224 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4): 224-226

V Rossel TRABAJO DE REVISIÓN

UCI del Hospital Naval, Almirante Nef, Viña del Mar.

Correspondencia a: Dr. Eduardo LabarcaUCI Hospital Naval Almirante NefSubida Alessandri S/N, Viña del MarE mail: dr.eduardo.labarca@gmail.com

Terapia de transfusion en trauma,¿hora de cambiar nuestro enfoque?

Eduardo Labarca

RESUMEN

En la actualidad, el trauma constituye, por su alta frecuencia depresentación un problema no solo en su manejo sino quetambién de salud pública. La mejoría en los diferentes sistemasde rescate permite la recepción de pacientes más graves cuyorequerimiento de transfusiones es mayor y si bien son en grupominoritario dentro del total de trauma aportan con una altamortalidad especialmente en las primeras horas siendo lahemorragia y la coagulopatía la causa de ésta. Los recientesconflictos bélicos han planteado un cambio en el manejotransfusional de estos pacientes orientando hacia prácticas queincrementan la relación de GR, plasma fresco congelado (PFC)y plaquetas aportadas, tratando de simular el aporte de sangretotal en las primeras horas de ocurrido el accidente.Palabras claves: Shock hemorrágico, Trauma grave, trans-fusión masiva, Coagulopatía del trauma.

SUMMARY

Trauma is a very important public health problem and alsoa practice management. The aim of prehospital care ofbleeding patient is to deliver the patient to a facility fordefinitive care. Trauma associated bleeding and coagulopaty

is the principal cause of preventible death. Recent militaryexperience suggest that FFP and platelets should be givenearly and more often to injured patient.Key words: Hemorrhagic shock, severe trauma, Massivetransfusion, trauma related coagulopathy.

INTRODUCCIÓN

El incremento de la violencia en las calles y de los accidentesde tránsito contribuye al aumento de lesiones traumáticas.En la actualidad y de acuerdo con cifras publicadas en USA,el trauma es responsable de 150.000 muertes y de 3millones de lesiones no fatales al año1, en nuestro país segúncifras del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) publica-das el 2008, muestra que el 10% de las defunciones obedecea esta causa. Por otra parte tenemos que el 25% de losingresos por trauma reciben una unidad de glóbulos rojos(GR) y el 25% de éstos reciben transfusión masiva (TM)definiendo ésta como la adición de al menos 10 unidades deGR o un volumen sanguíneo en 24 horas2. La TM esrequerida entre 2% y 5% de las admisiones por trauma en lavida civil a diferencia de la situación de guerra en que estacifra asciende hasta 10%3,4, siendo este grupo de pacientesel que representa el 40% al 80% de mortalidad2, en lasprimeras 48 horas. Por otra parte, en el 25% de los ingresospor trauma grave, al momento de llegada a la urgencia, estápresente la coagulopatía, teniendo ambas situaciones (elshock y la coagulopatía), requerimiento de TM y de altamortalidad de preferencia entre las 2 y 6 horas. Si bien, no esuna situación de alta frecuencia, es en este grupo depacientes donde se puede intentar mejorar la mortalidad.

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Terapia de transfusión en trauma, ¿hora de cambiar nuestro enfoque?

Si revisamos en parte la evolución del manejo transfusio-nal del trauma se aprecia que en los últimos 40 años, latransfusión de sangre total fue lentamente desplazada por la dehemoderivados, sin embargo no hay estudios que sustentenestas indicaciones y las guías de transfusión utilizadas fueronhechas de acuerdo a la opinión de expertos para pacientesquirúrgicos electivos en condición de euvolemia. No obstante,los recientes conflictos militares han orientado en el sentido deque se debe hacer modificaciones en las estrategias conocidas,hacia prácticas que incrementan la relación de GR, plasmafresco congelado (PFC) y plaquetas aportadas, tratando desimular el aporte de sangre total en las primeras horas deocurrido el accidente.

¿QUÉ FUNDAMENTA ESTE CAMBIO?

