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C) "" C) I .... C) I C) 01-02-030 Artroscopia di spalla I F. Gomez-Castresana Bachi/fer }. Tena Arregui F. Pena Gomez Riassunto. - L'artroscopia di spalla e uno procedura chirurgica di utilizzo oramai frequente quasi quanto I'artroscopia di ginocchio. Lo sviluppo di strumentari dedicati (come gli strumenti motorizzati e Ie sonde loser 0 a radiofrequenza, sia uni- polare sia bipolare) ha contribuito a semplificare Ie tecniche, accrescendone 01 tempo stesso 10 sicurezza, grazie all'ec- cellente visualizzazione, all'accurata ablazione dei tess uti molli eolia possibilito di fore a menD della pompa artroscopi- co. Analogamente, per garantire I'irrigazione non e pili necessario for uso di speciali soluzioni (come acqua bidistillata, gli- cina 0 glicerolo), in passato indispensabili in e/ettrochirurgia, evitando cos) Ie relative complicanze. Tutti i tipi di tecnico ar- troscopica prevedono che i/ paziente sia sistemato nella posizione beach choir 0 in decubito latera Ie, con eventua/e tra- zione. II pili moderno e recente sistema di registrazione delle immagini consente un'eccellente documentazione degfi in- terventi, contribuendo 0110 scambio delle informazioni scientifiche all'interno della comunito ortopedica. I progressi delle tecniche artroscopiche permettono ai chirurghi ortopedici di affrontare patologie via via pili comp/esse, con risu/tati sem- pre pili vicini 01 gold standard delle tecniche a cielo aperto. Eoggi possibi/e trattare con tecnica artroscopica un'ampia gamma di patologie, dalle lesioni post-traumatiche nei pazienti giovani a condizioni degenerative in quelli anziani. II pre- sente capitolo illustra i/ materia/e necessario per effettuare un'artroscopia di spalla nella massima sicurezza, descriven- do ino/tre Ie diverse opzioni di posizionamento del paziente e di anestesia, ed elencandone i potenziali svantaggi. Completa il capitolo una dettagliata descrizione dell'anatomia intrarticolare e di alcune delle sue varianti anatomiche normali, seguita dall'esposizione delle complicanze che possono insorgere nel corso dell'artroscopia di spalla. © 2002, Editions SCientl(iques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I d,nttl nserVQtl. Parole ch;ave: spalla, artroscopia, compliconze, indicozioni. Introduzione Da quando, nel 1931, Burman [8] esegui per la prima volta I'artroscopia dell'artico- lazione gleno-omerale su un cadavere, questa tecnica e andata incontro a una pro- gressione esponenziale. La spalla e una delle articolazioni pio di frequente esarni- nate e trattate mediante tecniche artrosco- piche, seconda soltanto al ginocchio. Le caratteristiche specifiche della spalla han- no favorito 10 sviluppo di sisterni di fissa- zione all' osso riassorbili e non riassorbibi- Ii, sia mediante ancore sia direttamente al tessuto, e di vari tipi di passafili. Per fissa- re e riparare I' avulsione 0 la lacerazione di strutture tendinee 0 capsulolegamentose, sono stati sperimentati diversi tipi di nodo, a scorrimento e non. Per l'ablazione 0 la retrazione terrnica del tessuto, l'utilizzo di sonde laser 0 a radiofrequenza (RF) unipo- lare (Oratec) e bipolare (ArthroCare, Vapr) ha consentito di fare a meno di acqua di- Fernando Gomez-Castresana Boehiller. M.D.. Ph.D.. ASSOCIate Professor. Deporrmenr or Orthopaedic Surgery. UnlVersldad Complutense de Madnd, SpOIn Jose Tena Arregui. M.D.. Orthopaedic Surgeon, Ornico Santa Elena Madrid. Spam. Fernando A. Peno Gomez. MD.. Orthopaedic Surgeon, ornico Santo Elena Madrld,SpoJrl stillata, glicina 0 glicerolo, mezzi non io- nici e non conduttivi. Utilizzando questi strumenti in un ambiente salino conven- zionale, l'incisione e la coagulazione non presentano alcuna difficolta, e l'uso di sonde RF rende facoltativo il ricorso a una pompa artroscopica per controllare il san- guinamento. Tali innovazioni hanno con- sentito il rniglioramento delle tecniche ar- troscopiche per la riparazione di una va- rieta di condizioni patologiche, con risul- tati positivi quanto quelli delle tecniche a cielo aperto (Tab. l); tuttavia, per altre pa- tologie, i resoconti clinici disponibili in letteratura sono piuttosto scarsi. I modemi sisterni di registrazione delle immagini (in video 0 a stampa) facilitano la documenta- zione dei casi, permettendo la standardiz- zazione dei dati scientifici. Materiali ARTROSCOPIO Gli Autori si servono di ottiche artroscopi- che con un'angolazione di 30°, del diame- tro di 4.5 mm, sirnili a quelle usate per l' artroscopia dell' articolazione del ginoc- chio. In rare circostanze, un artroscopio a 70° puo risultare pio utile di quello stan- dard a 25-30°. Se il paziente e un bambino non e necessario adottare un artroscopio pio piccolo. La telecamera dell' artrosco- pia trasmette immagini a un monitor, col- locato nella colonna artroscopica insieme alia centralina delle radiofrequenze, alia fonte di luce, all' alimentatore della sha- ver, al videoregistratore e alia stampante. EQUIPAGGIAMENTO Per iniziare la procedura, sono necessari i seguenti strumenti: una cannula artrosco- pica munita di trequarti, a punta e smussa; una siringa da irrigazione, per consentire la distensione iniziale dell' articolazione; una lama n. II per effettuare l' incisione cutanea. Per guidare la localizzazione dei portali di accesso, e spesso utile servirsi di un ago da spinale, che consente di punge- re l'articolazione dall'estemo ed e visibile dall'intemo. Attraverso questi portali di accesso, e possibile introdurre cannule ar- troscopiche di calibro variabile, servendo- si del trequarti smusso per facilitame il po- sizionamento. Le cannule possono essere fissate con punti di sutura e sono realizza- Tum I nfenmentJ blbllOgrofio a questa capnolo SI trovano In: G6mez-Casuesona Bochliler F.. Tena Arregw J e Pena GOmez F. Shoulder arlhrroscopy. EdllJons Soenrl(lques el Medlcoles ElseVier SAS (Pons) Tuw I dmro nservall SurgICal Techf1lques In Orthopaedics and Traumatology, J5-160-C-1 O. 2002. 9 p.

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01-02-030

Artroscopia di spalla

I

F. Gomez-Castresana Bachi/fer}. Tena ArreguiF. Pena Gomez

Riassunto. - L'artroscopia di spalla euno procedura chirurgica di utilizzo oramai frequente quasi quanto I'artroscopia diginocchio. Lo sviluppo di strumentari dedicati (come gli strumenti motorizzati e Ie sonde loser 0 a radiofrequenza, sia uni­polare sia bipolare) ha contribuito a semplificare Ie tecniche, accrescendone 01 tempo stesso 10 sicurezza, grazie all'ec­cellente visualizzazione, all'accurata ablazione dei tessuti molli eolia possibilito di fore a menD della pompa artroscopi­co. Analogamente, per garantire I'irrigazione non epili necessario for uso di speciali soluzioni (come acqua bidistillata, gli­cina 0 glicerolo), in passato indispensabili in e/ettrochirurgia, evitando cos) Ie relative complicanze. Tutti i tipi di tecnico ar­troscopica prevedono che i/ paziente sia sistemato nella posizione beach choir 0 in decubito lateraIe, con eventua/e tra­zione. II pili moderno e recente sistema di registrazione delle immagini consente un'eccellente documentazione degfi in­terventi, contribuendo 0110 scambio delle informazioni scientifiche all'interno della comunito ortopedica. I progressi delletecniche artroscopiche permettono ai chirurghi ortopedici di affrontare patologie via via pili comp/esse, con risu/tati sem­pre pili vicini 01 gold standard delle tecniche a cielo aperto. Eoggi possibi/e trattare con tecnica artroscopica un'ampiagamma di patologie, dalle lesioni post-traumatiche nei pazienti giovani a condizioni degenerative in quelli anziani. II pre­sente capitolo illustra i/ materia/e necessario per effettuare un'artroscopia di spalla nella massima sicurezza, descriven­do ino/tre Ie diverse opzioni di posizionamento del paziente e di anestesia, ed elencandone i potenziali svantaggi.Completa il capitolo una dettagliata descrizione dell'anatomia intrarticolare e di alcune delle sue varianti anatomichenormali, seguita dall'esposizione delle complicanze che possono insorgere nel corso dell'artroscopia di spalla.© 2002, Editions SCientl(iques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I d,nttl nserVQtl.

Parole ch;ave: spalla, artroscopia, compliconze, indicozioni.

Introduzione

Da quando, nel 1931, Burman [8] eseguiper la prima volta I'artroscopia dell'artico­lazione gleno-omerale su un cadavere,questa tecnica eandata incontro a una pro­gressione esponenziale. La spalla e unadelle articolazioni pio di frequente esarni­nate e trattate mediante tecniche artrosco­piche, seconda soltanto al ginocchio. Lecaratteristiche specifiche della spalla han­no favorito 10 sviluppo di sisterni di fissa­zione all' osso riassorbili e non riassorbibi­Ii, sia mediante ancore sia direttamente altessuto, e di vari tipi di passafili. Per fissa­re e riparare I' avulsione 0 la lacerazione distrutture tendinee 0 capsulolegamentose,sono stati sperimentati diversi tipi di nodo,a scorrimento e non. Per l'ablazione 0 laretrazione terrnica del tessuto, l'utilizzo disonde laser 0 a radiofrequenza (RF) unipo­lare (Oratec) e bipolare (ArthroCare, Vapr)ha consentito di fare a meno di acqua di-

Fernando Gomez-Castresana Boehiller. M.D.. Ph.D.. ASSOCIate Professor.Deporrmenr or Orthopaedic Surgery. UnlVersldad Complutense deMadnd, SpOInJose Tena Arregui. M.D.. Orthopaedic Surgeon, Ornico Santa Elena Madrid.Spam.Fernando A. Peno Gomez. MD.. Orthopaedic Surgeon, ornico Santo ElenaMadrld,SpoJrl

stillata, glicina 0 glicerolo, mezzi non io­nici e non conduttivi. Utilizzando questistrumenti in un ambiente salino conven­zionale, l'incisione e la coagulazione nonpresentano alcuna difficolta, e l'uso disonde RF rende facoltativo il ricorso a unapompa artroscopica per controllare il san­guinamento. Tali innovazioni hanno con­sentito il rniglioramento delle tecniche ar­troscopiche per la riparazione di una va­rieta di condizioni patologiche, con risul­tati positivi quanto quelli delle tecniche acielo aperto (Tab. l); tuttavia, per altre pa­tologie, i resoconti clinici disponibili inletteratura sono piuttosto scarsi. I modemisisterni di registrazione delle immagini (invideo 0 a stampa) facilitano la documenta­zione dei casi, permettendo la standardiz­zazione dei dati scientifici.

Materiali

ARTROSCOPIO

Gli Autori si servono di ottiche artroscopi­che con un'angolazione di 30°, del diame­tro di 4.5 mm, sirnili a quelle usate perl' artroscopia dell' articolazione del ginoc-

chio. In rare circostanze, un artroscopio a70° puo risultare pio utile di quello stan­dard a 25-30°. Se il paziente eun bambinonon e necessario adottare un artroscopiopio piccolo. La telecamera dell' artrosco­pia trasmette immagini a un monitor, col­locato nella colonna artroscopica insiemealia centralina delle radiofrequenze, aliafonte di luce, all' alimentatore della sha­ver, al videoregistratore e alia stampante.

EQUIPAGGIAMENTO

Per iniziare la procedura, sono necessari iseguenti strumenti: una cannula artrosco­pica munita di trequarti, a punta e smussa;una siringa da irrigazione, per consentirela distensione iniziale dell' articolazione;una lama n. II per effettuare l' incisionecutanea. Per guidare la localizzazione deiportali di accesso, espesso utile servirsi diun ago da spinale, che consente di punge­re l'articolazione dall'estemo ed evisibiledall'intemo. Attraverso questi portali diaccesso, epossibile introdurre cannule ar­troscopiche di calibro variabile, servendo­si del trequarti smusso per facilitame il po­sizionamento. Le cannule possono esserefissate con punti di sutura e sono realizza-

Tum I nfenmentJ blbllOgrofio a questa capnolo SI trovano In: G6mez-Casuesona Bochliler F.. Tena Arregw J e Pena GOmez F. Shoulder arlhrroscopy. EdllJons Soenrl(lques el Medlcoles ElseVier SAS (Pons) Tuw I dmro nservall SurgICalTechf1lques In Orthopaedics and Traumatology, J5-160-C-1 O. 2002. 9 p.

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01-02-030 Artroscopia di spalla

Tabella 1. - Tecniche artroscopiche per il trattamento dell'articolazione della spalla

Articolazione gleno-omerale

Instabilita unidirezionale 0 multidirezionale

Lesioni SLAPRigidita di spallaPatologia deltendine del bieipiteRollura del tendine sOlloseapolareLaeerazione parziale della euffia del rotatoriPatologie varie:

Fratture e relativi esiti

SinovitiArtrite degenerativaPatologie tumorali 0 similtumoraliLesioni eondraliInfezioneCorpi liberi 0 impiantiArtrite infiammatoria e patologie non diagnostiea­te

Spazio sottoacromiale e articolazioneacromioclavicolare

Impingement sottoacromialeLacerazioni della cuffia dei rotatori

Impingement coracoideoPatologia dell'articolazione aeromioclavieolare

Instabilita dell'artieolazione aeromioclavieolareCalcifieazioniPatologie varie:

Intrappolamento della spallaPatologie tumorali 0 similtumoraliBorsiteArtrite degenerativaInfezione

1 Differenti modelli di cannule artroscopiche e unasonda artroscopica. In basso, cannula inserita nellabarra di Wissinger per via retrograda.

te in colori diversi per favorime l'illumina­zione (Fig. 1). Mediante un sistema a val­vola, esse permettono di regolare il flussoe la pressione all'intemo dell'articolazio­ne. Fatta eccezione per alcune specificheprocedure chirurgiche, l'uso di cannulenon eessenziale, perche di norma gli stru­menti possono essere introdotti diretta­mente attraverso i portali cutanei.Gli strumenti base fondamentali per la va­lutazione artroscopica della spalla sono: ilpalpatore, una pinza da presa, una pinzabasket da 3.5 e 5.0 mm, una barra guida diWissinger [21 (0 Wissinger rod) 0 un chiododi Steinmann. L'asta guida orienta il posi­zionamento della cannula, facilitando larealizzazione del portale di accesso. Dopoaver rimosso l'artroscopio, si inserisce l'a­sta guida, perforando COS! sia la capsula sia

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Tecnica

Reinserzione dellabbro mediante sutura transglenoi­dea, sutura 0 fissazione diretta eon aneore. Ritensio­namento dei legamenti mediante suture 0 aneore.Retrazione termiea eapsulareSbrigliamento, fissazione mediante aneore e sutureRelease eapsulare e lisi delle aderenzeSbrigliamento. Tenotomia 0 tenodesi eon aneoreFissazione con aneoreSutura

Osteosintesi. Abrasione ossea, levigatura del difelloeondraleEscissione, ablazione termieaSbrigliamento, plastica osseaEseissione, sbrigliamento, ablazione termieaFissazione, shaving, perforazioneSbrigliamento, drenaggioAsportazioneSbrigliamento, analisi del liquido sinoviale. Biopsia

Tecnica

Deeompressione (ossea e dei tessuti molli)Riparazione: sutura, sutura con aneore, fissazione di­retta mediante aneore. Sbrigliamento e deeompres­sioneDeeompressioneSbrigliamento. Resezione distale della clavicola(Mumford)Stabilizzazione c1avieolare alIa eoraeoideEseissione

Lisi di aderenzeEscissione, sbrigliamento. Ablazione termieaEseissioneSbrigliamento. Plastiehe osseeSbrigliamento, drenaggio

i tessuti molli periarticolari opposti, deter­minando un rigonfiamento a forma di ten­da della cute. Nel punto di uscita dell'astaguida, si procede all'incisione della cute,spingendo pill a fondo tale guida, che ser­vira per orientare il posizionamento dellacannula nell' articolazione, con modalitaestemo-intemo.Gli strumenti motorizzati, come i sisternishaver, sono essenziali nell'artroscopia dispalla, in particolare per consentire 10 sbri­gliamento e l' adeguata visualizzazionedello spazio sottoacromiale. In altemativa,epossibile utilizzare un laser Ho Yag (par­ticolarmente adatto per l'artroscopia [41 1)

oppure sonde a radiofrequenza unipolare(Oratec) e bipolare (ArthroCare, Vapr).Questi tipi di sonda, meno costosi rispettoallaser, si sono rivelati estremamente effi­caci per l' escissione dei tessuti molli e l'e­mostasi. Ciascuna tecnica artroscopica ri­chiede strumenti specifici: sistemi di anco­raggio, guide, passafili (stitcher), pinza re­cuperasuture (suture retriever), spinginodie altri strumenti dedicati. Alcuni strumentistudiati appositamente per agevolare ilpassaggio delle suture attraverso la capsu­la, i tendini 0 i legamenti hanno contribui­to a facilitare 10 sviluppo di nuove tecnicheartroscopiche. Alcuni degli strumenti pillcomunemente usati sono la pinza diCaspari®, diversi applicatori e aghi per su­ture (monofilamento, curvi 0 di tipo cork-

screw). In commercio si trovano anchepinze per realizzare suture con filo intrec­ciato da caricare direttamente sull'ago diuno degli estremi della pinza, dopo chequesta ha trapassato il tessuto, e altri utilistrumenti che fungono da shuttle (recupe­ratori) dei fili di sutura intrecciati tra i duebracci della pinza durante la perforazionedei tessuti (Acufex Suture Punch®,ArthroSew®). Tali strumenti, in associa­zione con Ie pinze recuperasuture, servonoa posizionare i capi delle suture all'estemodella cannula, dove epossibile annodarli. Inodi vengono fatti scivolare all'intemodell'articolazione utilizzando uno spingi­nodi, fissando in questa modo i tessuti al­1'0sso 0 chiudendo un'eventuale lacerazio­ne. Uno Snyder's Shuttle Relay®(Concept, Inc.), un filo di acciaio rivestitodi nylon simile a un monofilamento n. 1con un' ansa centrale di 3 mm, puC> esserefatto passare attraverso i tessuti utilizzan­do una pinza di Caspari® 0 un applicatoreper suture. Una sutura intrecciata spessaed elastica viene fatta passare attraversol'ansa e attraverso i tessuti, per poi proce­dere all' annodamento definitivo (Fig. 2).La chiusura mediante ultrasuoni(AxyaLoop®, Axya Medical, Inc.) rappre­senta una tecnica innovativa e di sempliceutilizzo, destinata forse a rivoluzionare Ieprocedure di annodamento, benche nessu­no studio a lungo termine ne abbia atutt' oggi dimostrato inequivocabilmentel' efficacia. I sistemi di ancoraggio(Arthrex, Mitek Products, Bionx, Linva­tee) mediante chiodini, viti, viti a rondella,o mediante sutura "a bottone" dei tessutimolli, sia di tipo riassorbibile sia non rias­sorbibile, presentano il vantaggio di nonrichiedere alcuna procedura di annoda­mento tecnicamente impegnativa. Il recen­te sistema di ancoraggio diretto KnotlessSuture Anchor® (Mitek Products) si e di­mostrato particolarmente effieace nella ri­parazione artroscopica delle lesioni diBankart nei casi di instabilita di spalla.

IRRIGAZIONE

Da quando sono stati introdotti gli stru­menti laser e Ie sonde a radiofrequenza(RF), che facilitano un' accurata emostasidella spazio artroscopico, garantendo unavisione soddisfacente, l'uso di una pompaartroscopica non epill ritenuto indispensa­bile. Tuttavia, in alcuni casi selezionati lapompa puC> facilitare l'intervento chirurgi­co; di conseguenza il suo utilizzo eoggi daconsiderarsi facoltativo. Per indurre la va­socostrizione e tenere sotto controllo ilsanguinamento, due sacche da infusioneda 3 1, contenenti una soluzione salina condue fiale di adrenalina (l mg/ml), sono ap­pese ad altezza variabile, in modo da ga­rantire una soddisfacente irrigazione sfrut­tando la pressione idrostatica. Il sistema diirrigazione ecollegato alla cannula dell'ar-

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2 Differenti modelli di strumenti artroscopici da sutura. Dall'alto in basso: pinza da sutura ArthroteJr.®; pin­za di Caspari® (Linvatec); pinza da sutura Acufex; Anchor Sew® (Surgical Dynamics); applicatore Stitcher®(Acufex); pinza recuperasuture Blitz® (Linvatec).

3 Posizione beach chair prima (A) e dopa (B) la sistemazione del tela sterile. Si notino Ie protezioni per gli oc­chi, /a testa fissata a/ tav%, il piano d'appoggio a /ivello de/l'anca, la flessione di anche e ginocchia.

posizionato al margine del tavolo, con laspalla libera fuori dal lettino [381 (Fig. 3).Questa sistemazione perrnette 1'accesso al­Ia spalla dallato anteriore, laterale e poste­riore. Sono disponibili diversi strumenti,utilizzabili in una sala operatoria tradizio­nale, che contribuiscono a semplificare ilposizionamento del paziente (ScWein II®,McConnell System®), consentendo la fis­sazione della testa e lasciando libero il cin­golo scapolare suI lato da operare. E im­portante prestare particolare attenzione al­Ia posizione della testa, che non deve ri­sultare troppo estesa, ne ruotata 0 inclina­ta verso il lato controlaterale. Sono statisegnalati casi eli lesione del pIesso bra­chiale in pazienti con il capo collocato inposizioni scorrette in seguito a manipola­zioni nel corso della procedura. Per evita­re complicanze neurologiche, enecessarioverificare il grado di rotazione neutra, larotazione e l'inclinazione della testa.La posizione beach chair garantisce i se­guenti vantaggi: un rapido posizionamentodel paziente, l'assenza di trazione (e laconseguente riduzione del rischio di allun­gamento del plesso brachiale), la possibi­lita di accedere liberamente all'estrernitasuperiore, una visualizzazione ottimale pertutte Ie tecniche, una facile conversioneper una procedura a cielo aperto. Inoltre, adifferenza della posizione in decubito late­rale, non richiede la presenza di un assi­stente di fronte al paziente.Nella posizione in decubito laterale, in ge­nere la parte superiore del corpo e ruotataesternamente di 30-40°; al braccio eappli­cata una trazione di circa 5 kg, mentre laspalla e flessa di 10°, con un grado varia­bile di abduzione (10-15° per un'esplora­zione sottoacrorniale, 70° per un esamegleno-omerale [16]) (Fig. 4). La trazionecutanea, del tipo aderente alIa cute, vieneapplicata lungo 1'avambraccio; e necessa­rio verificare il corretto posizionamentodell'imbottitura sotto al polso, per preveni­re la compressione del ramo dorsale delnervo radiale. Sono disponibili diversi di­spositivi che consentono una trazione otti­male, garantendo al tempo stesso la massi-

te anchilosante [301. Una combinazione dientrambe Ie tecniche puo contribuire a ri­dune il dolore postoperatorio, in particolarenei pazienti che, in seguito ad artrolisi, ri­chiedono una terapia mediante mobilizza­zione precoce passiva (CPM, ContinuousPassive Motion) [39]. Prima di pianificare laprocedura, eindispensabile un esame clini­co della spalla sotto anestesia, per confer­mare la diagnosi preoperatoria.

Posizionamentoe preparazionedel paziente

A seconda delle preferenze del chirurgo, epossibile scegliere tra due posizioni diver­se. Nella cosiddetta posizione beach chair,il paziente eserniseduto, con la parte supe­riore del corpo in leggera elevazione a 60°,anche e ginocchia flesse, un cuscino collo­cato al di sotto dell' anca omolaterale, la te­sta fissata al tavolo operatorio e il corpo

troscopio 0 a una cannula indipendente,dopo la rimozione di ogni bolla residuamediante lavaggi. Tale sistema di irriga­zione puo essere utilizzato anche per ildrenaggio e l' aspirazione.

Anestesia

L'anestesia generale e quella piu usata,perche presenta diversi vantaggi: garanti­sce un ottimale rilassamento muscolare,che permette 1'applicazione della trazione;se ne conosce a fondo la fase di induzione;consente il controllo della pressione san­guigna e dunque la prevenzione del san­guinamento intrarticolare. L'ipotensionearteriosa e ottenuta mediante ipnotici co­me il propofol (1-2 mg/kg), narcotici comeil fentanil (3-4 mcg/kg), 0 anestetici come1'isoflurano al 2%. II nitroprussiato di so­dio, un vasodilatatore periferico, e usatocome effieace agente ipotensivo in dosi di1-1.5 mcg/kg/rnin, diluite allo 0.01%. Latecnica del blocco intersca1enico, coadiu­vata da uno stimo1atore nervoso, presentascarsi effetti collaterali e consente di ridur­re i tempi di ricovero del paziente [30J, mala sua somrninistrazione richiede una certaesperienza. Una soluzione di mepivacaina2% (400 mg), bupivacaina 0.5% (50 mg) ebicarbonato di sodio (2 ml), con 0 senzaadrenalina (150 mg), si edimostrata parti­colarmente efficace [19].

Un blocco anestetico edi per se ipotensivoe facilita 1'intervento chirurgico. Questa tec­nica presenta pero alcune controindicazioni,come la coagulopatia 0 un' infezione locale,o una storia pregressa di patologia del ples­so. E inoltre controindicata in presenza dipatologia polmonare ostruttiva cronica,pneumonectornia controlaterale, pneumo­torace, paralisi del nervo frenico e spondili-

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4 Posizione in decubito late­rale, prima della sistemazionedel tela sterile (A). Trazioneapplicata all'estremita supe­riore mediante componentilongitudinali e trasversali(B).

ma protezione. La forza della trazione (trai 5 e i 10 kg) varia a seconda del morfoti­po del paziente e pub essere applicata lun­go l'asse del braccio 0 in associazione auna trazione trasversale, che permette didistanziare la testa omerale dalla fossa gle­noidea, usando una pinza emostatica sup­plementare. Per ottenere tale trazione, di­sponiamo di vari dispositivi collegabili altavolo operatorio (Arthrex). Reclinando iltronco, I' articolazione scapolo-omerale ri­sulta allineata orizzontalmente, facilitandoIe manovre chirurgiche che richiedono ilpassaggio dallato anteriore della strumen­tazione; se dovesse presentarsi la necessitadi passare a una procedura a cielo aperto,il tavolo pub essere agevolmente inclinato,consentendo al paziente di assumere la po­sizione supina. L'allargamento della spa­zio articolare mediante trazione semplificaIe procedure chirurgiche sottoacromiali acielo aperto. Sullato sottoposto a trazione,e opportuno posizionare con cura dei so­stegni imbottiti al di sotto dell'ascella, delgomito e del ginocchio; I'area paraspinaleeadagiata su un supporto laterale, e un al­tro sostegno imbottito e collocato nellospazio tra Ie ginocchia.Dopo aver allestito il campo sterile me­diante disinfezione asettica del sito chirur­gico e sistemazione di un telo sterile, siraccomanda di segnare con una matita der­mografica i punti di repere: i contorni os­sei della spina della scapola, gli angoli an­teriore e posteriore dell' acromion, l' artico­lazione acromioclavicolare, la clavicola,l' apice della coracoide e il cosiddetto softspot, un' area di consistenza morbida cherappresenta il punta di accesso all' articola­zione gleno-omerale [39]. Comprendendo afondo l'anatomia delle strutture neurova­scolari, si riduce il rischio di lesionarle nelcorso dell'intervento [39J. Per prevenire lacontaminazione del campo sterile, ebuonanorma utilizzare una sacca adesiva a forma

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di U, per raccogliere la soluzione salinadrenata (3M Co.).La posizione dello strumentario, dell'assi­stente e dell'infermiere strumentista di­pendono da quella del paziente e dalla di­sponibilita di spazio in sala operatoria. ncarrello artroscopico, fomito di monitor edell' equipaggiamento precedentementedescritto, il trespolo di Mayo, Ie sacche perinfusione e occasionalmente l'unita lasersono di solito collocati di fronte al chirur­go, sui lato opposto del tavolo operatorio(Fig. 5). L'inferrniere strumentista, il car­rello servitore e I' assistente si posizionanosui lato chirurgico insieme al chirurgo, ilquale ha la possibilita di osservare diretta­mente il monitor. Soltanto nelle procedureche utilizzano i portali anteriori con il pa­ziente in decubito laterale, I'assistente sicolloca sui lato opposto del tavolo opera­torio.

Esame artroscopicodell'articolazionedella spalla: portalidi accesso

ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE

II primo portale di accesso equello poste­riore, deterrninato mediante palpazione del"soft spot", 2 em sotto l' acromion e 1 emmedialmente all' angola posteriore dell' a­cromion [2, 39J. Dopo aver effettuato unapiccolissima incisione cutanea, si introdu­ce la cannula dell'artroscopio, munita dimandrino appuntito, che viene sostituitoda quello a punta smussa prima dell'intro­duzione nella capsula. Mediante accuratapalpazione effettuata con la mana libera, lacannula eorientata in direzione dell' apicedella coracoide. Epossibile palpare il lab­bro glenoideo posteriore e la testa omera-

5 Posizione dei tavoli e della colonna artroscopicaprima dell'intervento, can il paziente in decubito la­terale.

Ie. La distensione indotta dalla precedenteiniezione salina, I' abduzione omerale im­partita dall'assistente e la trazione trasver­sale contribuiscono all' allargamento dellaspazio articolare. La perforazione dellacapsula produce una specie di schiocco,seguito dal flusso di liquido dall'articola­zione dopo la rimozione del trequarti (seI' articolazione era stata precedentementedistesa).Con I'artroscopio in posizione all'intemodella cavita articolare, la prima strutturafacilmente identificabile eil bicipite. n ri­schio di lesione neurovascolare e assente,perche sia l' arteria sia il nervo circonfles­so sono collocati nella spazio quadrango­lare posto 9 em inferiorrnente. Per deter­minare la posizione del secondo portale siporta la punta dell'artroscopio nella spaziotra il bicipite e I'area superiore e legger­mente laterale della fossa glenoidea, finoall'intervallo dei rotatori tra i tendini so­praspinato e sottoscapolare. Dopo aver ri­mosso I'artroscopio, si inserisce nella can­nula un' asta guida di Wissinger 0 un chio­do di Steinmann, utilizzati per perforare la

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Artroscopia di spalla

6 Anatomia topografica della spalla con roidenziatii portali posteriore, laterale e anteriore. 1. Portale po­steriore; 2. portale lateraIe; 3. portale antmore; 4.processo coracoideo.

capsula e il deltoide in direzione interno­esterno e per sollevare la cute. A questo li­vello si incide la cute e si sospinge unacannula, per via retrograda, attraverso l'a­sta, passando per una piccola incisioneeseguita con tecnica out-in. In altemativa,il portale puo essere creato dall' estemousando un ago da spinale, per consentire lavisione dell'articolazione dall'interno; ne­gli individui snelli, la creazione del porta­Ie puo essere guidata dalla luce dell'artro­scopio, visibile attraverso la cute se posi­zionata nella sede del portale all'intemodell'articolazione. II portale dovrebbe col­locarsi lateralmente al processo coracoi­deo, per prevenire una lesione del nervomuscolocutaneo, nel punto intermedio trail processo coracoideo e l' angola acrornia­Ie anteriore (Fig. 6).

