi-

dad social” entiendo no ya el uno a uno –analista/ana-lizante– de la clínica psicoanalítica, sino el uno más unomás uno… haciendo numerosidad. En ésta cuentan tan-tos sujetos como sujetos cuentan. El primer “cuentan”alude a que sea posible la mirada entre todos los sujetosque integran ese conjunto, todos a la vez perceptores ypercibidos. El segundo “cuentan” se refiere a la condi-ción hablante del sujeto humano.

Para hacer posible estas reciprocidades de mirada ypalabra será necesario recortar dicha numerosidad, dehecho acorde al espacio con que se cuente para armar eldispositivo del que vengo hablando que resulta así undispositivo clínico básico para mi trabajo psicoanalíticoen el campo socio-comunitario. Dada la índole de la en-trevista no cabe extenderme sobre ésto, sólo diré que el


“acto de habla mirado”, resultado de estas reciprocida-des, confiere a la palabra una particular eficacia tanto enla producción de subjetividad, cosa esencial en la orga-nización de una “cultura” inherente a lo que ahí se estátrabajando, como –y ésto importa– en la producción deun encuentro inter sujetos, algo esencial para que ahí seoptimice el pensamiento crítico, basamento de todo in-tento interdisciplinario.

A partir de lo anterior debo decir, reiterando aquellode la producción mental en los equipos de salud, que es-toy habituado a trabajar de una manera interdisciplina-ria, no solamente en el sentido habitual, sino que tam-bién abarca el debate teórico-metodológico, incluso en-tre operadores clínicos del mismo palo disciplinario, co-mo sucede en un clásico ateneo clínico.

La segunda cuestión preliminar, para enmarcar estaentrevista, alude a la diferencia entre lo que llamaré laclínica de linaje médico, en la que incluyo a la psiquia-tría e incluso la psicología médica, y la clínica de linajepsicoanalítico que, de la mano de la abstinencia, en tan-to principio metodológico y ético central en psicoanáli-sis, se va apartando de los caminos médicos. No obstan-te éstos permanecen en el horizonte, como recurso po-sible en algún momento de la práctica más ajustada alpsicoanálisis. Otro tanto puedo decir del linaje médicoa cargo de un operador clínico; lo ejemplifica no ya unpsiquiatra, sino un cirujano, que en la relación médico-/paciente deberá estar atento a no desoír ni tampoco so-brevalorar los procesos transferenciales capaces de de-positar sobre él un fuerte poder, sobre todo en situacio-nes críticas donde está en juego la vida de un paciente.Es obvio que ni el cirujano –tal vez sí el psiquiatra– tie-ne por qué estar entrenado, pero sí informado de estosprocesos transferenciales, finalmente presentes en cual-quier lazo social, como efectos de la subjetividad dadosen el mundo humano.

Una breve tipología de ambos linajes aclarará lo an-terior y sobre todo el por qué hablo tanto de la clínicapsicoanalítica que no desconoce los horizontes de laotra clínica y viceversa.

La clínica de linaje médico es una clínica holística, esdecir, global. Es, además, una clínica de cuidados entanto pretende aliviar los síntomas. Esto es, ni más nimenos, lo que demandamos los psicoanalistas cuandorecurrimos, como pacientes, a un médico. Finalmentees una clínica de consejos y prescripciones. Pero lo espe-cífico de esta clínica es que todo paciente ubica –legíti-mamente– en el clínico, el saber específico que de él de-manda. También esperamos de un psiquiatra que estéactualizado y muy entrenado en el área de los psicofár-macos, cosa que requiere una información específicaque habitualmente un psicoanalista no posee, por lomenos en forma que garantice idoneidad; tampoco po-dría acumular una casuística suficiente.

En cuanto a la clínica de linaje psicoanalítico no es,al menos de entrada, holística sino que es clínica, pre-valentemente, del fragmento porque así son las produc-ciones del inconsciente: actos fallidos, sueños, olvidoscausados por la represión, ocurrencias, muchas veces li-gadas al retorno de lo reprimido, etc. No es clínica decuidados, en el sentido que lo son los cuidados médicos,pero la transferencia demanda estar particularmenteatentos al cuidado de la misma y exige, sobre todo, re-caudos éticos. La transferencia es un motor fundamen-tal siempre que no se la use más que para resolverlo y

con ella el conflicto que la promueve. Finalmente estaclínica es clínica de lectura y desentrañamiento de lossíntomas.

En mi práctica advierto la importancia de no atendersolamente al “por qué” diagnóstico de un síntoma, sinoestar atento al “para qué” prospectivo de ese síntoma.Esta lectura es, en especial, un valioso intento, frente apacientes graves; de hecho un arduo y propicio recursono sólo para un psicoanalista, sino también para quienintente habérselas con la psicosis. Se trata de intentarrecuperar el núcleo inherente a un “proyecto” de salida,existente en todo síntoma por más que la condición sin-tomática obstaculice dicha salida “proyecto” a no dese-char en el momento del pronóstico. Este para qué con-lleva, cuando impregna una actitud clínica, el efecto dedignificar la relación clínico/paciente en tanto este últi-mo advierte el esfuerzo del clínico por desentrañar y“hablar” su ‘lenguaje’ sintomático. Es cierto que hay ve-ces en que habrá que suprimir un síntoma pero sin queesto implique un corrimiento del linaje psicoanalítico.Es que aliviar el sufrimiento psíquico es inherente a pro-ducir salud mental.

Resulta fundamental tener en cuenta que en el que-hacer clínico nunca hay linajes puros, aunque convieneentender que estamos hablando de dos conceptos dis-tintos pero no antitéticos. En principio, la clínica psi-coanalítica no trata de suprimir el síntoma, sino de leery desde ahí pretender superarlo, aclarando su significa-do en la historia de ese paciente. En ese sentido el saberdel analista es saber nutrido –tal vez en muchos libros–pero sin dejar de lado lo que lee en el paciente. El saberdel analista estriba en poder acceder al saber del otroque lo demanda. Por eso más que practicar teoría es útilconceptualizar prácticas, y mejor si esto se logra desdela excelencia teórica.

Debo decir, además, que esta práctica clínica psicoa-nalítica, en ocasiones colectiva, supone –sobre todo enla numerosidad social– un entrenamiento interdiscipli-nario, cosa que será facilitada con la consolidación deuna cultura que llamaré transdisciplinaria, logro que fa-cilita precisamente la interdisciplina. Fácil es advertirque el par interdisciplina/transdisciplina implica, encierta forma, una petición de principio porque cada ni-vel depende del otro; entonces se requiere de inicio unmotor disciplinar que permita ir accediendo a un com-portamiento interdisciplinario; logrado este afianza-miento, el heredero de la disciplina inicial será el hábi-to de una cultura transdisciplinaria que haga natural lainterdisciplina.

De todo lo que vengo planteando es fácil deducir quepara mi práctica psicoanalítica importa contar con psi-quiatras con los que ya tenemos un entendimiento yuna experiencia clínica transdisciplinaria. Por supuestoeste es el desiderato cuando soy el que recurre a un psi-quiatra; de hecho los psiquiatras que suelen recurrir amí como psicoanalista, posiblemente, toman en cuentalos mismos parámetros que tomo yo, un hábito inter-disciplinario en que cada uno ponga atención a lo suyosin tentaciones colonizadoras, pero apuntando al mu-tuo esclarecimiento clínico.

Vertex: ¿En qué circunstancias de su actividad clínicapiensa en derivar a un paciente para que sea medica -do o que realice una consulta con un psiquiatra?Ulloa: Son imprevisibles las circunstancias salvo en

Reportaje a Fernando Ulloa 275


aquellos casos en donde la índole del paciente, por sualto grado de perturbación, hace prever una consultapsiquiátrica. Me informo si está en tratamiento con unpsiquiatra y si no lo encamino hacia alguno a quien co-rresponda, no sólo en relación a lo que vengo diciendo,sino también en relación a la singularidad de la dolen-cia del paciente. Frente a un paciente en quien preveoesta circunstancia, puede ser que anuncie como unacondición del tratamiento esta posibilidad. Otro tantoocurre cuando veo una persona con evidentes síntomasde una patología somática que está subatendido o no es-tá atendido, también indico la participación diagnósti-ca de un clínico.

Por ejemplo, suelo encaminar un paciente a un psi-quiatra, frente a un duelo patológico culposo, donde el“dolor psíquico” es muy fuerte y no lograra aliviarlo,quizá el paciente se debate en una encerrona trágicaatrapado en un “dolor psíquico” sin fin. El origen de es-tos conceptos –encerrona trágica y dolor psíquico– se re-monta a la época en que debí atender una paciente, enlos comienzos de la dictadura militar; ella estaba deses-perada, le habían secuestrado un hijo. En su tremendaangustia repetía: “ojalá esté vivo” y a continuación unsusurro casi inaudible y tal vez inconfesable para ellamisma: “ojalá que no esté vivo”. Era claro que la estre-mecía imaginar los horrores de la tortura. En un mo-mento alcancé a decirle: “qué encerrona trágica la quela tiene atrapada”. No hice más que describir lo que ahíocurría, reconocer su tremendo encierro; no me queda-ba otra cosa que asumir lo que con el tiempo llamaría elrol de tercero de apelación, reconociendo la índole atrozde su sufrimiento. De todo ésto habría de darme cuentacuando pude conceptualizar la encerrona trágica queahí estaba ocurriendo; cuando el dolor que en esta en-cerrona se da, y que llamaré “dolor psíquico”, resulta in-sufrible. Es injusto dejar a alguien sin al menos recono-cer explícitamente esta situación. Como ya dije, con eltiempo fui conceptualizando mis ideas. La encerronatrágica es una situación de dos lugares, víctima y victi-mario, que provoca un dolor psíquico para el que no seve la salida del túnel. No siempre es atroz este dolor pe-

ro se presenta sin final; ahí suelo recurrir a un psiquia-tra en procura de alivio. Es mi obligación procurar unasalida, en tanto tercero de apelación. Esto no significaceder mi lugar de psicoanalista, todo lo contrario.

En el caso en que el paciente sea derivado por un psi-quiatra, me pongo en contacto con él, y si hay algunadiferencia de criterios, lo discutiremos clínicamente. Pe-ro es más usual, en mi experiencia, que sea yo el que pi-da la intervención a un psiquiatra, con quien tenga unhábito interdisciplinario. Es más, cuando envío un pa-ciente a un psiquiatra suelo expresarle que yo piensoque él se beneficiará con una medicación, y le adviertoque el psiquiatra a quien lo encamino puede ser queopine lo contrario y no lo medique; que para mí esta esuna situación de verdadera colaboración y respeto conel psiquiatra. Por supuesto que yo voy a discutir la indi-cación con el psiquiatra que he elegido, que ambos ex-pondremos nuestros argumentos clínicos, y lo más fre-cuente es que el psiquiatra tenga argumentos válidosque modifiquen los míos; algunas veces ocurre lo con-trario.

La intervención de un psiquiatra en general es tran-quilizadora, sobre todo frente a posibles crisis en curso,que tal vez yo no esté en condiciones de manejar o notenga ganas de ocuparme, sobre todo en situaciones queme demandarían un gran esfuerzo; esfuerzos que a ve-ces es ineludible y que como psicoanalista tampoco lorehúso.

Vertex: ¿Cómo determina que la herramientapsicoanalítica ya no funciona para esa situación?Ulloa: No hago vacancia de mi rol de psicoanalista en elcual el sufrimiento del paciente a veces es imprescindi-ble para nuestro trabajo en común; pero cuando el do-lor es arbitrariamente excesivo, y ni el paciente ni yo ve-mos la salida del túnel, sólo queda romper las paredesdel encierro; entonces no dudo en una consulta psiquiá-trica.

Por otra parte no estoy a priori prevenido frente a lasneurociencias. Entiendo que esto puede resultar, desdeuna lectura parcial e ideológica, una claudicación psi-



coanalítica, pero los años no han hecho otra cosa queafirmarme en la validez de la herramienta psicoanalíti-ca usada pertinentemente. En la clínica, la pertinenciaes una variable de la abstinencia con verdadero valorético. La pertinencia se ajusta no solamente a la singu-laridad de la situación que tenemos enfrente, sino tam-bién al momento y a las circunstancias en que transcu-rre nuestra responsabilidad clínica.

Vertex: ¿Cómo afecta al tratamiento analítico laderivación al psiquiatra?

Ulloa: Me sorprende la pregunta dentro del panoramaque he planteado en donde es evidente que no hay pu-reza en los linajes clínicos, ya que tanto la de linajemédico, como la de linaje psicoanalítico, tienen sumomento y su oportunidad. Hay veces que resulta per-tinente que un ana lista, frente a un paciente en riesgo,asuma los cuidados –en el sentido de cuidados médi-cos– de su paciente. Claro que pasada la emerg e n c i aserá de buena clínica re c u rrir a un psiquiatra, y si éstetiene formación psicoanalítica, bienvenida, pero loque pretendo de él es que aporte aquéllo que no es mihábito, por ejemplo ese saber en un operador médico,para el caso tratándose de una especialidad como lap s i c o f a rmacología que re q u i e re estar perm a n e n t e m e n-te actualizado, cosa imposible en un psicoanalista que,además, no podría nunca dar cuenta de una casuísticaadecuada. Todo lo que estoy diciendo no implica des-conocer el aspecto curativo específico propio de unaadministración farmacológica sobre todo frente a unae s t ructura psicótica.

Quiero decir algo acerca del psicoanálisis y la psico-sis. Hay ocasiones en que en el acto clínico se añora elviejo concepto de “aspectos psicóticos y aspectos no psi-cóticos de la personalidad”. Concepto que deja de tenervigencia teórica frente a la “estructura psicótica” que le-gítimamente se plantea desde el lacanismo. Pero la ex-periencia clínica me enseña que un buen clínico, psi-coanalista o psiquiatra, se interroga atentamente acercadel para qué del síntoma, lo cual supone reconocer entodo comportamiento sintomático un intento de salida–un intento tal vez fallido por su carácter sintomático,e incluso francamente patológico– y un dato valioso ainvestigar en el paciente en relación a un pronósticoque clínicamente debe intentarse construir. Es que en laclínica los diagnósticos se leen y los pronósticos se cons-truyen.

Pero lo que quiero retomar, en relación a aquello deaspectos psicóticos y no psicóticos, es lo siguiente: esearduo esfuerzo de lectura en relación al para qué, cuan-do logra algún resultado creará –al menos en mi expe-riencia– “un momento no psicótico” en la relación conel paciente. Para el analista este momento lo proveeráde algunas claves que orienten su quehacer clínico. Enel paciente puede que acreciente su deseo por una vidamejor.

Vertex: ¿Puede ser que mande un paciente a un psi -quiatra biológico, entendiendo por ello una psiquia -tría que tiene una concepción del enfermar y del curaren estricta relación con la biología y sin considerar losaspectos inconscientes o subjetivos?Ulloa: Me será más fácil si este es el consejo del psiquia-tra con quien “formo equipo”. Pues supongo que él síconoce en detalle lo que la psiquiatría biológica puedeaportar. Por supuesto, será una oportunidad para discu-tir clínicamente y acrecentar mis conocimientos en re-lación a áreas que no me son habituales.

Vertex: ¿A qué altura del tratamiento es más frecuen -te que derive? ¿Es más común haciendo entrevistaspreliminares o una vez ya instalado el tratamiento?Ulloa: Aquí manda la clínica. A veces en las entrevistaspreliminares pongo como condición la posible inter-vención del psiquiatra. En el medio de un tratamientopuede ser que una prepsicosis se descompense y se tor-ne difícil de administrar y que sea necesario, para mí,contar con un psiquiatra; sea que corresponda una in-ternación, o que siendo necesaria no sea posible tal in-ternación, por lo cual será útil que quien opera clínica-mente –me pongo en ese lugar– esté internado en unámbito de interconsulta. Y ésto vale para todos los queestamos haciendo equipo interdisciplinario en esas cir-cunstancias.

Vertex: ¿Existe a su criterio la diferencia entre el pro -ceso analítico de un paciente cuando éste le es deriva -do por un psiquiatra o cuando es usted el que deriva elpaciente al psiquiatra?Ulloa: Todo depende de qué se entienda por interdisci-plina. Me reiteraré en lo que antes he dicho afirmandoaquello de que no hay linajes puros en la clínica; un psi-coanalista, dentro de la pertinencia clínica, en un mo-mento dado, estará ocupándose de cuidar al pacientesin necesidad de que intervenga un psiquiatra, pues setrata de un momento episódico. También un psiquiatra,en ocasiones, deberá considerar y trabajar las situacio-nes transferenciales de su paciente.

Desde esta perspectiva da igual que sea yo quien de-rive o que me lo deriven.

Vertex: ¿Usted cree que en algunas ocasiones los ana -listas pueden ver en la consulta al psiquiatra unaclaudicación o limitación en el uso de su herramienta?Ulloa: Si lo siente es un “nabo” que está defendiendo suquintita. No es una claudicación sino una complemen-tación que tiene que estar dispuesto a llevar adelante.Esta es mi manera de ver la clínica. Si bien Freud tuvo,en su momento, motivos “estratégicos” para escribir sutexto “Del múltiple interés del psicoanálisis para otrasdisciplinas”, hoy esta postura se complementaría con ‘elmúltiple interés del psicoanálisis por otras disciplinas’.Esto no necesita demostración complementaria porquees por demás evidente ■

Reportaje a Fernando Ulloa 277


Colaboración entre psiquiatrasy psicólogos: revisión de la literatura

Fernando TorrentePsicólogo Clínico. Jefe del Área de Psicoterapia Cognitiva del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO).

C o o rdinador del Departamento de Investigación del Centro Privado de Psicoterapias (CPP)E-mail: ftorre n t e @ n e u ro l o g i a c o g n i t i v a . o rg - Castex 3293, Buenos Aires, Argentina. Tel: [5411] 4807-4748

1. Introducción

La relación de trabajo entre psicólogos y psiquiatras,como todo entrecruzamiento humano complejo,admite múltiples lecturas, niveles y puntos de vis-

ta. Entre todos ellos, la perspectiva elegida en este traba-jo para abordar las características especiales de esta rela-ción es la de la evidencia empírica en salud mental. Enprimer lugar, se revisarán los escasos estudios empíricosque, entre otros aspectos, han tenido como objeto la re-lación entre psicólogos y psiquiatras. En segundo lugar,en un sentido más sutil, se discutirán algunas tenden-cias ligadas a la evidencia más actual sobre lo que resul-ta útil o beneficioso dentro del campo de la salud men-tal, y que implican, de manera no absoluta pero sí pe-rentoria, la colaboración entre profesionales de distintasdisciplinas y formaciones. Este segundo aspecto nosbrindará el contexto en el cual se desarrolla esta colabo-ración y nos permitirá también imaginar los escenariosfuturos.

¿Por qué elegir la perspectiva empírica cuandoexisten otros determinantes muy poderosos para estefenómeno? Sin pretender desviarnos del guión elegi-do es claro que la psicología y la psiquiatría, comop rofesiones y paradigmas convivientes, han mostra-do y muestran tensiones de orden económico, corpo-rativo, epistemológico y, por qué no, a veces ideoló-gico. Sin embargo, también es cierto que las decisio-nes sobre el trabajo conjunto (o disjunto) debe (o de-bería) atender a decisiones terapéuticas. Imaginemos,

para extremar este planteo, dos clubes de fútbol riva-les, separados por la historia, la tradición, la ideolo-gía y la clase social. Supongamos que existiera evi-dencia palpable y sólida de que una escuadra confor-mada por jugadores de ambos equipos sería práctica-mente imbatible. ¿Deberían, unos y otros, re n u n c i a ra su narcisismo, a sus regalías, a su épica para obtenerlos mejores resultados? En el fútbol pro b a b l e m e n t e“no”. En el campo de la salud, por el contrario, la re s-puesta seguramente es “sí”.

Para decirlo de otra manera, la relación de trabajo en-tre psiquiatras y psicólogos, además de discutirse en elplano teórico, social y vincular –se trata de seres huma-nos y como tales sus relaciones están cargadas de subje-tividad, no es posible negarlo– también debe evaluarsea la luz de la utilidad y de la eficacia. Siguiendo esta lí-nea podemos plantear el problema de la siguiente ma-nera: ¿dentro de qué marco o dispositivo terapéutico seencuadra la relación? ¿Cuáles son los aportes específicosde cada disciplina? ¿Existen beneficios diferenciales, ex-presados en los resultados o en los costos, del procederde uno y otro profesional? ¿Cuáles son, si existen, lasventajas operativas del trabajo en colaboración? ¿Enqué contexto estratégico se desarrollan las intervencio-nes de cada actor?

La obtención de una respuesta fundamentada paraestos interrogantes no es tarea sencilla. Fuera del espa-cio argumentativo o anecdótico, las preguntas sobre laefectividad de una intervención o de un terapeuta sólopueden ser respondidas de manera empírica. Y la evi-


ResumenEl objetivo de este trabajo es revisar los estudios de carácter empírico que, de manera directa o indirecta, abordan la temáticadel trabajo en colaboración entre psiquiatras y psicólogos. A pesar de la escasez de estudios, pueden destacarse tres líneas deinterés: 1) la relativa al empleo de tratamientos combinados de psicoterapia y medicación, 2) el desarrollo de programas deabordaje de desórdenes específicos con una concepción unicista de la etiología y el tratamiento, 3) la discusión sobre el rol delequipo en la atención de los pacientes más complejos o difíciles. En términos generales puede afirmarse que los tratamientosen colaboración constituyen una opción válida y efectiva en salud mental.Palabras clave: Tratamiento en colaboración – Tratamiento combinado – Salud mental

COLLABORATIVE RELATIONSHIP BETWEEN PSYCHIATRISTS AND PSYCHOLOGISTS: A LITERATURE REVIEWSummaryThe aim of this paper is to review the empirical literature concerning the collaborative relationship between psychiatrists andpsychologists. Despite the scarcity of published studies about this topic, three main areas of interest could be identified: 1) lite-rature regarding combined treatments (psychotherapy plus medication); 2) the development of therapeutic programs for spe-cific conditions within a biopsychosocial framework; 3) the discussion about the team role in the approach of difficult cases.In general terms, it could be stated that collaborative treatments are a valid and effective option in mental health settings.Key words: Collaborative treatment – Combined treatment – Mental health .

dencia sobre estos tópicos, como veremos, es realmentelimitada, cuando no nula.

2. La eficacia de los tratamientos combinados y encolaboración

El marco usual en que se desarrolla la relación de co-laboración entre psiquiatras y psicólogos es el de los lla-mados “tratamientos combinados” que utilizan de for-ma conjunta la psicoterapia y la farmacoterapia; con elpsicólogo en el rol de psicoterapeuta y el psiquiatra enel papel más específico de psicofarmacólogo. Por su-puesto, no es éste el único modo de impartir tratamien-tos combinados, puesto que el psiquiatra puede even-tualmente tomar a su cargo ambas funciones. Sin em-bargo, por varios motivos que discutiremos a continua-ción, la primera modalidad se ha diseminado de mane-ra creciente. En la literatura sobre el tema, se suele de-nominar “tratamientos divididos” (split treatment) o, demanera más afortunada, “tratamientos en colabora-ción” (collaborative treatment) a aquellos en los cuales lapsicoterapia y la farmacoterapia recaen en profesionalesdiferentes, mientras que los tratamientos a cargo de unúnico efector se designan como “tratamientos integra-dos”(27).

Ahora bien, ¿por qué motivo los tratamientos encolaboración han ganado terreno recientemente? Sepueden aventurar varias hipótesis al respecto. En pri-mer lugar es claro que, en el terreno de la evidencia, eld e s a rrollo creciente de la psicología clínica, más alláde las modas, se halla legitimado por la demostraciónempírica de la eficacia de las psicoterapias como pro-cedimiento terapéutico(19). Y el psicólogo clínico esun efector científica y socialmente validado de esta he-rramienta eficaz. La psiquiatría, al mismo tiempo, haexperimentado en las últimas décadas un fabuloso cre-cimiento de su arsenal farmacológico, de la mano deld e s a rrollo pujante de las neurociencias. Este desarro l l oimplica para el psiquiatra un grado de especializacióny experticia muy importante en los aspectos biológicosde la clínica y de la terapéutica, que compite intern a-mente con los tiempos y recursos de formación que asu vez re q u i e reel aprendizaje y el ejercicio de la psico-terapia. Esta tensión ha llevado, previsiblemente, amuchos psiquiatras a delegar total o parcialmente laconducción de las psicoterapias en otros pro f e s i o n a l e s .Si además tenemos en cuenta que el número de psi-quiatras tiende a ser cada vez más escaso en compara-ción con el número de psicólogos, que sus costos def o rmación son más altos y que, por lo general, su ho-ra de trabajo es más onerosa, entonces podemos for-m a rnos una idea de cómo se construye el “nicho eco-lógico” en que crecen los tratamientos en colabora-ción. Por decirlo de otra manera, apelando a una me-táfora biológica (y entiéndase bien, es una metáfora),un proceso análogo a la “selección natural” ha llevadoa que cada vez menos psiquiatras, más costosos y pre-sionados por múltiples incumbencias y exigencias def o rmación, deban especializarse cada vez más para re s-ponder de modo más eficiente a la demanda. Aunquelos psiquiatras quisieran tomar a su cargo todos los tra-tamientos en todos sus aspectos (farmacológicos y psi-coterapéuticos, para simplificar la cuestión1) ello nosería posible en la actualidad. En paralelo, cada vez

más numerosos psicólogos (hablando globalmente,más allá de las cifras exorbitantes de la Argentina eneste sentido), capacitados para el ejercicio de la psico-terapia (también más allá de las dudas sobre el pro c e-so formal de su capacitación en nuestro país, sin dudatodavía muy frágil) ocupan mayor espacio en los trata-mientos. Después de todo, al menos en la teoría, no re-sulta tan absurdo que siendo la psicoterapia un pro c e-dimiento psicológico, la misma sea ejecutada, entreo t ros, por psicólogos.

Pero, hasta ahora, ¿qué hemos dicho de la terapéuti-ca y de su eficacia? Pues bien, para dirigirnos hacia esepunto podríamos preguntarnos si los tratamientos com-binados agregan algún beneficio clínico concreto, de-jando de lado por el momento la pregunta de quién oquiénes deben ejercerlo.

2.1 ¿Son beneficiosos los tratamientos combinados,esto es, la adición de psicoterapia y psicofármacos?

En términos generales, de acuerdo con la revisión so-bre el tema efectuada por Thase y Jindal(27), es posibleaseverar que los beneficios de los tratamientos combi-nados no son universales, sino que se expresan diferen-cialmente en las patologías más severas, crónicas o re-fractarias a tratamientos previos. Así, existe evidenciaclara de las ventajas de utilizar psicoterapia y medica-ción combinadas en el abordaje de la depresión mode-rada a severa y en sus formas crónicas o recurrentes, enel trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno bipolar yla esquizofrenia (en estos últimos dos casos con especialreferencia a los enfoques psicoeducativos). En cambio,no existen datos claros de la ventaja en la adición, almenos inicial, de ambas formas terapéuticas en formasleves o menos invasoras de trastornos de ansiedad y de-presión, que constituyen, por cierto, la mayor propor-ción de las consultas. En estos casos, tanto la medica-ción como la psicoterapia han demostrado su eficaciauna sin la otra y, según el problema de que se trate y elcaso en particular, pueden ser utilizadas como trata-mientos de primera elección (decisión específica que ex-cede los límites de este artículo). Como guía general po-dríamos decir que, en patologías leves o agudas no recu-rrentes, el tratamiento único con psicoterapia o medica-ción es el primer paso en la estrategia, según el nivel deeficacia, especificidad, disponibilidad, costo y preferen-cia del paciente. En el caso de patologías más severas ode curso crónico y altamente recurrente, en cambio, de-bería considerarse el tratamiento combinado como pri-mera elección.