Al estudiar el desarrollo de las estrategias de reposición devolumen, de acuerdo a las experiencias de conflictos milita-res, se aprecia que durante la primera guerra mundial seproponía la utilización de sangre, cristaloides y coloides.Durante la segunda guerra mundial, Cohn introdujo el usode albúmina y plasma liofilizado, y apoyaba la idea de queno era necesario utilizar GR5. En ambos conflictos se tendíaa efectuar una reanimación balanceada e hipotensiva. Estaestrategia sufrió un drástico cambio en el conflicto deVietnam en que se popularizó la reanimación agresiva concristaloides, que luego se impuso en la práctica civil, sinembargo, la idea inicial de esta propuesta era intentarmantener reanimación balanceada, con soluciones cristali-nas en los primeros 45 minutos del trauma mientras sedisponía de sangre6, pero y a pesar de las advertenciassurgidas en relación con el potencial peligro del uso decristaloides en dosis altas, esta práctica se extendió ymantuvo por varios años, y fue de la mano con la apariciónde complicaciones, actualmente muy conocidas, como elSDRA, FOM y síndrome compartamental abdominal.

Sin embargo, a fines de lo años 90 se reconoció definiti-vamente los efectos adversos relacionados con el aportemasivo de cristaloides y se retornó a la estrategia de reanima-ción más balanceada, estableciéndose además los efectosfavorables obtenidos con el aporte limitado de cristaloides.

Pero ¿en qué se basaban las recomendaciones de transfu-sión? Al revisar la literatura, no se encuentran investigacionesque la respalden y éstas se basaron más bien en recomendacio-nes de consenso fundadas, como ya se mencionó, en requeri-mientos de pacientes quirúrgicos euvolémicos y la evidenciafinal nos muestra tres publicaciones7-9, dos de ellos nocontrolados, que en conjunto juntan un total de 80 pacientes,y que son el sustento en que se basó la recomendación de unaestrategia de transfusión restrictiva. Esta ausencia de estudiosbasados en evidencia y los cuestionamientos en relación con elefecto deletéreo de los cristaloides en dosis altas y la presenciade coagulopatía al ingreso a urgencias llevó a cambiar laestrategia volviendo conceptualmente a lo propuesto en la

segunda guerra mundial, con incremento de aporte de PFC yplaquetas precozmente en la reanimación, para semejar elaporte de sangre, limitando el uso de cristaloides al mínimo yaparece entonces la denominada Reanimación del Control deDaño propuesto por Holcomb10, concepto desarrollado en elconflicto bélico de Afganistán, y que orienta a evitar entrar enel problema en vez de tratar de salir de él y que consistebásicamente en restaurar la coagulación, minimizar el uso decristaloides, evitar la hemodilución en paralelo con el controlprecoz de la hemorragia.

De la experiencia de esos conflictos surgieron variascomunicaciones que mostraron buenos resultados en térmi-nos de reducción de mortalidad en las primeras 24 horas,con relación GR: PFC: plaquetas de 1:1:111,12. El punto erasaber si esta experiencia es aplicable al trauma civil.

Sin embargo, el desafío de efectuar estudios aleatorizadosen este tema presenta varias dificultades que dicen relacióncon la dificultad que significa incluir rápidamente pacientesinestables para estudio, la forma de determinar un grupocontrol apropiado, la adopción de criterios de inclusiónapropiados y cuáles serán los criterios de exclusión, violacionesdel protocolo de estudio con separación no adecuada de losgrupos de estudio, activación oportuna del equipo de investi-gación y banco de sangre, incapacidad para obtener consenti-miento en pacientes con sangrado, exclusiones posteriores a laaleatorización, entre otras dificultades, que hacen muy difícilla investigación en este tipo de pacientes debiendo solucionary negociar aspectos económicos de financiación, bioético,definición de los centros de trauma donde se harán estosestudios, las comunidades involucradas y especialmente loscirujanos, hematólogos y personal del banco de sangre.

No obstante, entre octubre de 2007 y febrero de 2009aparecen en la literatura 10 estudios efectuados en centrosde trauma de nivel 1 en Estados Unidos, con pacientes detrauma civil, tanto de centros únicos como multicéntricos,que tratan de dilucidar este problema, siete de los cualesmuestran que la mortalidad fue mayor mientras menosplasma se utilizó, y tres de ellos con resultados que indica-rían lo contrario. Con todo, el peso de los estudios quepretenden demostrar impacto sobre de sobrevida deben seranalizado con cuidado. Por cuanto, la gran mayoría de losestudios son retrospectivos y que en general, el plasma y lasplaquetas fueron indicados en heridos con sangrado “lento”y se dejó fuera de estos estudios a aquellos pacientes quefallecieron en los primeros 60 minutos. Esta situación,plantea el problema de cómo evaluar los sesgos parademostrar impacto en la sobrevida. El punto en este casoestá en tratar de reconocer, en estos estudios de reanimaciónen trauma, lo que se denomina el enigma de la “causalidadinversa”, esto es, para el caso que se comenta, si el tratamien-to con relación 1:1:1 de productos sanguíneos es la causapor la cual los pacientes sobreviven más tiempo o si lospacientes recibieron tratamiento sólo por haber sobrevividomás tiempo. Esta disyuntiva no podrá ser resuelta porestudios retrospectivos.

