APARATUL

LACRIMAL

Anatomie şi fiziologie Aparatul lacrimal se compune din două părţi distincte:

glanda lacrimală şi căile lacrimale.

Glanda lacrimală

Glanda lacrimală este situată în foseta lacrimală în unghiul supero-extern al orbitei. Are două porţiuni, orbitară şi palpebrală, separate printr-o expansiune fibroasă a muşchiului ridicător al pleoapei superioare.

Are 8-12 canale excretorii ce se deschid în treimea externă a fundului de sac conjunctival superior.

Structura. Glanda lacrimală are o structură acinoasă alcătuită din lobi, lobuli şi acini glandulari. Există şi glande lacrimale accesorii, situate în fundul de sac superior.

Vascularizaţia este asigurată de artera lacrimală, ce provine din artera oftalmică. Sângele venos este colectat de vena lacrimală, ce se varsă în vena oftalmică şi vena suborbitară, tributară venei faciale.

Inervaţia glandei este de două tipuri: senzitivă şi secretorie. Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul lacrimal, ramură a nervului oftalmic. Inervaţia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos pericarotidian) şi parasimpatic (din nucleul lacrimo-muco-nazal, prin nervul lacrimal).

Căile lacrimale

Căile lacrimale vehiculează lacrimile din fundul de sac conjunctival în meatul inferior al foselor nazale. Sunt alcătuite din:

- punctele lacrimale

- canaliculele lacrimale

- sacul lacrimal

- canalul lacrimo-nazal

Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.

Canaliculele lacrimale continuă punctele lacrimale. Prezintă două porţiuni: verticală, cu lungime de 2-3 mm şi orizontală, cu lungime de 6-7 mm.

Sacul lacrimal este aşezat în loja lacrimală. Are o formă ovalară alungită, cu partea superioară rotunjită - domul lacrimal. Partea inferioară se îngustează şi se continuă cu canalul lacrimo-nazal.

Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunică cu fosele nazale. Are un diametru de 2-3 mm şi este alcătuit dintr-o porţiune osoasă lungă de 12-16 mm şi una membranoasă cu lungimea de 5 mm, ce se deschide în meatul nazal inferior.

Rolul aparatului lacrimal este de a secreta şi drena lacrimile

Glandele lacrimale secretă în permanenţă lacrimi, în medie 1-1,5 ml/24 ore.

Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 şi pH 7,2-7,4. Conţin apă 98%, clorură de sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoză 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.

Lacrimile secretate sunt întinse prin clipit într-un strat subţire pe suprafaţa corneo-conjunctivală (filmul lacrimal).

Prin filmul lacrimal corneea şi conjunctiva sunt umectate şi protejate de agenţii externi. Lacrimile se colectează inferior în lacul lacrimal, unde sunt absorbite de punctele lacrimale şi apoi prin căile lacrimale sunt drenate în cavitatea nazală.

Examinarea aparatului lacrimal

Cuprinde examenul glandelor lacrimale şi al căilor

lacrimale.

Examinarea glandei lacrimale se face prin

inspecţie şi palpare.

Probele cantitative ale secreţiei lacrimale

(proba Schirmer): se introduce în 1/3 externă a

sacului conjunctival o hârtie de filtru de 50/5 mm şi

se citeşte la 5 minute. Dacă se umectează între 1-

2 cm testul este normal. Sub 1 cm este

hiposecreţie, iar peste 3 cm este hipersecreţie.

Examinarea căilor lacrimale

Inspecţia dă relaţii asupra punctelor lacrimale şi asupra aspectului sacului lacrimal, care poate fi edemaţiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.

Palparea. Se pot evidenţia induraţii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal. Compresiunea sacului permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (în cazul unui sac destins plin cu un conţinut patologic, în lipsa permeabilităţii canalului lacrimo-nazal).

Explorarea permeabilităţii căilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluţii colorate (colargol 5%, fluoresceină 2%) în fundul de sac conjunctival inferior. În caz de permeabilitate a căilor lacrimale, după 5-10 minute secreţia nazală apare colorată.

Spălarea căilor lacrimale:

După instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conică Bowman, ce se introduce vertical, apoi orizontal. Spălătura se face cu acul de spălătură (ac Anel) montat la o seringă cu ser. Acul se introduce la fel ca şi sonda. Se apleacă capul bolnavului înainte şi în jos şi se injectează soluţia de ser. În caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. În caz de impermeabilitate refluează prin punctul lacrimal superior sau pe lângă ac.

Sondajul căilor lacrimale poate avea rol diagnostic şi terapeutic.