Ahora bien, hilando más fino, sin embargo, puedeo b s e rvarse que tras el tratamiento con medicación opsicoterapia independientes, aún en los casos menoss e v e ros de ansiedad y depresión, los porcentajes derespuesta desfavorable o insuficiente y las re c a í d a stempranas son más numerosos de lo deseable(7, 21).En estos casos, en la práctica clínica suele buscarse unaumento en la efectividad de la monoterapia intenta-da hasta el momento con la adición secuencial de laotra forma terapéutica, o sea, agregando medicaciónal tratamiento psicoterapéutico en curso o viceversa.Más allá del uso anecdótico o basado en el ensayo ye rro r, varios estudios(8, 9, 10, 11, 22) han mostrado lautilidad de esta estrategia secuenciada. En el caso par-ticular de la psicoterapia adicionada al tratamiento

Colaboración entre psiquiatras y psicólogos: revisión de la literatura 279


f a rmacológico (la fórmula más estudiada), se ha de-mostrado que la misma incrementa la mejoría de lossíntomas residuales, favorece la discontinuación de lamedicación y reduce las probabilidades de re c a í d ap o s t e r i o res(15, 20).

Podemos decir, entonces, que el uso de tratamien-tos combinados, de forma simultánea o secuencial,constituye una opción viable y fundamentada en nu-m e rosos casos. Es claro que la utilidad clínica de lostratamientos combinados habilita el espacio para lacolaboración entre psiquiatras y psicólogos, pero nola predica. Esto es, la práctica de la psicoterapia den-t ro de un tratamiento combinado puede ser ejerc i d atanto por un psicólogo como por el mismo psiquiatraque administra la medicación (o eventualmente, y es-to suena extraño, por otro psiquiatra ajeno a la medi-cación). Pero ¿por qué plantearnos estas opciones? Sitanto psicólogos como psiquiatras pueden llevar ade-lante la psicoterapia adicional a la farmacoterapia, se-ría lógico pensar que cualquiera de los dos, indistinta-mente, la haga efectiva dependiendo del origen de laderivación, la disponibilidad, las pre f e rencias, etc. Sine m b a rgo, desde el punto de vista de la evidencia, larespuesta no es tan sencilla. Existen dos consideracio-nes a tener en cuenta. Primero, si se evidenciara me-diante estudios empíricos que uno u otro efector ob-tiene resultados consistentemente superiores que suc o n t r a p a rte, entonces el mismo se convertiría en elactor privilegiado de la obra. Segundo, si se demostra-ra, igualmente, que resulta significativamente más be-neficioso que el tratamiento recaiga en un único efec-tor que en dos separados, entonces el trabajo en cola-boración estaría desaconsejado. En los próximos apar-tados, se intentará revisar la evidencia sobre estas dosc u e s t i o n e s .

2.2. ¿Son más eficaces los psicólogos o los psiquiatrashaciendo psicoterapia?

Son escasos los estudios que han planteado esta pre-gunta, sin embargo, podemos rescatar tres estudios im-portantes. El primero de ellos es el ya clásico meta-aná-lisis de Smith y Glass de 1977(25). En este trabajo, pio-nero en el empleo de la metodología meta-analítica pa-ra la evaluación de la eficacia de la psicoterapia, se con-sideró entre otros aspectos la relación entre el resultadode la psicoterapia y la formación profesional de los tera-peutas. En este sentido, se observaron resultados que fa-vorecían ligeramente a los psicólogos por sobre los psi-quiatras.

En un segundo estudio famoso, el Proyecto Colabo-rativo de Investigación del Tratamiento de la Depresióndel Instituto Nacional de Salud Mental de los EE.UU., seexploró la efectividad de los 24 terapeutas participan-tes(3). En función de los resultados obtenidos por cadasujeto, se los clasificó en tres categorías: más efectivos,moderadamente efectivos y menos efectivos. Con res-pecto a la formación profesional, se pudo ver que entrelos terapeutas más efectivos existía mayor proporciónde psicólogos que de psiquiatras, y en general, los tera-peutas más efectivos presentaban una concepción máspsicológica que biológica.

Por último, podemos mencionar la encuesta publica-da en la revista americana Consumer Reports sobre el usode la psicoterapia(24). 4100 lectores que habían realiza-

do una psicoterapia respondieron evaluando su utilidady otras características de la misma. Sobre el problemaque nos ocupa, una proporción similar de pacientesatendidos por psicólogos y psiquiatras refirieron mejo-rías a causa del tratamiento.

Ninguno de estos estudios, sin embargo, constituye,metodológicamente hablando, un test directo de la efi-cacia comparativa de psiquiatras y psicólogos. Se trata,en el mejor de los casos, de análisis secundarios y, aúnteniendo en cuenta esto, los resultados no son clara-mente significativos en una dirección u otra. De acuer-do con la revisión de Beutler y cols.(2) sobre las varia-bles del terapeuta que afectan el resultado de la psicote-rapia es probable que no se puedan establecer diferen-cias netas estudiando únicamente a los terapeutas porsu formación profesional, sino más bien atendiendo alcontenido específico de su entrenamiento y la experien-cia clínica acumulada.

2.3. ¿Es más eficaz el tratamiento integrado o el decolaboración?

Suele citarse como una ventaja del tratamiento inte-grado (o sea, aquel en el cual un mismo profesional psi-quiatra atiende los asuntos relacionados con la medica-ción y la psicoterapia) el hecho de evitar contradiccio-nes o conflictos en la comunicación con el paciente. Es-to debería redundar, lógicamente, en mejores resultadosque un tratamiento en colaboración (o sea con dos pro-fesionales a cargo de la medicación y la psicoterapia).Ningún estudio empírico, hasta hoy en día, ha testadoesta hipótesis.

Por otro lado, se suele referir como una ventaja de lostratamientos en colaboración su mayor convenienciaeconómica (puesto que la hora profesional del psicólo-go suele ser menos costosa que la del psiquiatra). Sinembargo, dos estudios(13, 6) desmienten esta presun-ción y muestran que en ciertas condiciones el trata-miento integrado puede ser menos costoso. Uno de losestudios(6) alude en el título y las conclusiones a la re-lación costo-efectividad del tratamiento integrado, aun-que, increíblemente, no presenta ninguna medición deresultados.

Pues bien, podemos afirmar que no existe evidenciade que el tratamiento integrado (con un único efector)sea mejor que el de colaboración o viceversa, ni en suefectividad ni en su eficiencia (o costo-efectividad).

2.4. Corolario de colaboración número uno

Los tratamientos combinados de medicación y psico-terapia resultan una opción válida como recurso clínico.Tanto psiquiatras como psicólogos constituyen agentesviables para el ejercicio de la psicoterapia y no existenestudios que demuestren que un único efector es másefectivo que dos.

En el contexto de los tratamientos combinados, y te-niendo en cuenta la creciente necesidad de especializa-ción de los psiquiatras, su número más limitado y laequivalencia entre especialidades en el ejercicio de lapsicoterapia, es de esperar que los tratamientos en cola-boración se difundan cada vez más.

F. Torrente280


3. Las intervenciones de colaboración yla perspectiva “unicista”

El enfoque tradicional separa las llamadas técnicasbiológicas de las técnicas psicológicas. Las operacionespsicoterapéuticas sobre las conductas, emociones o cog-niciones quedarían encuadradas dentro de estas últi-mas, mientras que la farmacoterapia lo haría dentro delas técnicas biológicas. Según este esquema, los trata-mientos de una y otra clase se desarrollan “en paralelo”,sin otra interfaz que la derivación u otro contacto oca-sional entre los profesionales tratantes. Las cuestionesque atañen a la medicación corresponden al médico psi-quiatra tratante y las cuestiones “psicológicas” al psico-terapeuta. Asimismo, en lo que respecta a los diseñosexperimentales, los estudios de resultados son plantea-dos o bien en términos de “psicofármacos vs. psicotera-pia” o bien como componentes independientes cuyoaporte específico es necesario estimar.

Ahora bien, cuando el paciente rehúsa tomar su me-dicación o la olvida sistemáticamente, ¿quién debe in-tervenir? ¿Es un problema de la exclusiva incumbenciadel psiquiatra o el psicólogo puede y debe intervenir?¿Qué tipo de intervenciones resulta más eficaz en esecontexto?

En este sentido, cabe aducir que la intervención clí-nica farmacológica no puede reducirse a la explicaciónde la acción del compuesto químico sobre la molécula

receptora en el cerebro y su efecto en términos de fun-cionamiento neural. Una serie de factores más ampliosparticipan de la eficacia del tratamiento farmacológico,como ser la relación médico-paciente, la formulacióncomunicacional de la prescripción y sus fundamentosterapéuticos (esto es, los motivos por los cuales se indi-ca el fármaco), las creencias y actitudes del paciente y lafamilia hacia la medicación, y, como dijimos, el cumpli-miento efectivo de la indicación, entre otros elemen-tos(28).

De acuerdo con esta idea “unicista” (por oposición alenfoque “dualista”), existe cada vez mayor consenso encuanto a la productividad de pensar los tratamientos enforma de programas cuya eficacia reside no sólo en suscomponentes aislados sino en su aproximación integra-da (lo cual se hace patente, antes que en cualquier otrocaso, en el abordaje de pacientes graves). Según estaconcepción, los aspectos estrictamente biológicos (en-tendiendo por tales los niveles de análisis e interven-ción anatomofisiológicos y moleculares) y los aspectospsicológicos (conductuales, cognitivos, emocionales einterpersonales) se entremezclan en cada una de las in-tervenciones y no pueden muchas veces trazarse distin-ciones tajantes entre unos y otros. Para ilustrar estaperspectiva “unicista” de los tratamientos revisaremosen lo que sigue el caso de la psicoterapia del trastornobipolar.



3.1. Un caso ejemplar: el tratamiento de los trastornosbipolares

El rol de la psicoterapia en el trastorno bipolar es-tuvo durante muchos años relegado, en el mejor delos casos, al de un discutido soporte inespecífico, sinfundamentos empíricos ni guías prácticas, y sustenta-do principalmente por algunas voces que hacían hin-capié en la importancia de aliviar el tremendo impac-to que significa la enfermedad bipolar en la vida dequienes la sufre n .

En este contexto adverso a la psicoterapia, algunaslimitaciones del tratamiento farmacológico comenza-ron a volverse evidentes. En primer lugar, aún en tra-tamiento con medicaciones adecuadas, una import a n-te pro p o rción de pacientes manifiesta recaídas fre-cuentes(12); en segundo lugar, tras la remisión de unepisodio afectivo agudo, los pacientes cursan vastosperíodos de tiempo con síntomas sindrómicos y sub-sindrómicos remanentes –especialmente de tipo de-p resivo– que se asocian a una marcada disminuciónen la funcionalidad(16, 17, 18). Por último, los pro-blemas en la adherencia afectan la respuesta total a lamedicación, aumentando las probabilidades de re c u-rrencias y de rehospitalización en los pacientes no-ad-h e rentes(23, 26).

Frente a estos problemas en el abordaje del trastornobipolar, la utilidad de modelos psicoeducacionales simi-lares a los aplicados en la esquizofrenia no pasó desaper-cibida, y motivó su empleo clínico tentativo, aún sindemostrar su eficacia. Estas influencias, sin embargo,generaron en la última década un importante movi-miento hacia la puesta a punto de intervenciones sus-tentadas empíricamente. Como consecuencia, una nue-va etapa en la psicoterapia de los trastornos bipolares secristalizó con la publicación de los primeros ensayos clí-nicos metodológicamente rigurosos a partir de 1999.Las claves de esta suerte de renacimiento de la psicote-rapia de la bipolaridad pueden resumirse en los siguien-tes puntos:

1. La adopción del modelo de vulnerabilidad/estréscomo base conceptual del tratamiento (esto es, la inte-racción entre los factores biológicos y psicosociales en eldesencadenamiento del trastorno, su curso y la respues-ta al tratamiento, sobre la base de una vulnerabilidadbiológica).

2. La selección de blancos terapéuticos específicossustentados en la literatura empírica sobre los factorespsicosociales que influyen el curso del trastorno bipolar,mensurables y modificables a través de intervencionespsicológicas.

3. El empleo de intervenciones estructuradas y bienpautadas.

4. La evaluación de la eficacia de los procedimientospsicoterapéuticos mediante estudios controlados aleato-rizados.

Estos claros principios pueden leerse como un “gi-ro copernicano” en la psicoterapia del trastorno bipo-lar orientándola a la potenciación del tratamiento far-macológico dentro de una estrategia y un modeloetiopatogénico integrado. Así, los tratamientos psico-sociales complementarios a la medicación, en conjun-to, han mostrado de manera consistente un efecto be-neficioso en la prevención de recaídas y hospitaliza-ciones, tal como lo confirma el meta-análisis efectua-

do por Gutiérrez y Scott(14). Este efecto es especial-mente sostenido en los pacientes que reciben psicoe-ducación grupal o familiar durante la fase de re m i s i ó ni n t e repisódica.

El mecanismo de acción de los diferentes procedi-mientos efectivos en la prevención de recaídas muestravarios elementos en común, a saber, el refuerzo de la ad-herencia a la medicación y la conciencia de enferme-dad, el énfasis en la regularidad de ritmos y rutinas co-tidianas y la detección de pródromos. Asimismo se ob-serva que a mayor dosis de sesiones (alrededor de 20),mayor respuesta al tratamiento. La comparación conexigentes controles en varios de los estudios indica quela provisión de tratamientos específicos y estructuradosreviste beneficios significativamente mayores que lacontención inespecífica.

El estudio de Colom y cols.(4) es quizás el mejor re-p resentante de este enfoque. Estos autores llevaron acabo un riguroso ensayo aleatorizado con 120 pacien-tes bipolares de tipo I y II con el objetivo de evaluar laeficacia de un dispositivo de psicoeducación gru p a l .El programa estudiado consistió en 21 sesiones de 90minutos de duración dirigidas a mejorar cuatro áre a sprincipales: conciencia de la enfermedad, adhere n c i aal tratamiento, detección temprana de síntomas pro-drómicos y re c u rrencias, y regularidad en el estilo devida. Como resultado, al cabo de 2 años se observ óuna disminución significativa de la pro p o rción de pa-cientes que pre s e n t a ron re c u rrencias de cualquier tipoen el grupo que recibió psicoeducación en compara-ción con el grupo control (67% y 92% re s p e c t i v a m e n-te), se constató una disminución significativa en eln ú m e ro total de episodios afectivos y el tiempo per-manecido en estado de remisión resultó significativa-mente más prolongado en el grupo psicoeducado. Porúltimo, los pacientes psicoeducados mostraron con-centraciones de litio más elevadas que los controles alos 6, 18 y 24 meses, además de presentar niveles másestables que el grupo control a lo largo de todo el es-tudio(5).

3.2. Corolario de colaboración número 2

Existe una tendencia, basada en la evidencia, haciael empleo de programas de tratamiento en colabora-ción en el abordaje de ciertas problemáticas de la sa-lud mental, con resultados notoriamente positivos.Estos programas, en su concepción unicista, no re p a-ran en las diferencias profesionales, sino que, por elcontrario, apuntan a su potenciación. En el caso delt r a s t o rno bipolar es evidente que la integración deltrabajo que puede realizar un psicólogo (no volvere-mos a discutir el apartado anterior aquí) re f u e rza laefectividad del tratamiento farmacológico y, en senti-do inverso, la contemplación de los factores biológi-cos ha dotado al enfoque psicosocial de una eficaciade la que no disponía.

4. El trabajo con casos difíciles y el rol del equipo

4.1. La comunicación del equipo y sus enfermedades

Ya mencionamos con anterioridad una de las críti-cas más re c u rrentes que se efectúan en contra de los

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tratamientos en colaboración, a saber, la posibilidadde incurrir en contradicciones o conflictos dentro delequipo. Esto puede ocurrir o bien porque el equipo nose encuentra suficientemente bien conformado o con-solidado en sus aspectos conceptuales o interpersona-les, o bien porque el equipo cae atrapado en la trian-gulación o división que le “propone” un paciente difí-cil. Algunos autores(27) sostienen la idea de que fre n-te a estos pacientes sería más adecuado un tratamien-to unipersonal (como dijimos antes, integrado) paraevitar esos problemas en la comunicación. Esta idea sebasa en el supuesto, por lo menos dudoso y lineal, deque un único profesional a cargo es menos propenso acaer en contradicciones y conflictos en la atención deun paciente complicado. Los mensajes serían, de estemodo, más claros y directos. Sabemos, sin embarg o ,que una persona (en este caso, un profesional) puedeexperimentar sentimientos contrarios hacia un objeto,y que esas reacciones emocionales conflictivas puedenser muy difíciles de resolver y guiar. Por experiencia,conocemos el impacto y el desgaste que ciertos pacien-tes pueden producir en nuestra persona y, por lo tan-to, creer que sobrellevar una relación conflictiva uni-personal es más fácil o conveniente que hacerlo den-t ro de un equipo es un supuesto realmente muy con-t roversial y que requeriría una puesta a prueba cono t ro tipo de argumentos. En esta línea, no existe nin-guna investigación que demuestre la hipótesis de quetratar a los pacientes (fáciles o difíciles) en forma uni-taria es más eficaz, productivo, o incluso que pro d u z-ca menos problemas, que tratarlos en forma de colabo-ración.

4.2. ¿Qué es un caso difícil?

En un estudio reciente(29) llevado a cabo con 98p rofesionales (psicólogos y psiquiatras) del CentroPrivado de Psicoterapias se intentó explorar las carac-terísticas de los casos experimentados como “difíci-les” por los profesionales. Entre muchas variables, sebuscó determinar el tipo de dificultad más fre c u e n t eexperimentada con los pacientes, el diagnóstico de losmismos y los eventos o situaciones sucedidos en elp roceso de tratamiento. Con respecto a lo que nosocupa, podemos seleccionar los siguientes re s u l t a d o s .En principio, el tipo de dificultad más comúnmenteexperimentado estaba relacionado con el estilo depersonalidad del paciente o con las complicacionespara conducir el tratamiento. Congruentemente, el60% de los casos considerados “difíciles” pre s e n t a b a ,a juicio del profesional tratante, un trastorno de per-sonalidad. Ahora bien, ¿qué percepción tenían los te-rapeutas del funcionamiento del equipo de trabajo?Con respecto a los desacuerdos o conflictos de equipo,un 26,6% de los profesionales manifestó haber expe-rimentado problemas de ese tipo, mientras que un73,4% no. Por el contrario, interrogados sobre el apo-yo percibido por parte del equipo, un 86,2% re f i r i óhaber experimentado tal apoyo, mientras que un13,8% no. O sea que, muchos más profesionales ex-p resan el apoyo del equipo que sus conflictos, y demanera notable, la mayoría de los que expre s a ron de-s a c u e rdos en el equipo, a su vez mencionaron la per-cepción positiva de apoyo (88%). Sobre la base de es-tos resultados, por supuesto no generalizables ni de-

t e rminantes sin mayores precisiones, podríamos decirque para ese tipo de pacientes la presencia de un equi-po tratante tiende a ser percibida por los pro f e s i o n a-les como una fuente de apoyo, más que como el ori-gen de problemas operativos. Por supuesto, las carac-terísticas del equipo pueden ser determinantes paraesta percepción, a saber: el grado de cohesión teórica,el nivel de entrenamiento, los años de experienciaconjunta, la frecuencia e intensidad de reuniones ys u p e rvisión, etc.

4.3. La percepción del paciente

A tono con la insuficiencia de estudios sobre esta te-mática, se ha publicado una única encuesta(1) sobre lapercepción de los pacientes respecto de los tratamientosque involucran más de un profesional (psiquiatra y psi-cólogo). La mayoría de los pacientes (un 82%) manifes-tó que el tratamiento con dos profesionales era de másayuda, un 6% de menor ayuda y un 8% se manifestó in-diferente. Respecto de los mensajes conflictivos entreuno y otro profesional, un 72% de los pacientes mani-festó que ese problema nunca ocurrió, un 12% que ocu-rrió ocasionalmente, un 8% a veces y un 2% la mayoríadel tiempo. Los autores refieren asimismo que los pa-cientes mostraron un correcto entendimiento de los ro-les diferentes de cada profesional, y concluyen que laimagen de los tratamientos en colaboración por partede los usuarios tiende a ser positiva.

4.4. Corolario de colaboración número tres

No existe evidencia empírica que sostenga la creen-cia de que los tratamientos en colaboración son másproclives a las dificultades de comunicación o conflictosen la relación con el paciente. Por el contrario, el traba-jo en equipo puede ser percibido como un factor positi-vo por los profesionales y los pacientes. El equipo pue-de funcionar como un elemento de apoyo en el trata-miento de casos difíciles.

5. Conclusiones

Como resultado de esta revisión podemos concluirque la literatura empírica sobre los tratamientos en co-laboración entre psiquiatras y psicólogos es verdadera-mente escueta y fragmentaria. No obstante ello, pode-mos inferir y rescatar algunas tendencias sobre las cua-les crecen –y de manera plausible crecerán en el futuro–los tratamientos en colaboración:

1. En primer lugar, la eficacia de los tratamientoscombinados para el tratamiento de los pacientes más se-veros, junto con la equivalencia en el desempeño depsicólogos y psiquiatras en el ejercicio de la psicotera-pia;

2. En segundo lugar, el desarrollo de programas detratamiento en colaboración por definición e inspiradosen una visión “unicista” de los problemas de la saludmental;

3. La percepción del trabajo en equipo como un re-curso frente a los aspectos más problemáticos y desgas-tantes de la atención de pacientes.

En función de estas tendencias podemos afirm a r, ent é rminos generales, que los tratamientos en colabora-

ción constituyen una opción viable y efectiva en saludmental. Desde el punto de vista de la evidencia, noexisten estudios precisos que desalienten el empleo deeste tipo de dispositivo y, por el contrario, trabajos dediversa índole re f u e rzan la idea de que el trabajo en co-

laboración puede ser explotado con múltiples ventajass i e m p rey cuando se integre en una estrategia cohere n-te en cuanto a sus conceptos teóricos, al diseño de lasi n t e rvenciones y al ensamblado ideológico del equipotratante ■

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¿Coexistencia pacífica entre psiquiatrasy psicoterapeutas?

Mónica ChanMédica psiquiatra. Jefa de Sala de Internación psiquiátrica de Hombres del Hospital “Parmenio Piñero ” .

E-mail: [email protected] - Tel. 4804-6678


Introducción

Es un hecho que los tratamientos combinados enlos cuales un psicoterapeuta y un psicofamacólogocomparten la responsabilidad de un paciente son

muchas veces conflictivos. Me pregunto si hay algunaposibilidad de que ésto no sea así.

Los tratamientos compartidos reproducen las incer-tezas que nos atraviesan a cada uno de nosotros en lapráctica. Estas incertezas y vacilaciones, si bien no sonrecientes, no estaban presentes en el inicio de nuestraactividad profesional. Digo esto porque creo que lacuestión de la causalidad en términos de oposición neu-robiología/inconsciente no estaba sobre el tapete y por-que, estando en formación, necesitábamos aferrarnos aexplicaciones seguras avaladas por maestros y lecturasque idealizábamos a ultranza. Hoy pendulamos cons-tantemente entre la creencia acerca del origen incons-ciente de los síntomas y la causa neurofisiológica.

El asunto es cómo se juegan nuestras posiciones enese paciente único. ¿Logramos que nuestras concepcio-nes actúen sinérgicamente o las extremamos de una for-ma casi fundamentalista?

Muchos de nuestros pacientes realizan un doble tra-tamiento: reciben un fármaco y concurren a algún tipode psicoterapia. En estos dobles tratamientos a vecesprima la colaboración y otras, la disociación. Cuandoun psicoterapeuta deriva su paciente a un psiquiatra,¿experimenta una renuncia a su teoría de comprensióndel aparato psíquico y por lo tanto a su instrumento te-rapéutico? Cuando el psiquiatra opta por sugerir una

psicoterapia, ¿siente que son insuficientes sus elemen-tos de acceso y acción?

En general nadie duda de que no es posible interve-nir exclusivamente desde la palabra con un pacienteagitado, excitado, maníaco o suicida (y no sólo desde elpunto de vista de la reducción sintomática cuantitativasino también cualitativa) ya que es necesario que el pa-ciente recupere cierto grado de control sobre sí mismoreduciendo lo perceptivo para dar lugar a la elabora-ción. Pero la discusión se abre en torno a todos los otrospacientes que, cuando iniciamos nuestra práctica losque tenemos una formación psicoanalítica, eran candi-datos exclusivos a un abordaje a través de la palabra.

¿Cambiaron los pacientes o cambiamos nosotros?Ese paciente que, cada vez que tiene una relación sexualse ve compelido a hacerse un test de HIV, que inviertevarias horas de su vida en contar y acomodar sus obje-tos, que revisa reiterada y angustiosamente la basura an-tes de desecharla, ¿se asemeja al “hombre de las ratas”freudiano? ¿Es exclusivamente un TOC del DSM? Sudestino será marcado de acuerdo a cuál sea su primeraconsulta. Sorprendentemente eso tendrá que ver con lascreencias del individuo que lo reciba y no con un pro-tocolo de tratamiento establecido por consenso.

Si concurre a un psiquiatra comenzará a tomar altasdosis de antidepresivos, tal vez experimente algún aliviosintomático que le permita empezar a hablar de aquelloque lo aqueja, momento en el que el psiquiatra podrádecidir su derivación.

Si, por el contrario, es recibido en primera instanciapor un psicoterapeuta ingresará a un dispositivo domi-

ResumenSe desarrolla la problemática concerniente al encuentro de psiquiatras y psicoterapeutas en el tratamiento de un paciente. Sediscuten concepciones vigentes de enfermedad mental, etiopatogenia, lugar de cada terapeuta y transferencias escindidas queun tratamiento combinado provoca.Palabras clave: Enfermedad mental – Tratamientos combinados – Etiopatogenia – Transferencias divididas

PSYCHIATRISTS AND PSYCHOTHERAPISTS: A PEACEFUL COEXISTENCE?SummaryParticular issues concerning the meeting between psychiatrists and psychotherapists in patients´ treatments are developed.Standing conceptions of mental illness, its etiopathogeny, the place of each therapist, and split transferences induced by com-bined treatment are discussed.Key words: Mental illness – Etiopathogeny – Combined treatment – Split transference

nado por la acción de la palabra y tiempo después, por-que la remisión no es la esperada o alguna otra razón, sele sugerirá una consulta de medicación.

El tema es cómo ambos profesionales evalúan la de-rivación que ellos mismos propiciaron. Si, en el mejorde los casos, la interconsulta obedece a una creencia enla multideterminación de los síntomas, ¿cómo se proce-sa este complejo concepto? ¿Cómo pensamos la simul-taneidad de intervenir en la dimensión del discurso y enla recaptación aminérgica? Es, en mi opinión, una dis-cusión pendiente que siempre corre el riesgo de rápidasconcesiones diplomáticas o respuestas descalificadoras;pero ambas encubren una dificultad. Me pregunto si es-ta dificultad es clínica o es de los clínicos que necesita-mos un anclaje seguro, una convicción que no sólo ava-le nuestro accionar sino que también lo instale comoúnico posible. ¿Hasta qué punto aceptamos que ese pa-ciente que padece esquizofrenia ha padecido posible-mente una alteración del neurodesarrollo, cambios enla transmisión dopaminérgica, una madre esquizofrenó-gena y que, además, puede beneficiarse desplegando sustemores y persecuciones? El problema se suscita, creo,cuando queremos hacer de estas posibilidades una teo-ría etiopatogénica fundante y exclusiva. La instalaciónde algún tipo de supremacía o, como contracara, la pro-yección de nuestra insuficiencia conduce inevitable-mente a privar a nuestro paciente de una alternativamás de alivio a su sufrimiento; alternativas que sólo sonantagónicas cuando son sopesadas por una enceguecidapertenencia teórica.

Los argumentos que se esgrimen a favor o en contrade una u otra conducta terapéutica son, a mi gusto, po-bres. Que el psicoanálisis no ofrece una investigaciónformalizada de sus resultados; que la psiquiatría, llama-da a ser sólo una psiquiatría psicofarmacológica, elimi-na la dimensión subjetiva, trabaja superficialmente so-bre los síntomas; que sólo responde a la propaganda dela industria… Como dice Elisabeth Roudinesco: “Pres-criptos tanto por médicos clínicos como por los especia-listas de la psicopatología, los psicotrópicos tienen porresultado normalizar la conducta y suprimir los sínto-mas más dolorosos del sufrimiento psíquico sin buscarsu significación”. Estos argumentos no pueden confor-marnos(5).

¿Hay una sola manera de comprender la enferme-dad? Pareciera que cuando encaramos formalizacionesteóricas, sí. Pero, en nuestra práctica clínica, lo observa-ble es muy distinto. Cuando indicamos un antidepresi-vo, ¿instantáneamente nos olvidamos del posible obje-to que ensombreció al yo? A veces, sí. Si el antidepresi-vo resuelve la problemática, ¿por qué derivar al pacien-te a un dispositivo psicoterapéutico? Desde el punto devista de los costos, la respuesta es fácil y rápida.

Por otra parte, muchos de nosotros hemos experi-mentado que un paciente bipolar, adecuadamente me-dicado y con excelente adherencia al tratamiento, sedescompensa. Probablemente esa descompensación serelaciona con un descuido de la vertiente subjetiva.

Nuestras prácticas son inexactas. ¿Cómo tolerarlo?Conviven distintos niveles de comprensión y resulta su-mamente complejo establecer vínculos entre nuestrosgestos técnicos y una posible formalización teórica. Di-ce Lanteri-Laura: “… la distancia que separa la actividadcotidiana , clínica y terapéutica , de las teorizaciones haaumentado mucho (…) y carecemos completamente de

una teoría de la práctica capaz de dar cuenta de manerareflexiva de esas prácticas mismas”(3).

La cuestión teórica, la que se refiere a la concepcióndel aparato psíquico que sustenta nuestra práctica, esuna polémica (interna y entre colegas) no saldada. Jus-tamente una polémica, no una pulseada.

Cuando son dos los terapeutas responsables de esetratamiento combinado, tal vez cada protagonista tieneasegurado un marco de acción relativamente claro. Di-go “tal vez” pues suelen sucederse momentos en loscuales, alternativamente, uno de ellos se encuentra enuna posición de inferioridad o –al decir de Recamier–desinvertido. Cuando el paciente habla de la astenia, lasomnolencia o la falta de concentración que le produ-cen los fármacos que recibe, ¿quién contesta esa deman-da? ¿En qué lugar deja a cada terapeuta? ¿Quién asumeel tema del diagnóstico y del pronóstico?

Frecuentemente, es un solo terapeuta quien encaraambos tratamientos y es en él en donde se instala uncampo de batalla en el que se juega la crisis de paradig-mas. Ante una depresión deberá decidir cuándo mode-rar lo sintomático y cuándo proponer una estrategia in-trospectiva. Resulta difícil conciliar la prescripción deun medicamento y la interpretación: cualquier consejoo indicación rompe la regla fundamental, produciéndo-se un clivaje en el terapeuta. Se requiere una actitud bi-focal o bilingüe(1). Es frecuente que se atraviese por mo-mentos de indecisión como consecuencia de esa doblepertenencia y, muchas veces, se apela al recurso de lamedicación cuando no se comprende un material o enmomentos de estancamiento del tratamiento.

Lambert se pregunta si existe una explicación con va-lor heurístico para esta contigüidad de experiencias.¿Cómo se articulan una sustancia química y una pala-bra interpretativa?(2)

Otro aspecto que no puede soslayarse es la familia,casi siempre presente en el tratamiento de pacientesgraves. ¿Quién es el interlocutor? ¿Con qué terapeutaestablecen alianza y por qué? ¿Con el bueno y tranqui-lizador? ¿Con el malo y distante? ¿Con el que se abstie-ne? ¿Con el que habla de diagnóstico, pronóstico y daindicaciones? No importa quién cumple estas funciones(de hecho son intercambiables), lo importante es cómonos posicionamos ante esas conductas. Dicha posicióndependerá, nuevamente, de cómo pensamos el padeci-miento mental, cómo combinamos en este caso la neu-robiología y las concepciones que involucran a la fami-lia. Debemos tener presente que este es un terreno de fá-ciles manipulaciones cuya incidencia hay que sopesaradecuadamente moderando la emoción expresada, ob-teniendo la colaboración y estableciendo un vínculoque no excluya al enfermo ni a sus familiares, tampocoal psicoterapeuta ni al psiquiatra.

¿Existen en la práctica clínica dispositivos puros: só-lo abstinencia o sólo prescripción? Creo que no, aunquefrecuentemente se proclame lo contrario, casi en formaarrogante.

Es un hecho que hay pacientes que necesitan fun-damentalmente un abordaje psicoterapéutico, otro sp s i c o f a rmacológico y muchos, ambos. Deberemos se-guir trabajando para que los distintos acerc a m i e n t o sque proponemos no sólo sean compatibles sino paraque cada profesional implicado proteja el espacio tera-péutico del otro. Es decir, que el psicoterapeuta contri-buya al cumplimiento del tratamiento farmacológico y

M. Chan286


que el psiquiatra propicie la exploración de la causali-dad psíquica. Con frecuencia comprobamos que losefectos adversos de los fármacos resultan más o menosp e rt u r b a d o res para un sujeto en consonancia con suhistoria personal(4) apareciendo aquí uno de los posi-bles lugares de encuentro entre ambos terapeutas.Constituir equipos terapéuticos en los cuales se practi-

que la discusión clínica honesta, sin temor a enfre n t a-mientos, para que allí se juegue el disenso y no se ac-túe frente al paciente.

Para que el paciente no se pierda en un laberinto depropuestas terapéuticas será necesario deponer saberesomnipotentes y mantener un equilibrio sin transformarnuestra práctica en un híbrido ■

¿Coexistencia pacífica entre psiquiatras y psicoterapeutas? 287



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5. Roudinesco E. Por qué el psicoanálisis. Ed. Paidós, BuenosAires, 2000

¿Psicofármacos como psicoterapia?

Hugo HirschD i rector del Centro Privado de Psicoterapias.

Av. Libertador 6049 Piso 1º Depto “A”, Ciudad de Buenos Aires (1428). Tel: 4706-0102. E-mail: [email protected]


Introducción

Viene un señor para consultarme por su impedi-mento para viajar en avión. Relata que volar leproduce tanta ansiedad que ya se había resignado

a vivir sin hacer viajes distantes, pero ahora tiene un hi-jo en el exterior que hace un par de meses le informóque se radica definitivamente allí. Por un lado sienteque le es imprescindible volar; por el otro, la sola ideade hacerlo lo aterra. Su historia es relativamente habi-tual. Durante años pudo volar, luego un incidente rela-tivamente menor desencadenó una ansiedad crecienteque lo fue limitando cada vez más. Ha hecho terapia va-rias veces por este problema, pero a la hora del balance,el resultado no puede calificarse de positivo Si bien enalguna oportunidad hace un par de años consiguió ha-cer dos vuelos cortos, eso no constituyó estímulo sufi-ciente como para que se animase a volar de nuevo lue-go. Le pregunto sobre su grado de optimismo respecto aque el tratamiento resulte. Me dice que es bajo, aunquedesea enormemente que tenga éxito. Sucede que ya laidea de enfrentar el tema le produce ansiedad, y su his-toria de fracasos lo amilana. Ha probado de todo, desdela clásica (en nuestro medio) terapia psicoanalítica has-ta diversas formas de desensibilización. Indago por eluso de medicación. La ha usado, cuando podía volar, in-mediatamente antes y durante el vuelo. Lo ayudaba unpoco, pero se sentía “boleado”, sin que el efecto positi-vo fuese suficiente. Es claro que no recibió ayuda siste-mática en ese sentido, pero que tampoco exploró a fon-do la posibilidad. Quiere, necesita un tratamiento corto,y algo “distinto”, ya que siente que probó lo conocido.Volver a hacer una terapia de desensibilización lo desa-

nima, porque si bien tuvo un éxito parcial, siente que leva a costar tanto hacerlo que va a abandonar.

Estamos ante alguien que quiere cambiar (lo que nosiempre es el caso), pero cuya experiencia le dice que nova a poder. En el estado de ánimo en el que está, temefracasar en casi cualquier tarea que le sugiera y eso lopredispone a ello.

“Tenemos que buscar –le digo– algo que usted puedahacer para enfrentar su miedo, pero tiene que ser algoen lo que probablemente tenga éxito. Usted tiene tantomiedo que evita de todas las maneras posibles hastapensar en el tema. Ya es un esfuerzo haber venido hastaaquí y hablarme de la cuestión. Puede hacerlo por un ra-to, pero teme no poder sostenerlo. Tenemos que buscaralgo que le permita enfrentar durante bastante tiempo–todos los días– su miedo lo suficiente como para queusted pueda tener una primera etapa exitosa que le per-mita volver a tener fe en su capacidad de enfrentar elproblema. Hay remedios que lo pueden ayudar a que us-ted se sienta menos angustiado, más optimista, que lodoten de un escudo ante el miedo. Sin embargo, susefectos suelen aparecer sólo después del mes de comen-zar a ingerirlos. Entretanto, si usted realmente se deci-diese a tomarlos, al tomar cada píldora, durante los se-gundos en los que recuerda que la tiene que tomar, lamira y la traga, está enfrentándose a su miedo, porquepiensa en él y porque está haciendo algo para manejar-lo. Es una tarea difícil, porque implica cada día, duran-te treinta días, volverse a enfrentar a su miedo. Necesi-tamos un primer éxito, para que vuelva a confiar en us-ted mismo. Ese primer éxito no depende de los efectosdel medicamento, sino de su decisión. Creo que hayuna buena posibilidad de que algunos días le cueste to-

ResumenSi el psicoterapeuta considera las implicancias psicológicas de la medicación, puede desarrollar intervenciones muy importan-tes para el resultado del tratamiento. Se ofrecen diversos ejemplos en ese sentido. Como símbolo, metáfora y rito, la medica-ción puede ser utilizada mucho más de lo que suele hacerse. Más que un tratamiento paralelo, con ese material puede cons-truirse una parte central de la propia psicoterapia.Palabras clave: Medicación – Psicoterapia – Tratamientos combinados

PHARMACOTHERAPY AS PSYCHOTHERAPY?SummaryIf the psychotherapist considers the psychological implications of the medication, he can develop very important interven-tions for the result of the treatment. Diverse examples in that sense are offered. Like a symbol, a metaphor and a rite, the me-dication can be used much more than which it usually does. More than a parallel treatment, it is a material with which a cen-tral part of psychotherapy can be constructed.Key words: Medication – Psychotherapy – Combined Treatments

mar. ¿Cree que a pesar de todo podría hacer algo así ysostenerlo? ¿Durante todo un mes?”

La descripción que antecede busca ejemplificar unconcepto: es posible pensar la indicación de psicofárma-cos, la ingesta de los mismos, sus efectos positivos y ne-gativos, como parte de la psicoterapia.

Mucho se ha escrito sobre la efectividad de la psicote-rapia v e r s u s la psicofarmacoterapia o las ventajas de lostratamientos combinados. La superioridad de estos últi-mos en algunos cuadros ha sido verificada, pero en mu-chos otros (ansiedad y depresión) los hallazgos han sidocontradictorios(1). Pese a esa falta de evidencia, la terapiacombinada parece ser cada vez más frecuente. Indepen-dientemente de la prudencia con la que la combinacióndeba ser considerada, es claro que en muchos casos en losque tiempo atrás se hubiera utilizado sólo psicoterapia,hoy se utiliza también medicación. La resistencia a su uso–tanto en terapeutas como en pacientes– se ha vuelto mási n f recuente. Los psicofármacos se están transformando –ose han transformado ya– en instrumentos culturalmentevalidados de cambio y curación. Más allá de sus efectosf a rmacológicos constituyen un intermediario para inte-racciones entre el terapeuta, el paciente y su entorno. Lla-mar a esto “efecto placebo” sólo tiende un manto de os-curidad sobre aquello que, entendido y utilizado, se con-v i e rte en un potente instrumento psicoterapéutico.

No es infrecuente que haya tres tratamientos en lapráctica del tratamiento combinado cuando es adminis-trado por una psiquiatra y un psicólogo1. La psiquiatramedica pero al mismo tiempo conversa sobre los pro-blemas del consultante y la conversación discurre bas-

tante más allá de la medicación per se. Se constituyen asídos tratamientos, no necesariamente concordantes conel tercero, desarrollado por el otro profesional. En reali-dad, la existencia frecuente de los tres tratamientos,cuando hay dos profesionales, es producto de las nece-sidades del paciente, para quien es natural plantear suproblemática en conjunto. Limitarse a diagnosticar, per-cibir, instruir, evaluar efectos y ajustar la medicaciónimplica un ejercicio de autolimitación difícil para el psi-quiatra y no siempre aconsejable para el paciente. Porello, no propongo eliminar esta segunda “psicoterapia”,sino señalar que alguna de las dos en curso debería ocu-parse de la medicación como psicoterapia.

S u g i e ro que por un rato consideremos que lo haga elterapeuta no médico. ¿Qué le dice al paciente y a la fami-lia de la medicación? ¿Cómo se lo dice? Muy fre c u e n t e-mente la medicación corre por un lado y la psicoterapiapor otro. Si va a haber medicación, pensemos en el pro c e-so psicológico que implica que la persona esté decidida atomar medicamentos. ¿Qué efectos y miedos le pro d u c e ?¿Qué impacto tiene en sus relaciones con los demás?

Analicemos la cuestión desde una perspectiva másamplia. Si la persona deja de fumar, o incorpora el de-porte a sus hábitos de vida o toma medicación o hacepsicoterapia, ello implica reorganizaciones personalesmuy profundas. En todos y cada uno de estos casos,pueden verse motivos, decisiones, hábitos, perspectivasde sí mismo, etc.. Del mismo modo que es posible dedi-car la sesión a las resistencias que puede suscitar la prác-tica de ejercicio y a los cambios que esta práctica impli-ca en términos de autoconcepto, cambios de unos mo-tivos por otros, impacto en las relaciones con terceros,etc., es posible dedicarla a la medicación y todos esos as-pectos. Eso implica una perspectiva en la cual el tera-

¿Psicofármacos como psicoterapia? 289


1. Para no caer en pecados feministas o machistas uso unavez cada género

peuta está pensando en los efectos de esa práctica desdeel punto de vista psicológico. Dicho de otro modo, pue-do discutir con mi paciente la decisión de hacer o nogimnasia con una mirada puesta en cómo el proceso dehacerla es un ejemplo de los procesos necesarios dentrode la terapia. También puedo ver cómo la terapia se pue-de beneficiar del hecho de que la persona haga gimna-sia y cómo puedo hacer para que mientras la haga pien-se en aspectos de su terapia. Supongamos que la perso-na encuentra el tiempo para salir a caminar con su pa-reja. Aquí hay cuestiones relativas al bienestar físico, alcontacto con la pareja, a la creación de un espacio dediscriminación entre la pareja y los hijos, etc. Adecua-damente considerados, no hay ejercicio por un lado yterapia por el otro, sino la consideración de esa prácticadeportiva como parte de la terapia global.

Al pensar la medicación desde esta perspectiva, abri-mos la puerta a intervenciones que facilitan los cambiosque el paciente necesita realizar.

Siguen algunos ejemplos2:1. Paciente con diversos tipos de miedos y preocupa-

ción. El psiquiatra, en este caso psicoterapeuta, dice:“Estamos pensando que una posibilidad adicional deayudarte es sugerirte una medicación, pero no estamosseguros. Como te dijimos antes, cualquier forma de tra-tamiento de los miedos implica enfrentarlos, pero esoimplica que aumentan antes de disminuir. Si te damosesta medicación, lo primero que va a pasar es que vas atener más miedos de los que tenés, porque vas a tenertambién el temor a los efectos secundarios. No sabemossi ya estás listo para tener más miedos de los que ya te-nés antes de que puedas empezar a disminuirlos y, poreso, no estamos seguros respecto a la conveniencia deproponerte medicación ahora”.

2. Paciente con una larga trayectoria de pérdidas detodo tipo y fracasos en el área afectiva. Manifiesta abso-luta desesperanza, deseos de desaparecer de este mundo.Está en tratamiento hace un año. Hace un uso incons-tante y errático de la medicación y concurre esporádica-mente a las sesiones. Tanto el equipo terapéutico comopersonas de su entorno que tratan de ayudarla, experi-mentan desazón ante la actitud oposicionista, negativay al mismo tiempo de reclamo. Intervención: “Despuésde tanto tiempo de estar mal, es difícil animarse a estarbien. Si se sintiera bien tendría una sensación extraña,como si esa no fuese realmente usted. Usted sabe que esusted misma estando mal, y también estar mal le da unsentimiento de dignidad: la sensación de no resignarsea que el mundo es como es y la gente es como es. Estar

bien, sería como resignarse. Usted puede hoy sentir quequiere estar bien pero si empieza a estarlo… quizá esono la haga sentir bien. De hecho, podemos pensar queeso ha ocurrido hasta aquí: la medicación la ha tomadoun rato sí y otro no, y aunque siempre vuelve a la tera-pia, lo hace cuando está desesperada y la deja antes desentirse bien. Si usted cree que no es así y que realmen-te puede animarse a sentirse bien, le pediremos que us-ted tome la medicación tal como se le indica, en las do-sis que se le indica y en los horarios que se le indica du-rante dos meses. Eso es previo a otras cosas que pode-mos hacer. Si la toma de esa manera, sentirá algo distin-to durante un período suficientemente largo y reciénahí sabrá usted, y en consecuencia nosotros, si está listapara animarse a ser un poco menos desgraciada”.

3. Niño con diagnóstico de déficit de atención y fa-milia con pautas poco claras. El terapeuta dice: “en estetipo de situaciones puede ser útil dar esta medicaciónsiempre y cuando se la use realmente de forma adecua-da. Eso implica que hay días y horarios para ella. Sin eseorden no va a servir, necesitaría que conversemos sobrela posibilidad que ustedes ven de darle este medicamen-to con ese nivel de orden. Quién de ustedes se lo daría,cómo podemos asegurarnos de que realmente los hora-rios se cumplan, etc.”

En síntesis, los tratamientos combinados son una re a-lidad creciente en este momento. En un artículo anterior,d e s a rrollamos algunas ideas sobre en qué casos pare c ea p ropiado indicar sólo psicoterapia, en qué casos sólo me-dicación y en qué casos una combinación(2). Una vez queexiste en un tratamiento dado la decisión de usar medica-ción, el terapeuta debe tratar que ese recurso sea apro v e-chado en todas sus dimensiones. En ese sentido, es posi-ble hacer mucho más de lo que habitualmente se hace pa-ra que el tratamiento farmacológico tenga efectos más alláde lo puramente químico. Curiosamente la menor re s i s-tencia a su uso implica también una cierta trivialización yen esa medida una posible disminución de sus efectos. Porejemplo, en un estudio reciente se compararon los efectosde seudo amitriptilina con los de seudo acupuntura parael tratamiento de dolores localizados. El resultado favore-ció a la seudo acupuntura. La razón para esto parece re s i-dir en que la acupuntura implica un ritual más complejoc a rgado y elaborado que la amitriptilina (espacio físico,camilla, relativo ritual, etc.). Utilizo aquí una feliz expre-sión de mi colega Silvia Adan3: “a medida que la medica-ción se vuelve menos resistida, se está volviendo tambiénun símbolo más chato. Pensar el tratamiento psicofarm a-cológico como psicoterapia implica restaurar su potencialde complejidad y profundidad” ■

H. Hirsch290



1. Hollon SD, Beck AT. Cognitive and cognitive behavioral the-rapies. En A.E. Bergin & S.L. Garfield, Handbook of psychot -herapy and behavior change. New York, Wiley, 1994

2. Fernández Alvarez H, Hirsch H, Lagomarsino A, Pagés S. Psi-coterapia y psicofármacos. ¿Cuándo y cómo combinarlos?Vertex, Rev Arg de Psiquiat. 2000, 11: 5-12.

3.Comunicación personal2. Preferí no seguir aquí una clasificación DSM IV en laopinión de que nada añadiría a propósito del ejemplo

La interdisciplina posibleFernanda Feijoo

Lic. en Psicología. Psicoanalista. Miembro del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Tr a s t o rnos de la Conducta Alimentario, Hospital “C.A rgerich”. Tel. 4826-3774. Mansilla 3696, PB “A”. Ciudad de Buenos Aires. ferf e i j o o @ h o t m a i l . c o m

María GallegosLic. en Psicología. Psicoanalista. Coordinadora del Área de Psicología del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Tr a s t o rnos de la Conducta

Alimentario, Hospital “C. Argerich”. [email protected]

Verónica SelvaLic. en Psicología. Psicoanalista. Miembro del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Tr a s t o rnos de la Conducta Alimentario, Hospital “C.

A rgerich”. [email protected]


Introducción

En qué consiste la interdisciplina es una preguntaque puede contener una paradoja. ¿La interdisci-plina consiste o es una pregunta? Si la considera-

mos una pregunta, ¿es válida como pregunta individualde cada uno de los profesionales que concurre al equipode trabajo o es una interrogación compartida?

En la práctica cotidiana del Grupo de Trabajo Inter-disciplinario de Trastornos de la Conducta Alimentariadel Hospital “C. Argerich” de la Ciudad de Buenos Airesnos encontramos con el hecho concreto de trabajar jun-tos médicos clínicos, psiquiatras, nutricionistas y psi-coanalistas.

Se nos presentan pacientes pesando 35 kilos cona m e n o rrea, vómitos autoprovocados diariamente, se-rios problemas en sus relaciones familiares, trastorn o sde la personalidad asociados al cuadro mórbido, ne-gándose a comer, negando tener algún problema, su-friendo ante un plato de comida o ante la mirada delos otro s .

Por esta razón, coincidimos dentro del equipo en queel trastorno de la conducta alimentaria requiere, en lamayoría de los casos, del punto de vista particular de ca-da disciplina. ¿Coincidimos en algo más? El síntomanos convoca en nuestras diferencias.

De qué hablamos cuando hablamos de diferencias

La definición de salud de la Organización Mundialde la Salud (OMS) dice que “no es solamente la ausen-cia de afecciones o enfermedad” sino “un estado decompleto bienestar físico, mental y social”(10).

Para la medicina el objetivo tiene que ver con la cu-ra definida como la remisión total de los síntomas. Parala psiquiatría, éstos están categorizados, la mayoría delas veces, desde el DSM IV(1) y definidos a priori. El ob-jetivo de la eliminación de los síntomas es correlativo ala idea de que es posible la adaptación del enfermo a losideales sociales, objetivo entendido como “reinserciónsocial”.

El analista está obligado a dar cuenta del alcance ylos efectos de la praxis que sostiene, desde una posiciónque se ubica como diferente a la búsqueda del comple-to bienestar, entendiendo que el bienestar es un pará-metro singular no generalizable(9).

Sostener la diferencia ética con aquellos tratamientosque apuntan al restablecimiento de una supuesta nor-malidad perdida nos lleva a la necesidad de preguntar-nos por esta diferencia ¿qué cura, entonces, un psicoa-nalista?

Que no se trate de la eliminación del síntoma, con-cebido como cuerpo extraño que hay que err a d i c a r, no

ResumenEs un hecho concreto que en muchos abordajes actuales de diversas patologías conviven diferentes disciplinas. En la atenciónde pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, por ejemplo, dada su presentación clínica, coinciden psiquiatras, clíni-cos, nutricionistas y psicoterapeutas. Sin embargo, que muchas disciplinas trabajen juntas no implica necesariamente un tra-bajo interdisciplinario, particularmente si se entiende por éste algo distinto a un esfuerzo de complementariedad. Se interro-ga en el trabajo el concepto de interdisciplina desde el punto de vista del psicoanálisis.Palabras clave: Interdisciplina – Trastornos de la conducta alimentaria – Práctica interdiscursiva – Subjetividad – Psicoanálisisy equipo de salud mental

THE POSSIBILITY OF AN INTERDISCIPLINARY WORKSummaryIt is a fact that several disciplines take part in the treatment of specific pathologies. The approach to alimentary disorders, forexample, gathers psychiatrists, clinicians, dieticians and psychotherapists. However, despite that many disciplines may worktogether that doesn’t mean that a true interdisciplinary task is being performed, specially if we consider it as something dif-ferent from an effort to achieve a complementary relationship. From a psychoanalytic standpoint we question the meaningof interdisciplinary work.Key words: Interdisciplinary work – Alimentary disorders – Psychoanalysis and mental health team

q u i e re decir que no se pretenda el alivio: si uno tomaa alguien en tratamiento es porque hay un sufrimien-to que justifica nuestra intervención. Algo de su coti-dianeidad se le vuelve ajeno, el sentido habitual que elsujeto habitaba se ha conmovido, dejándolo despro-visto de las significaciones que ordenaban su escenadel mundo.

¿Qué tiene para ofrecer un psicoanalista frente a es-t o ?

En términos generales y desde un comienzo, unopuede pensar que ya la escucha –no de lo general de lossíntomas sino de lo singular del padecimiento, en unmovimiento que “parte de los decires del paciente paravolver a ellos”(7)– produce efectos. Lo propio de la po-sición del analista es posibilitar, desde el lugar que ocu-pa en la transferencia, la apertura del inconsciente. Esdecir que un sujeto, en tanto dividido, se relacione, ha-ga pareja, con un saber no sabido. Movimiento dondeel saber siempre es puesto del lado del sujeto. Hay un sa-ber que está por fuera de cualquier saber disciplinario, esel saber propio de un sujeto singular. Este saber es in-cluido por el psicoanalista y también contribuye a la in-terdisciplina en tanto es un saber que descompleta lasteorías generales.

En su seminario sobre La Angustia Lacan dice que “enel análisis la curación llega en cierto modo por añadidu-ra”(8), y esto no lo lleva a desmerecer en lo más míni-mo los resultados de la cura. No se trata de restarle im-portancia a los efectos, sino advertir que de lo que setrata al fin y al cabo es de “mejorar la posición del suje-to”(8).

La cura, entonces, llega por añadidura a un cambiode posición subjetiva, y esto tiene que ver con la salidadel sujeto de cierta posición de goce.

Que la cura psicoanalítica no equivalga a la supre-sión del síntoma no implica que un analista no esté par-ticularmente interesado en las condiciones que lo deter-minan. Se tratará entonces de operar sobre el goce queel síntoma envuelve.

