GRUDNA DUPLJA (CAVITAS THORACIS) -zidovizidovi-zidovi-

GRUDNA DUPLJA, ORGANI RESPIRATORNOG SISTEMA U GRUDNOJ DUPLJIDoc dr Slaana Ugrenovi

31.10.2008.

prednji: sternum, rebarne hrskavice i prednji okrajci od prvog do devetog rebra boni: rebra, meurebarni prostori i sadraj od prednje do zadnje pazune (aksilarne) linije zadnji: grudni deo kimenog stuba, delovi rebara i meurebarnih prostora sa sadrajem, sa obe strane kimenog stuba sve do nivoa rebarnih uglova donji: dijafragma gornji: nedostaje ve je preko gornjeg otvora grudnog koa grudna duplja komunicira sa organskim prostorom vrata

PODELA GRUDNE DUPLJEmediastinum

SPATIUM PLEUROPULMONALE DEXTRUM ET SINISTRUMSADRAJ:pulmo dexter et sinister i pleura visceralis et pleura parietalis

spatium pleuropulmonale dextrum

spatium pleuropulmonale sinistrum

Granicu izmeu ova dva dela grudne duplje ini medijastinalni deo parijetalne pleure (pars mediastinalis pleurae parietalis). Medijastinum i oba lateralna odeljka grudne duplje, komuniciraju preko desnog i levog plunog korena u nivou petog grudnog prljena

MEDIASTINUM -zidoviPrednji: sternum, od incizure jugularis doksifoidnog nastavka i delovi rebarnih hrskavica

MEDIASTINUM -podelaTransverzalna grudna ravan deli medijastinum na: - gornji (mediastinum superius) i - donji (mediastinum inferius). Donji medijastinum je prednjom i zadnjom stranom perikarda podeljen na: - prednji (mediastinum anterius), -srednji (mediastinum medium) i -zadnji deo (mediastinum posterius).

Zadnji: od I do XII torakalnog prljena Lateralni: desna i leva medijastinalna pleura Gornji: gornji otvor grudnog koa Donji: tetivno sredite dijafragme, ispred njegagrudni i pozadi njega slabinski deo dijafragme

MEDIASTINUM SUPERIUS - sadrajthymus (ili njegovi ostaci), v. brachiocephalica dextra et sinistra koje se u nivou sternalnog ugla spajaju i daju gornju uplju venu (v. cava superior) - VENSKI PLAN deo aortnog luka i njegove grane, napred i desno truncus brachiocephalicus, levo i pozadi njega a. carotis communis sinistra i a. subclavia sinistra, n. phrenicus, n. laringeus recurrens sinister i vlakna plexus cardiacusa - ARTERIJSKI PLAN trachea, esophagus, n. vagus dexter et sinister, pars thoracica trunci sympathici - ORGANSKI PLAN

MEDIASTINUM ANTERIUSSadraj: masno tkivo, sternoperikardijalne veze, limfne vorove i limfne sudove, a. et vv. thoracicae internae

MEDIASTINUM MEDIUMSadraj: srce i veliki krvni sudovi baze srca (aorta ascendens, v. cava superior i truncus pulmonalis), radix pulmonis dexter et sinister, n. phrenicus dexter et sinister i a. et vv. pericardiacophrenicae

MEDIASTINUM POSTERIUSSadraj: aorta thoracica, esophagus, ductus thoracicus i limfni vorovi, truncus sympathicus, n. vagus dexter et sinister,v. azygos et hemiazygos.

Pogled sa desne strane

Pogled sa leve strane

PRIBOR ZA DISANJE (APPARATUS RESPIRATORIUS)GORNJI VAZDUNI PUTEVI: nosna duplja (cavitas nasi) i nosni i usni sprat drela (pharynx) DONJI VAZDUNI PUTEVI: grkljan (larynx), dunik (trachea), dunice (bronchi) i njihove grane PLUA (PULMO)

DUNIK (TRACHEA)Dunik je cevast organ i deo donjih disajnih puteva. Nastavlja se na grkljan (larynx) a zavrava duninom ravom (bifurcatio tracheae) od koje polaze glavne dunice (bronchi principales).