Se folosesc sonda conică Bowman şi sondele butonate Bowman. După anestezia locală cu instilaţii de xilină 2% sau cocaină 1%, se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conică Bowman, apoi se introduce sonda butonată Bowman orizontal până ce întâlneşte o rezistenţă osoasă, ceea ce înseamnă că a intrat în sac şi întâlneşte suprafaţa osoasă a fosei lacrimale. În acest moment sonda se îndreaptă vertical şi se introduce în canalul lacrimo-nazal; dacă trece uşor, canalul a fost permeabil, iar dacă trece greu, înseamnă că a rupt o strictură sau a depăşit un alt obstacol. Când sonda nu poate depăşi obstacolul, forţarea sondei poate crea o cale falsă.

Radiografia căilor lacrimale se face cu substanţă de

contrast (lipiodol). Poate furniza date asupra dilataţiilor şi

stricturilor căilor lacrimale, locul stricturilor şi relaţii asupra

oaselor feţei şi sinusurilor anterioare.

Endoscopia cailor lacrimale

Examinări complementare:

- examenul clinic al nasului şi sinusurilor feţei;

- examenul clinic general (poate depista alte

manifestări în sindromul Gujerot-Sjögren).

Patologia aparatului lacrimal

Patologia aparatului lacrimal constă în afecţiuni ale glandei lacrimale şi ale căilor lacrimale.

Patologia glandei lacrimale

Patologia glandei lacrimale cuprinde afecţiuni inflamatorii şi tumorale.

1. Dacrioadenita acută

Dacrioadenita acută este o afecţiune inflamatorie, de obicei unilaterală.

Simptomatologia este locală şi generală.

Simptomatologia locală este dominată de edem palpebral inflamator, dureros, al pleoapei superioare, cu maximum de intensitate în 1/3 externă şi aspect de „S“ culcat. Se asociază cu chemozis pronunţat, hiperemie conjunctivală, ptoză incompletă, adenopatie satelită şi uneori diplopie prin devierea globului ocular.

Simptomatologia generală este dată de alterarea stării generale cu temperatură ridicată, frison.

Evoluţie. În 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate merge spre supuraţie, flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctivă sau în orbită.

O formă particulară este dacrioadenita acută bilaterală a copiilor, cu debut brusc şi simptomatologie marcată, cu caracter epidemic şi etiologie virală.

2. Dacrioadenita cronică

Simptomatologia este atenuată, lipsind fenomenele inflamatorii şi dureroase, cu debut lent şi evoluţie trenantă.

Prin palpare se poate pune în evidenţă în unghiul supero-extern o formaţiune chistică, semidură, bine delimitată, ce nu este altceva decât glanda tumefiată.

Etiologia este variată. Sunt incriminate:

a. Cauze locale şi de vecinătate:

- traumatisme

- furunculoze, erizipel

- blefarite, conjunctivite, orgelet

- abcese dentare

- infecţii ORL (sinuzite, amigdalite)

b. Metastaze infecţioase (mai rar): oreion, gonococie, gripă, pneumonie, rujeolă, scarlatină, lues, TBC, leucemie, reumatism.

c. Sindromul Miculicz, care se asociază cu tumefierea glandei parotide şi sublinguale.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor descrise, în principal tumefierea glandei, fără fenomene inflamatorii acute.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- conjunctivita acută purulentă

- orgelet

- şalazion

- abces palpebral

- periostita marginii supero-externe a orbitei

- flegmonul orbitar, care însă se asociază şi cu fenomene generale, scăderea acuităţii vizuale şi exoftalmie

De asemenea, diagnosticul diferenţial se mai poate face cu tenonita şi sinuzita frontală.

Tratamentul local se face cu coliruri antiseptice şi prişniţ local. Tratamentul general cuprinde antibioterapia cu spectru larg şi antiinflamatoare.

În caz de fluctuaţie a colecţiei se face incizie transconjunctivală sau transcutanată, cu drenarea colecţiei purulente.

În formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapia antiinflamatoare.

Tumorile glandei lacrimale

Sunt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.

Chistul glandei lacrimale este o tumoră benignă ce se poduce

prin obstrucţia canalelor excretoare ale glandei lacrimale. Se

prezintă sub forma unei tumorete moi, mobile, transparente,

fluctuentă, situata în unghiul supero-extern al orbitei, sub

conjunctivă.

Uneori poate fistuliza la conjunctivă sau la piele.

Adenocarcinomul glandei lacrimale este o tumoră malignă cu

evoluţie rapidă, foarte gravă.

Patologia căilor lacrimale

Dacriocistita

Este o afecţiune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acută, cronică, pericistita şi o formă specială, dacriocistita nou-născutului.

Mecanismul infectării sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate de la lacrimi, ce vehiculează agenţi patogeni de pe conjunctivă, sau din mucoasa nazală, dar cel mai frecvent se infectează secundar obstrucţiei canalului lacrimo-nazal.

Obstrucţia canalului lacrimo-nazal poate fi provocată de infecţia cronică trenentă a conductului lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. Alte cauze de întrerupere a drenajului prin canalul lacrimo-nazal pot fi formaţiuni tumorale ale oaselor feţei, inflamaţia sinusului maxilar, traumatisme ale feţei sau imperforaţia congenitală a canalului lacrimo-nazal.