El síntoma como algo ajeno, irruptivo, que con-mueve la escena habitable del mundo es lo que mu-chas veces lleva a la consulta. De lo que se trata en unanálisis es de transformar ese síntoma como ajenidaden un andamiaje significante. Articular ese síntoma ala transferencia implica articular ese síntoma a los sig-nificantes del Otro, transformar ese síntoma comocuerpo extraño en una formación del inconsciente: elsíntoma como sustitución metafórica se dialectiza, sepone a hablar en transferencia, se dirige a un analistaque, como re p resentación, pasa a formar parte del sín-toma.

Es así como el síntoma se vuelve asequible al trabajoanalítico. Es así que se puede operar sobre él, sobre lossignificantes que lo determinan y el goce que lo alimen-ta. Y es en relación al goce donde se juega la particula-ridad de la intervención analítica, su mayor especifici-dad como disciplina(6, 3). “Un cuerpo es algo que estáhecho para gozar, para gozar de sí mismo”(6) y esto eslo que la ciencia médica desconoce.

Esta posición frente al síntoma y a la cura puede ha-cer interdisciplina con la posición médica en tanto am-bas posiciones se diferencian y no se excluyen.

La práctica interdiscursiva

“Se intenta referir una idea de las prácticas, de losinstrumentos, de los procedimientos, de los objetivos

prefijados (...) de las hipótesis utilizadas y de subrayarla estructura dinámica del equipo: esto consentiría estable -cer diferencias y discusiones con otras metodologías y con

otros ‘comportamientos terapéuticos’ al confrontarel mismo fenómeno”(2).

Armando Bauleo

La interdisciplina posible se da en el ámbito de lareunión del equipo. En el espíritu del nombre que nosreúne en el Hospital está contenida la idea de que la in-terdisciplina es un trabajo del grupo, en el grupo. No par-ticipamos de un equipo de abordaje interdisciplinario,sino de un grupo donde el trabajo es la interdisciplina.A partir de ese trabajo, cada disciplina mantiene suabordaje particular del paciente o del trastorno de la ali-mentación.

La práctica interdiscursiva se da en nuestra reunión yconsiste en la discusión, confrontación e interrogaciónde la práctica clínica. Por un lado la práctica interdiscur-siva y por el otro la práctica clínica. Estas no se confun-den. La aceptación de las diferencias, implícita en elcruce discursivo, permite la puesta en práctica de esasdiferencias en la clínica: la especificidad de cada discur-so. Allí es donde la interdisciplina consiste, donde lo“inter” mantiene lo distinto.

Interdisciplina como esfuerzo de heterogeneidad,siempre amenazada con sucumbir a la preeminencia deun solo discurso disciplinario, a la utopía de la homoge-neidad que en su fracaso conlleva modalidades de do-minación de un discurso sobre otro.

Consideramos la interdisciplina como una explicita-ción formal de las diferencias que nos permite mante-ner la especificidad de cada práctica en el abordaje clí-nico. Esta explicitación implica, además, el trabajo dehacerse entender por quienes sostienen disciplinas so-bre bases conceptuales disímiles, fundamento del diálo-go, el reconocimiento y el respeto.

En este sentido, es importante tener en cuenta la po-sición particular de cada miembro de un grupo de tra-bajo interdisciplinario. Emiliano Galende refiere que “eltrabajo interdisciplinario tiene que ver con si el profe-sional tiene en la cabeza una interdisciplina porque sino, no se produce... La interdisciplina tiene dos mo-mentos: es un equipo de profesionales de distinta for-mación trabajando juntos (pero sólo eso no alcanza), yes también una persona que tiene una cabeza interdisci-plinaria”(4).

Acordamos con Galende, entonces, en que depende-rá de quiénes sostengan el discurso de cada disciplina,que las disciplinas dialoguen entre sí. Este diálogo pro-ducirá un plus que no es por complementariedad de laspartes y el tratamiento de cada paciente será efecto deese diálogo. En el caso del tratamiento de trastornos ali-mentarios que se propone en el equipo, dicho trata-miento será efecto de lo que en cada profesional provo-có el encuentro con el punto de vista de los otros, delhecho efectivo de que no todos hacemos lo mismo. Co-mo consecuencia de ese trabajo queda implícito en elpropio hacer que ningún espacio es mejor o más impor-tante que otro justamente porque apuntan a cuestionesdiferentes y, a lo sumo, en distintos momentos del tra-


F. Feijoo; M. Gallegos; V. Selva292

tamiento de un paciente cobra mayor visibilidad algu-no de los abordajes. Es por esto que ni el psicólogo esasistente del médico, ni el psiquiatra es colaborador delpsicoanalista, ni el nutricionista es asistente de los dos.Tampoco es una sumatoria de los efectos aislados en ca-da espacio. El tratamiento será efecto de la interdiscipli-na en tanto trabajo interno del grupo de profesionales.

“Entredisciplina”

La interdisciplina no apunta a una superdisciplinacompleta. Sostenemos, al contrario, que el valor de lainterdisciplina está justamente en que las diferentes dis-ciplinas se descompletan entre sí, mutuamente. Y es enese espacio vacío entre ellas que se produce lo que abun-da en un tratamiento más eficaz. Considerar este vacíocomo fractura tiene consecuencias muy distintas queconsiderarlo como imposibilidad estructural. La inter-disciplina posible es una respuesta fáctica a la preguntaque se desarrolla sobre el fondo de esta imposibilidad.La imposibilidad de abarcar desde el discurso la totali-dad de lo que nos presenta lo real.

En el tránsito de los pacientes por los diferentes espa-cios de atención siempre hay algo que se pierde, siem-pre hay algo que descompleta la idea de sumatoria. Nose trata, entonces, de una mayor eficacia a mayor núme-ro de disciplinas interviniendo, sino de hacer operativo

el no todo de cada disciplina. La imposibilidad estructu-ral permite que sea un sujeto singular, portador de unsaber propio, quien transite por el espacio terapéuticoentre disciplinas.

La siguiente viñeta clínica ilustra cómo es justamen-te la introducción de lo que escapa a cada disciplina loque opera en la resolución del caso.

En la reunión de equipo el psiquiatra está preocupa-do porque su paciente de 27 años, 31 kilos y 1.67 me-tros de estatura, hace cuatro meses que está internadaen clínica médica. Su tratamiento “no funciona”, es de-cir, “no aumenta de peso”. La analista adjudica el obstá-culo en la cura a que la paciente es alimentada por víaparenteral y esto impide que se responsabilice de su ali-mentación. El nutricionista sostiene que la paciente “esuna manejadora” y que “maneja a la psicóloga”: no sele quitará la vía porque la paciente “puede morir”. Nin-guno de los profesionales entiende la preocupación delotro ni escucha si hay alguna preocupación en la pa-ciente. La analista se retira del equipo tratante.

La paciente dice a su nueva analista que quiere de-jar el tratamiento, que la angustia “dar explicacio-nes”, que la angustia que la “reten por no comer”. Ellano come “porque se ensucia el cuerpo”. La analista pi-de a los demás profesionales del equipo tratante quedada la angustia se abstengan de retar a la paciente,que se hará cargo “del reto”. La interdisciplina estaba

La interdisciplina posible 293


impedida por la impotencia en que se encontrabanlos propios profesionales al intentar completarse en lasuma de sus saberes. Impotencia referida principal-mente a no escuchar el obstáculo en la cura: la elisiónde la subjetividad de la paciente. Se desconocían lasrazones íntimas por las que la paciente cerraba la bo-ca y le cerraban la boca los saberes intocables de losp ro f e s i o n a l e s .

La paciente progresa en el tratamiento cuando se lo-gra escuchar la diferencia de objetivos de cada espacioterapéutico. No se trataba de reducir el malentendido,sino de considerarlo un hecho estructural: uno hablabade alimentación y otro de responsabilidad, era cuestiónde que ambos puntos de vista no se excluyeran sino queoperaran cada uno en su campo. La introducción de laangustia, manifestación de la subjetividad, desatendidaen la paciente y expresada en la angustia de los profe-

sionales, invadía el espacio de control alimentario impi-diendo que la paciente pudiera cumplir con su dieta ysin que ningún profesional supiera las razones que ellatenía para no comer. Cuarenta días después, con 37 ki-los, la paciente es externada alimentándose por sus pro-pios medios y por propia decisión.

Para concluir citamos a Lacan: “es más bien en la lo-calización de la no-comprensión, por el hecho de que sedisipa, se borra, se pulveriza el terreno de la falsa com-prensión, que puede producirse algo que sea ventajosoen la experiencia analítica”(5). La paciente no deja decomer por “manejadora”, ni por tener puesta una víaparenteral, no come porque se ensucia y eso la angustia.No hay posibilidad de comprensión, hay el malentendi-do estructural en que se expresa la subjetividad. Justa-mente, “uno se da cuenta de que suceden cosas cuandose habla”(5) ■


American Psychiatric Association. DSM-IV. APA, Washington.1994

2. Bauleo A. Prefacio en: ‘Cambiare’: Il modello operativo del Sertde Rimini. Il sintomi della salute. Ed. Pitagora Editrice,Bologna, 1994

3. Eidelberg A, Godoy C, y otros. ¿Cómo tratan los psicoanalis -tas las anorexias y bulimias? Serie del Bucle, Buenos Aires.2004

4. Galende E. Reportaje en Clepios, una Revista de Residentes deSalud Mental. 35. Buenos Aires, septiembre 2004 / febrero2005

5. Lacan J. Breve discurso a los psiquiatras. 10 de noviembre de1967, inédita.

6. Lacan J. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y Textos 1.Manantial. Buenos Aires.1985

7. Lacan J. La Dirección de la cura y los principios de su poder.Escritos I. Ed. Siglo XXI, Buenos Aires, 1988

8. Lacan J. El Seminario, Libro 10. La Angustia. Clase 5. 12 dediciembre de 1962. Ed Paidós. Buenos Aires, 2006

9. Miller JA. Salud Mental y Orden Público. Uno por Uno. BuenosAires, 1993

10. OMS. Informe sobre la Salud Mental en el mundo (2001).Salud Mental. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas.Disponible en http://www. w h o . i n t / w h r 2 0 0 1 / 2 0 0 1 / m a i n /

sp/index.htm.Bibliografía complementaria

AA.VV. Dossier: Anorexia y Bulimia Nerviosa. Desarrollos clí-nicos, etiopatogénicos, epidemiológicos y terapéuticos.Vertex, Rev Arg de Psiquiat 1998, (9) 32, Buenos Aires, 1998

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Freud S. 17° Conferencia de Introducción al Psicoanálisis: Elsentido de los síntomas. Obras Completas. Tomo XVI.Amorrortu editores. Buenos Aires, 1994

Freud S. 23° Conferencia de Introducción al Psicoanálisis: Loscaminos de la formación de síntoma. Obras Completas.Tomo XVI. Amorrortu editores. Buenos Aires, 1994

Lacan J. P roposición del 9 de octubre de 1967. Ornicar? 1.Publicación periódica del Champ Freudien. Ediciones Petrel

Laurent E. Psicoanálisis y Salud Mental. Tres Haches. BuenosAires, 2000

Ulloa F. Novela Clínica Psicoanalítica. Paidós. Buenos Aires, 1995

F. Feijoo; M. Gallegos; V. Selva294


Problemas del tratamiento terapéuticoen un hospital psicoanalítico *

el rescate y la memoria


Por Frieda Fromm-Reichmann

F rieda Reichmann (1889-1957) nació en el seno de una familia judía de Karls -ruhe en 1889, en la que se valoraba muchísimo la música y la cultura. Estu -diante de medicina destacada, se interesó al recibirse en el tratamiento de sol -

dados sobrevivientes de la Primera, Guerra Mundial con daño cerebral inspirándoseen la neurología globalista de Kurt Goldstein. Se interesó luego por el psicoanálisis,realizó su psicoanálisis personal con Hans Sachs e ingresó como miembro titular delInstituto Psicoanalítico de Frankfurt. Allí conoció, en 1926, a Erich Fromm, quiénfue su paciente y con quien se casó, divorciándose pocos años después. También di -rigió en Heidelberg un instituto para niñas judías ortodoxas. En 193 3 huyó de laAlemania nazi para ir primero a Francia, luego a Palestina y, finalmente, en 1935,a los Estados Unidos, adonde se radicó y comenzó a trabajar en la Chesnut Lodge

* Publicado en Psychoanalytic Quarterly, vol. XVI, N° 3, julio, 1947

Frieda Fromm Reichmann1889-1957

Clinic, una reputada institución privada situada en Maryland. En ella compartió eltrabajo y completó su formación con Harry Stack Sullivan, célebre psiquiatra nortea -mericano, quien se había destacado por sus trabajos sobre la esquizofrenia. Friedafue una de las introductoras del psicoanálisis en los EE. UU., una de las principalesfiguras de la psiquiatría dinámica norteamericana y fundadora, con Sullivan, de laWashington-Baltimore Psychoanalityc Society. Fuera de su círculo profesionalFromm-Reichmann, una mujer solitaria y creativa que gozaba de la música tocan -do el piano y que había constituido su círculo de amistades con sus ex pacientes psi -cóticos, se hizo conocida como la figura que, con otro nombre, aparece como la doc -tora que sana a una esquizofrénica en la novela autobiográfica escrita por JoanneGreenberg, una de sus pacientes, Nunca te prometí un jardín de rosas (1964; encastellano, Barral Editores, 1974). Sobre la base de ese libro se realizo, en 1977, unapelícula: I Never Promised You a Rose Garden, dirigida por Anthony Page con lasactuaciones de Kathleen Quinlan, Bibi Andersson, Dennis Quaid, Clint Howard yMel Gibson.

Aplicando el potencial del psicoanálisis al campo de la psicosis, Frieda FrommReichmann, de quien se dijo que tenía una extraordinaria capacidad de escucha clí -nica de sus pacientes, realizó investigaciones sobre esquizofrenia comenzando por sutesis doctoral. Describió, así, la conducta catastrófica en ese tipo de patología comola había observado su maestro Goldstein en los pacientes con daño cerebral. En laChesnut Lodge Clinic aplicó el psicoanálisis al tratamiento de la esquizofrenia, sinmedicamentos que redujeran la sintomatología. En lugar de drogas, ella ofrecía, des -de su perspectiva optimista (ningún paciente, por más perturbado que esté, es inac -cesible a la psicoterapia, opinaba) un ambiente seguro donde los enfermos podíanhacer una regresión al interior de la locura que los atemorizaba. Fromm-Reichmanncreía que podían curarse si tenían la fortaleza interior necesaria y si eran analiza -dos adecuadamente por psicoanalistas capaces de soportar el trabajo con pacientestan graves. "Analizados adecuadamente" significaba recibir interpretaciones freudia -nas de sus experiencias. aterradoras, por medio de terapia individual (su famosa psi -coterapia intensiva) y en pabellones a cargo de personal iniciado en los principiosdel psicoanálisis. Un aspecto fundamental del tratamiento era el alejamiento y con -tacto dosificado de los pacientes con sus familias, a las que Fromm-Reichmannidentificaba como un factor patogénico principal de la psicosis. Este particular as -pecto de su perspectiva teórica merece un comentario aparte: el término, hoy aban -donado, de "madre esquizofrenogénica", que influyó en el comportamiento de todauna generación de psiquiatras, estigmatizó injusta y exageradamente a los padres delos psicóticos haciéndolos responsables de la enfermedad de sus hijos, generándolesculpa –y, en ciertos casos, mis rechazo hacia su vástago enfermo– y una actitud desospecha, distancia y frialdad hacia ellos por parte de los equipos tratantes.

En las páginas que siguen se ofrece un significativo pasaje en el que se ilustranaspectos teóricos y técnicos del trabajo con esquizofrénicos desarrollado por la psi -coanalista alemana.

Adicta al alcohol y al cigarrillo, Frieda Fromm-Reichmann falleció de un infartomasivo a los sesenta y ocho años de edad ■

Frieda Fromm-Reichmann296


Introducción

La terapéutica psicoanalítica ha sido utilizada en eltratamiento de psicóticos hospitalizados duranteunos veinte años. En ese tiempo se ha pensado y

discutido mucho sobre el modo de cambiar y adaptar eltratamiento convencional del hospital público a las exi-gencias del hospital psicoanalítico.

Todavía estamos lejos de tener todas las respuestas;por consiguiente, creo que lo mejor que puedo hacer esbosquejar algunos de los problemas, con las respuestasprovisorias que han surgido hasta ahora de las discusio-nes entre los miembros de nuestro personal, del inter-cambio de opiniones en los hospitales psicoanalíticos, yde la literatura que se ha publicado sobre el tema. Estopuede contribuir a un ulterior esclarecimiento de la psi-coterapia administrativa, y puede suscitar un debateconstructivo.

I

El psicoanalista que trabaja con psicóticos en un hos-pital psicoanalítico, se percata más que sus colegas deotros hospitales para enfermos mentales de que la res-tricción indebida de la libertad del paciente –esto es, elmal uso de la autoridad por figuras dotadas de ella en elpasado, especialmente por los padres, durante la niñezde los pacientes, y por sus ulteriores representantes enla sociedad– es uno de los motivos más frecuentes de laaparición de una perturbación psíquica.

Por lo tanto, se siente inclinado a dar a los pacientestanta libertad y tantos privilegios como sea posible, ytratará de imponerles el menor número de regulacionesy restricciones. Sin embargo, la concepción que tiene elpsicótico hospitalizado de la libertad, y su necesidad ydeseo de ella, no son idénticos a los de la persona sana.¿Cómo, entonces, puede el hospital reducir una libertadque el psicótico es incapaz de utilizar sensatamente, sinrepetir el viejo y traumático autoritarismo? En otras pa-labras, ¿cómo consigue el psiquiatra conceder al psicó-tico la medida correcta de privilegios durante el tiempode su hospitalización?

El paciente psicótico que necesita hospitalización noha sido capaz de vivir sin guía y ayuda; de modo que elingreso en una institución hospitalaria es con frecuen-cia un gran alivio de la intolerable carga de manejarseindependientemente y de tomar decisiones.

El psicoanalista se da cuenta de que, en nuestra cul-tura, todos sus pacientes han sufrido restricciones auto-ritarias de su libertad, en su niñez, por parte de por lomenos uno de los padres, si no por ambos, o de otrosadultos importantes. Muchos pacientes se han visto lue-go sometidos a una presión autoritaria similar por partede ulteriores sustitutos de los padres, en la escuela, launiversidad, el trabajo, o en la sociedad en general. És-ta es quizá la interpretación que quienes han sido gra-vemente frustrados en la infancia no pueden dejar dedar a sus experiencias interpersonales posteriores. Porconsiguiente, el terapeuta puede sentirse inclinado acontrarrestar esas influencias traumáticas otorgándolesuna libertad mayor de la que puede usar el paciente psi-cótico. Si bien es muy indeseable que el psiquiatra creefrustraciones adicionales en la vida de un psicótico, nopuede anular las malas consecuencias del pasado con la

mera prevención de su repetición. Se tienen que contra-rrestar las malas influencias del pasado mediante el re-cuerdo, la elaboración (working-through), la revaluacióny la integración de lo que sucedió en los primeros perío-dos de la vida, en términos del presente. La actitud delpsicoterapeuta, por sí sola, no logrará tal cosa.

La concepción de la “libertad e independencia” quepuede tener el psicoterapeuta, quizá no le parezca deningún modo deseable a su paciente psicótico, que pue-de percibir que el psicoanalista, u otros miembros delpersonal, esperan de él que desee el tipo de libertad queellos quieren para sí. Si se evita que el psicótico adquie-ra deseos de libertad que son hechura del psiquiatra, pe-dirá con menor frecuencia privilegios que no puede ad-ministrar, y se le ahorrará la frustración de recibir privi-legios y luego ser privado de ellos; asimismo, el psiquia-tra cometerá menos errores en la disposición de los pri-vilegios del paciente

Por supuesto, cuando dirige el tratamiento terapéuti-co de un paciente, el psiquiatra no debe preocuparse de-masiado por las conveniencias de la rutina del hospitalni por su propio prestigio. Debe tener el valor de daruna oportunidad al psicótico cuando cree que el pacien-te está preparado para obtener de ella un beneficio tera-péutico, aun cuando más tarde sea necesario revocar eseprivilegio. Esto puede o no tener una repercusión desfa-vorable sobre la estimación del terapeuta por los pacien-tes o por el personal que sea incomodado por ello.

Recuerdo a dos pacientes que estuvieron tempo-

Problemas del tratamiento terapéutico en un hospital psicoanalítico 297


ralmente más perturbados, después de habérselosllevado de compras y al cine, de lo que habían esta-do durante un largo período de hospitalización sinprivilegios. Los psicoterapeutas de la administracióny los otros miembros del personal juzgaron que sehabía cometido un grave error. Pero en el curso ul-terior del tratamiento de ambos pacientes se pusode manifiesto que estos paseos, pese a haber sidoperturbadores en su momento, significaron, a la lar-ga, un grande y legítimo estímulo para ellos. Esto fa-cilitó y aceleró luego su colaboración en la terapéu-tica psicoanalítica. Recuerdo también los tres o cua-tro pacientes que hicieron mal uso de sus privile-gios, se escaparon e interrumpieron el tratamiento.El hospital psicoanalítico, como todo hospital, tienepacientes de ese tipo.

Quien recién ingresa en el personal de un hospi-tal psicoanalítico se equivocará fácilmente en laapreciación de la aptitud de un paciente para usarde privilegios, en razón de que hasta un pacientemuy perturbado, delirante, paranoide alucinado odesorientado puede parecer, en la superficie, bastan-te sosegado y racional comparado con un pacienteigualmente perturbado de otro tipo de hospital pa-ra enfermos mentales. Esto se debe al consecuenteintercambio personal y a los contactos racionales,verbalizados, que les ofrecen a los pacientes todoslos miembros del personal del hospital psicoanalíti-co y, en particular, el terapeuta psicoanalítico.

II

La actitud del psicótico hacia sus propias dificultadesy hacia muchos problemas del tratamiento terapéuticoestá determinada en una gran medida por la actitud delos miembros del personal del hospital, en particularpor la de los psiquiatras. ¿Cómo pueden los miembrosdel personal de un hospital psicoanalítico utilizar estainfluencia en beneficio del psicótico, y cómo puedenevitar la opresión del paciente? Éste es el problema de lasignificación general de las actitudes y valoraciones queel psiquiatra comunica directamente, o sin advertirlo,en sus contactos con pacientes psicóticos.

Seamos sanos, neuróticos o psicóticos, todos estamosconstreñidos por el código de valores, reconocido o tá-cito, de nuestro grupo humano, especialmente por el deaquellas personas con las que estamos ligados por cual-quier clase de relación de dependencia. El psicoanalistasabe de qué modo, bajo las condiciones especiales de latransferencia, se reexperimenta y magnifica esta pautacultural. La anterior opinión psicoanalítica de que noexiste una transferencia adecuada en el caso de los psi-cóticos ha sido abandonada(17). Sabemos ahora que escierto lo contrario. La relación del psicótico con el psi-coanalista, y su sensibilidad empática ante su entorno yante la personalidad del psicoanalista, son a menudomucho más intensas que las reacciones de transferenciade los neuróticos típicos. Confirmando esto, es más sen-sible ante las actitudes y juicios del psiquiatra y del per-sonal del hospital, y depende más de ellos, que la perso-na media, sana o neurótica, de nuestra cultura, ante lasactitudes de los demás.

Sucede con frecuencia que los médicos, enfermeras yotros miembros del personal tienen un justificado te-

mor de un paciente psicótico debido a su conductaamenazadora o agresiva. Algunos psicóticos especulanhábilmente con las sensibilidades y puntos vulnerablesde algunos miembros del personal hospitalario, o perci-ben a veces sentimientos inamistosos de ellos, que lesparecen merecer retribución. En el primer caso, por su-puesto, los pacientes tienen que ser tratados por un per-sonal físicamente apto y hábil, capaz de controlarlosusando un mínimo de fuerza. Los psiquiatras o enfer-meras pueden aplicar la psicoterapia solamente cuandoestán bajo control apropiado las tendencias agresivasdel paciente.

Algunas veces los estallidos de violencia física sonuna respuesta negativista a órdenes impartidas por elpersonal o por los médicos y, en ocasiones, se los puededetener revocando las órdenes que los suscitaron. Porconsiguiente, se recomienda intentar tal cosa siempreque no corra peligro la seguridad del paciente, de otrospacientes de la sala, o del personal. Palabras hostiles oactitudes amenazantes provocan algunas veces en el psi-coterapeuta temor o ansiedad. El paciente se percata dela intranquilidad del médico o la enfermera, por hábil-mente que se la disimule, y experimenta una sensaciónde desmerecimiento, si no de desesperación, al darsecuenta de que suscita temor o ansiedad en las personasen quienes confía para el cambio y la recuperación.

Una paciente con quien se había mantenido en-trevistas psicoterapéuticas estando sujeta con unacamisa de fuerza, durante un período de agitación yagresividad, fue liberada por mí cierto día, accedien-do a su insistente solicitación. Cuando se le pregun-tó, después de su recuperación, si recordaba algunaexperiencia que le pareciera causante de ella, con-testó prontamente que su recuperación comenzó eldía en que yo la saqué de la camisa de fuerza, lo quele dio a entender que, después de todo, no era tanpeligrosa y aterrorizadora(17).

Si se exceptúa la violencia activa que exige el controlfísico, es mejor que los psicoterapeutas y enfermeras semantengan aparte de los pacientes a quienes temen; secorre el riesgo de que traten al paciente de acuerdo consus temores y ansiedades en lugar de guiarse por las ne-cesidades de aquél(21, 22). No quiero decir que el perso-nal psiquiátrico deba o pueda evitar sentir temor deciertos pacientes psicóticos; pero dado que la terapéuti-ca psicoanalítica es una experiencia entre dos personas,la interferencia o no interferencia del temor y la ansie-dad dependerá de la personalidad y los problemas afec-tivos del psicoterapeuta y del paciente psicótico, y delinterjuego entre ellos (transferencia y contratransferen-cia). Es conveniente reemplazar a la enfermera o el psi-quiatra que siente temor de un paciente por otra u otroque no lo sienta, sin que ello implique ningún repro-che, por supuesto. Pero si el miembro del personal per-cibe que existen motivos inconscientes de su ansiedad,y es capaz de superarla descubriendo esos motivos, en-tonces no será necesario sustituirlo. Si el psiquiatra o laenfermera quieren continuar tratando a un paciente apesar de su temor, debe hablar del asunto con el pacien-te. Una vez que el terapeuta se da cuenta de su temor yno se avergüenza de él, y puede convertirlo en tópico dediscusión con el paciente, el temor no interferirá nece-sariamente en su trabajo. Recaen grandes exigencias so-



bre la instrucción, la habilidad, y la resistencia de losenfermeros psiquiátricos, quienes –a diferencia del psi-coterapeuta– no pasan una sino ocho horas diarias conlos pacientes psicóticos. Los problemas especiales quesurgen para los enfermeros que trabajan en hospitalespsicoanalíticos han sido tratados por diversos auto-res(10, 11, 12, 23, 27, 28, 34, 35, 36).

Por ejemplo, un paciente me golpeó y al día si-guiente me preguntó si me sabía molestado o noque lo hiciera(17, 18). Respondí que “no me impor-taba que me golpeara, por el hecho mismo, pues medaba cuenta de que él era demasiado incapaz de ex-presar de otro modo que por la acción el bien fun-dado resentimiento que sentía hada mí en ese mo-mento. Sin embargo”, proseguí, “me desagrada co-mo a todo el mundo ser atacada; además, si tengoque vigilar para que eso no suceda, se distraerá miatención y no podré seguir adecuadamente el con-tenido de sus comunicaciones”. El paciente respon-dió prometiendo espontáneamente no volver a gol-pearme, y cumplió su promesa pese a que tuvo quepasar todavía por varias fases de gran hostilidad.