- spoljanji izgled Dimenzije: prosena duina 11-12cm, kalibar 12-17mm na ivome Spoljanji izgled: Dunik ima oblik sagitalno spljotene cevi (spljotene od spreda prema pozadi). Prednja i obe bone strane su cilindrino ispupene, vrste i popreno izbrazdane reljefima hrskaviavih lukova dunika. Zadnja strana dunika je ravna i meka zbog odsustva hrskavica (paries memebranaceus).

C6

Th 5

Zavrna rava dunika (bifucatio tracheae) nalazi se u visini V grudnog prljena, odnosno u novou sternalnog ugla (angulus sterni). Nju ine dva ovalna otvora kojima poinju leva i desna glavna dunica i dunini greben (carina tracheae).

- Poloaj dunika i odnosi-

Dunik je topografski podeljen na: vratni deo (pars cervicalis), i grudni deo (pars thoracica), Granicu predstavlja jugularni urez drke grudne kosti (incisura jugularis).

- Graa dunika -

- Krvni sudovi i ivci dunikaArterije: vratni i gornje grudni deo dunika vaskularizuju sitne grane (rami tracheales) susednih arterija, a.thyroidea inferior i a.thoracica interna. Donji deo dunika vaskularizuju grane (rami bronchiales) grudne aorte (aorta thoracica). Vene dunika: pritoke su donje titne, unutranje grudne i bronhijalnih vena. Limfni sudovi: gornjeg dela dunika zavravaju se u paratrahealnim, prednjim medijastinalnim i vratnim limfnim vorovima, dok se limfni sudovi izgrudnog dela dunika i njegove rave zavravaju u gornjim i donjim traheobronhijalnim limfnim vorovima. ivci dunika: parasimpatika vlakna vagusa i njegove grane n.laryngeus recurrens oivavaju sluzokou, glatki duniki mii (m.tracheales) i dunine lezde (gl.tracheales). Razdraenje parasimpatikisa dovodi do suenja dunika (bronhokonstrikcija) i pojaanog luenja njegovih lezdi. Simpatika vlakna za dunik potiu donjeg vratnog i gornjih grudnih simpatikih gangliona. Razdraenje simpatikusa dovodi do oputanja glatkih miinih vlakana i irenja vazdunih puteva (bronhodilatacija).

- cartilagines tracheales -ligg. annularia s. ligg. trachealia - m.trachealistunica mucosa

tunica adventitia tunica fibromusculocartilaginea

TRAHEOTOMIJA

GLAVNE DUNICE (BRONCHI PRINCIPALES)

Kod pacijenata sa obstrukcijom gornjih disajnih puteva i prekida disanja radi se poprena incizija koe vrata i prednjeg zida traheje traheotomija. Infrahioidni miii se povlae lateralno a suenje titne lezde navie. Tubus se stavlja u traheju kroz otvor na njenom prednjem zidu izmeu I i II hrskavice traheje ili kroz drugu, treu i etvrtu hrskavicu. Da bi se izbegle komplikacije treba voditi rauna o susednim anatomskim strukturama kao to su v. thyroidea inferior, a. thyroidea ima, v. brachiocephalica sinistra, thymus..

Bronchus principalis dexter: 6-8 hrskaviavih lukova, sa osovinom dunika zaklapa ugao od 25, kraa je (20-25mm) ali ira (15-17mm)

25

40-45

65-70.

Bronchus principalis sinister: 11-13 hrskaviavih lukova, od dunika se odvaja pod uglom od 40-45, dua je (40-45mm) znaajno ua (1012mm).

BRONHOSKOPIJA

PLUNI KOREN (RADIX PULMONIS)Pluni koren sainjavaju svi organi i sudovi koji ulaze ili izlaze kroz pluni hilus (hilum s.hilus pulmonis).

Bronhoskopija je intervencija pri kojoj se posebnim instrumentom (bronhoskop) u sterilnim uslovima ulazi u dunik i glavne dunice. Bronhoskopija se esto izvodi u sluaju inhalacije stranog tela (kikiriki, delovi igrake kod dece..). Dete se gui i ima nadraajni kaalj (sluzokoa karine traheje je najosetljivije podruje sluzokoe i uestvuje u refleksu kalja). Zbog anatomskih karakteristika desnog bronha (iri je i strmiji) bronhoskopom se prvo ulazi u desni glavni bronh.