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Esto llevó al Departamento de Defensa de EstadosUnidos a desarrollar un estudio observacional multicéntri-co prospectivo de la forma de manejar las transfusiones enel trauma grave y para ello reclutó 10 centros de trauma denivel 1 (PROMMTT Study: Prospective ObservationalMulticenter Massice Transfusions Study13). En este estu-dio se recolectaron datos secuenciales del tipo y forma(orden), de administrar productos en la reanimación y lascomplicaciones y condición de alta. Durante el períodocomprendido entre julio de 2009 a octubre de 2010, seenroló a 12.561 pacientes ingresados por trauma, de loscuales 1.245 pacientes recibieron una o más unidades deGR en las primeras 6 horas de ingreso a urgencias. Hubo297 casos de TM lo que dio un ratio de 5 TM semanales.Este estudio “dinámico” en tiempo real demostró que el58% de las muertes fueron por causa de la hemorragia y el66% de éstas fue a menos de tres horas de su ingreso.Después de las 24 horas de ingreso, la lesión cerebral y lafalla orgánica múltiple fueron las principales causas demuerte.

El aporte temprano de plasma se asoció con reducción demortalidad en las primeras tres horas (OR =0,42; IC 95%:0,18-0,97), situación que no fue similar para el uso de plaquetas(OR =0,43; IC 95%: 0,11-1,66). Estos resultados confirmanque el uso temprano y en alta relación de plasma/GRdisminuye la mortalidad en las primeras 24 horas de ingreso,posterior a lo cual prevalecen las causas de mortalidad nohemorrágicas. Así también, los resultados de este estudio,apoyan los cambios propuestos, en que la idea central esreponer precozmente productos que se asemejen a la sangrecompleta y una opción futura a evaluar es el retorno al uso desangre completa fresca, o bien pensar en implementar bancos

de sangre no centralizados, con disponibilidad de productosfrescos, interrogantes aún no resueltas y, si bien existen investi-gaciones sobre el uso de productos liofilizados, cuya ventaja encuanto a utilizar pequeños volúmenes, de bajo peso, guardadosa temperatura ambiente, la recomendación en este momento esel tratar de identificar precozmente los pacientes en riesgo desangrado masivo o con coagulopatía y a ellos tratarlos conrelación GR:PFC:Plaquetas de 1:1:1 con GR frescos, plasmadescongelado y plaquetas, limitando el uso de cristaloides yasociado a maniobras de rápido control del sangrado. Esto hademostrado en la actualidad mejorar la sobrevida. Los datosrecolectados en el estudio PROMMTT de acuerdo a loplanteado por Radbat y cols14, no sólo demostraron la factibili-dad de efectuar trabajos prospectivos en este tema, sino queconstituyen un importante material para intentar contestarimportantes interrogantes relacionadas con la medicina detrauma y puede ser la base de futuros trabajos prospectivos.

Lo anterior nos lleva a concluir, que llegó el momento dereplantear nuestra actitud en la terapia transfusional en eltrauma, debiendo tener una conducta más agresiva y proacti-va, tendiente no sólo a entender mejor los mecanismos que seven involucrados en la coagulopatía y el trauma, sino que,adelantarnos a las complicaciones que ello implica y así lograrmejorar la sobrevida de estos graves pacientes especialmenteen las primeras horas después de sufrir un accidente y adoptarsistemas de alarma temprana para identificar estos casos ydisponer de protocolos establecidos en los diferentes centros,de común acuerdo entre los encargados de manejar el traumagrave, como lo son los servicios de urgencia, las unidades depacientes críticos y el banco de sangre.

Declaración de conflictos de interés. Declaro notener conflictos de interés.

REFERENCIAS

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E Labarca