Otro problema del tratamiento de pacientes en elhospital, muy influido por la actitud de1 personal, es eldel tiempo durante el cual hay que mantener a un pa-ciente en una Sala cerrada y el momento de transferirloa ella. Todo hospital para enfermos mentales debe esfor-zarse por elaborar una sana política respecto a las fun-ciones terapéuticas de sus Salas cerradas para pacientesperturbados. Si los miembros del personal tienen la sin-cera convicción de que la función de la Sala para pa-cientes perturbados es sólo terapéutica y de ningún mo-do punitiva, y si los traslados a ella son dispuestos sola-mente por razones terapéuticas, los pacientes no experi-mentarán humillación, frustración ni resentimiento, nipercibirán ninguna intención de discriminación u os-tracismo de parte del personal y los pacientes de Salasabiertas. A veces nuestros pacientes pedirán voluntaria-mente ser transferidos temporalmente a la Sala para per-turbados, cuando sientan la necesidad de protegerse deuna exteriorización de impulsos destructores incontro-lables, contra ellos mismos o contra otros pacientes.

Uno de los ejemplos más notables que ilustran lagran influencia que ejerce la actitud íntima del psicote-rapeuta hacia la sintomatología psiquiátrica sobre lasposibilidades terapéuticas del paciente hospitalizado, esla historia de la valoración psiquiátrica del síntoma deensuciar con los excrementos. Anteriormente se lo con-sideraba un síntoma de grave significación para la prog-nosis en todo paciente psicótico. Desde que los psicoa-nalistas han aprendido a encararlo con el mismo espíri-tu de investigación de su psicopatología y su dinámicacon el que encaran cualquier otro síntoma, ha perdidosus aspectos amenazadores.

Una joven esquizofrénica era dada a la masturba-ción anal compulsiva, luego de la cual se tocaba y to-caba a su terapeuta con las manos sucias de materiafecal. La psicoanalista no podía evitar su desagrado alser ensuciados por la paciente sus brazos y vestidos.Temía las entrevistas terapéuticas con la muchacha,hasta que decidió usar vestidos gastados, lavables y del a rgas mangas para ver a esta paciente. A ello siguió

una marcada relajación por parte de la psicoanalista,a la que la joven esquizofrénica respondió inmediata-mente dejando de ensuciar con los excre m e n t o s .P ronto pudo participar en la discusión terapéutica dela dinámica de su masturbación anal compulsiva, ypudo también abandonarla. Desde entonces se ha re-cuperado de su grave trastorno mental.

Todo psicoanalista conoce experiencias paralelas,aunque menos dramáticas, con pacientes neuróticos.Los pacientes reaccionaban ante toda interrupción delas entrevistas como ante un gran desastre, en la medi-da en que el psicoanalista daba a entender, con su pro-pia actitud, que lo era; del mismo modo reaccionabanante llamadas telefónicas de emergencia o ruidos exte-riores, en cuanto serias interferencias en el procedi-miento terapéutico. Cuando los psicoanalistas apren-dieron a mostrarse relajados y naturales ante las interfe-rencias inevitables, los pacientes neuróticos no se mo-lestaron más por interrupciones ocasionales.

Solía considerarse de la mayor importancia que lospacientes en tratamiento analítico no tuvieran ni si-quiera un encuentro accidental con el analista fuera delconsultorio; en consecuencia, los pacientes reacciona-ban ante encuentros de ese tipo de un modo intensa-mente emotivo. No abogamos por el abandono delprincipio de una relación estrictamente profesional en-tre el médico y el paciente, ni negamos la convenienciade evitar encuentros extraprofesionales con ciertos pa-cientes, quienes están a veces tan abrumados por susproblemas corrientes que deben ser protegidos de todaposibilidad de complicaciones emotivas adicionales. Lacualidad y número de estas dificultades dependen engran medida de que el psicoanalista espere o no queocurran, y de que cree o no la expectación de su ocu-rrencia en el paciente. El psicoanalista está justificadoen salvaguardar su vida privada y su tiempo libre contrala interferencia profesional, siempre que –cuando surgeel problema– no dé al paciente falsas racionalizacionescomo razones. En cambio, el psicoanalista que es tansensible respecto a sus necesidades personales que nopuede tolerar las excepciones ocasionales, no es apto pa-ra la psicoterapia con psicóticos hospitalizados. No haylugar en el psicoanálisis –sea en la práctica externa o enel hospital– para una situación de espléndido aislamien-to para mantener la glorificación transferencial que ha-ce el paciente del terapeuta, con el fin de reforzar la se-guridad de éste. Si el terapeuta permite, deliberadamen-te o sin advertirlo, que esto suceda, el paciente sufrirá.Cuando el psicoanalista hace recorridas, encontrará enlas Salas a sus pacientes psicóticos. Muy a menudo, si elpsicoterapeuta se siente lo bastante cómodo para ello, leresultará benéfico al psicótico encontrarlo en una at-mósfera social que sea menos convencional y más cer-cana a las exigencias de la realidad que las entrevistaspsicoanalíticas.

Puede ser necesario ver con mayor frecuencia que lade sus entrevistas psicoanalíticas programadas a los pa-cientes psicóticos cuyo estado justifica la hospitaliza-ción, cuando se producen emergencias como la del páni-co. Cuando esto sucede estando el psicoanalista con otropaciente, puede interrumpir la entrevista sin pert u r b a-ción, si él mismo no está en conflicto al respecto. Si ofre-ce al paciente de un modo franco y natural la razón dela interrupción, éste, por lo general, no sólo no se moles-



tará sino que a menudo reaccionará con un aumento desu sensación de seguridad por la seriedad y re s p o n s a b i l i-dad con que el psicoanalista encara las necesidades emo-tivas de sus pacientes cuando surge una emergencia. Ra-ra vez intentan los psicóticos sacar ventajas de esa con-sideración u obligar innecesariamente al psiquiatra a in-t e rrumpir su trabajo con otros pacientes en beneficio deellos. A diferencia del neurótico, y especialmente del his-térico, estos pacientes están demasiado enfermos y su-f ren demasiado como para hacerles malas jugadas o im-p o rtunar al psiquiatra cuyo auxilio necesitan.

III

El hospital psicoanalítico debe ser una comunidadterapéutica. No se le debe imponer prematuramente alpaciente psicótico la “adaptación social” a esta comuni-dad. Ni siquiera tiene que ser ésa la meta, en el caso delas personalidades esquizoides. El personal (médicos,psicólogos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, asis-tentes sociales) debe estar adiestrado para ayudar a unafeliz solución de este problema, bajo la guía especial deun terapeuta administrativo y uno psicoanalítico asig-nados a cada paciente. Recordemos que los términos“psicoanálisis”, “terapéutica psicoanalítica” y “psicote-rapia intensiva” son usados alternada y sinónimamentepara indicar que el enfoque psicoanalítico del psicóticoes diferente de la terapéutica psicoanalítica de las neu-rosis, pero constituye, sin embargo, una modificación yamplificación de las técnicas de terapéutica psicoanalí-tica, cuyo desarrollo predijera Freud en 1904(13).

¿Cómo se puede lograr tal cosa? El entusiasmo queprovocó la aplicación de un nuevo tipo de terapéuticapsicoanalítica a un nuevo tipo de paciente condujo ori-ginalmente a poner un énfasis exagerado sobre el trata-miento psicoanalítico, por encima de todos los otros as-pectos del tratamiento en un hospital. Los psicoanalis-tas del personal trataban a “sus pacientes”, conocían alos demás pacientes, en caso de hacerlo, por las presen-taciones del personal, y abandonaban la administraciónterapéutica a los psiquiatras más jóvenes, quienes a suvez no practicaban ninguna terapéutica psicoanalítica.Esta jerarquía perjudicaba la autoestima del psiquiatraadministrativo y dañaba su prestigio entre los pacientesy el personal. Los psicoanalistas no hacían recorridas niparticipaban en actividades sociales, en parte porque te-nían su tiempo ocupado por las horas de psicoanálisis,y en parte porque no querían ver a sus pacientes fuerade las entrevistas programadas.

Diremos, de paso, que los miembros del personal deun hospital psicoanalítico no deben referirse a “los pa-cientes del Dr. X”, sino a “el Sr. A de la Sala B”. Todoslos pacientes necesitan la ayuda de las posibilidades te-rapéuticas del hospital, incluyendo el auxilio por lospsicoanalistas del hospital. Los psicoanalistas están fa-miliarizarlos con el poder mágico de las palabras. Ade-más, algunos de ellos agradarán más, y otros menos, alos miembros del personal del hospital, especialmente alos enfermeros. El paciente del Dr. X sufrirá más fácil-mente las consecuencias positivas y negativas del gradode aprecio que sienten los enfermeros por el médico, sise habla de él como del paciente del Dr. X, y no comode un residente de una Sala.

En el estado actual de nuestras limitadas capacidades

y experiencia, el número de resultados favorables con laterapéutica psicoanalítica modificada de psicóticos si-gue siendo pequeño. No se ha atendido mucho a la su-gestión hecha por William Alanson White de investigarlas causas de las “recuperaciones espontáneas”. El psi-coanalista debe unirse al terapeuta administrativo comoparte de la comunidad terapéutica del hospital, que esun factor en estas “recuperaciones espontáneas” aun aexpensas del tiempo que le demandan pacientes indivi-duales(46). Debe hacer recorridas por las Salas, visitarlos negocios y participar en algunas de las actividadessociales del hospital, y debe hacer algo más que pasar eldía con los pacientes que le corresponden y a los queacierta a encontrar en el jardín, contribuyendo así alrestablecimiento “espontáneo” de uno u otro pacienteque no está bajo su análisis personal. Deseo expresar miconcordancia con aquellos psiquiatras que piensan, co-mo pensaba William Alanson White, que pocas de lasrecuperaciones de los pacientes mentales hospitalizadoslogradas sin psicoterapia son realmente espontáneas, sies que alguna lo es. Factores que contribuyen a estos res-tablecimientos son la actitud del personal, la atmósferadel hospital, y los intercambios entre los pacientes. Erala cabal investigación de estos factores lo que Whitequería estimular.

Los miembros del personal de todos los hospitalespsicoanalíticos están de acuerdo en que es deseable quecada paciente tenga un terapeuta psicoanalítico y un te-rapeuta administrativo. El psicoanalista analiza al pa-ciente, el administrativo asume la responsabilidad res-pecto a los privilegios, visitantes, participación en la te-rapéutica recreativa y ocupacional, dieta, atención mé-dica y medicación. Originalmente, esta división de lasresponsabilidades fue un intento de aplicar al hospitallas convenciones del tratamiento psicoanalítico de neu-róticos no internados. La experiencia demostró que esapropiada también por otras razones.

Una esquizofrénica que padecía delirios de enve-nenamiento de los alimentos, utilizó alguna infor-mación fáctica acerca del manejo de las vacas y la le-che en la granja del hospital –que no satisfacía lasnormas de sus parientes campesinos– para corrobo-rar sus temores. La paciente trató repetidamente deentablar con el psicoanalista una discusión de losméritos de sus datos, con los que justificaba su te-mor de beber la leche del hospital. Hacía esto, sinsaberlo, para evadir la investigación del mecanismode sus ideas delirantes. El psicoanalista recomendóque le expusiera sus quejas al terapeuta administra-tivo, a quién informó del problema. Con este auxi-lio se alivió el delirio de la paciente sin desalentar sunecesidad terapéutica de verificar la realidad.

Una esquizofrénica que, antes de su ingreso en elhospital, había intentado suicidarse ingiriendo lejía,necesitaba la dilatación de una estenosis esofágica ai n t e rvalos re g u l a res. Convirtió en un problema el lo-grar donde debía practicarse la dilatación y el médicoque debía hacerla. Al dejar que tratara este asunto elpsiquiatra administrativo, el psicoanalista quedó li-b re para investigar y traer a la conciencia pro b l e m a sde la personalidad y de implicaciones irr a c i o n a l e s .Por supuesto, la acción y la decisión del terapeuta ad-ministrativo, que atendió a los detalles prácticos ne-cesarios, no podían postergarse hasta que la paciente



pudiera analizar los problemas vin-c u l a d o s .

Algunos hospitales han atribuidola responsabilidad de la terapéuticaadministrativa de todos los pacientesa un psiquiatra del personal; otroshacen que todos sus psiquiatras coni n s t rucción psicoanalítica practi-quen el psicoanálisis con algunos pa-cientes, y la psicoterapia administra-tiva con otros, dando a cada pacien-te un psicoanalista y un terapeutaadministrativo. Después de algunosaños de experimentación, pensamosque esto conducta al estímulo de unaactitud no realista, hiperindividua-lista y, a veces, demasiado exigente,en algunos tipos de pacientes, comolos alcohólicos y los psicópatas; porlo tanto, recientemente hemos asig-nado los pacientes de cada Sala a unterapeuta administrativo.

Se están realizando experimentosde terapéutica administrativa de gru-po, con la participación del enferm e-ro a cargo de la Sala, en los que sealienta a intervenir a todos los pacien-tes de la Sala en condiciones de hacer-lo. Esto parece contrarrestar satisfac-toriamente el peligro de la hiperindi-vidualización, y disminuye, por lomenos en cierta medida, la rivalidade n t re pacientes competitivos por laatención del terapeuta administrati-vo. Una dificultad para algunos pa-cientes es el cambio de terapeuta ad-ministrativo cada vez que se los tras-lada de una Sala a otra; pero el gradode esta dificultad es pro p o rcional, enconjunto, a la actitud del personalrespecto de ella, de acuerdo con nues-tra observación de que las re a c c i o n e sdel paciente dependen mucho de lasactitudes del personal. El tiempo queel terapeuta administrativo pasa concada paciente lo determina el estadodel paciente o el carácter de un problema práctico al quehay que hallar solución. Entre las dificultades de la psi-quiatría administrativa está la necesidad de adquirir la in-tuición, la capacidad y el conocimiento psiquiátrico sufi-cientes para percibir cuándo un paciente necesita verd a-deramente que se le dedique el tiempo que está solicitan-do, y para saber cuándo es prudente reducir el tiempoque se otorga a un paciente que desea la atención del mé-dico sin ser capaz de utilizarla constru c t i v a m e n t e .

La terapéutica administrativa de grupo en las Salasproporciona la oportunidad de aprender algo acerca delambiente donde vive el paciente hospitalizado. El cono-cimiento de la dinámica de las relaciones personales enla Sala es, por consiguiente, tan importante para la in-vestigación psicoanalítica de las dificultades de un pa-ciente, como lo es el del ambiente hogareño para com-prender la psicología de los pacientes no internados.

IV

El paciente psicótico es muy sensible a la violación delas confidencias personales que hace a su psicoanalista.Una vez que se establece una relación entre ambos, por locomún él quiere concebirla como una experiencia estric-tamente privada. Hablando de un modo general, pare c eque la mayoría de los psicóticos dan por sentado, por lomenos cuando están gravemente perturbados (alucina-dos, delirantes), que todo el mundo alrededor suyo tieneconocimiento de sus experiencias. ¿Cómo puede re s o l v e resta contradicción el personal del hospital? ¿Cómo es po-sible discutir los problemas del psicótico entre los miem-b ros del personal médico, los enferm e ros, los asistentessociales, y los terapeutas ocupacionales, sin violar la exi-gencia de intimidad del paciente?

Las entrevistas psicoanalíticas están programadas pa-



ra períodos establecidos, sin tener en cuenta la natura-leza del problema terapéutico. El éxito de la terapéuticapsicoanalítica como de la terapia administrativa depen-de de intercambios constructivos de opinión entre losdos terapeutas del paciente, y de la información inteli-gente acerca del paciente ofrecida a los enfermeros.

Se ha dicho que tal intercambio de opiniones es in-correcto porque el psicoanalista traiciona la confianzadel paciente. Yo creo que un paciente cuyo estado es losuficientemente grave como para justificar la hospitali-zación –si él tiene el contacto con la realidad suficientepara dedicarle algún pensamiento al problema– esperala actividad terapéutica conjunta del personal del hospi-tal. Pronto llega a enterarse de que médicos y enferme-ros realizan conferencias para debatir los problemas delos pacientes. El valor terapéutico de la discusión de losproblemas y necesidades de un paciente por los miem-bros del personal, es mucho mayor que el de una fideli-dad indiscriminada a un concepto no terapéutico de laconfianza, cuya santidad se exagera en nuestra cultura.Se debe utilizar esta información solamente para ayudara la comprensión de las necesidades y problemas del pa-ciente, facilitando así el cuidado de los enfermos y lasdecisiones administrativas.

Los enfermeros tienen una mayor tolerancia y menostemor de los pacientes difíciles si se los mantiene al tan-to de la dinámica de la patología del paciente, en térmi-nos de progreso o retardo, según sea el caso. A veces leresulta útil al psicoanalista introducir en las entrevistascon su paciente información que obtiene de otrosmiembros del personal, especialmente si se refiere a ele-mentos afectivos importantes que el paciente omitemencionar.

En nuestro hospital, por ejemplo, se efectúa semanal-mente una reunión del personal para debatir nuevas ad-misiones y problemas administrativos corrientes. Ade-más, hay dos conferencias semanales, con participaciónde todo el personal médico y uno o dos enfermeros su-pervisores, para una exposición clínica, una discusiónde los mecanismos psicológicos de progreso o fracaso enla terapéutica administrativa y psicoanalítica, y un de-bate del estado actual del paciente y de la técnica psi-coanalítica, el tratamiento terapéutico y el cuidado quese aplicará ulteriormente. Cuando los terapeutas psicoa-nalítico y administrativo están en desacuerdo respectoal tratamiento de un paciente, la decisión compete alpersonal. Semanalmente, uno de los médicos hace con-sultas acerca de un paciente con los enfermeros y los te-rapeutas recreativo y ocupacional. Todos los meses serealiza una reunión de todo el personal terapéutico delhospital, en la que el Departamento de terapéutica ocu-pacional presenta un paciente para un debate general.Todos los enfermeros supervisores, algunos de los enfer-meros practicantes y los terapeutas recreativo y ocupa-cional, han sido o están siendo psicoanalizados.

Los nuevos pacientes son visitados por el superinten-dente y el director de psicoterapia antes de su primerapresentación clínica al personal. La conferencia de ad-misión llega a una conclusión provisoria respecto a laelección de un psicoanalista para el nuevo paciente. Lospsicoanalistas que tienen horas disponibles se entrevis-tan con él. La junta del personal toma la decisión final,y, si es posible, se presta consideración a la preferenciadel paciente.

A ningún paciente se lo somete a la prueba de apare-

cer ante una de las conferencias del personal. Por lo co-mún, los pacientes no transmiten una imagen auténti-ca del carácter de sus dificultades cuando “actúan” anteun grupo. Si un paciente expresa el deseo de ser presen-tado al personal, ello demuestra habitualmente su faltade intenciones serias respecto al tratamiento, el cambioy el restablecimiento. Si quiere seriamente dar expre-sión a dudas y quejas respecto al tratamiento, el perso-nal o los médicos, y obtener ayuda en esa cuestión, se loalienta a pedir una entrevista con el superintendente oel director de psicoterapia. Los terapeutas del pacientesiempre conceden y conciertan esas entrevistas.

Es importante que se supervise la tarea psicoanalíticacon todo paciente psicótico, para conjurar complicacio-nes de transferencia y contratransferencia. Éstas se pue-den producir más fácilmente entre los psicóticos que enpsicoanálisis de neuróticos, puesto que la terapia psicoa-nalítica modificada de psicóticos se encuentra aún enestado de experimentación. La larga duración del trata-miento, la particular intensidad del trabajo del analista,y el gran despliegue emotivo, en palabra y acción, departe de algunos de los pacientes, son elementos adicio-nales que favorecen las dificultades de transferencia ycontratransferencia, de una cualidad y una complejidadespecíficas.

A pesar de las muchas reuniones locales, nacionales ei n t e rnacionales en las que se debatió el tema desde quese lo introdujo como un requisito de la instrucción psi-coanalítica, siguen siendo objeto de controversia los cri-terios para establecer lo que constituye una buena super-visión psicoanalítica. En una de nuestras conferencias depersonal, escuchamos la grabación de una entrevista psi-coterapéutica con un psicótico (por supuesto, no se hizoni la grabación ni el debate sin pedir explícitamente elp e rmiso del paciente); cuando se les pidió sugestiones alos miembros del personal, ninguno encaró del mismomodo los problemas interpersonales involucrados.

Una paciente consiguió que yo la temiera. Meamenazaba reiteradamente con golpearme, arrojar-me piedras o apretarme con la puerta al entrar o sa-lir del cuarto; pero en realidad no sucedió gran co-sa, excepto algunas bofetadas en mi cara. Dado quehabía trabajado con pacientes agresivos, varones ymujeres, potencialmente menos peligrosos, sin sen-tir miedo, yo sabía que existían razones inconscien-tes de mi temor de esta paciente. Luego de un deba-te de esta contratransferencia negativa mía, toméconciencia de los motivos, y ella disminuyó.

Después del debate, encontré a la paciente en losj a rdines del hospital, y ella me saludó como siempre ,gritando: “¡Dios envíe su alma al infierno!” Le contes-té: “Durante tres meses usted ha conseguido asustar-me, pero ni usted ni yo hemos obtenido ningún pro-vecho con ello; de modo que ¿por qué no dejar dehacerlo?” “Muy bien”, dijo, “que Dios envíe su almaal cielo”. “Eso tampoco la ayudará, pues si me mue-ro, no podré intentar serle útil”. Por entonces ella sehabía dado cuenta de que mi temor, que había sidouna ofensa para ella, había desaparecido; se inclinóhacia el suelo, recogió una flor, y me la alcanzó cere-moniosamente, diciendo: “Bueno, vayamos a su con-sultorio y hagamos nuestro trabajo allí”, cosa que hi-cimos. La colaboración psicoterapéutica constru c t i v ae n t re la paciente y yo se re a n u d ó .



Después de una consulta con el terapeuta adminis-trativo, los enfermeros y los terapeutas ocupacional yrecreativo invitan a cada paciente, pero no lo presionan,a participar en actividades del hospital. La mayoría delos pacientes se ofrecerán voluntariamente a ello cuan-do estén afectivamente preparados. La atmósfera lo re-quiere como algo natural. En el caso de los esquizofré-nicos catatónicos está especialmente indicado no forzarla participación en actividades de grupo. Requiere mu-cha experiencia y empatía saber hasta qué punto la re-nuencia de estas personas a tomar parte en actividadescolectivas es el resultado de un temor psicótico de losdemás, y un alejamiento defensivo de ellos, y en quémedida se debe a la necesidad de una soledad parcial.

Se debe tener una precaución similar para no obligaral psicótico a ser “cooperativo”. A aquellos pacientesque pueden escuchar, se les tiene que demostrar, conpalabras y acción, que son miembros de la comunidadhumana que el hospital representa, con privilegios yobligaciones. La cooperación contribuye a tener salastranquilas, pero no infrecuentemente es el signo de lairremisible sumisión de un paciente. La conducta co-operativa puede significar un deterioro(44). Lo que pa-rece ser cooperación es con frecuencia la defensa del psi-cótico, con el fin de inducir al personal a que lo deje enpaz. Para muchos psicóticos, las sugestiones de losmiembros del personal son idénticas a la agresión arbi-traria que padecieron en su niñez. Si se producen en unmomento en que el paciente no está preparado paraverbalizar y superar su resentimiento por ellas en entre-vistas psicoanalíticas, la consecuencia inevitable son re-sultados terapéuticos negativos. El terapeuta adminis-trativo debe tener presente que el consejo y las sugestio-nes, aunque a veces son útiles y necesarios, siempre esposible que aumenten la dependencia del paciente res-pecto a él y a la institución, y su resentimiento y rencorpor esta dependencia.

Por estas razones, en principio es prudente ser másbien parco en los consejos a psicóticos, tal como lo sontodos los psicoanalistas en su terapéutica con neuróti-cos. La conversación será útil para todo paciente conquién es posible comunicarse, en la medida en que seaun intercambio de opiniones. Si un paciente sigue mos-trándose desafiante, el terapeuta tiene que investigar losmotivos de ese comportamiento: ¿Se trata de algo rela-tivo a su actitud personal? ¿Se dirige el desafío del pa-ciente contra el hospital o contra el psicoanalista, dequien lo desplaza hacia el terapeuta administrativo? ¿Esuna defensa contra una vinculación positiva con el te-rapeuta o con el hospital? El terapeuta o enfermero noplanteará estas cuestiones al paciente, pero las usará co-mo medios de orientación de su técnica en el tratamien-to del desafío de aquél.

Hay solamente tres tipos de conducta que hacen im-perativa la interferencia administrativa con los psicóti-cos: primero, los actos suicidas u homicidas; segundo,las fugas; tercero, las relaciones sexuales entre pacientes.

Contra el suicidio, según lo sabe todo psiquiatra, nohay una protección absoluta. Se ubica a los pacientessuicidas en Salas cerradas, donde enfermeros especialesy la eliminación de todos los implementos peligrosossirven por lo menos para salvaguardar al paciente lo me-jor posible, y para recordarle la seria intención de hacer-lo que tienen el psiquiatra y todo el personal. Puede

también hacer más fácil el mantener vivo lo que restade las tendencias hacia la vida y la salud de la personasuicida. En algunos casos nos ha sido de utilidad admi-tir francamente ante un paciente nuestra incapacidadde protegerlo plenamente de sus impulsos suicidas, amenos que posea alguna tendencia hacia la vida quenosotros podamos intentar reforzar con nuestras medi-das de protección.

A un paciente que se niega a comer, no se lo debe ali-mentar por sonda a menos que exista un peligro real deinanición. Eso tiene siempre la implicación de des-so-cializar temporalmente al paciente. Es una experienciaseriamente traumática, y el psiquiatra debe esperar, an-tes de imponerla a un psicótico, hasta que se hace ine-vitable por razones físicas. Se debe estimular al pacientehaciendo que su bandeja sea especialmente atractiva; sedebe dejar con él la comida durante largo tiempo, aun-que esto importune, a los enfermeros de turno. La comi-da regular puede ser sustituida por un sandwich, quepuede ser dejado indefinidamente en la habitación delpaciente. Se puede inducir a comer a ciertos pacientesque se niegan a hacerlo por miedo al envenenamiento,si el enfermero o el psiquiatra comparten su comida.

V

La limitación de las entrevistas psicoanalíticas a pe-ríodos de una hora no tiene sentido para el psicótico,pues no tiene sensación del tiempo. Lo mismo vale pa-ra la pasiva aceptación, por parte del psicoanalista, delno cumplimiento de la cita por parte del psicótico. Pue-de haber horas durante las cuales el psicótico no puedecomunicar nada; otras veces puede mostrarse tan pro-ductivo que cuesta gran trabajo interrumpirlo, como enel caso nada infrecuente de que se ponga comunicativoal final de la entrevista. Pero la necesidad de los psicoa-nalistas de cumplir su horario programado hace inevita-bles tales limitaciones ¿Cuál es la actitud que debe asu-mir el psicoanalista respecto al psicótico hospitalizadoque rehusa acudir a su entrevista analítica?