U sastav plunog korena ulaze: bronchus principalis a.pulmonalis venae pulmonales rami bronchiales vv. bronchiales plexus pulmonalis vasa limphatica et nodi limphatici

PLUA- opte osobine

PLUA PLU (PULMONES)

Povrina plua je glatka, sjajna sa karakteristinim mreastim crteom Boja plunog krila je svetlo ruiasta kod novoroenadi i male dece dok je kod odraslih sivkasto crna Plua su meke konzistencije i elastina su, dok se pri gnjeenju rukom uje karakteristino pucketanje (crepitatio). U srednjoj fazi respiracije visina plunog krila je 25cm, sagitalni prenik baze je 14-17cm, dok je popreni 10-13cm na desnom, 7-9cm na levom plunom krilu. Teina oba pluna krila iznosi 1000-1300g, desno pluno krilo je tee za oko 100g od levog. Specifina teina plua kod novoroeneta koja nisu disala vea je od 1, dok kod onih koja su disala manji je od 1, to ima sudskomedicinski znaaj.

PLUA- spoljanja morfologija Pluno krilo svojim oblikom podesea na uzduno preseenu kupu pa mu opisujemo: vrh plua (apex pulmonis) tri strane: spoljanja (facies costalis), unutranja (facies mediastinalis) i donja strana (facies diaphragmatica) koja se oznaava i kao baza plua (basis pulmonis). dve jasno formirane ivice: prednja (margo anterior) i donja (margo inferior)

PLUA- vrh i kostalna strana

*

*

facies costalisispupena strana na kojoj se vide uporedni lebovi koje ostavljaju rebra kao i pukotine (fissurae interlobares)

dorzalni deo kostalne strane nalee na kimeni stub i naziva se

pars vertebralis (*)

Medijastinalna strana desnog plunog krilaleb a. pulmonalis dextra brahiocefalinog stabla leb luka vene azigos leb gornje uplje vene Impressio cardiaca fissura obliqua v. pulmonalis dextra Ot isa superior et inferior a k je dn jak a Bronchus lobaris superior Bronchus principalis dexter a. et vv. bronchiales vassa limphatica Bronchus lobaris inferior Bronchus lobaris medius

Medijastinalna strana levog plunog krila plu plunogleb luka aorte Fissura obliqua leb leve potkljune arterije a. pulmonalis sinistra a. et vv. bronchiales Bronchus lobaris leb leve superior brahiocefaline Bronchus vene principalis sinister Bronchus lobaris inferior leb grudne aorte ligamentum pulmonale otisak jednjaka Facies margo inferior diaphragmatica Impressio cardiaca Incisura cardiaca

nodi limphatici bronchopulmonales v. pulmonalis sinistra superior et inferior ligamentum pulmonale

leb donje uplje vene

Otisci: impressio cardiaca otisak jednjaka

lebovi: leb gornje uplje vene leb brahiocefalinog arterijskog stabla leb donje uplje vene leb vene azigos

Hilus pulmonis: bronchus principalis a. pulmonalis dextra v.pulmonalis superior dextra v.pulmonalis inferior dextra a. et vv.bronchiales plexus pulmonalis vasa limphatica

fissura obliqua

Otisci: impressio cardiaca otisak jednjaka

lebovi: leb leve potkljune arterije leb leve brahiocefaline vene leb luka aorte leb grudne aorte

Hilus pulmonis: bronchus principalis a. pulmonalis sinistra v.pulmonalis superior sinistra v.pulmonalis inferior sinistra a. et vv.bronchiales plexus pulmonalis vasa limphatica

plua plu Dijafragmalna strana plua i ivicemargo anterior margo anteriorIncisura cardiaca pulmonis sinistri

Morfoloke plunih Morfolo plu Morfoloke celine plunih krila Pluno krilo - pulmo Pluni reanj - lobus Bronhopulmonalni segment segmentum bronchopulmonale Pluni renji - lobulus