L'esame dell' articolazione deve essere ef­fettuato sistematicamente ed e opportunovisualizzare e palpare da dietro tutte Iestrutture (compresi il tendine del bicipite ela sua inserzione glenoidea, l'intero labbroe I'inserzione capsulare del labbro).Usando entrambi i portali, la punta dell'ar­troscopio puo spingersi in tutti gli angolidell' articolazione; talvolta e necessarioruotarlo per ottenere un angola visivo su­periore 0 inferiore ottimale. Altrimenti,I'esame iniziale dell'articolazione puo es­sere eseguito da un portale anteroinferiore,in particolare nei casi in cui l'interventonon richieda due portali anteriori, come lariparazione transglenoidea 0 diretta dellabbro con ritensionamento dei legamentio artrolisi. II portale anteroinferiore puoessere posizionato dall'intemo, con I'aiutodi un' asta guida di Wissinger, fatta passare

7 A. lmmagine intrarticolare di una spalla sinistraottenuta dal portale posteriore. HH = HumeralHead (testa omerale); BT =Biceps Tendon (tendi­ne del bicipite); Ss =Subscapularis (sottoscapola­rei; MGHL = Middle Gleno-Humeral Ligament(legamento gleno-omerale medio); lGHL =lnferior Gleno-Humeral Ligament (legamento gle­no-omerale inferiore).B. Tendine del bicipite con segni di tenosinovite.

appena sopra il margine superiore del sot­toscapolare; oppure puo essere posiziona­to dall' esterno, segnando il punta con unago da spinale introdotto anteriormente.La cannula con il trequarti viene fatta pas­sare dal portale posteriore, in posizionepili laterale. Per la spalla destra, alcuniAutori preferiscono un posizionamentopili in basso, a ore 5, con il punto di entra­ta attraverso il sottoscapolare che consentaun accesso diretto alia fossa glenoidea, fa­cilitando COS! la fissazione capsulolega­mentosa.Le numerose varianti anatomiche esistentidevono essere riconosciute come tali, perevitare di scambiarle per manifestazionipatologiche. Epossibile che il tendine delbicipite sia ricoperto da una membrana si­noviale e dunque sfugga all'identificazio­ne nell' area anteriore. Per escludere even­tuali tendiniti, e invece irnportante esarni­narlo in tutta la sua lunghezza, fino alIasua porzione pili laterale, nel punto in cuilascia l' articolazione gleno-omerale esembra "sostenuto" da una porzione di tes­suto che sorniglia a una piccola mensolaorizzontale (il legamento gleno-omeralesuperiore) (Fig. 7).

Muovendo la sonda lateralmente, e possi­bile esarninare la faccia articolare dei ten­dini della cuffia; il sopraspinato eil pili an-

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8 Spalla destra esaminata dal portaIe posteriore.Sono visibili la testa olllerale, che presenta una lesio­ne di Hill-Sachs (indicata dalla punta di jreccia), eI'area nuda (BA, Bare Area). La jreccia bianca indicail confine tra la cartilagine normale (che include la le­sione di Hill-Sachs) e ['area nuda. HH = HumeralHead (testa omerale).

9 Recesso inferiore dell'articolazione gleno-omeraleesaminato dal portale posteriore. t. visibile la piegaposteriore a forma di amaca. BA = (Bare Area, areanuda); HH = Humeral Head (testa omerale); lGHL =lnferior Gleno-Humeral Ligament (tegamento gleno­omerale inferiore).

teriore e, in presenza di una parziale lace­razione, e molto probabile che riveli unapatologia 0 lesione delle fibre. Ruotando lasonda e ritirandola leggermente, si esami­nano Ie altre porzioni della testa omerale.L'area nuda posizionata superiormente al­Ia faccia posteriore della testa omerale eun reperto di normalita e non va confusacon una lesione di Hill-Sachs (Fig. 8).

In termini generali, il "bare spot" e posi­zionato in coincidenza con il margine po­steriore della superficie articolare; dunque,e adiacente a tessuto cartilagineo soltantoanteriormente, mentre una lesione di Hill­Sachs ecircondata da cartilagine articola­re per tutta la sua estensione. Posterior­mente, la capsula appare uniforme, fattaeccezione per l'area inferiore, che presen­ta una plicatura in corrispondenza del fa­scio posteriore del legamento gleno-ome­rale. I due fasci che compongono questolegamento formano una banda a forma diamaca a livello del recesso inferiore (Fig.9). IIlabbro puo fondersi alia fossa glenoi­dea oppure apparire simile a un menisco,con un margine libero che consente il po­sizionamento della sonda tra Ie due strut-

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01-02-030 Artroscopia di spalla

10 Lesione di Bankart prima e dopo la riparazione mediante tecnica di sutura transglenoidea. Le frecce indi­cano l'avulsione sottoperiostale dellabbro e del periostio dalla glena anteroinferiore. HH = Humeral Head (te­sta omerale); L = Labrum (labbro); G = Glenoid (glena).

ture. La presenza di un forame sotto allab­bro (sublabral hole), un altro reperto dinormalita, puC> essere notata in posizioneda ore 1 a ore 4 nella spalla destra. Tale fo­rame puC> essere facilmente identificatoperche, a differenza di una lacerazione,presenta cartilagine articolare al di sotto;inoltre, qualsiasi tentativo di ridurre il fo­rame mediante strumenti 0 fissazione de­terrnina una drastica riduzione della rota­zione estema.Infine, retraendo la sonda fino alla facciapili anteriore dell' articolazione gleno­omerale, si esarninano i legamenti anterio­ri, che presentano quattro varianti anato­rniche. Nel tipo I, e possibile identificareanatomicamente I'invaginazione intrarti­colare di ciascun legarnento gleno-omera­Ie (superiore, medio e inferiore). Nel tipoII, il legamento superiore e il medio ap­paiono come una struttura unica. Nel tipoIII, si evidenzia soltanto il legamento gle­no-omerale medio, dall'aspetto cordo­niforme e inserito superiormente, che daorigine a un ampio foro capsulare insiemealla struttura gleno-omerale. Nel tipo IV, epossibile che i legamenti medio e inferiorenon siano identificabili e che risulti visibi­Ie soltanto I'intervallo tra illegamento gle­no-omerale superiore e il margine superio­re del sottoscapolare [39]. Un'altra varianteanatomica, definita Buford complex, rivelaun legamento medio cordoniforme inseritonella base del tendine bicipitale; poicheprivo di tessuto labrale superiore, somigliaa una lesione di Bankart. Infine, si osservail margine superiore del tendine sottosca­polare, mentre incrocia trasversalmentel' articolazione, in direzione mediale-Iate­rale e perpendicolare alle fibre del lega­mento gleno-omerale medio. Benche diffi­cili da visualizzare, lateralmente si posso­no talvolta osservare gli effetti patologicidi pregresse lacerazioni.Alcune particolari tecniche artroscopicherichiedono dei portali accessori. Un porta­Ie posteroinferiore [38J, localizzato 2 cm aldi sotto del portale posteriore standard, eutile nelle procedure di retrazione termicacapsulare (sia inferiore sia posteriore), nel­Ie tecniche di ancoraggio e nel ritensiona­mento capsulare posteriore. Un portale alivello della fossa sopraspinata [2. 37] epo­sizionato nell' area pili laterale della fossa,in coincidenza con l'angola tra la clavico­la, I'acromion mediale e la spina della sca­pola; tale portale consente di attraversare iltrapezio, il muscolo sopraspinato e la ca­psula, rna la sua collocazione intermediaall'intemo della fossa comporta dei rischiper il nervo soprascapolare. La manovra,guidata da un ago da spinale inserito sottocontrollo visivo intrarticolare, e eseguitamediante tecnica out-in, attraverso unapiccola incisione cutanea. Questo portale eutile nei casi di riparazione di lesioni po­steriori SLAP (Superior Labrum Anteriorto Posterior) 0 di lesioni capsulari poste-

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riori che richiedono una distensione artico­lare mediante infusione, nonche per farpassare e annodare Ie suture negli inter­venti di ritensionamento capsulare poste­riore [31] (Fig. 10). Per riparare lesioniSLAP di tipo II, alcuni Autori si servono diportali sopraspinati transtendinei, come ilportale di Wilmington, posizionato 1 cmlateralmente e anteriormente all' angolaposteriore acromiale [71.