Cuando un psicótico se niega a venir a su entre v i s t a ,es prudente, por lo común, ir a verlo a la Sala y, si es ne-cesario, permanecer con él durante la duración de la en-t revista programada, aunque permanezca sin comuni-carse todo el tiempo. Se recomienda esto porque el psi-coanalista no tiene modo de saber inicialmente porq u éun psicótico se niega a concurrir a su hora, si la “re s i s t e n-cia” del psicótico puede ser analizada, o si su negativa re-q u i e re una acción inmediata. Los esquizofrénicos suspi-caces pueden querer probar si el psicoanalista viene averlos, a pesar de su negativa a ir a verlo a él. Una pacien-te se resistía a ver al analista porque no quería abando-nar a su enfermera especial, a quien se apegaba celosa-mente, para que no atendiera a otros pacientes. Recono-ciendo el problema, pidió la ayuda del psicoanalista pa-ra resolver este apego posesivo. Otro paciente, un viajan-te de comercio, envió este mensaje: “Dígale que no iré averla hoy. La veré mañana”. El motivo no era que noquería verme ese día, sino que quería hacérmelas pagarpor decirle al final de cada entrevista: “Lo veré mañana”.Ésta era la fórmula que utilizaban los clientes que que-rían desembarazarse de él. Un catatónico en estado dee s t u p o r, con quien me senté durante muchas horas demutismo, interrumpía ese mutismo para decir “quéde-



se”, cada vez que yo cambiaba de po-s i c i ó n .

Algunas veces sucede que un psi-cótico, en otras ocasiones comunica-tivo, rehusa venir a su entrevista por-que piensa que necesita tiempo paraasimilar el material debatido en ho-ras anteriores, antes de estar prepara-do para continuar. Si al investigarloesto resulta ser así, puede ser pruden-te atender a la sugerencia del pacien-te. O bien el psicótico tiene manerasdiferentes de expresar renuencia yresentimiento, o necesita más ayudadel psiquiatra, para darles expresión,que el neurótico. Si el psicoanalistaconsigue que el psicótico enuncie suresistencia y las razones de ella, estopuede contrarrestar explosiones deviolencia.

Las tradicionales entrevistas deuna hora no satisfacen, por lo gene-ral, las necesidades del psicótico. Co-mo lo indicáramos antes, el psicóticocarece de la sensación convencionaldel tiempo, y no puede evitar el con-trariar los intentos del psicoterapeu-ta de poner límites temporales a susesfuerzos de comunicación. Por locomún, el psicoterapeuta debe tratarde mantener sus entrevistas con cadapaciente en un horario fijo, debido asus obligaciones programadas conlos demás. La norma o racionaliza-ción de que el psicoterapeuta debeatenerse rígidamente al horario consus pacientes para destacar el carác-ter profesional de la relación entremédico y paciente, no tiene vigenciacon los psicóticos. La decisión respecto al momento definalizar la entrevista psicoterapéutica debe estar deter-minada por las necesidades clínicas del paciente, a jui-cio del psiquiatra, y no por una actitud compulsiva acer-ca del tiempo.

Algunos psicoterapeutas están experimentando en ladistribución de su tiempo, trabajando tres veces por se-mana con psicóticos hospitalizados solamente, viéndo-los por períodos de mayor o menor duración, según seala necesidad, y dedicando el resto de la semana a pa-cientes externos. Las experiencias obtenidas se refierena un período aún demasiado breve como para extraerconclusiones.

Muy compensadores han sido los grandes benefi-cios manifestados por pacientes psicóticos al conce-derles sus médicos entrevistas psicoterapéuticas devarias horas de duración(20, 39, 40). Una personali-dad esquizoide, frustrada, había pasado durante vein-te años por varios episodios esquizofrénicos. Ciert avez hablamos sin interrupción durante tres horas. Elpaciente se conmovió profundamente, y momentá-neamente se mostró menos rígido. “Ojalá alguien mehubiera hablado así hace veinte años; entonces nome hubiera convertido en la persona que soy ahora”,comentó este paciente poco comunicativo.

O t ro ejemplo es el de una muchacha catatónica,igualmente poco comunicativa. Un día, después deestar sentada sin decir nada durante la mayor part ede su entrevista psicoterapéutica programada, pare-ciendo muy triste y deprimida, consiguió, al final dela hora, comenzar a hablar acerca de las que ella con-sideraba eran las causas de su tristeza. Le permití con-t i n u a r. Cuando hubo terminado, dijo afectuosamen-te, en gran contraste con su manera y aspecto rígidoshabituales: “Me doy cuenta de que usted me dejó es-tar después de la hora. Hoy lo necesitaba. Estoy muyagradecida, y puedo aceptarlo de usted. Quizás estoes pro g reso”. En entrevistas subsiguientes, la mucha-cha expuso libremente las razones de su infelicidad,refiriéndose repetidamente a la prolongada entre v i s-ta y a su benéfica influencia sobre su relación con lapsicoanalista y sobre su capacidad de colaborar ennuestra común empresa terapéutica.

Una objeción a las entrevistas especiales, prolonga-das, es que los psicóticos, que en parte han sufrido lasconsecuencias de experiencias frustrantes y deforman-tes de toda una vida, son extraordinariamente sensiblesa la decepción, y una entrevista que dure varias horaspuede preparar el terreno para una penosa desilusión, amenos que el psicoanalista tome todas las precauciones



posibles para hacerle entender al paciente que esa nopuede ser la norma regular de su relación terapéutica.

Hace algunos años, vi a un joven catatónico,atendiendo a su urgente pedido, durante pro l o n g a-das entrevistas por las noches, en tiempos de unasuspensión de mis actividades docentes. Cuandose re a n u d a ron las clases, tuve que cambiar el hora-rio de los encuentros con el catatónico, pasándolosa más breves entrevistas diurnas. Desdichadamen-te, yo no había logrado dejar suficientemente enc l a ro para el joven, el carácter temporario de nues-tras entrevistas nocturnas; por consiguiente, éla g regó esta decepción a algunas quejas menore sa n t e r i o res, eventualmente las desahogó todas, ei n t e rrumpió la colaboración terapéutica. Hay sufi-cientes pruebas, en la historia del tratamiento delpaciente, para pensar que este infortunado inci-dente tuvo suprema importancia entre las causasdel fracaso terapéutico final.

Permanecer alerta, espontáneo, y a la vez cauto, du-rante muchas horas continuamente, con una personarígida y poco comunicativa, es una experiencia en extre-mo fatigosa. El psiquiatra no debe evitar la fatiga en elcumplimiento de sus deberes profesionales, pero debepoder mantenerse libre de resentimiento hacia el pa-ciente, y debe aprender a evitar expectativas o deman-das indebidas respecto a sus resultados terapéuticos. De-be poseer una conciencia no masoquista de los límitesde su resistencia, y no tiene que traspasar ese margen;de otra manera, lo que parece ser un esfuerzo terapéuti-co desusadamente devoto, no ocasionará otra cosa quepenalidades al paciente y al terapeuta.

VI

La oportunidad de aplicar la psicoterapia a psicóticoshospitalizados es un tema de discusión. Algunos psicoa-nalistas abogan por no ver a los psicóticos en entrevis-tas psicoanalíticas mientras ellos están perturbados. Noestoy de acuerdo con este punto de vista. Mientras el pa-ciente está gravemente trastornado, necesita pruebas dela disposición del psiquiatra a ser terapéuticamente útil,tanto, si no más, que en otras ocasiones; además, las en-trevistas en estos episodios no constituyen una pérdidade tiempo y de esfuerzos, aunque se diga poca cosa y nose elabore nada. El hecho de que el psicoanalista hayaobservado los episodios de perturbación del pacientesin mostrar ningún signo de desaprobación o rechazo,facilita grandemente las referencias a ellos y su uso psi-coanalítico en las entrevistas siguientes(46).

Si un paciente se muestra tan activamente agresivoque el psicoanalista se siente amenazado, y su atenciónes distraída por consideraciones de defensa propia, sedebe ver al paciente sujeto. Se puede explicar a la mayo-ría de los pacientes las razones por las que se los vemientras están sujetos. Esto es preferible a verlos en pre-sencia de un ayudante, debido a que esto interfiere ine-vitablemente en la terapéutica psicoanalítica, que es enesencia una experiencia entre dos personas.

Todo paciente psicótico sufre de una grave pérdidade autoestima, no importa cómo la disimula; su baja au-toestima está oculta tras una máscara de suficiencia, al-

tanería, aislamiento o megalomanía narcisista; en con-secuencia, él necesita apoyo y aceptación. Pero el apoyoindiscriminado tropezará con suspicacia o será tomadocomo un signo de falta de comprensión. La aceptacióny el afecto indiscriminados chocarán con la desconfian-za y el temor a la intimidad de muchos psicóticos ¿Cuáles entonces, para el psicoanalista y los demás miembrosdel personal del hospital, el modo deseable de tratar alpsicótico hospitalizado?

La baja autoestima del psicótico y sus autorecrimina-ciones, así como su aprensión de que sus palabras y ac-ciones pueden producir temor y ansiedad en quienes lorodean, pueden requerir una rápida tranquilización departe del terapeuta o los enfermeros. Con frecuencia,sin embargo, éstos pueden sentir la necesidad de hacer-lo en su propio interés. Este problema es familiar paratodo psicoanalista que trata pacientes externos; pero lasreacciones de los psicóticos hospitalizados son frecuen-temente más aptas para suscitar una tranquilización in-discriminada, porque inspiran mayor temor, al pacientey al psiquiatra. No importa cuál sea la motivación, esatranquilización directa es más acertada con el psicóticoque con el neurótico.

Un catatónico solitario se mostró súbitamenteansioso y trastornado luego de que la enfermera ledijera que no se explicaba por qué una persona tanbien intencionada, cordial, y de buen corazón comoél tenía que permanecer en aislamiento. Él dijo co-mo explicación: “Dicen que soy una amenaza y quelos asusto”. Se demostró que el paciente había per-cibido la ansiosa incomodidad de la enfermera porsu insociabilidad e inaccesibilidad. Comprendió,por lo tanto, que esa invocación de todas sus su-puestas buenas cualidades sociales respondía a lanecesidad de tranquilizarse ella, tanto como detranquilizarlo a él, respecto a las peligrosas posibili-dades de su aislamiento culturalmente inaceptable.

Palmear en la espalda a un psicótico hace vacilar laconfianza de él, si es suspicaz, en la sinceridad del psi-quiatra, y aunque el paciente se tranquilice, no se ha lo-grado mucho psicoterapéuticamente. Esta tranquiliza-ción demasiado fácil puede significar que el psiquiatrano entiende la gravedad de la situación del paciente, ypuede impedir la investigación y solución psicoanalíti-cas posteriores.

Por ejemplo, un psicótico puede ser capaz de expre-sar con palabras sus impulsos asesinos. Si el psicoanalis-ta o los asistentes psiquiátricos se apresuran demasiadoen llamar la atención del paciente sobre la gran diferen-cia que existe entre pensamiento y acción, etc., quizásel psicoanalista no vuelva a escuchar una palabra sobreel temor muy real al homicidio que experimenta el pa-ciente. Pero si alguien dice, en sustancia, “Quisiera queusted me hiciera saber alguna vez qué injusticias sufrióde parte de otras personas para despertar en usted im-pulsos asesinos”, entonces, con buena suerte, quizás elpaciente entregue a la terapia psicoanalítica los aconte-cimientos relacionados.

Sabiendo que la autoestima menoscabada de los psi-cóticos está asociada a menudo a no haber sido queri-dos ni deseados en el pasado, el psicoterapeuta quizáquiera ser útil mostrando una gran estima, amistad e in-clusive amor, llegando a descubrir luego que un exceso





de cordialidad choca contra la cerrazón y temor tanmarcado en los psicóticos a las relaciones íntimas. Si unpsicótico es capaz de responder a la cordialidad, ellapuede llegar a significar tanto para él, que se vuelve re-ticente a hablar de sus dificultades por temor a perder laamistad del psiquiatra o del enfermero. Demasiadoaprecio por parte del personal psiquiátrico puede ser in-terpretado como un reconocimiento de la docilidad delpaciente más bien que como una aceptación de su per-sonalidad por sí misma. Demasiada amabilidad puedeser concebida como adulación, como una falta de respe-to o, peor aun, como una expresión de condescenden-cia. Cuando se advierte al personal psiquiátrico contrael despliegue de un exceso de cordialidad y afecto, se lodebe advertir también contra el otro extremo. Si se ma-nifiesta demasiado poca aceptación al psicótico, ya an-tes frustrado, ello será la repetición de una experienciatraumática, “otro rechazo”, como lo expresó un pacien-te(18). A veces puede ser prudente y deseable tranquili-zar al paciente manifestando el respeto que se tiene porél y sus posibilidades de desarrollo, o desagrado por susfallas, implicando que puede hacer mejor las cosas.

Una joven con hemiplejia del lado derecho, re t a r-do mental y epilepsia traumática desde el nacimien-to, vino al hospital a los diecisiete años. Había apre n-dido a hacer todo tipo de trabajo de aguja con su ma-no izquierda, con considerable habilidad, y evidente-mente estaba acostumbrada a ser elogiada por ellopor todas las personas que la veían. La primera vezque la vi haciendo un complejo bordado, lo volví delrevés, que no estaba nada prolijo. Comenté quequien tenía su notoria habilidad podía ciert a m e n t emejorar el aspecto del revés. Muchos años después,cuando ella había logrado efectuar un gran pro g re s o ,mejorando su vida y sus relaciones personales, bajouna terapéutica psicoanalítica modificada, inform óespontáneamente que su éxito se debía a mi observ a-ción inicial acerca del bordado. Esto la había conven-cido que no se la palmeaba en la espalda, simplemen-te, y le hizo pensar que yo tenía confianza en sus po-sibilidades de desarrollo y madure z .

El personal psiquiátrico debe recordar hasta qué gra-do sienten muchos psicóticos que el encomio de sus rea-lizaciones se hace a expensas de su personalidad.

Un escultor, cuya obra yo quería evaluar por susaspectos psicológicos y artísticos, pareció muy com-placido cuando le dije por primera vez que habíaviajado a su ciudad natal para ver sus esculturas.Contestó algunas preguntas acerca de su obra, aun-que por lo general era muy poco comunicativo. Enla siguiente entrevista, este catatónico estaba másperturbado que en los últimos tiempos. Eventual-mente, dijo con gran énfasis: “Le advertí ayer queno continuara con esto; pero parece que usted nome escuchó”. Nunca averiguamos si me había he-cho una advertencia sin yo escucharlo, o si se trata-ba meramente de una fantasía. Lo que aprendimosfue que mi estudio psicoanalítico de su arte le habíasignificado que ahora yo estaba interesada solamen-te en su obra, y no en él.

Un psicoterapeuta inexperto le sugirió a un paciente

esquizofrénico que fueran amigos. “¡Oh, no!”, replicóenfáticamente el paciente, “No lo somos; apenas nos co-nocemos, y además, usted quiere que yo cambie; de mo-do que ¿cómo puede decir que es amigo de la personaque soy ahora?”. Se debe ofrecer al psicótico hospitaliza-do respeto y cordialidad, basados en el conocimiento deque entre el psicótico, el neurótico y el psicoterapeuta“sano” hay una diferencia de grado solamente, y no deespecie. Esto debe extenderse a detalles aparentementesin importancia, tales como llamar a los pacientes porsus apellidos, con los prefijos apropiados (Sr., Sra…), amenos que ellos deseen ser llamados por sus nombres depila, o hasta que la duración del trato mutuo con psi-quiatras y enfermeros lo ocasione en el curso natural delos hechos.

VII

¿Cuál es la actitud de un hospital psicoanalítico res-pecto a la administración de sedantes químicos? La tera-péutica psicoanalítica se propone traer a la conciencialas raíces inconscientes de los problemas de los pertur-bados mentales. Los sedantes farmacológicos oscurecenla conciencia de lo que sucede durante los episodios deperturbación, y reducen la capacidad del psicótico paraelaborarlos y comprenderlos, sea en el momento o des-pués. Si bien alivian estados de tensión aguda, puedendemorar el alivio permanente que trae la recuperaciónpor la introspección psicoanalítica. La hospitalizacióndebe ofrecer a los psicóticos la oportunidad de pasar porsus episodios de perturbación con la menor interferen-cia restrictiva que sea posible; de aquí se sigue que es de-seable un mínimo de calmantes químicos. Sin embargo,hay estados psicóticos de tal gravedad, o estados de se-ria perturbación de duración tan prolongada, o estadosprolongados de tal grado de ansiedad, que sería un errorde juicio médico pedirle al paciente que los tolere sinningún auxilio farmacológico. Lo mismo vale para losestados prolongados de insomnio, no sólo por el au-mento de ansiedad que puede resultar de una sucesiónde noches sin dormir, sino también por el resultante es-tado de fatiga(44). El estadio físico de un paciente quesufre una agitación prolongada puede peligrar por unesfuerzo excesivo, a menos que se lo calme temporal-mente, y un paciente puede ponerse tan ruidoso que tie-ne que ser calmado por consideración a los otros pacien-tes. Cuando sea posible, baños continuos y envolturashúmedas merecen preferencia sobre los sedantes quími-cos, excepto con pacientes cuya ansiedad aumenta conlas medidas restrictivas; por lo demás, la hidroterapia re-sulta bastante útil si se la administra como medida tera-péutica y no punitiva. Algunos pacientes experimentanun gran alivio de la tensión si se les da algo de comer,sea antes de irse a acostar o cuando los amenaza el in-somnio en el curso de la noche. Tendría que investigar-se la cuestión de en qué medida el efecto sedante de laingestión de alimentos se debe a su pauta infantil, deprocurar protección y seguridad materiales, hasta quépunto la ingestión oral por sí misma trasmite una sen-sación de seguridad, y en qué medida son responsablesrazones fisiológicas.

Nunca tiene que haber una orden permanente parala aplicación diurna o nocturna de calmantes. Se tieneque revisar y reconsiderar diariamente la necesidad de

sedantes de cada paciente, de acuerdo con los informesdiurnos y nocturnos de las enfermeras y luego de con-sultas con los terapeutas administrativos, a veces junta-mente con los psicoanalíticos. Sobre la base de estasconsultas, los psicóticos que se hallan en las condicio-nes mencionadas reciben sedantes de noche o, en casosgraves, durante el día. Se debe desterrar del tratamientoterapéutico del hospital psicoanalítico todo intento decalmar rutinariamente a los psicóticos perturbados.

Algunos enfermeros y terapeutas administrativos sonpartidarios de dar sedantes a los pacientes recién ingre-sados, para neutralizar los estados de ansiedad que pue-den surgir en la primera noche. Creo que se puede y sedebe contrarrestar estos estados con la psicoterapia ge-neral. Todos los miembros del personal que tienen con-tacto con el paciente en el primer día, deben proponer-se instruirlo sobre la filosofía y los objetivos del hospi-tal; la responsabilidad de los enfermeros, asistentes ymédicos; y las funciones del médico que practica laadmisión, del terapeuta administrativo y del psicoana-lista. Por lo general, el paciente viene al hospital parauna psicoterapia intensiva. Se le debe decir, por consi-guiente, que hay que completar los exámenes inicialesy que tienen que conocerse mutuamente el paciente yel personal médico antes de que pueda hacerse la elec-ción de su psicoterapeuta.

A los pacientes que luego de su admisión aparente-mente no entablan contacto, se les puede transmitirparte de esa información por medio de actitudes y ges-tos, si no con palabras. Si se efectúa adecuadamente es-ta instrucción mediante los esfuerzos conjuntos y orga-nizados de los miembros del personal, se puede facilitargrandemente la adaptación del paciente a su permanen-cia en el hospital, y contrarrestar satisfactoriamente laaparición de estados iniciales de ansiedad.

VIII

Los parientes de un psicótico están, por lo común,entre los responsables –aunque con frecuencia no cul-pables– del comienzo de la perturbación mental; por lotanto, muchos psiquiatras se inclinan a reducir todo loposible los contactos de ellos con el paciente y el médi-co, si bien el paciente hospitalizado necesita las visitasde sus parientes para preservar su prestigio y autoesti-ma. El psiquiatra necesita la ayuda de ellos para obtenerinformación colateral, y tiene que intentar enseñarles elmejor modo de llevarse con el miembro enfermo de lafamilia.

Al trabajar con psicóticos, los psicoanalistas se perca-tan de que necesitan la colaboración de los parientes.Hay que tener en cuenta que, a diferencia del paciente,un familiar no tiene oportunidad de establecer una ade-cuada relación de transferencia con el psiquiatra; enconsecuencia, es mucho más difícil para él que para elpaciente atender a las sugestiones de aquél; además, losfamiliares pueden tener buenas razones para sentir de-sagrado por el psiquiatra o para temerlo, pues se dancuenta de que el paciente le ha contado las penalidadesque le ocasionó su familia. Mientras que al pariente es-to le puede caer mal, el psiquiatra, a su vez, debe recor-dar que el hecho de que aquél haya tenido parte en lainiciación de procesos infortunados en la vida del pa-ciente, no implica necesariamente que sea responsable

o culpable de ellos; pueden haberse producido a causade acciones o actitudes que asumió el familiar por no sa-ber hacer cosa mejor.

El psiquiatra tiene que precaverse de una tendencia ano ver a los parientes de un modo objetivo, sino a tra-vés de anteojos oscurecidos por su contratransferenciacon el paciente. Es terapéuticamente beneficioso tomarel partido del paciente, por lo menos al comienzo deltratamiento. Especialmente en el caso del psicótico, de-be quedar en claro que se lo somete a tratamiento porque él lo quiere, y no porque lo quieran sus parientes.No obstante, no beneficiará al paciente ni ayudará alpsiquiatra a entenderse con sus familiares tomar el par-tido de aquél a expensas de una estimación correcta ydesprejuiciada de los datos que el paciente ofrece res-pecto a sus familiares y a sus relaciones, al posible resen-timiento de los parientes respecto al miembro mental-mente enfermo de la familia, y a las ambivalencias acer-ca de su tratamiento y restablecimiento.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, ledemandará al psiquiatra un mínimo esfuerzo estableceruna relación constructiva con los familiares, por lo cualpuede beneficiarse mucho el paciente. En general, elpsiquiatra debe ser capaz de obtener una informacióncolateral fidedigna de los parientes del psicótico, y dehacerles ver la conveniencia de aceptar sugestiones res-pecto a su actitud hacia el miembro psicótico de la fa-milia. Recientemente hemos logrado influir muy favo-rablemente en el curso del tratamiento de algunos pa-cientes psicóticos enseñando a las madres, a través deentrevistas personales y cartas, cómo cambiar su proce-der respecto a los pacientes.

En cuanto a las visitas de parientes y amigos a los psi-cóticos hospitalizados, los psicoterapeutas se han incli-nado, en general, a eliminarlas o restringirlas si parecenperturbar más a los pacientes. Esta práctica me pareceindeseable porque fomenta los prejuicios y contribuye atenebrosas fantasías sobre los hospitales psiquiátricos.Más importante que esto es la reiterada experiencia quetiene todo psicoterapeuta en el hospital con la mayoríade los pacientes: la visita de los familiares puede trastor-narlos momentáneamente. Al considerar una visita in-minente, pueden pensar seriamente en negarse a ver asus parientes. Pero cuando el visitante llega, se hace evi-dente que, después de todo, un gran número de los pa-cientes han deseado la visita. El sentido de vinculación,la elevación de la autoestima, y el aumento de prestigioa los ojos de otros pacientes, causados por las visitas defamiliares y amigos, significan tanto para el psicóticohospitalizado que no se lo debe privar de ellas, aunqueen ocasiones los pacientes tienen que pagarlas con unretroceso, aparentemente momentáneo, en su progreso.Los relatos autobiográficos de personas que estuvieronhospitalizadas y que se restablecieron, apuntan en lamisma dirección(2, 6, 7).

En el pequeño número de casos en los que las visitasson desaconsejables, sea por la incapacidad de un fami-liar para tratar adecuadamente al paciente, o porque elpaciente se niegue a verlo, el personal alentará a los fa-miliares a visitar el hospital. Los inducimos a ver al su-perintendente, a los terapeutas administrativo y psicoa-nalítico y, a veces, al enfermero principal y al enferme-ro de Sala. De esta manera esperamos contrarrestar losprejuicios y la mala voluntad, y obtener y dar informa-ción valiosa en beneficio del paciente.



Por cierto, el papel del familiar es menos importanteen las vidas de los pacientes psicoanalíticos externos(quienes tratan de liberarse de los vínculos infantilescon los familiares importantes de su infancia), que en

las vidas de los psicóticos, cuyas dificultades son tangrandes que necesitan hospitalización. Necesariamentesiguen dependiendo de otras personas, por lo menosdurante la duración de su hospitalización ■




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Sobre las internaciones psiquiátricas

Jorge PellegriniMédico psiquiatra (UBA). Director del Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis.

Director del Instituto de Estudios Económicos, Sociales y Psicosociales de Universidad de La Punta. San Luis. Master en Salud Mental. E-mail: [email protected]

confrontaciones


Introducción

Las internaciones psiquiátricas, particularmenteen el sistema público de Salud, se han constitui-do en un campo de polémicas, publicaciones,

disertaciones científicas y punto de encuentro inter-disciplinar muy complejo en nuestro país. Se articu-lan, en torno a ellas, puntos de vista jurídicos y mé-dicos, y se enfrentan en su discusión posiciones disí-miles y encuadres institucionales diferentes; es fre-cuente que la situación se torne dilemática, y no esraro que se confronten, estérilmente, visiones, tiem-pos y herramientas técnicas diferentes respecto de laenfermedad mental.

A la vez, dentro mismo de cada disciplina, seoponen concepciones antagónicas: dentro de la psi-quiatría no existe acuerdo respecto del sentido, losobjetivos y la utilidad de las internaciones psiquiá-tricas. En esta disputa juegan su papel el marco re-f e rencial que se adopte y la institución sanitaria enla que se opere. La pertenencia a hospitales asilare ssuele moldear la praxis, del mismo modo que laoperación en instituciones abiertas, polivalentes ocomunitarias logra hacer lo propio con los operado-res de su campo.

Dentro del Derecho y los poderes judiciales tam-bién está abierta una polémica respecto de esta mis-ma temática, que genera debates, conductas y medi-das muy diferentes, según el marco conceptual delque se parta.

¿Cómo pensar a las internaciones psiquiátricas?¿Son ellas protectoras de la salud y de los derechoshumanos? Si es así: qué salud protegen, y qué dere-chos amparan? ¿Los de quienes? ¿Son una medida

terapéutica, y de qué tipo de tratamientos? ¿Son si-nónimos los términos asistir, internar o recluir? ¿Setrata de una restricción de la libertad individual o co-lectiva? De ser así: ¿tienen límites, condiciones, obje-tivos, duración? Podríamos continuar con una pro-longada serie de interrogantes llenos de vida, pasióny bibliografía.

Suele plantearse –cuando hay intervención de si-quiatras del Poder Judicial y del ámbito sanitario pú-blico– que, en definitiva ésta es una discusión entremédicos. Así planteado no se entienden ni la magni-tud ni la complejidad institucional del tema. Porque,en verdad, por encima de las profesiones en danza, loque se plantea son cuestiones que competen a dospoderes del Estado: la pertinencia de la intervencióndel forense en campos ajenos a su incumbencia; elpapel complementario que dichos forenses tienentoda vez que las decisiones son tomadas por el Juez;el cumplimiento de deberes de funcionario públicoque tienen los Directores de hospital respecto de ga-rantizar la salud de la población; el equilibrio de po-deres fijado por la Constitución; los alcances de lasdecisiones judiciales sobre la praxis médica; la vali-dez médica de formulaciones como demencia en elsentido jurídico, peligrosidad, inimputablidad; la re-percusión de éstas en la salud de los enfermos; la in-cidencia en facilitar o condicionar los tratamientospsiquiátricos, etc.