Lingula pulmonis sinistri

Facies diaphragmatica

margo inferior

Facies diaphragmatica

Pluni renjevi Plu re Pluni renjeviPulmo dexter Pulmo sinister

Pluni Plu Pluni segmenti (segmenta bronchopulmonalia)Pulmo dexter Lobus superior: I. segmentum apicale, II. segmentum posterius, III. segmentum anterius Lobus medius pulmonis dextri: IV. segmentum laterale et V. segmentum mediale Lobus inferior: VI. segmentum superius, VII. segmentum basale mediale s. cardiacum, VIII. segmentum basale laterale, IX. segmentum basale anterius, X. segmentum basale posterius.

lobus superior lobus medius pulmonis dextri lobus inferior

lobus superior lobus inferior

Pluni Plu Pluni segmenti (segmenta bronchopulmonalia)Pulmo sinister Lobus superior: I. segmentum apicoposterius (II.) (ima dva dela koja ine jednu morfoloku celinu), III. segmentum anterius, IV. segmentum lingulare superius, V. segmentum lingulare inferius Lobus inferior: VI. segmentum superius, VII. segmentum basale mediale s. cardiacum, VIII. segmentum basale laterale, IX. segmentum basale anterius, X. segmentum basale posterius.

Pluni renji Plu re nji Pluni renji (lobulus)Pluni renji je osnovna anatomska i funkcionalna jedinica plunog parenhima. To je mala poliedrina struktura, zapremine oko 1cm3 i moe se videti golim okom. U svaki pluni renji ulazi dunica plunog renjia (bronchiolus).

Resekcija pluaPoznavanje anatomije bronhopulmonalnih segmenata je neophodno za preciznu interpretaciju radiografskih i drugih snimaka plua kao i hirurku resekciju segmenata. U cilju leenja plunog karcinoma hirurg moe ukloniti: celo pluno krilo (pneumektomija) pluni reanj (lobektomija) bronhopulmonalni segment (segmenktomija)

Grananje bronhijalnog stabla (arbor bronchialis)

Grananje lobarnog bronha-Bronchus lobaris superior dexter: bronchus segmentalis apicalis, bronchus segmentalis posterior, bronchus segmentalis anterior. -Bronchus lobaris medius: bronchus segmentalis lateralis, bronchus segmentalis medialis. -Bronchus lobaris inferior dexter: bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis medialis, bronchus segmentalis basalis anterior, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior. Bronchus lobaris superior sinister: Bronchus segmentalis apicoposterior (brzo se deli na dve grane), bronchus segmentalis anterior, bronchus lingularis superior, bronchus lingularis inferior. Bronchus lobaris inferior sinister: bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis medialis, bronchus segmentalis basalis anterior, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior.

Grananje segmentne dunice du- bronchi intrasegmentales -bronchioli -bronchiolus terminalis - bronchiolus respiratorius -ductus alveolaris -saccus alveolaris -alveoli pulmonis

ema podele glavnog bronhaBronhus principalis Bronchi intrasegmentales bronchioli Bronhus lobaris Bronchiolus terminalis Bronchiolus respiratorius Ductus alveolarisacinus

Funkcionalni krvni sudovi pluaFunkcionalni krvni sudovi plua su plune arterije (arteriae pulmonales) i plune vene (venae pulmonales).

Bronhus segmentalis

Saccus alveolaris Alveoli pulmonis

arteria pulmonalis dextra: -arteriae lobares superiores: -a. segmentalis apicalis, a. segmentalis anterior a. segmentalis posterior -arteria lobaris media: -a. segmentalis medialis i a. segmentalis lateralis. -arteriae lobares inferiores: -a.segmentalis superior i pars basalis (a. segmentalis basalis anterior, a. segmentalis basalis lateralis, a. segmentalis basalis posterior i a. segmentalis basalis medialis).

arteria pulmonalis sinistra: -arteriae lobares superiores: -a. segmentalis apicalis, a. segmentalis anterior a. segmentalis posterior, a. lingularis (a.lingularis superior i a.lingularis inferior) -arteriae lobares inferiores: -a.segmentalis superior i pars basalis (a. segmentalis basalis anterior, a. segmentalis basalis lateralis, a. segmentalis basalis posterior i a. segmentalis basalis medialis).