Dacriocistita poate fi acută şi cronică.

Dacriocistita acută

Simptomatologia este dominată de un edem marcat, dureros, roşu, cu temperatură locală crescută la nivelul sacului lacrimal. Edemul se întinde în ţesutul celular înconjurător spre rădăcina nasului, în partea opusă şi în regiunea feţei. În zona respectivă pielea este împăstată, hiperemiată, uneori cu aspect erizipeloid. Este prezentă adenopatia satelită submaxilară şi preauriculară, febra cu stare generală alterată.

Evoluţie. Sub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea mare de a recidiva. Alteori tumefacţia devine fluctuentă şi colecţia se poate deschide spontan la piele.

Uneori este necesară deschiderea chirurgicală a colecţiei. După deschidere fistula poate persista o perioadă lungă. Fenomenele acute cedează, dar se pot repeta, vindecarea deplină obţinându-se după excizia chirurgicală a sacului lacrimal.

Dacriocistita cronică

Dacriocistita cronică este frecventă la vârstnici, predominant la sexul feminin şi la agricultori.

Simptomatologie. Principalul semn este lăcrimarea cronică, ce se accentuează la frig şi la lumină puternică. Prin apăsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o secreţie mucoasă sau muco-purulentă.

Mai târziu poate apare în unghiul intern o tumoretă ce se deprimă la apăsare şi drenează prin punctele lacrimale. Această situaţie poate dura ani de zile. Uneori, din cauza unui catar nazal sau conjunctival dacriocistita cronică se poate acutiza.

O formă specială în evoluţia dacriocistitei cronice este mucocelul sacului lacrimal, care constă în dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drenajului conţinutului, sacul lacrimal căpătând dimensiuni remarcabile.

Pericistita

Este o inflamaţie acută a ţesutului perisacular, sacul fiind normal. Această entitate poate apare în cazul unor infecţii din jurul sacului lacrimal - acnee supurată, flebite ale venei angulare, sinuzite, abcese dentare, etc.

În aceste cazuri căile lacrimale sunt permeabile.

Dacriocistita nou-născutului

Este o formă specială a dacriocistitei cronice, ce apare datorită imperforaţiei congenitale a canalului lacrimo-nazal.

Canalul lacrimo-nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior; deschiderea lui completă se produce la naştere sau la câteva zile după naştere. Când această deschidere nu se produce, extremitatea inferioară a canalului lacrimo-nazal este obturată de o membrană subţire şi lacrimile nemaifiind drenate, se acumulează în sacul lacrimal. Apar fenomenele dacriocistitei cronice, traduse printr-o conjunctivită cronică, trenantă, foarte supărătoare.

Tratamentul constă în dezobstrucţia căilor cu o sondă butonată foarte fină. Frecvent dezobstrucţia se poate realiza prin simpla apăsare a sacului sau numai prin spălătura căilor lacrimale.

Complicaţiile dacriocistitelor:

- erizipelul feţei

- ulcerul cornean

- kerato-irita cu hipopion

- flegmonul orbitei

- în formele cronice: conjunctivita cronică cu epiforă, eczematizarea pielii în unghiul intern şi complicaţii corneene.

Tratament

Dacriocistita acută, în faza iniţială, necesită administrarea de antibiotice în doze masive. Se aplică prişniţe reci în faza iniţială sau calde pentru a favoriza colectarea, iar după instalarea flegmonului se face incizie şi drenajul colecţiei purulente. După remisia procesului inflamator acut se practică dacriocisto-rinostomia.

În dacriocistita cronică se face spălarea căilor lacrimale cu lichide antiseptice şi antibiotice. Cateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea căilor lacrimale şi numai atunci când obstrucţia nu este totală.

Refacerea permeabilităţii se face prin dacriocistorinostomie (Dupuy-Dutemps) ce constă în anastomozarea mucoasei sacului lacrimal la mucoasa nazală la nivelul meatului mijlociu, făcându-se o fereastră în apofiza ascendentă a maxilarului superior şi osului lacrimal.

Când nu se poate evidenţia sacul, acesta fiind distrus prin cicatrici retractile după dacriocistite repetate şi fistulizate la piele, se face excizia sacului cu cauterizarea punctelor lacrimale (intervenţie de necesitate soldată cu lăcrimare cronică).

Traumatismele căilor lacrimale

Căile lacrimale sunt frecvent afectate în traumatismele pleoapelor şi ale feţei. Frecvent plăgile pleoapelor afectează canaliculele lacrimale, în special cel inferior. Posttraumatic, prin secţionarea canaliculului, cele două părţi se retractă, refacerea lui fiind aproape imposibilă. Chiar dacă se reface, cicatrizarea se soldează cu stenoza canaliculului şi cu lăcrimare cronică.

Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.

În fracturile oaselor feţei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.

Tumorile căilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).