Comenzaremos por abordar estos y otros proble-mas e interrogantes recurriendo a un breve recorridohistórico que nos aclare el sentido de las internacio-nes psiquiátricas en casi dos siglos, buscando tam-bién la significación que adquirieron en el campo so-cial, psiquiátrico y jurídico. Resulta claro que este in-


J. Pellegrini310

tento no agota, ni mucho menos, la polémica en cur-so. Más bien, pretende alentarla.

Allá lejos y hace tiempo

La psiquiatría fue bautizada con ese nombre fun-dacional en 1818 (Heinroth). Quizás pueda tomarseeste hecho como un punto de partida que, por su-puesto, no borra ni ignora los trabajos previos de si-glos con la enfermedad mental. Simplemente tomoesa acta de bautismo con un propósito analítico.

En esa época el trato hacia el loco y la locura eranla reclusión, el encierro y la exclusión social en cár-celes, conventos, cuadros hospitalarios, institucionesbenéficas o espacios compartidos con prostitutas ydelincuentes (quizás el común denominador de “lo-cas” para estas pobladoras de la desesperanza, tengatambién este origen institucional común). La demo-nización social orientaba el trato cruel, en el que semezclaban el castigo a la irracionalidad del loco, conlas prácticas inquisitoriales que habían llevado a lahoguera a tantos desgraciados. Al respecto hay unanutrida bibliografía que puede consultarse, y a lacual me remito.

En lo que hace a los objetivos de este trabajo, de-seo enfatizar que el castigo redimía a los locos. Vives(citado por Juan Carlos Stagnaro en 11) decía en1530: “Los hay que tendrán necesidad de calabozo y decadenas, pero habrá que emplearlos de modo que puedansacar de ello una mejoría. Pues de poder obrar de tal ma -nera, la tranquilidad volverá a apoderarse de su espíritu,lo que tendrá como consecuencia un retorno fácil del jui -cio y de la salud mental”. Quizás la lectura de lo pre-cedente, de hace cinco siglos, produzca una sonrisaal lector, pensando que aún hoy esta orientación pu-nitiva orienta silenciosamente la conducta de la ma-yoría de las instituciones psiquiátricas públicas ar-gentinas.

En una todavía no superada obra histórica, JoséIngenieros muestra claramente esta época de la reclu-sión como tratamiento, respecto de nuestro país(7).Distribuidos entre las cárceles del Cabildo y el hospi-tal jesuita de Santa Catalina, los locos compartían sudestino con convalecientes, incurables y contagio-sos. Pero ese era el destino de los locos pobres. Los ri-cos eran atendidos en estancias, o habitaciones reco-letas de las mansiones adineradas, que así negaban lapresencia de ese tipo de enfermos en la familia. En elsiglo XX, una película de Torre Nilsson (“La casa delángel”) mostró el modo en que las clases pudientesencerraban al “opa” en alguna bohardilla, duranteaños.

Así describía Albarellos, citado por Ingenieros, lasituación hacia 1820 en Buenos Aires: “Los dementesse alojaban en unos cuartos aislados que daban a un es -pacioso corralón... muy alambrado que servía a la vez decementerio. Los desgraciados dementes, que afortunada -mente eran pocos en esa época, vegetaban sin ningunaclase de tratamiento especial”. Medio centenar de sereshumanos estaban recluidos, en un hospital, que ha-bía importado del Cabildo cepos y calabozos paratratar la locura. El oscuro cuadro de dementes, teníacentinela en su acceso y era llamado la Sala de lospresos (Ingenieros, op.,cit.). La reclusión, el castigo fí-

sico, el hacinamiento, la convivencia con otros en-fermos crónicos, la servidumbre respecto de los prac-ticantes y custodios, fueron fundacionales del mani-comio, que, como vemos, nació destinado a los locospobres.

Esa pesada herencia fue recibida por las institu-ciones médicas que pasaron a atender la locura. Elpasaje desde el abordaje religioso hacia espaciosmás laicos, trajo consigo las ideas que habían re g i-do durante el siglo a los loqueros. Podemos decirque fue (y sigue siendo) el principio de la b e n e f i c e n -c i a el que marcó a fuego estos orígenes. El Estado li-beral fundaba sus instituciones en la idea de que élpodía proveer lo mejor para “los desgraciados” ca-rentes de razón. Les elegía la vida, o mejor: la sobre-vida. Al fundarse los manicomios, como parte delp roceso de Organización Nacional con que se cierr ael siglo XIX, la reclusión pasó a llamarse intern a-ción, y se propuso objetivos de tratamiento inespe-cífico: el tratamiento moral, la terapia ocupacional,el trabajo, y el uso de algunos opiáceos y barbitúri-cos. Pero el recurso principal de tratamiento era laclinoterapia, la cama. A partir de allí, hace más deun siglo, las camas pasan a ser el re f e rente principalde la institución manicomial (no debe olvidarseque el Código Penal de 1923, en su famoso art í c u l o34, habla de internación “en manicomios”). El nú-m e ro de camas es equivalente a medir la import a n-cia de la institución (no es lo mismo 100 o 1000);ese número de camas es sinónimo de la capacidad ycalidad asistencial de la institución, y es la primerap regunta que hacen, aún hoy, los visitantes de loshospitales psiquiátricos: ¿Cuántas camas tienen? Laatención externa, ambulatoria o domiciliaria, ocu-pa un lugar secundario en lo asistencial, lo pre s u-puestario y lo técnico. Incluso cuando hoy se pre-gunta por la cantidad de pacientes que la institu-ción tiene, lo que en verdad se pregunta (y habi-tualmente se responde) es la cantidad de intern a d o sy/o camas disponibles para la intern a c i ó n .

De modo que el sinónimo a t e n c i ó n = i n t e rn a c i ó ntiene estas raíces históricas, con fuerte re p re s e n t a-ción en la cultura dominante y en el imaginario co-lectivo. Esta construcción social determina hastahoy a las decisiones médicas y jurídicas. Y muchosoficios siguen ordenando la reclusión de personasderivadas desde el Poder Judicial para su intern a-ción compulsiva.

Pero ¿qué es hoy la internación?

Resulta claro que aquel sinónimo fue parte de unmomento histórico en el que los tratamientos espe-cíficos eran prácticamente inexistentes. Las Salas deinternación alojaban un número importante de lo-cos pobres con cuadros infecciosos que les provoca-ban altas temperaturas y delirios. El profesor cordo-bés Exequias Bringas Nuñez nos explicaba porqué lapenicilina fue uno de los primeros psicofármacos:porque al resolver los cuadros infecciosos e infecto-contagiosos, había quitado de las Salas a los pacien-tes cuyo delirio tenía aquel origen. La tarea médicaera más un acompañamiento y una descripción decuadros poco conocidos todavía, con escaso arsenal

terapéutico y un mandato benéficode cuidados que no alcanzaba paraevitar los abordajes violentos: du-chas frías, castigos, aislamientosprolongados, ayunos, etc. Esta mi-rada asistencial estaba sustentadapor la internación/reclusión, queaparecía como el principal recursoterapéutico.

Hasta la Segunda Guerra Mun-dial esta situación se mantuvo sinmayores cambios, si bien en la Ar-gentina el Movimiento por la Hi-giene Mental cuestionó en algunamedida –en la década del 30– esteordenamiento, tomando el mode-lo del movimiento similar, basadoen los dispensarios públicos de laLiga Argentina de Lucha contra laTuberculosis. La aparición de técni-cas específicas (sin abrir juicio devalor respecto de dichas terapias)como el shock insulínico o el car-diozólico, o la convulsivoterapia,d e m o s t r a ron una pre o c u p a c i ó npor encontrar abordajes de la locu-ra que tuvieran a ésta como objetode estudio y tratamiento. Lo queellas reflejaron fue la necesidad decrear enfoques específicos.

Después de la guerra, la apari-ción de las psicoterapias y la psico-farmacología, creó las condicionesde relativización de la clinoterapiacomo herramienta inespecífica detratamiento. Poco a poco, ésta pa-só a ser una conducta médica arti-culada en torno a una creciente ba-tería de alternativas terapéuticas.Fue posible encarar la enfermedadmental con otros instrumentos cu-yos resultados superaban, larg a-mente, a la reclusión, a la cama.Sin embargo, estos cambios médi-cos impactaron débilmente en la cultura y en otrasinstituciones públicas: juzgados, asilos, hogares, etc.Y será parte de un largo proceso de lucha en ese cam-po cultural el que permitirá a la población y a las ins-tituciones sociales, tener una mirada diferente sobreel papel casi exclusivo (y exclusor) de las internacio-nes psiquiátricas, para apropiarse de los avances tera-péuticos que posibilitan no sólo mejores resultados,sino el ejercicio de derechos imprescindibles para lavida (derecho a la libertad, a la libre circulación, a lafamilia, a la propiedad, a la dignidad, a la igualdad deoportunidades, etc.).

Hace un siglo y medio se mostró que la lepra teníaun agente causal, que era tratable y curable, que norequería de los leprosarios o del aislamiento, en tan-to sus índices de contagiosidad eran bajísmos. Sinembargo, hasta cien años después, la Argentina man-tuvo su leprosario de la Isla del Cerrito, hoy conver-tido en buena inversión inmobiliaria (esperemos notengan igual destino los actuales manicomios...). Pe-ro este destiempo o “demora” entre el saber colecti-

vo y las construcciones culturales por un lado, y losdescubrimientos científicos por otro, muestra que esnecesario ganar la opinión pública capaz de poner enla picota a los manicomios y al ideario que los sostie-ne. A la vez, a la luz de resultados y descubrimientoscientíficos, será posible provocar el cambio culturalcapaz de lograr que la población adquiera las venta-jas del mayor conocimiento y destierre sus prejuiciosy preconceptos.

Las obligaciones legales, los psiquiatrasy las internaciones.

Pocos documentos públicos deben producir másviolencia, confrontación y malas condiciones para eldebate, que un Oficio Judicial ordenando la interna-ción de un ser humano. Es la llamada “judicializa-ción” (ni qué hablar si la misma es con habilitaciónde día y hora...). En términos estrictos se trata de re-clusiones ¿Es lícito tutelar judicialmente una conducta


Sobre las internaciones psiquiátricas 311

médica? ¿Contribuye a la salud de los enfermos? ¿Facili -ta la mejor asistencia?¿Respeta el ejercicio de derechos?

Pensemos en un acto quirúrgico: ¿Es habitual quejudicialmente se ordene la conducta de intervenir enel quirófano? ¿Se le ordena al equipo de cirugía ope-rar?

Con razón señala el Prof. Alfredo Kraut(8): “Unarevista de las causas judiciales donde se discute una in -ternación muestra que se suelen afectar las garantías deldebido proceso cuando, paradójicamente, éstas se debie -ran extremar. Las breves sentencias que decretan la inter -nación no son la conclusión derivada de una construcciónrazonada, elaborada, que, luego de valorar las pruebas,explicite los fundamentos argumentales de hecho y de de -recho que sustentan la decisión”. Esta situación tieneque ver con muchos jueces que simplemente suscri-ben la opinión del forense, sin reparar que la mismaes complementaria, y que la decisión corresponde alJuez. Hay, sin duda, una fuerte presión jurídica y so-cial hacia la internación y su sostenimiento sine die,y sin objetivos terapéuticos. Éstos habitualmente sonsecundarizados frente a la “necesidad” de evitar eldaño o recluir la “peligrosidad”.

A la vez, actualmente existen en nuestro país in-ternaciones tanto o más prolongadas que las psiquiá-tricas que no han sido objeto de la tutela judicial. Opor lo menos no lo son en la medida crítica que lo esla internación psiquiátrica. Podemos poner comoejemplo las internaciones/reclusiones en comunida-des terapéuticas que estipulan, como parte de su en-cuadre técnico, una duración de años. Podríamospensar en pacientes con HIV o terminales que sufrenprolongadas internaciones y reinternaciones. ¿Porqué se ha establecido esta diferencia entre los enfer-mos mentales y otros enfermos, respecto de las deci-siones judiciales? Sin duda que la historia, y el estig-ma social de la locura juegan un papel determinante.

No podemos dejar de citar aquí, la Resolución46/119 del 17 de diciembre de 1991, en la que la Or-ganización de las Naciones Unidas fija los principiosde “Protección de los enfermos mentales y el mejora-miento de la atención de la Salud Mental” (son losPrincipios de las Naciones Unidas). El Principio 16 serefiere a las “Admisiones forzosas”, estableciendoque un ser humano puede ser retenido compulsiva-mente en una institución siquiátrica “si, y sólo si” unprofesional basado en conocimiento médico actuali-zado científicamente determina que hay por causade la enfermedad mental “una seria probabilidad dedaño inmediato o inminente para esa persona o para ter -ceros”. Repárese en que no se habla de peligrosidadcomo lo hace la práctica consuetudinaria judicial ar-gentina, que se ajusta al término “peligrosidad” delque habla el Código de Procedimientos en lo Civil,mientras que el mismo Código Civil sólo habla dedaño. Complementariamente en el inciso 2 de estePrincipio, las Naciones Unidas establecen: “Una ad -misión o retención compulsiva debe hacerse inicialmentepor un corto período”(1).

En el mismo sentido que las Naciones Unidas yase había expedido ocho años antes la AsociaciónMundial de Psiquiatría, órgano consultor de la Orga-nización Mundial de la Salud (en su Declaración deHawai), reiterando ese pensamiento dispositivo conla Declaración “Protección y puntos de vista sobre

los derechos y la protección legal de los enfermosmentales” de Grecia/1989. Allí dice, hace 17 años:“la internación compulsiva es una gran infracción a losderechos humanos y a las libertades fundamentales delpaciente y debe llevarse a cabo con el principio de míni -ma restricción”.

Este principio de mínima restricción fue tomadocentralmente por la Organización Mundial de la Sa-lud para elaborar sus Diez Principios de normas parala atención de la Salud Mental (1996). Por ejemplo,establece que “para los tratamientos restrictivos debeexistir una duración estrictamente limitada (ej.: cuatrohoras para una restricción física)”. Como se ve en estascitas, existe una ligazón dialéctica entre respeto dederechos y normas asistenciales, o técnicas terapéuti-cas, y éstas se desprenden del necesario respeto deaquéllos.

Resulta claro, entonces, que la internación ha de-jado de ser sinónimo de tratamiento, en la medidaque hace más de medio siglo se han desarrollado tra-tamientos específicos para la enfermedad mental, cu-ya aplicación hace a la responsabilidad profesional.El encamamiento (al decir de Albarellos o Ingenie-ros) es una más de las conductas médicas, como elHospital de Día o de Noche, la visita domiciliaria, laatención ambulatoria, la indicación farmacológica,etc. Y la elección de este recurso solamente puede es-tar en manos médicas.

Incluso en otros campos de la Medicina el mis-mo reposo en cama ha sido revisado como conduc-ta saludable o iatrogénica. En Traumatología se hanmodificado los criterios de reposo antes re c o m e n-dados por largos períodos, debidos a, p/ej., las frac-turas de extremidades inferiores. Hoy se ha podidorevisar que el reposo prolongado apareja una canti-dad de efectos no deseados que, finalmente, lo hant r a n s f o rmado en un recurso peligroso si no es dosi-ficado adecuadamente. Sería otro modo de obser-var la institucionalización, mostrando que es im-p rescindible poner en movimiento al sujeto, demodo que su re i n s e rción social no se vea impedidapor un criterio de reposo y aislamiento cada vezmás desaconsejado.

En términos psiquiátricos el diagnóstico principalen las instituciones de reclusión es el de hospitalis-mo, o institucionalización, que los pediatras enseña-ron a la medicina hace ya sesenta años. La institucio-nalización se superpone y enmascara a los diagnósti-cos de origen, logrando la masificación, adocena-miento y comportamiento de tipo rebaño de los asi-lados. La decisión judicial no tiene en cuenta este co-nocimiento médico cuando sigue indicando la con-ducta profesional y asistencial. La orden unilateral deinternación, no sólo implica la invasión de una in-cumbencia profesional psiquiátrica, sino que colocaal médico actuante ante la posibilidad de mala praxispor obediencia debida a una orden sin fundamentocientífico. Por otra parte, los directores de las institu-ciones públicas, son funcionarios dependientes delPoder Ejecutivo cuya misión es velar por la salud dela población. ¿Cómo justificar entonces que otro po-der, el Judicial, imponga un criterio desaconsejadotécnicamente sin obligar al incumplimiento de losdeberes de funcionario público?


J. Pellegrini312

Un cambio de estrategia médica,que implica cambios sociales profundos

En los párrafos anteriores hemos visto la corres-pondencia que guardan el principio de beneficencia,el tutelaje, y el patronato. Han implicado por dos si-glos un paternalismo iatrogénico, con desresponsabi-lización del enfermo, su familia y el medio social. Haconducido a reclusiones deshumanizantes, ha man-tenido el malentendido de asistencia=internación, yha significado la intromisión del Poder Judicial en elPoder Ejecutivo, en áreas de exclusiva incumbenciamédica (las referidas a la conducta apropiada). Se ol-vidó que hacer cumplir la ley, es obligar a las institu-ciones sanitarias a prestar atención apelando a losmedios y conocimientos más actualizados científica-mente, pero no indicando cuál debe ser la conductadel profesional interviniente.

Al principio de beneficencia se le ha opuesto elprincipio de autonomía. Utilizo esta denominaciónpor entenderla más ajustada que el término empo-deramiento (e m p o w e rm e n t). Pero a los fines de estetrabajo se pueden usar indistintamente. Los citadosDiez Principios de la Organización Mundial de la Sa-lud de 1996 (basados en los Principios de NacionesUnidas de 1991) hablan de autodeterm i n a c i ó n(Principio 5). Es llamativo el escaso espacio que ocu-pa en la bibliografía jurídica este principio queorienta la actual psiquiatría pro g resista en el mun-do, y que está en las recomendaciones que los org a-nismos internacionales hacen a sus estados miem-b ros (entre ellos Arg e n t i n a ) .

La autonomía es el principio por el cual se convo-ca a todos los actores sociales a tomar su lugar en lalucha contra la enfermedad. En primer lugar al pa-ciente. La estrategia médica debe orientarse hacia lo-grar que cada enfermo, en la medida de sus posibli-dades, amplíe su autorresponsabilidad en el procesoterapéutico. “Los enfermos tienen derecho a tenerobligaciones” suele decir el ex Juez Dr. Cárdenas(2).Lo cual hace a respetar su condición humana, y aremplazar en la cura al paternalismo por el protago-nismo. Está claro que en ello hay grados, pero estoimplica que la tarea terapéutica debe orientarse haciaampliar esas capacidades. Significa dejar de ver –co-mo lo hace, en general, el Poder Judicial– al enfermocomo incapaz, para examinar sus discapacidades ytambién sus capacidades presentes. Nunca una per-sona es discapaz respecto de todas sus capacidades.Ello está vinculado a concebir la enfermedad y la sa-lud como un proceso cambiante y modificable, don-de la existencia de la enfermedad nunca es absoluta,ni tampoco la salud lo es. Nadie es todo sano o todoenfermo. En cada uno de nosotros conviven salud yenfermedad y el proceso se desplaza en uno u otrosentido según vivamos cotidianamente en el seno fa-miliar, social, cultural. “Hasta el más enfermo de to-dos los enfermos, resguarda algo de sano en sí”, de-cía Domingo Cabred hace un siglo.

El ya mencionado Punto 5 de la OMS (1996) esta-blece un criterio que invierte todo el edificio de ladiscriminación y condena: “debe suponerse que los pa -cientes son capaces de tomar sus propias decisiones, amenos que se pruebe lo contrario”. Es decir: la locura nohabilita la idea de incapacidad: ésta debe probarse y

no darse por supuesta. Y agrega, más adelante, quehay que “asegurarse que los prestadores de atención desalud mental no consideren sistemáticamente que los pa -cientes con trastorno mental son incapaces de tomar suspropias decisiones”.

Nuevamente vemos que una ruptura en el pensa-miento médico, que lo lleva del asilismo a la asisten-cia científicamente actualizada, obliga a rever con-ceptos vinculados a la capacidad y al ejercicio de de-rechos. Y en lo que proyecta esta línea de trabajo ha-cia el derecho de familia, los derechos del niño, filia-ción e identidad, por sólo dar algunos ejemplos, laOMS establece: “no considerar sistemáticamente que unpaciente es incapaz de ejercer su autodeterminación conrespecto a todos los componentes (ej. Integridad, libertad)por el hecho de que lo hayan encontrado incapaz con res -pecto a uno de ellos”. Esta recomendación es particu-larmente significativa en el pensamiento médico, enel imaginario social y en el campo jurídico: así comose absolutizan la enfermedad o la salud, también su-cede lo mismo en el campo de las capacidades vita-les. O se las afirma o se las niega en bloque.

El principio de autonomía nos obliga a explorardesde el inicio cuáles son los recursos preservados pa-ra el autovalimiento, por escasos que ellos sean al co-mienzo, y que orientarán la conducta médica, tantoen la internación como en la externación. Dicho seade paso ¿Porqué tanta intervención judicial, tantoresguardo, tanto tutelaje y tanta conversación sobrelas internaciones, y tan escasos aportes sobre la exter-nación de un paciente? ¿No será que sigue pesandola idea de la incurabilidad y de la necesaria reclusióneterna?

Podemos también volver a citar, esta vez al Conse-jo de Europa (1977): “que una hospitalización no deri -ve necesariamente en una determinación automática deincapacidad legal, creando de ese modo problemas con -cernientes a la propiedad y a otros derechos económicos”.

La tarea reparatoria implica ampliar los recursosautónomos del enfermo, preparando a la instituciónsanitaria para acompañar el rápido desprendimientoque evite la institucionalización paternalista –cau-sante justamente de la prolija destrucción de los re-cursos preservados del paciente– hacia su reinserciónsocial. Cuando ese desprendimiento es obstaculizadopor el enfoque médico, nacen la reclusión y la insti-tucionalización y, con ellas, el avasallamiento de losderechos humanos. Es el modo en que abordaje mé-dico y resguardo de derechos se entrelazan a partirdel mismo inicio de la tarea asistencial.

Otra institución olvidada en el proceso de reinser-ción social, es la familia. Más bien los resortes asila-res y judiciales tienden a dejarla del otro lado de lapuerta. Pesa en esto el esquema de victimario/vícti-ma que suele imperar en la mirada manicomial, don-de cada paciente es causante del sufrimiento de susfamiliares, o es producto de la maldad de éstos. Delmismo modo piensa esta situación la mayoría del Po-der Judicial. Ningún enfermo nació en el manico-mio: es parte de un grupo y de un circuito familiarinundado de sufrimientos. Legalmente el enfermono debe ser abandonado por su familia, y es necesa-rio que la institución sanitaria solicite al poder judi-cial (si es necesario) que éste convoque a la familiapara re c o rdarle sus obligaciones respecto de un



miembro lesionado y garantice la continuidad deltratamiento. Este tipo de intervención, según nuestralarga experiencia, produce efectos terapéuticos mar-cados, por cuanto una palabra socialmente califica-da, la del Juez, puede ser un excelente recurso tera-péutico. Esto exige que la institución sanitaria y lajudicial participen de una estrategia común. Es en-tonces que el sistema de salud puede ayudar a que lasdecisiones judiciales sean justas y saludables. A la vezlas intervenciones del juez pueden aportar en el ca-mino terapéutico, subordinadas al tratamiento en suconjunto. Por tanto: este cambio estratégico –el prin-cipio de autonomía– implica, a la vez, un cambio delugar del profesional médico, del enfermo, de su fa-milia y del poder judicial. Quedan todos articuladosen un camino que marcha rápidamente a la reinser-ción social, la continuidad del tratamiento (de sernecesaria) involucrando todas las responsabilidadessegún el lugar social que tienen, y mostrando que, asícomo nadie enferma solo, nadie puede curarse solo.

Como se ve estamos no sólo frente a una cuestiónde derechos de los pacientes, de sus familias, y de losprofesionales intervinientes. Ese mismo problematambién lo es del orden de la salud. Lo que expone-mos no hace solamente a lograr que lo justo rija a laatención psiquiátrica, sino que eso mismo haga tera-péutica dicha tarea. Lo sintetizamos diciendo que asícomo no hay Salud sin Libertad, tampoco la hay sin Jus -ticia.

Poder Judicial/Sistema sanitario público:una relación asimétrica

La llamada internación judicial marca una asime-tría en la relación interinstitucional, cuyo origen es-tá vinculado a considerar como reclusión el ingresode “dementes” en el manicomio. El Código Civil, re-dactado en la segunda mitad del siglo XIX (1867), re-coge esa idea cuando en su artículo 482 proclama:que “no podrá ser trasladado a una casa de dementes sinautorización judicial” ninguna persona enferma. A lavez, en el mismo artículo establece que “el demente noserá privado de su libertad sino en los casos en que sea detemer que, usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe aotros”. No habla de peligrosidad, noción que se incor-pora después al Código de Procedimientos, pero no ala legislación de fondo.

En 1968, la Ley 17711 le otorga también esa facul-tad a la Policía, previa intervención “de médico ofi-cial”. Aquí es necesario observar que el texto legal au-toriza a la Policía sobre la base del muy discutibleprincipio de ordenar la reclusión ante la posibilidadde que se “afectare la tranquilidad pública”. En tiem-pos como los que corren, esta formulación amparaarbitrariedades y discriminaciones de todo tipo. Hayincluso autores que saludan esta extensión de la fa-cultad internatoria, afirmando que de este modo sevinculó a nuevos pacientes: vagabundos, oligofréni-cos, enfermos mentales lumpen o miserables. Este ex-tremo es posibilitado porque se igualan como cau-santes de internación, por un lado la necesidad detratamiento y, por otro, evitar eventuales daños enfunción de la “peligrosidad” (esto está explícitamen-te señalado por la Ley 17.132 inc. 5°). Cabe recordar

a Castilla del Pino (cit. Por A. Kraut en “Salud Men-tal. Tutela Judicial”)(9): “la consideración de la peligro -sidad del psicótico es un subproducto de una ideología so -bre el loco, heredera de la consideración del mismo comototalmente enajenado, y alimentada por la angustia queel presunto sano experimenta ante el propio psicótico. Es -ta consideración del sicótico como todo enajenado derivaen el error mayúsculo de considerar que cualquier incum -plimiento de una regla social en un psicótico es expresiónde un síntoma psicótico. O para decirlo claramente: quedada la catalogación de un paciente como psicótico, lavaloración de cualquier agresión de su parte como expre -sión de su psicosis es, en la práctica, inevitable”.

La ley agrega dos párrafos al artículo 469 del CC,facultando al juez a internar sin previa declaraciónde insania, y nada dice sobre el egreso de internados.

La Ley 22914 de 1983, surge como necesidad judi-cial, y tiene muy poco en cuenta la práctica médicaactualizada, estipulando como un avance plazos queen la praxis sanitaria equivalen a verdaderas cronifi-caciones, e incluso conductas médicas impropias. Se-gún el art. 1 de esa ley podrán solicitar la internaciónesposos, parientes, o el Ministerio Público, pero noincluye al médico hospitalario como internador. Evi-dentemente la Ley no toma en cuenta los aspectosmédicos y terapéuticos del problema, es decir: losmás importantes, y los que pueden poner en su lugarla cuestión: la conducta médica, y la atención de los en -fermos son problemas del campo de la Salud. La Ley in-cluso llega a subordinar los egresos a la previa auto-rización judicial, lo cual hace preguntar para qué ha-ria falta la institución sanitaria, si el ingreso y el egre-so a la misma lo define un Poder ajeno a aquél delcual depende el Hospital, y se determina la conductamédica por encima de toda consideración científicaespecializada. Se condiciona a un poder del Estado–el Ejecutivo– que en esas condiciones no puede asu-mir plenamente su responsabilidad de cuidado de lasalud de las personas.