Un accesso artroscopico sistematico con­sente di identificare lesioni relativamentecomuni: lesioni di Bankart dellabbro ante­riore, lesioni di Hill-Sachs a livello dellafaccia posteriore della testa omerale, rottu­re complete 0 parziali della cuffia dei rota­tori [11], tutte e quattro Ie varianti delle le­sioni SLAP [7], lacerazioni labrali antero­superiori e lacerazioni anteriori della cuf­fia, lesioni SLAC (Superior LabrumAvulsion Capsule) e lesioni posteriori diHill-Sachs della faccia anteriore della testaomerale (risultato di una lussazione poste­riore). Sono inoltre evidenziate con chia­rezza Ie lesioni degenerative, la rottura 0

l' ablazione del tendine del capo lungo delbicipite. La diagnosi einvece pili comples­sa nei casi di lassita multidirezionale in as­senza di lesioni evidenti, nei quali si ri­scontra soltanto un aumento della mobilitadella testa omerale.Sono stati descritti diversi marker funzio­nali che contribuiscono alla valutazioneartroscopica, tra i quali il drive-throughsign [7], che suggerisce una lassita del le­gamento quando l'artroscopio puC> esserefatto passare attraverso il recesso inferiorein direzione posteriore-anteriore e prossi­male-distale. 11 peel-back sign [7] consistenella retrazione mediale del labbro suicollo glenoideo. Egeneralmente associatoa una lesione SLAP, nel qual caso il tendi­ne del bicipite assume una posizione ver­ticale e angolata posteriormente se si ten­ta di porre il braccio in abduzione e rota­zione estema.

La visualizzazione diretta del tessuto sino­viale, eventualmente associata a una biop­sia 0 un esame del liquido e una coltura,contribuisce a diagnosticare patologie co­me la capsulite adesiva, lafrozen shoulder(spalla congelata), Ie calcificazioni e la si­novite di tipo infiammatorio, emofilico,reumatico 0 settico [18, 291. Altre patologiediagnosticabili e trattabili mediante tecni­che artroscopiche includono Ie lesioni si­miltumorali, come la condromatosi sino­viale [39J, Ie cisti periarticolari l21] 010 svi­luppo di un osteocondroma. Lesioni pseu­dotumorali, come la sinovite villonodularepigmentata [28], 0 un' associazione di pato­logie diverse, come Ie lesioni articolaritraumatiche [9] 0 Ie lora sequele [39J, la ne­crosi ossea con coinvolgimento articolare,l' artrite degenerativa, possono essereugualmente diagnosticate e trattate [39 1.

Le seguenti patologie gleno-omerali posso­no essere affrontate mediante artroscopia:Ie instabilita traumatiche anteriori 0 poste­riori, acute 0 croniche, che richiedono unariparazione chirurgica (TUBS, TraumaUnilateral Bankart Surgery) [25, 33, 36, 37];

l'instabilita posterosuperiore [7]; I'instabilitamultidirezionale (AMBRI, AtraumaticMultidirectional Bilateral RehabilitationInferior capsular shift) [42]; lesioni SLAPcon rifissazione dellabbro 0 del tendine delcapo lungo del bicipite; ritensionamento dellegarnento mediante sutura diretta (capsu­lorrafia 0 plicazione), mediante sutura su si­stemi di fissazione diretti 0 attraverso retra­zione terrnica capsulare (con illaser oppurecon sonde a radiofrequenza) [1, 7,11,33, 39 1.

Si puC> eseguire la resezione di un tendinedel capo lungo del bicipite degenerato [1510

del suo moncone residuo (in seguito a rot­tura). Nei pazienti pili giovani, e possibileeseguire anche la tenodesi di una rotturaparziale 0 totale del tendine del bicipite [14J.

La rigidita post-traumatica di spalla, la ca­psulite adesiva primaria 0 secondaria, la"frozen shoulder" possono essere trattate

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Artroscopia di spalla

mediante release capsulare e lisi delle ade­renze [181. Le sinoviti di tutti i tipi, i tumorio Ie lesioni pseudotumorali possono veniresbrigliati 0 asportati, e illetto tumorale puoessere cauterizzato. In alcune patologie de­generative 0 in presenza di osteofiti [L3] 0 diirregolarita articolari post-traumatiche [39],

si puo procedere ad abrasione ossea.Successivamente a frattura intrarticolare, iframmenti ossei possono essere stabilizzatimediante osteosintesi diretta (con suturemetalliche 0 miniviti), oppure asportando iframrnenti liberi e inserendo una prote­si [39].

SPAZIO SOTTOACROMIALEE ARTICOLAZIONE

ACROMIOCLAVICOLARE

L'esame di queste due aree richiede fonda­mentalmente quattro portali di acces­so [2.39]. II portale posteriore eusato per lavalutazione dell' articolazione gleno-ome­rale; il trequarti viene poi retratto a livellodella cute, ridirigendo 1'artroscopio verso10 spazio sottoacromiale; la perforazionedella faccia posteriore della borsa sottoa­cromiale e segnalata da una specie dischiocco. II legamento coracoacromialepuo essere toccato con la punta dell'artro­scopio quando viene ruotato in direzionemediale-laterale. II portale anteriore e po­sizionato anteriormente all' articolazioneacromioclavicolare e lateralmente al lega­mento coraco-omerale, in modo da evitareche l'artroscopio resti bloccato e perda lapropria mobilita. L' apertura del portale eeseguita facendo passare un' asta diWissinger attraverso la cannula dell' artro­scopio (quando e localizzata nel portaleposteriore), perforando COS! dall'esterno lacapsula e il deltoide. Dopo aver sollevatola cute, si esegue un'incisione che consen­te l'inserimento della cannula, spinta poiattraverso l' asta guida. Un metodo alterna­tivo per realizzare il portale anteriore con­siste nell'adottare una tecnica esterno-in­terno (out-in) sotto la guida di un ago daspinale. II posizionamento del portale an­teriore varia a seconda della tecnica artro­scopica che il chirurgo intende eseguire;per esempio, nella resezione artroscopicadella porzione terminale della clavicola(procedura di Mumford), il portale si rea­lizza appena anteriormente all'articolazio­ne acromioclavicolare. L' esplorazione puoessere eseguita da entrambi questi portali,o dal portale laterale, posizionato 2-4 emsotto l' acromion, immediatamente dietro ilmargine posteriore dell' articolazione acro­mioclavicolare. Un posizionamento piil di­stale mette in pericolo il nervo ascellare,che decorre orizzontalmente a 5 em dalmargine acromiale. In questa fase dellaprocedura eessenziale utilizzare un poten­te shaver, poiche la visione potrebbe esse­re intralciata da una borsa gonfia che ri­chiede una resezione. In alternativa, epos­sibile servirsi di un bisturi elettrico 0 laser,

oppure di una sonda a radiofrequenza.Tutti questi strumenti riducono il sangui­namento mediante coagulazione dei vasi. Ibordi anteroinferiore e laterale dell' acro­mion e il legamento coraco-omerale do­vrebbero essere ispezionati, come anche lafaccia laterale della borsa, la giunzionemuscolotendinea della cuffia dei rotatori,la sua inserzione sulla tuberosita e 1'areanella quale puo verificarsi un impingementdel sopraspinato. Dal portale anteriore, ilchirurgo esamina la cuffia dei rotatori, l' a­cromion posteriore e l'area dell' intervallosopraspinato-sottoscapolare che copre iltendine del bicipite. II quarto portale, ese­guito a livello della fossa soprascapolare,attraversa soltanto il trapezio, consentendoCOS! di esaminare 10 spazio sottoacromialee I' articolazione acromioclavicolare. Puoavere un ruolo nel corso di una proceduradi Mumford 0 nella resezione della super­ficie articolare dell' acromion a livello del­l' articolazione acromioclavicolare.La cuffia dei rotatori puo essere esaminatautilizzando una sonda 0 una pinza da pre­sa, per determinare Ie dimensioni della la­cerazione e l' entita della lussazione latera­Ie, fattori da prendere in considerazione sesi sta valutando la possibilita di effettuareuna riparazione (Fig. 11). Occorre prende­re in esame la presenza e la mobilita di unos acromiale, oltre alIa consistenza del le­gamento coraco-omerale, se si sospetta lapresenza di calcificazioni. Tale valutazionepermette inoltre di verificare la presenza diosteofiti 0 escrescenze (comprese quelleuncinate di tipo II e III) sull'articolazioneacromioclavicolare 0 sui margine acromia­Ie anteriore, 0 di un acromion con un'in­clinazione inferiore a 30° (in visione late­rale). Una volta identificate Ie calcificazio­ni sottoscapolari e della cuffia dei rotatori,e possibile esaminarle con un ago da spi­nale, per localizzare eventuali depositi disali di calcio, talvolta con l'ausilio di unamplificatore di brillanza (braccio a C).

• Patologie sottoacromialio dell'articolazioneacromioclavicolarediagnosticabili e trattabilimediante artroscopia

A prescindere dal1' eziologia, tutte Ie formedi impingement possono essere risolte me­diante acromioplastica artroscopica, in as­sociazione con altre procedure chirurgicheartroscopiche, come la sezione del lega­mento coraco-omerale, la resezione dellaborsa sottoacromiale e l'asportazione dicalcificazioni, os acromiale, framrnenti li­beri 0 corpi estranei (Fig. 12). Rotture par­ziali, totali 0 massive della cuffia dei rotato­ri possono essere affrontate mediante fissa­zione diretta dei tessuti alia grande tubero­sita, sutura 0 ancore e sutura [20. 24J.

L'impingement coracoideo puo essere ri­solto con la resezione mediante strumenti

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11 lmmagine, ottenuta dal portaIe posteriore, dellaspazio sottoacromiale di una spalla destra con lacera­zione del sopraspinato. Ac = acromion; SP =Supraspinatus (sopraspinato); GT = GreatTuberosity (grande tuberositii).

12 Spazio sottoacromiale esaminato dal portale po­steriore nel corso di una decompressione medianteabrasione artroscopica. II legamento coracoacromialei! facilmente identificabile dopo la resezione dell'acro­mion. Rc = Rotator cuff (cuffia dei rotatori); Ac =

acromion; AcCL = Acromiocoracoid Ligament (lega­mento coracoacromiale).

motorizzati dell'apice della coracoide [23).

Diverse patologie dell'articolazione acro­mioclavicolare possono essere trattate con10 sbrigliamento e la procedura di Mum­ford [321. Epossibile sbrigliare Ie calcifica­zioni periarticolari usando uno shaver 0 unsistema laser. L'instabilita acromioclavico­lare puo essere stabilizzata attraverso lafissazione della clavicola al processo cora­coideo [39. 431. Aderenze subacromiali (in­trappolamento della spalla), borsiti, tumo­ri, pseudotumori, corpi liberi e vari tipi diproliferazione sinoviale possono esseretutti asportati mediante tecniche artrosco­piche [291. La biopsia 0 una coltura di tes­suto 0 liquido possono contribuire a dia­gnosticare diverse patologie specifiche [291.Infine, un' infezione focale all' interno diquesta spazio puo essere drenata e sbri­gliata [39J.

Complicanze

Nei paragrafi seguenti, sono descritte alcu­ne complicanze proprie delle tecniche ar­troscopiche; gli Autori hanno scelto di

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escludere Ie complicanze caratteristiche dispecifiche procedure chirurgiche.

COMPLICANZEED EFFETTI COLLATERALI

DELL'ANESTESIA

La procedura del blocco interscalenico eestremamente popolare nei casi di artro­scopia di spalla, perche l'intervento puC>essere eseguito in day-hospital, con note­voli vantaggi tra i quali il risparmio econo­mico [3. 4, 30]. Tuttavia, sono state descrittealcune complicanze derivanti da un' erro­nea applicazione della tecnica. L'iniezioneintravascolare di anestetici locali puC> pro­vocare una reazione tossica, che puC> evol­vere in una crisi epilettica tipo grande ma­le [30].

Questa eventualita deve essere prevenutaapplicando scrupolosamente la tecnica edeffettuando un' aspirazione intermittentecon la siringa nel corso dell'iniezione del­l' anestetico.Gli anestetici locali possono avere effettitossici sui nervi, deterrninando paralisiprolungate [391. Gli anestetici ritenuti menoa rischio sono la lidocaina, la mepivacainae la bupivacaina. L'iniezione intranervosapuC> inoltre provocare una lesione perma­nente del nervo, segnalata da un doloreacuto e intenso e dal rifiuto del paziente diproseguire I'iniezione, che dovrebbe esse­re interrotta immediatamente. Eventi ipo­tensivi-bradicardici nel corso dell'artro­scopia di spalla sono stati segnalati in oltreil 20% dei pazienti sottoposti a blocco in­terscalenico nella posizione beachchair [27]. Questa complicanza eil risulta­to di reazioni vasovagali e di una sincopeneurocardiogena, indotte dall' attivazionedel riflesso di Bezol-Jarisch [271. Tali rea­zioni si risolvono con la somministrazionedi un beta-bloccante, come il metoprololo.Una completa ostruzione delle vie respira­torie estata segnalata nel corso di una pro­cedura di decompressione sottoacromialecon il paziente in decubito laterale e sotto­posta a blocco interscalenico e irrigazionemediante pompa [191. Tale ostruzione erastata causata dalla dissezione del tessutomolle extrarticolare provocata dalla solu­zione infusa, a causa dell'elevata pressionedel flusso prodotto dalla pompa artrosco­pica.Dopo interventi artroscopici di routine alIaspalla talvolta si puC> osservare un aumentodi 5 em del perimetro del collo. In tali casi,eopportuno procedere a una immediata in­tubazione tracheale, sospettando una com­plicanza potenzialmente fatale se il pazien­te manifesta difficolta di deglutizione 0

qualsiasi altra sensazione anomala a livellodella gola.Analogamente, complicanze come enfise­rna sottocutaneo, pneumomediastino [19] epneumotorace [121 sono state segnalate incasi di decompressione sottoacromiale, so-

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prattutto in pazienti con una patologia pol­monare ostruttiva cronica. In una percen­tuale di casi compresa tra il 13 e il 17%, ilblocco interscalenico non consente di por­tare a terrnine l'intervento e deve esseretrasformato in anestesia generale. Spesso,tale conversione e il risultato della svilup­po di una reazione ansiosa da parte del pa­ziente 0 di difficolta respiratorie 0 di de­glutizione [3, 41.

Gli effetti collaterali del blocco interscale­nico sono ben noti: sindrome di Homer be­nigna in oltre il 50% dei pazienti sottopo­sti a blocco del ganglio stellato; blocco ri­corrente del nervo laringeo, associato avoce rauca e flebile, in meno del 10% deipazienti, che generalmente si risolve entro3-5 ore dall'intervento [3,4, 301. II blocco delnervo frenico si verifica nel 100% dei pa­zienti circa, con una riduzione subclinicadella funzione polmonare del 30% [30].

Tuttavia, malgrado il test della funzionepolmonare segnali un cambiamento, questipazienti di rado lamentano dispnea. La po­sizione beach chair facilita la funzionepolmonare ed edunque raccomandata se siutilizza il blocco interscalenico. In caso didecubito laterale, se la paralisi del nervofrenico influenza la funzione polmonaresuI lato chirurgico, il polmone controlate­rale non riesce a compensare adeguata­mente la perdita funzionale, perche com­presso contro il tavolo operatorio. E op­portuno avere a disposizione un apparec­chio per la respirazione a pressione positi­va, per poter intubare il paziente in caso discompenso.II blocco epidurale puC> essere ottenutomediante un' iniezione epidurale, sottoa­racnoidea 0 sottodurale. Questa proceduranon presenta alcuna difficolta, ne richiedeparticolari precauzioni [3,4,30]. L'anestesiagenerale presenta complicanze comuni atutte Ie procedure chirurgiche, e Ie tecni­che artroscopiche non fanno eccezione.Uno studio che ha posta a confronto I'ane­stesia generale e il blocco interscalenico,ha giudicato quest'ultimo un' ottima op­zione, con una morbilita minima. Inoltre,come evidenziato da Mayfield, questa tec­nica presenta costi inferiori. Tuttavia, in unaltro studio, I' anestesia generale e statautilizzata efficacemente nel corso di proce­dure in day-hospital, dimostrandosi altret­tanto utile nel ridurre i costi [26].