Povrni venski sudovi pars interegmentalis Povr Duboki venski sudovi pars intrasegmentalis

Nutritivni krvni sudoviRami bronchiales- najee polaze od grudne aorte (aorta thoracica), a neto ree od potkljune, karotidne ili unutranje grudne arterije. Obino ih ima po dve sa svake strane i u hilus najee ulaze pozadi vazdumih puteva. U pluima one prate podelu bronha kao magistralni krvni sud ili obrazuju peribronhijalnu arterijsku mreu. Bronhijalne arterije ne ulaze u pluni renji ali jihove grane dospevaju do visceralnog lista plune maramice. Nutritivne i funkcionalne krvne sudove povezuju bronhopulmonalne arterijske anastomoze. Venae bronchialesnastaju iz segmentnih i reanjskih vena koje prate istoimene arterije. Iz bronhiola i lobulusa sva krv odlazi plunim venama. Desna bronhijalna vena drenira se u azigosnu venu a leva bronhijalna vena drenira se u pomonu hemiazigosnu venu ili u gornje interkostalne vene.

vv. segmentales Spajanjem: v. apicalis, v. anterior, v. posterior i v. lobi medii nastaje: Vena pulmonalis dextra superior Spajanjem : v. superior i v. basalis communis nastaje

V. pulmonis dextra inferiorSpajanjem: v. apicoposterior, v. anterior i v. lingularis nastaje: Vena pulmonalis sinistra superior Spajanjem : v. superior i v. basalis communis nastaje

V. pulmonis sinistra inferior

Limfni sudovi plua plu

ivci pluaPlua oivava pluni splet (plexus pulmonalis) koji u njih ulazi kroz pluni hilus, najee pozadi glavnog bronha. Parasimpatika vlakna dolaze kao grane grudnog dela X kranijalnog nerva (n.vagus), to su rr. bronchiales. Simpatika preganglijska vlakna polaze iz prva 3-4 segmenata simpatikog centra kimene modine, dok postganglijska dolaze iz nekoliko prvih gangliona grudnog simpatikog stabla (rr. pulmonales thoracici). Parasimpatika vlakna suavaju lumen bronhijalnog stabla (bronhokonstrikcija) i pojaavaju luenje podsluzokonih lezda. Simpatika vlakna ire lumen bronhijalnog stabla (bronhodilatacija) i smanjuju luenje lezdi.

Povrinski sakupljaju limfu iz plua, nesporedno ispod visceralnog lista plune maramice, iz vezivnog tkiva izmeu renjeva i intersticijalnog tkiva alveolarnog zida. Ovi limfni sudovi zavravaju se u limfnim vorovima plunog hilusa. U njima se zadravaju estice praine i uglja, te otuda potie sivkasto crna boja i karakteristian mozaian izgled plune povrine. Duboki limfni sudovi plua polaze iz spletova podsluzokonog sloja dunica i vezivnog tkiva oko dunica i limfnih sudova koji grade spletove oko arterijskih krvnih sudova. Oni prate duniko stablo i odgovarajue ogranke plunih arterija do hilusa plua, gde se zavravaju u bronhopulmonalnim ili medijastinalnim limfnim vorovima. Iz desnog plunog krila limfa se primarno drenira u posebne nakupine nodusa desne strane, a limfa iz gornjeg lobusa leve strane drenira se u posebne noduse leve strane. Najvei deo limfe donjeg lobusa levog plunog krila, ipak, drenira se u desne gornje traheobronhijalne noduse.

Unutranji ili pluni list maramice Unutra plu (pleura visceralis)

Pluna maramica (pleura)

Pars mediastinalis

Zidni list plune maramice (pleura plu parietalis)Cupula pleure

pagovi plune maramicePrednji maramini pag (recessus costomediastinalis) Rebarnopreani ili donji maramini pag (recessus costodiaphragmaticus) Unutranji maramini pag (recessus phrenicomediastinalis) Zadnji maramini pag (recessus vertebromediastinalis)

Pars costalis Pars diaphragmaticaIzmeu listova maramice nalazi se duplja plune maramice (cavitas pleuralis).

Projekcije ivica plua i pagova pleure plu

Projekcija meureanjskih pukotina meure

Torakocenteza- drenaa sadraja pleuralne duplje, Torakocenteza- drena sadrIX meurebarni prostor na srednjoj aksilarnoj liniji tokom ekspiracije

Repeticio

-pneumothorax - hydrothorax -hemothorax