La Ley referida establece la obligación del Juez deescuchar, entrevistar al causante de internación, y vi-sitar y conocer el lugar al que lo deriva, al punto deconsiderarse antijurídico el comportamiento judicialque no lo efectúe. El no cumplimiento de este prin-cipio elemental, hecho más que generalizado, haceque los profesionales tratantes opinen de un ser hu-mano que conocen y tratan con un magistrado quecarece de ese conocimiento, por lo cual el diálogo sehace imposible. El ex Juez, Dr. Cárdenas, ubica estetema con suma precisión y le restituye a la interna-ción su objetivo de facilitar el tratamiento: “La negli -gencia, omisiones y retardos, ya provengan del estableci -miento o del poder judicial, en torno del tratamiento delenfermo, transforman automáticamente su internaciónen una pérdida ilegítima de la libertad, porque lo únicoque la convalida es el intento de recomponer, en la medi -da de lo posible, las facultades mentales del paciente”(2).Como se ve, el distinguido autor centra el objetivo dela conducta médica en la estrategia de tratamientoexclusivamente.

En su art. 11, la mencionada Ley, vuelve a dejar enmanos del Juez la conducta médica, en este caso elegreso del paciente, reiterando que el juez, al dispo-nerlo, tendrá en cuenta no sólo su estado de salud(que debiera ser la condición a tener en cuenta) sino


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también las “necesidades de seguridad”. Y se llega in-cluso a promover la institucionalización u hospitalis-mo estableciendo que el asesor de incapaces debe ve-rificar el estado del internado “cada seis meses”,tiempo más que sobrado para generar el cuadro deinstitucionalización característico de las institucio-nes totales. Hay otros instrumentos legales que esta-blecen como obligación del sistema judicial, la visitauna vez al año.

Evidentemente, hay un enorme divorcio entre re-querimiento judicial y tratamiento adecuado, consa-grado en esta Ley. Es habitual que personas del Dere-cho muestren a la 22914 como un verdadero adelan-to, no siéndolo en el campo del tratamiento siquiá-trico sino en el de normatizar procedimientos judi-ciales, más preocupados en la custodia, la “seguri-dad” y la “peligrosidad” que en la rehabilitación delenfermo.

La Acordada No. 958 de la Cámara de Apelacionesen lo Civil de la Capital Federal (1987) “atenúa” estaasimetría planteando que el egreso debe ser comuni-cado al Juez interviniente, a quien debe solicitarseautorización, y esperarse las eventuales respuestas deéste. Este pronunciamiento mantiene la subordina-ción a la que nos referimos, y continúa condicionan-do la conducta médica sin advertir el riesgo de malapraxis que corre quien somete su decisión profesio-nal a un tercero cuya función no es sanitaria.

Pero esta asimetría, que algunos autores del Dere-cho presentan en sentido inverso al que nosotros se-ñalamos, proviene de una delegación que los jueces

han hecho en la persona de los psiquiatras, cuyos pe-ritajes o intervenciones pasan a tener el valor de ver-daderas decisiones judiciales, desde una disciplina,un lenguaje y una mirada médicos, ajenos por tantoa la disciplina jurídica. Fuerza es reconocer la exis-tencia de un implícito acuerdo entre juristas y psi-quiatras del establishment, para mantener este dispo-sitivo cuya preocupación está más en el orden social,en la seudoseguridad, que en el tratamiento y la rein-serción social de quien ha sido diagnosticado. Cas-tel(3) llega a afirmar: “el examen pericial está a la altu -ra de una auténtica magistratura” a lo que se debe agre-gar la evidente tendencia actual de considerar máslos aspectos reclusivos que los terapéuticos habilita-dos por la conducta de internación.

Se sigue insistiendo en la necesidad de tutelaje ju-dicial sobre la situación de los pacientes psiquiátri-cos. Debería agregarse que también deberían ser tute-lados respecto de las decisiones judiciales que mu-chas veces los han transformado en objetos sobre losque se dispone y arbitra, seguramente por la escasacapacidad de negociación que les da su condición depobres. Y, a la vez, deberían empezar a tomarse encuenta los efectos que sobre la práctica médica tie-nen las presiones, muchas veces arbitrarias e infun-dadas, de los Poderes Judiciales. No ayuda a la mejoratención sanitaria la asimetría planteada ni la impo-sición de criterios, lenguajes y tiempos que no guar-dan relación alguna con los criterios, lenguajes ytiempos de la asistencia médica, que trata con la ur-gente y compleja condición del conflicto humano,



con el cara a cara y el cuerpo a cuerpo, sin la media-ción del expediente ni de los tiempos sin límite.

¿Para qué recluir en instituciones psiquiátricas?

El ordenamiento legal argentino, su legislación defondo, y las leyes que buscaron llenar vacíos dejadospor disposiciones tan antiguas, dejan en claro que laorden de reclusión compulsiva o involuntaria tienecomo andamiaje legal de sustento la presencia de dossituaciones: la necesidad de tratamiento y la even-tualidad de daño a sí o a terceros. Vinculado a estoúltimo está la noción de peligrosidad. Se determinauna judicialización del sistema de asistencia psiquiá-trica, con fines protectores, que se transforman endisposiciones de escaso fundamento científico, conescaso cumplimiento del principio de debido proce-so, donde lo principal es alojar en lugar de facilitar eltratamiento. ¿Cuánto ampara y cuanto desprotegeeste ordenamiento?

Esta judicialización no ha contribuido a la mejorasistencia y, por lo contrario, ha hecho que los pro-fesionales médicos intervinientes adopten una con-ducta defensiva de sí mismos, un recluir “por las du-das” ante la presión judicial. Esta presión reclusora,que cuenta con el aval de muchos forenses, se ponedel lado de los prejuicios sociales que indican la ex-clusión del loco por su incurabilidad y peligrosidad.De tal modo, la indicación judicial pasa a desenten-derse del tratamiento para ocuparse de la custodiasin objetivos, plazos, ni límites precisos explicitados.

Así, la institución psiquiátrica que funciona aca-tando este tipo de mandato socio-judicial, adopta lasformas y contenidos de las llamadas por Goffmaninstituciones totales. En ellas quedan boyando milesde individuos que comparten espacios, comidas, há-bitos, vestimentas, horarios no elegidos por ellos, si-no impuestos por la institución. Aislados de la socie-dad, estancados en sus procesos de aprendizaje ycreatividad, automatizados, con escasa posibilidadde elegir, apegados a rutinas de poco sentido y utili-dad. Hablamos del proceso que genera, hospitalismo,institucionalización (diagnósticos principales en losmanicomios), fundados en este régimen custodialque se sustenta en el ocuparse más de la reclusiónque de la salud. Resulta de escasa credibilidad afirmarque este sistema está al servicio de la cura o la reha-bilitación de seres humanos enfermos.

La exigencia de que los psiquiatras pronostiquenla eventual conducta dañosa futura de un individuo,no tiene asidero científico posible, es subjetiva y ar-bitraria, a la vez que ataca libertades individuales conargumentos vagos, imponiendo castigos de reclusiónanticipadamente, no sancionando hechos produci-dos sino caracterizaciones personales que la siquia-tría no puede sostener seriamente. Se trata de una pe-na sin delito, que impone el criterio de recluir poreventuales daños futuros, con argumento no funda-ble científicamente, y usado con excesiva frecuenciay extensión. Hablamos del criterio de peligrosidad,que tantas veces se transforma en el principal diag-nóstico siquiátrico de Historias Clínicas e informes opericias judiciales.

Debe quedar en pie, solamente, por ser sostenible

con fundamentación científica seria, la internaciónde quien necesita tratamiento, pero teniendo encuenta que el bien a resguardar jurídicamente es la sa -lud del enfermo, cuyo tratamiento –con o sin interna -ción– debe garantizarse y exigirse judicialmente si es ne -cesario.

En este sentido adherimos a lo formulado por Al-fredo Kraut(9): La idea de custodia o peligrosidad sin untratamiento, es una detención que afecta el principio delegalidad; de allí que existe un solo tipo de internaciónobligatoria y debe ser exclusivamente la que apunta a untratamiento, tendiente a efectivizar el derecho fundamen -tal a la protección de la salud y demás exigencias jurídi -cas derivadas del actual sistema constitucional”.

Que la conducta médica internación esté subordi-nada a la estrategia terapéutica, pone a ésta como ob-jetivo central no sólo de la práctica psiquiátrica sinotambién de las decisiones judiciales que –lejos de in-terferir, reemplazar, o someter el enfoque especializa-do– encuentra su más amplio sentido y productivi-dad en exigir, garantizar y solicitar el tratamientomás actualizado y con la mayor diversidad de alter-nativas terapéuticas, tal como hoy se hace posible apartir de la multiplicidad complementaria de aborda-jes curativos o paliativos.

Stone y Roth, citados por Kraut (op. cit.) fijan es-tándares éticos y profesionales para validar la inter-nación involuntaria. Y los seis criterios por ellos esta-blecidos son de orden médico-psiquiátrico, muy cla-res, explícitos y de fácil definición: diagnóstico segu-ro de enfermedad mental severa; pronóstico inme-diato negativo; disponibilidades para un tratamientoeficaz; incompetencia del paciente para rechazar eltratamiento; tratamiento razonable; y tratamientocon el mínimo de restricción. Todo esto pone en elcentro decisorio de la internación involuntaria laconsideración del principal bien a resguardar: la sa-lud del enfermo. Aún cuando puedan presentarseconductas agresivas que ponen en riesgo a otros bie-nes resguardables, es la consideración y necesidad detratamiento la que indica una internación, que, ade-más, debe cubrir estándares precisos. Aquí se planteaun punto esencial, que motiva desacuerdos: si el régi -men judicial controla la eventual admisión, o la indica;si la mira de dicho sistema está puesta en la asistencia oen la determinación de reclusión.

A la vez, la existencia de diagnóstico médico cier-to estableciendo enfermedad que requiere interna-ción, no debe equivaler a que ésta se sostenga indefi-nidamente, o hasta que la enfermedad se haya cura-do. La internación, como parte de una estrategia ge-neral, tiene sentido mientras permite la compensa-ción del paciente, la salida de su crisis, y la continui-dad (o no) del tratamiento con otras conductas (hos-pital de día, hospital de noche, atención ambulato-ria, atención domiciliaria, etc.). La internación ad-quiere así una finalidad terapéutica de ordenar laconducta, acompañar el sufrimiento, contener los te-mores y angustias, favorecer la elaboración de planesmínimos de futuro, tranquilizar, afinar los diagnósti-cos y terapias, conocer más sobre el paciente y su en-torno, abrir un compás de espera/esperanza. Actuarcon claridad, firmeza y comprensión aleja toda posi-bilidad custodial, ajena y contraria a los requeri-mientos del padecer psíquico. La internación se ofre-


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ce también, particularmente durante la crisis, comoun espacio de reubicación, de reparación y de apren-dizaje sobre el sí mismo, cuya duración también esnecesario precisar en el día a día, para no tornar ia-trogénico aquel instrumento que resultó útil en sumomento. Como en toda la práctica psiquiátrica eltema de los tiempos es esencial, en tanto la dinámi-ca de los procesos síquicos los muestra permanente-mente cambiantes, contrariamente a como los crista-liza la práctica asilar.

La reforma del Código de Procedimientosde San Luis: un camino concretado.Ley N° VI – 0150 – 2004

En el año 2004, el Poder Ejecutivo de la Provinciade San Luis impulsó un proyecto legislativo de Revi-sión de las leyes vigentes. En ese marco propuso re-formas a los Códigos de Procedimientos en lo Civil yComercial, como en lo Criminal, que tenían similarestructura y normativa a los de la Provincia de Bue-nos Aires y de la Nación(4, 5).

Respecto al tema de este trabajo sobre las interna-ciones siquiátricas, se introdujeron cambios esencia-les en los artículos 625, 629, 630, 631 y 636, que con-figuran la consolidación, también dentro del planojurídico, de la nueva mirada sobre la salud mentalinstalada en San Luis. Como se verá, el Poder Judicialha de velar por la garantía del mejor tratamiento, pe-ro le queda vedada la facultad de ordenar la interna-ción, conducta médica reservada para quienes profe-sionalmente están capacitados para hacerlo, institu-cionalmente deben hacerlo, y constitucionalmentelo tiene como exigencia: los funcionarios del sistemapúblico sanitario, en cuyas manos está la conducciónde las instituciones hospitalarias.

Transcribiremos cada artículo en su redacción an-terior y en la reformada, para visualizar en concretoeste cambio radical legislado en San Luis.

Artículo 625. “Cuando no fuere posible acompa-ñar dichos certificados, el juez requerirá la opiniónde dos médicos forenses, quienes deberán expedirsedentro de 48 horas. A ese solo efecto y de acuerdocon las circunstancias del caso, el juez podrá ordenar lainternación del presunto incapaz por igual plazo, sifuere indispensable para su examen”.

Esto se halla referido a los requisitos para la decla-ración de demencia e incapacidad. La reforma quep rodujo la legislatura puntana –Ley No. VI-0150/2004– establece que en lugar de “ordenar la in-ternación” el Juez “Podrá ordenar las medidas necesa -rias para garantizar la integridad física del presunto in-capaz…”. Se establece una exigencia de medidas pre-cautorias, pero no fija como facultad la internaciónhospitalaria, la cual podrá ser consultada, si even-tualmente así cupiera, pero no ya decidida como ha-bitual tutelaje judicial, tal como lo conocemos en laArgentina.

El artículo 626 delimita las funciones de los tresmédicos psiquiatras o legistas que el juez puede de-signar para determinar la incapacidad. Las facultadesde éstos se limitan a informar sobre “el estado actualde las facultades mentales del presunto insano”.

El artículo 629, decía en su redacción original:

“Cuando la demencia apareciere notoria e induda-ble, el juez de oficio adoptará las medidas estableci-das en el artículo 148 del Código Civil, decretará lainhibición general de bienes y las providencias quecrea convenientes para asegurar la indisponibilidadde los bienes muebles y valores. Si se tratase de un pre -sunto demente que ofreciese peligro para sí o para terce -ros, el juez ordenará su internación en un establecimien -to público o privado”. La Reforma puntana modificóeste último párrafo en los términos siguientes: “Si setratase de un presunto demente que ofreciese peligro parasí o para terceros, el juez adoptará las medidas necesariasdel caso”.

De tal manera, y de modo explícito, el discutibleconcepto de peligrosidad no queda ya ligado comoun destino de la institución sanitaria, sino que obli-ga al Juez a pensar en medidas diferentes, e institu-ciones diferentes. A pensar también en ámbitos y es-pacios distintos para el abordaje del “presunto de-mente” que se vincula a la “peligrosidad”. El Hospi-tal público deja entonces de ser el lugar de la locurarecluída compulsivamente, y de la peligrosidad con-fundida con la enfermedad y sus tratamientos.

El artículo 630, previo a su reforma, estipulaba:“Cuando al tiempo de formularse la denuncia el pre-sunto insano estuviera internado, el juez deberá to-mar conocimiento directo de aquél y adoptar todaslas medidas que considerase necesarias para resolver sidebe o no mantenerse la internación”. En su nueva re-dacción lo transcripto en itálica se reemplaza por eltexto siguiente: “resolver a los fines de garantizar la in -tegridad física del presunto insano”.

La reforma permite terminar con la situación har-to conocida de personas que quedan recluídas poraños “porque no tienen donde ir”, o de personas da-das de alta médica, pero que continúan recluidas porfalta de resolución judicial en cuanto a garantizar suseguridad física. Como se verá esta redacción termi-na con la psiquiatrización eterna del paciente, y obli-ga a tomar medidas de resguardo físico para la perso-na que ya no padece motivo para su internación.

El artículo 631 obligaba a los médicos a “expedir-se con la mayor precisión posible sobre los siguientespuntos: diagnóstico; fecha aproximada en que la en-fermedad se manifestó; pronóstico; régimen aconse-jable para la protección y asistencia del presunto in-sano y necesidad de su internación”.

Todos sabemos que el párrafo puesto en itálica hasido, en la práctica el único que ha interesado en losinformes al Poder Judicial. La nueva redacción lo hareemplazado por “Necesidad de tratamiento”, con locual pone en el centro que el mismo es conducido ydeterminado por el Poder que constitucionalmenteestá obligado a garantizar la salud de la población, elEjecutivo, y por quienes dentro de él están profesio-nalmente habilitados para hacerlo. El Poder Judicialserá el garante de la realización y continuidad delmismo, en caso que tal resulte necesario, y podrá so-licitar o exigir la concurrencia de otras instituciones;familia biológica, familias sustitutas, vecindario, etc.en función de la estrategia terapéutica que determi-ne la autoridad sanitaria.

Consecuentemente con lo legislado, el art í c u l o636 establecía: “En los supuestos de dementes pre-suntos o declarados que deban p e rmanecer intern a -



d o s, el juez atendiendo a las circunstancias de cadacaso, podrá disponer que el curador provisional odefinitivo y el asesor de menores e incapaces visi-ten periódicamente al internado e informen sobrela evolución de su enfermedad y régimen de aten-ción a que se encontrare sometido. Asimismo po-drá disponer que el director del establecimiento in-f o rme periódicamente acerca de los mismos he-

chos” Lo transcripto en itálica fue re f o rmado, que-dando redactado así: “ p e rmanecer bajo tratamientoc o n t i n u o ” , lo cual habilita las distintas estrategiasterapéuticas: abordaje ambulatorio, hospital de díao de noche, atención domiciliaria, etc., y vuelve aseñalar como eje de la mirada la cuestión del trata-miento y la asistencia y no de una conducta par-cial, cual es la internación ■


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1. Asociación Mundial de Psiquiatría. Geneva Initiative. Aso-ciación Psiquiátrica de América Latina. "Médicos. Pacientes.Sociedad". Buenos Aires, 1998.

2. Cárdenas E, Alvarez A, Grimson E. El juicio de insania y la in -ternación psiquiátrica. Ed. Astrea, Buenos Aires, 1985.

3. Castel R. El orden psiquiátrico. Ed. La Piqueta, Madrid, 1980.4. Código de Procedimientos en lo Civil y Comercial de la Provincia

de San Luis. Varias ediciones.5. Gobierno de la Provincia de San Luis. "Digesto general de las

leyes" San Luis, 2005.6. Goffman E. Internados. Amorrortu, Buenos Aires, 1980.

7. Ingenieros J. La locura en la Argentina [1919]. Obras Comple-tas, Elmer Ed., Buenos Aires, 1957.

8. Kraut AJ. Responsabilidad civil de los psiquiatras. Ed. AbeledoPerrot, Buenos Aires, 1997.

9. Kraut AJ. Salud Mental. Tutela judicial. Ed. Abeledo Perrot,Buenos Aires, 2006.

10. Pellegrini JL. Cuando el manicomio ya no está... Ed. Funda-ción Jerónima, San Luis, 2005.

11. Stagnaro JC. "La invención de los neurolépticos y la revoluciónpsicofarmacológica". Documentos Temis Lostaló, Buenos Ai-res, 2006.

lecturas y señales


Cía Alfredo H. Como superar elpánico y la agorafobia. Manualde autoayuda. Bs. As., EditorialPolemos, 2006, 200 págs.

"Repentina e inesperadamentese sintió atacado por palpitacio-nes, falta de aire, opresión en elpecho y garganta y un sudor fríoque recorrió su cuerpo, aterrori-zándolo. Pensó que estaba a pun-to de desmayarse, descontrolarse,volverse loco o quizás morir. Elataque duró unos cuantos minu-tos, que le parecieron eternos. Co-rrió a un servicio de emergencias,suponiendo que su corazón le es-taba fallando. Le practicaron exá-menes clínicos y estudios de todotipo, en diferentes especialidadesmódicas, pero no se detectó nadaanormal. Las crisis se repitieroncon mayor o menos intensidad,atemorizándolo cada vez más. Co-menzó a sentirse inseguro, por elmiedo y la sensación de desampa-ro ante un nuevo ataque. Dejó dehacer actividades que antes consi-deraba normales, se volvió depen-diente de sus allegados para des-plazarse, quienes, para peor, des-creían que lo suyo fuera una enfer-medad. Le prescribieron algunoscalmantes, que atenuaron pero nosolucionaron su grave problema..."Esta es la descripción típica de unpaciente afectado por Trastorno dePánico con Agorafobia, una enfer-medad muy común que afecta auna de cada treinta personas, osea, alrededor de un millón depersonas en nuestro país. Su ori-gen tiene una base neurobiológicay genética, influyendo también elaprendizaje infantil y el estrés acu-

mulado en los meses previos a suaparición. Se inicia generalmente,entre los 20 y 30 años de edad. Ac-tualmente, puede lograrse la recu-peración de este trastorno en lamayoría de los casos, integrandola psicoeducación con una farma-coterapia específica y re c u r s o s ,cognitivo-comportamentales. Estemanual, elaborado en base a lavasta experiencia clínica del autory a los últimos avances en el tema,pone al alcance de los afectados,sus familiares y los profesionalesinteresados en el tema, un ampliorepertorio de recursos prácticos yde sencilla implementación parasuperar esa enfermedad.

Muller, Fernando. Cesación Tabá-quica. Tiempo de intervenir. Bs.As., Editorial Polemos, 2006, 432págs.

El proyecto MEDEF (médico es-pecialista en dejar de fumar) se de-sempeña en tres áreas: educación,asistencia e investigación, valién-dose de metodología avalada cien-tíficamente. Dedica parte de su ta-rea a la formación de equipos mul-tidisciplinarios de Salud especial-mente entrenados en la lucha con-tra el tabaquismo, con el pro p ó s i t ode generar y disponer de los re c u r-sos humanos adecuados para laatención del fumador. Desde el año1999 el Proyecto MEDEF desarro l l asu labor educativa dictando Cursosde Entrenamiento Médico para laCesación del Tabaquismo de Pre yPost grado, docencia comunitaria yescolar y encuentros de divulga-ción en ámbitos sociales, cultura-les, políticos y académicos. En ma-yo de 2004 el Proyecto MEDEF pre-senta a la comunidad científica ell i b ro MEDEF –entrenamiento mé-dico para la cesación del tabaquis-mo– en la sede de la AsociaciónMédica Argentina, con la part i c i p a-

ción de sus máximas autoridades,la Unión Antitabáquica Arg e n t i n a ,el Ministerio de Salud Pública de laNación y autoridades del GCBA.Durante el mismo año se distribu-ye gratuitamente entre 3000 médi-co de distintas especialidades de to-do el país y recibe elogiosos co-mentarios de la comunidad Médicaen general, de la Unión Antitabá-quica Argentina, de la FundaciónInteramericana del Corazón, de laRevista Argentina del Tórax y delP residente de la Asociación MédicaA rgentina. En el área asistencial,con sus equipos de tratamiento, elP royecto MEDEF atiende a fuma-d o res que consultan para la Cesa-ción Tabáquica en el Consultoriode Tabaquismo del Sanatorio Mu-nicipal Dr. Julio Méndez y en elC e n t ro Médico Artigas de Pre v e n-ción y Tratamiento en Salud Men-tal. Ofrece además asistencia a Em-p resas e Instituciones intere s a d a sen adoptar políticas de re s t r i c c i ó nal Humo Ambiental de Ta b a c o( H AT). El área de investigación in-cluye la realización de trabajoscientíficos sobre diversos aspectosdel tabaquismo con la part i c i p a-ción de profesionales de distintasespecialidades. Sus integrantes sonm i e m b ros adherentes a la UniónAntitabáquica Argentina (UATA).

Suárez Richards, Manuel. Introduc-ción a la psiquiatría. Bs. As, Edi-torial Polemos, 2006, 815 págs.

En los últimos años la psiquia-tría ha seguido avanzando en susteorías y sus técnicas. Su desarro-llo se acompañó de una integra-ción más acabada con la medici-na general y la sociedad. En estanueva edición de la Intro d u c c i ó na la Psiquiatría se actualiza la in-f o rmación sobre temas funda-mentales como la relación médi-co-paciente; la epidemiología y

L E C T U R A S

la prevención de los trastorn o smentales; la técnica de la entre-vista psiquiátrica y los instru-mentos de evaluación a ser utili-zados como complemento, deella; la genética ligada al psiquis-mo; las nosografías contemporá-neas y la descripción de los cua-d ros clínicos que conforman lapatología propia de la especiali-dad, la calidad de vida y la éticaen el paciente. También se abor-da la problemática de la saludmental respecto del sistema judi-cial y los tratamientos psicotera-péuticos y psicofarm a c o l ó g i c o s .C o o rdinadas por su editor, elp rofesor Manuel Suárez Richard s ,esta obra incluye las contribucio-nes de calificados autores arg e n-tinos y extranjeros. Todos elloshan aportado sus conocimientos,y experiencia para conform a runa obra indispensable para lospsiquiatras en formación, así co-mo a los demás miembros de losequipos de salud mental, los mé-dicos generalistas y los estudian-tes de medicina.

Pelegrina Cetrán, Héctor. F u n d a-mentos antropológicos de la psi-copatología. Madrid, EdicionesPolifemos, 2006, 628 págs.

Este libro intenta responder auna doble demanda de los tiem-pos actuales. Por un lado, a la cre-ciente exigencia de la psiquiatríaclínica de una nueva fundamenta-ción antropológica para su praxis.Por otro lado, intenta responder ala exigencia teórica de la nueva vi-sión filosófica y científica de larealidad, que ha ido surgiendo a lolargo del siglo XX. Lo que se hadado en llamar "nuevo paradig-ma", el reemplazo de la ontologíasustancialista por otra dialéctico-comunicacional.

Así la biología actual ve al orga-nismo como "autopoiesis", comouna construcción de la identidadbiológica, a través de su intercam-bio material, energético, e infor-macional con el medio, del cual seva diferenciando evolutivamente,adquiriendo creciente indepen-dencia y dominio sobre él. Esta vi-sión ha llevado a ver la enferme-dad somática como “expro p i a-ción”, como pérdida de la unidadde inherencia autoconstru c t i v adel organismo.

En el ámbito de la antropolo-gía, la superación del sustancialis-mo ha reemplazado la filosofía

idealista, con su sujeto “a priori"(el yo trascendental), por una filo-sofía de la experiencia encarnada,que ve al hombre como a1guienque va construyéndose como unsujeto “a posteriori" desde su inte-rrelación comunicativa. Ésta va di-ferenciando cada unidad estructu-ral del entorno como algo real, altiempo que hace aparecer la uni-dad narrativa de la propia estruc-tura de vida, la propia mismidadreal del alguien, como sujeto, (yo)propietario del vivir.

La posterior maduración del in-dividuo hace emerger la autono-mía de criterios, frente a la hetero-nimia social, surgiendo el “Yo -mismo" como sujeto, personal li-bre y responsable de la construc-ción de la vida personal. La tareafundamental del hombre es "apro-piarse del mundo (… y) apropiarsede uno mismo" (Gehlen).

La psicopatología surge desdeuna actitud des-apropiativa del su-jeto, por la cual el mismo se desper-sonaliza, desrealizando su vida per-sonal. Lo propio del sujeto quedaalienado, objetualizado como algoajeno, apareciendo como síntomasobjetivos para el propio paciente ypara el observ a d o r. El paciente pier-de su libertad de disponer de lo pro-pio para realizar su vida, quedandoatrapado en el sufrimiento desre a l i-zador de su síntoma.


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