Farmacoterapia de la Hipertensión Arterial

Versión 4 febrero de 2007

Clasificación según los niveles de presión Clasificación según los niveles de presión arterialarterial

Categoría PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

óptima <120 <80

normal 120-129 80-84

normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) 180 110

HTA sistólica aislada 140 <90

Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

La HTA es uno de los principales

factores de riesgo de morbilidad y

mortalidad cardiovascular

Evaluación clínica del paciente hipertensoEvaluación clínica del paciente hipertenso

• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

•Repercusión orgánica de la HTA:

-Lesión de órgano diana

-Enfermedad clínica asociada

•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente

Objetivos del tratamiento de la HTAObjetivos del tratamiento de la HTA

•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Objetivo de la terapia PA a alcanzar

en general <140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOInstaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico

No fumar

Evitar el sobrepeso

Ejercicio físico

Dieta hiposódica

Limitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

diuréticos beta-bloqueantes

calcioantagonistas

IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesFármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesindicación principal posible utilidad contraindicación precaución

Diuréticos - edad avanzada- raza negra- HTA sistólica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevención 2ª IAM (espironolactona)- prevención 2ª ictus (tiazidas)

- diabetes- osteoporosis

- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)- embarazo

Betabloqueantes - cardiopatía isquémica- IC- taquiarrítmia- embarazo

- migraña- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilación auricular

- Asma, EPOC- bloqueo AV 2º-3r grado- bradicardia (<50 lpm)- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)- intolerancia a la glucosa- depresión- limitación de la capacidad de ejercicio

Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP)- edad avanzada (DHP)- angina- taquicardia supraventricular (no DHP)

- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP)- fibrilación auricular (no DHP)- HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)

- IC (verapamil, diltiazem)- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)

- taquiarrítmia (DHP)- IC (DHP)

IECAs - IC- prevención 2ª IAM- diabetes- nefropatía diabética tipo 1- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)

- prevención 2ª ictus- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)- proteinuria

- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

- antecedente de edema angioneurótico con IECAs

alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALconsideraciones generalesconsideraciones generales

•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas

•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA

•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue

•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico

En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en

eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de las tiazidassituación de las tiazidas

Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada (tiazida + otro fármaco)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas

Diurético

ACABBQ

alfa-bloq

IECA/ARA

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacológico indicado? NO CONTROL

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de Algoritmo de tratamiento tratamiento de la HTAde la HTAesencialesencial

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)

ELECCIÓN ALTERNATIVA

< 65 años sin otra condición asociada

tiazida dosis baja BBQ, IECA

> 65 años tiazida dosis baja ACA

HTA sistólica aislada

tiazida dosis baja ACA (DHP)

diabetes tiazida dosis baja o IECA

ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ

nefropatía diabética

IECA o ARA

nefropatía no diabética

IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+)diurético de asa

ARA (si intolerancia a IECA)

SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO

fármaco recomendado

DIURÉTICO tiazida HidroclorotiazidaClortalidonaIndapamida

asa Furosemida

BBQ cardioselectivo Atenolol

alfa-beta Propanololol

IECA EnalaprilCaptopril

ARA-II Valsatran

ACA dihidropiridina (DHP) Nifedipino Amlodipino

no DHP Verapamil Diltiazem

HTA resistente o refractariaHTA resistente o refractariaCuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:•Instaurar modificaciones en el estilo de vida•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)

Derivación a Atención Especializada

Causas de HTA resistente

HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,

anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de

vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis

insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)

Crisis hipertensivasCrisis hipertensivasEmergencia hipertensiva-Compromiso vital por lesión en órgano diana

-reducir la PA de modo urgente

Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana

-Reducir la PA de modo subagudo

Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral

No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Hipertensión en el embarazoHipertensión en el embarazo

Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)

Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada)hidralazina

Contraindicados IECAs/ARA2diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre

Educación en salud del paciente:Educación en salud del paciente:promover hábitos de vida saludables y estimular el promover hábitos de vida saludables y estimular el

cumplimiento terapéuticocumplimiento terapéutico•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente