7/22/2019 58784405 Meningioma

1/18

MENINGIOMA

Definisi

Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput pelindung

yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat

manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di

hemisphere otak di semua lobusnya.

Epidemiologi

Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada

usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 1520% dari semua tumor

primer di regio ini

Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinyarelatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini. Di

rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2 : 1),

sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (4 : 1). Meningioma pada bayi lebih

banyak pada pria.

Anatomi

Meningea adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus ensefalon dan

medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang letaknya

berurutan dari superfisial ke profunda. Bersama-sama, araknoid dan piamater disebut

leptomening

Dura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari

lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina endostealis

melekat erat pada dinding canalis vertebralis, menjadi endosteum (periosteum)

sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat ruang

ekstradural (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus

venosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat ruang ekstradural yang berisi cairan

lymphe. Pada ensefalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior

cranium, terutama pada sutura, basis cranii dan tepi foramen occipital magnum.

1

7/22/2019 58784405 Meningioma

2/18

Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan

sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu;

1. Falx cerebri

2. Tentorium cerebella

3. Falx cerebella

4. Diaphragm sellae

Gambar 1: kavitas kranium15

Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeninges. Kedua

lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae. Arachniodadalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater.

Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium sub arachnoideum yang berisi cairan

sebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan

yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid

membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam

sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior.

Lapisan di sebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia

cerebri terdapat tela chorioidea venticuli. Yang dibentuk oleh serabut-serabut

reticularis dan elastic, ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia terdiri

2

7/22/2019 58784405 Meningioma

3/18

dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan dengan arachnoid,

membrane ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis .

Gambar 2: Kulit kepala, kalvaria dan meningen

Patofisiologi

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum

diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis

berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami

granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini

masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam

pertumbuhan tumor dan perkembangan edema peritumoral.

Meningioma berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan meningea serta

bagian-bagian nya. Di antara sel-sel meningea itu belum dapat dipastikan sel mana

yang membentuk tumor, tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi

arachnoid. Tumbuhnya meningioma kebanyakan di tempat ditemukan banyak villi

arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary (1920) dan didukung Penfield

(1923), didapatkan suatu konsep bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah

fibroblast, sehingga mereka menyebutnya arachnoid fibroblast atau meningeal

fibroblastoma.

3

7/22/2019 58784405 Meningioma

4/18

Ahli patologi pada umumnya lebih menyukai label histologi dari pada label

anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah meningioma yang diajukan Cushing

(1922) ternyata dapat diterima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931) Orville

Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal dari neural crest, sel-

sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat ini didukung Harstadius (1950), bermula

dari unsur ektoderm Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor

mesodermal.

Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, macam-macam

klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey(1940) menganggap klasifikasi

meningioma tidak diperlukan.Pandangan ini didasarkan secara biologis karena

variasi-variasi histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan keadaan biologikelompok tumor ini

Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu:

1. Meningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous).

2. Meningioma fibroblastik dan

3. Meningioma angioblastik.

Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangioperisitoma Tipe

transisional atau Tipe campuran digolongkan ke dalam kelompok meningioma

meningotheliomatosa.

Meningioma meningotheliomatosa

Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, mengandung satu atau dua

nuklcoii yang nyata, sedangkan membrane sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-

kelompok sel tersebut tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid.

Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma bodies juga

merupakan gambaran khas tumor ini.

Meningioma ftbroblastik

4

7/22/2019 58784405 Meningioma

5/18

Terdiri atas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas yang saling

beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian menyerupai struktur palisade.

Sel-sel tersebut mirip dengan fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel

meningioma meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan serabut

kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada meningioma tipe ini, merupakan tanda

yang khas.

Meningioma angioblastik

Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma tidak jelas, inti sel

tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya menempel pada dinding kapiler, namun

kapiler-kapiler tersebut sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi,

sehingga sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa sel-sel

tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah. Beberapa penulis melaporkan

bahwa meningioma angioblastik lebih sering kambuh.

Klasifikasi

WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah

diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat

pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-

beda di tiap derajatnya.

a. Grade I

Meningioma tumbuh dengan lambat . Tumor tidak menimbulkan gejala,

mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodik.

Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala,

kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma

grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi secara berterusan.

b. Grade II

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh

lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang

5

7/22/2019 58784405 Meningioma

6/18

lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ni.

Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.

c. Grade III

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma

malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari

1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang

pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor,

dapat dilakukan kemoterapi.

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari

tumor.

1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma).

Falx adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer

kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital

meningioma terdapat di sekitar falx

2. Meningioma Convexitas (20%).

Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.

3. Meningioma Sphenoid (20%)

Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada

wanita.

4. Meningioma Olfactorius (10%).

Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung.

5. Meningioma fossa posterior (10%).

Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.

6. Meningioma suprasellar (10%).

Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana

terdapat kelenjar pituitary.

6

7/22/2019 58784405 Meningioma

7/18

7. Spinal meningioma (kurang dari 10%).

Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu

terjadi pda medulla spinalis setingkat thorax dan dapat menekan sumsum tulang

belakang. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler

di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%).

Tipe ini berkembang pia mater atau di sekitar mata cavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%).

Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.

Manifestasi klinis

Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibatedema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat

destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang,

penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema

papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut.

Gejala umumnya seperti;

a. Sakit kepala

Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya

muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang

pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam.

Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri

kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan

(misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepala juga bertambah berat

waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk.

Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive

structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf.

7

7/22/2019 58784405 Meningioma

8/18

b. Kejang

Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks

motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak

lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang

karna epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari

kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak.

c. Mual muntah

Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil

(menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai nyeri

kepala.

d. Edema Papil

Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan

oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah

menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang

tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita

sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil ini

masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae.

Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor ;

a. Meningioma falx dan parasagital

- nyeri tungkai

b. Meningioma Convexitas

- kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental

c. Meningioma Sphenoid

- kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan

penglihatan ganda

d. Meningioma Olfaktorius

8

7/22/2019 58784405 Meningioma

9/18

- kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.

e. Meningioma fossa posterior

- nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya

pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,

f. Meningioma suprasellar

- pembengkakan diskus optikus, masalah visus

g. Spinal meningioma

- nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

h. Meningioma Intraorbital

- penurunan visus, penonjolan bola mata

i. Meningioma Intraventrikular- perubahan mental, sakit kepala, pusing

Gambar 3: Posisi klasik pada meningioma

9

7/22/2019 58784405 Meningioma

10/18

Pemeriksaan Penunjang

Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi sangat

besar. Dahulu angiografi, kemudian CT Scan dan terakhir MRI; terutama untuk

tumor-tumor di daerah fossa posterior, karena CT Scan sukar mendiagnosis tumor

otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor

dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di potongan 3 dimensi, sehingga

memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau

menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi yang

akan timbul.

1. Foto polos

Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos.

Di indikasikan untuk tumor pada mening. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus

sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh

darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea yang mensuplai darah ke

tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus .

2. CT scan

Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik

apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.

Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya dan

untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya.

10

7/22/2019 58784405 Meningioma

11/18

Gambar 4. Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa

kalsifikasi melekat pada anterior tulang petrous kanan. Terlihat kalsifikasi berbentuk cincin danpunctata. Tidak terlihat adanya edema.

CT tanpa kontras

Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau

berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat

memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang-kadang

meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai

dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga-rongga.

CSF yang loculated.

Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya

dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir semua lesi-lesi

isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna.

CT dengan kontras :

Semua meningioma memperlihatkan enhancementkontras yang nyata kecuali

lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhancementbiasanya homogen tajam (intense) dan

berbatas tegas. Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif

spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis.

11

7/22/2019 58784405 Meningioma

12/18

Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran

hypodense semilunar collaratau berbentuk cincin. Meningioma sering menunjukkan

enhancementheterogen yang kompleks.

Gambar 5.Dua kasus berbeda. A, B. CT-scan menunjukkan kalsifikasi meningioma dari lobus parietal.

C, D. CT-scan nonkontras potongan axial menunjukkan massa kalsifikasi yang homogen melekat pada

tulang parietal kanan. Jaringan lunak tumor banyak terlihat pada bagian posterior. Penyebab kalsifikasi

minor lain pada hemisfer serebri kiri disebabkan oleh penyakit parasit. Gambaran MRI potongan

coronal T2 menunjukkan deposit kalsium (seperti bintang) yang dikelilingi jaringan solid. Pada kasus

ini tidak terlihat edema.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat karakteristik tertentu

pada gambar Tl dan T2 maupun protondensity. Intensitas jaringan tersebut biasanya

berbeda pada gambar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun

peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambarTl maupun T2 dapat ditentukan

karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan,

kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai

dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2.

12

7/22/2019 58784405 Meningioma

13/18

Gambar 6: A. Gambaran meningioma falx serebri; potongan koronal. B. Meningioma ala

sfenodalis menggunakan CT scan kontras yang ditingkatkan.14

Terapi

Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu

sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan

pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini

antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap

sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi.

Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko,

pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor

tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian

rekurensi.

13

7/22/2019 58784405 Meningioma

14/18

Rencana preoperatif

Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan

dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2

antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik

perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme

stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas

terhadap organisme pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme

anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui

mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intrakranial.

Grade I : Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormalGrade II : Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura

Grade III : Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan

dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang

terserang atau tulang yang hiperostotik)

Grade IV : Reseksi parsial tumor

Grade V : Dekompresi sederhana (biopsi)

Prognosis

Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor

yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa

kelansungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan

kelangsungan hidup rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif,

perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar.

Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan

mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan,

dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka

kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama

14

7/22/2019 58784405 Meningioma

15/18

lima tahun (19421946) adalah 7,9% dan (19571966) adalah8,5%. Sebab-sebab

kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak

15

7/22/2019 58784405 Meningioma

16/18

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas pasien

Riwayat kesehatan saat ini dan dahulu

Riwayat keluarga

Pemeriksaan fisik, keadaan umum, tanda tanda vital.

Pengkajian saraf cranial

Pemeriksaan penunjang

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2. Nyeri akut

3. Kurang pengetahuan

4. Cemas

16

7/22/2019 58784405 Meningioma

17/18

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas

Kedokteran Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4.

2. Focusing on tumor meningioma. Availble from:

http://www.abta.org/meningioma.pdf

3. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma. Availble from:

http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20dan

%20klasifikasi%20meningioma.doc

4. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar:

Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.

5. Image of meninx. Available from:www. American Society of Oncology

6. Netter HF, etc. Spinal nerve origin. In: Neuroanatomy and neurophysiology.

USA: Icon Custom Communication: 2002. P. 24

7. Meningiomas. Available from: www. Mayfieldclinic.com

8. Meningioma. Available from:. http://www.cancer.net

9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology.

SA: Medical University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.

10. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma..

Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm

11. Meningioma Available from:

http://www.meddean.luc.edu/Lumen/meded/radio/curriculum/N/Meningioma

1.htm

12. Manajemen Meningioma. Available from: www.google . com

17

http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htmhttp://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm

7/22/2019 58784405 Meningioma

18/18

13. Widjaja D, Meningioma intracranial. Available from:

http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf

/09MeningiomaIntrakranial016.html

14. Ropper, Adams and victors principles of neurology eighth edition. McGraw-

Hill Medical Publishing Division. New York. 2005;hal 559

15. Rohkamm, Color atlas of neurology. Thieme. Stuttgart: 2004;hal 7

18

http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.htmlhttp://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.htmlhttp://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.htmlhttp://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.html