COMPLICANZE DERIVATEDALLE SOLUZIONI IRRIGATE

In seguito all' introduzione degli strumentilaser e delle sonde a radiofrequenza (RF),che operano in un ambiente fisiologico sa­lino convenzionale, non e piu necessarioutilizzare particolari soluzioni non ioni­che, come acqua sterile, glicina all' 1.5% 0

glicerolo isosmolare. L'acqua sterile e, ingrado minore, la glicina possono danneg­giare Ie cellule articolari, a causa della 10-

Artroscopia di spalla

ro iposmolarita. L'infusione di glicina nel­la circolazione generale puC> causare di­sturbi visivi 0 la cecita [6], e in casi estremiun edema cerebrale. II glicerolo si erivela­to un mezzo adeguato se Ie sonde sopra­menzionate non sono disponibili ed e ne­cessario ricorrere all' elettrochirurgia.Occasionalmente (piu spesso nel corsodelle procedure eseguite in passato), la tec­nica artroscopica deve essere sospesa 0

convertita in una procedura a cielo apertoa causa dello sviluppo di un rilevante ede­ma. Questa complicanza e piu comune incaso di utilizzo di una pompa ad alta pres­sione. II rischio di provocare una sindromecompartimentale 0 vascolare dovrebbeconvincere il chirurgo a sospendere I'inter­vento. Nella maggior parte dei casi, l' ede­ma si risolve in poche ore, malgrado al ter­mine della procedura si noti un evidenteaumento delle dimensioni e della rigiditadella spalla.

LESIONI DELLE STRUTTUREINTRA- E PERIARTICOLARI

Poiche devono essere maneggiati all'inter­no della spazio relativamente ristretto del­l' articolazione, gli strumenti, in particola­re se di tipo motorizzato, possono causarelesioni iatrogene a carico delle superficiarticolari. Superfici ossee esposte, comel' area nuda posteriore della testa omerale,possono essere inavvertitamente perforatedurante I'introduzione della cannula artro­scopica, in particolare in pazienti che sof­frono di rigidita articolare. Un'eccessivaresezione acromiale nel corso della de­compressione sottoacromiale puC> deterrni­nare una frattura posteriore, causata dallaconseguente fragilita di quest' area. Talecomplicanza puC> essere prevenuta me­diante un adeguato approccio preoperato­rio. Un'eccessiva resezione del tessutomolle suI margine anteriore dell' acromionpuC> deterrninare un distacco dell'inserzio­ne del deltoide, con conseguente significa­tiva compromissione funzionale. Altrestrutture interne, come illabbro 0 il tendi­ne del bicipite, possono essere danneggia­te, in particolare se il chirurgo non ne haben compreso I' anatomia 0 ha frainteso Ienormali rna infrequenti varianti anatomi­che, interpretandole come patologiche. Lacuffia dei rotatori puC> venire danneggiatain seguito all'uso dei portali transtendineio all'improprio utilizzo di potenti strumen­ti di sutura 0 che agevolano il posiziona­mento delle ancore. In particolare, e op­portuno maneggiare con estrema cautela ilbisturi elettrico che, a causa dell' alto vol­taggio richiesto dalle procedure di taglio ecoagulazione, rischia di provocare ustioni.II laser 0 Ie sonde a radiofrequenza, in par­ticolare se si effettua una procedura di re­trazione termica con un voltaggio inade­guato 0 per un periodo eccessivamentelungo, possono causare una devastanteablazione capsulare 0 una neurite dei ner-

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Artroscopia di spalla

vi adiacenti, solitamente dell' ascellare. Iresidui 0 frammenti di strumenti rotti 0 disistemi di ancoraggio allentati [22], se di­menticati nell' articolazione, rischiano diprovocare una lesione intrarticolare. Lereazioni sinoviali alla presenza di tali cor­pi estranei 0 di materiali bioassorbibilipossono costituire un'ulteriore fonte dicomplicanze 151.

LESIONE DEL NERVO

Oltre al danno del pIesso brachiale, sonostate segnalate Ie lesioni dei seguenti nervi:muscolocutaneo, circonflesso, soprascapo­lare, ulnare, mediano, cutaneo dell'avam­braccio, digitale dorsale del pollice, cuta­neo femorale laterale [40]. L' eziologia diqueste lesioni espesso difficile da determi­nare. Tra i fattori contribuenti, si segnalanoil posizionamento ed eventuali manipola­zioni 0 spostamenti del paziente 0 del brac­cio, la trazione applicata nel corso dellaprocedura chirurgica, la distensione artico­lare e la procedura di irrigazione [401. Perprevenire questa tipo di lesioni e essenzia­Ie procedere con Ie dovute cautele. E inol­tre opportuno applicare imbottiture aIle sa­lienze ossee, in particolare al polso (perevitare la compressione del ramo sensitivodel nervo digitale dorsale del pollice), a li­vella della cresta iliaca controlaterale (perevitare la compressione del nervo cutaneofemorale), e nella regione del plateau tibia­Ie (per prevenire la compressione del nervoperoneale). La posizione in decubito latera­Ie puo causare una compressione del ples­so brachiale controlaterale da parte dellatesta omerale. Un cuscinetto 0 una sacca daun litro andrebbero collocati al di sotto del­I' ascella che appoggia suI letto operatorio,sostenendo il peso. II braccio dovrebbe es­sere posizionato anteriormente rispetto altorace, operazione che risulta pili semplicese si reclina posteriormente il tronco l171.

Una trazione superiore a 7 kg non andreb­be mai applicata sull'asse dell'arto (0 supe­riore a 5 kg se applicata perpendicolarmen­te al braccio). Una trazione eccessiva de­termina infatti potenziali somatosensorialianomali a livello dei nervi mediano, ulnare,radiale e muscolocutaneo (quest'ultirno eilpili sensibile) [351. Se perpendicolare albraccio, la trazione puo compromettere i

nervi ulnare e mediano, per cui eopportu­no applicare delle imbottiture nel punto incui si esercita la forza [401. La posizionebeach chair non richiede alcuna trazione equindi evita queste complicanze [35]; e op­portuno tuttavia monitorare la posizionedella testa, per prevenire un'involontariatrazione del plesso brachiale. Si deve evita­re l'estrema abduzione 0 estensione delbraccio. Per ridurre la tensione suI pIesso,si raccomanda un'elevazione anteriore di30°. La minore pressione intrarticolare siottiene con il braccio in abduzione a 60°,mentre la massima si ottiene con il braccioin rotazione, in particolare prima del posi­zionamento del drenaggio. La distensionecapsulare e Ie procedure di irrigazione pos­sono causare anch'esse lesioni neurologi­che [36]. II controllo del rischio emorragicomediante sonde laser 0 a radiofrequenzaconsente una riduzione della pressione in­trarticolare e permette di lavorare in uncampo operatorio esangue, evitando il flus­so ad alta pressione richiesto dalle proce­dure di controllo del sanguinamento cheprevedono I'utilizzo di una pompa artro­scopica. L' applicazione scrupolosa di que­ste tecniche in tempi il pili possibile brevipreviene un'eccessiva infusione e il rischiodi edema.II posizionamento dei portali artroscopici eessenziale per evitare lesioni neurologi­che [2.40]. Per non correre rischi, il portaleposteriore deve essere collocato a una di­stanza di almena 9 em dal nervo circon­flesso. II ramo inferiore del nervo sopra­scapolare puo essere danneggiato in un'a­rea mediale al punto di entrata posteriore,oppure nel corso dell'esecuzione della tec­nica di perforazione transglenoidea per iltrattamento dell'instabilita gleno-omerale.II portale anteriore dovrebbe essere posi­zionato lateralmente e superiormente all'a­pice del processo coracoideo, per evitareuna lesione del nervo muscolocutaneo.Nel caso si utilizzi un portale anteroinfe­riore gleno-omerale al di sotto del marginedel museolo sottoseapolare, e opportunoevitare qualsiasi angolazione a direzionedistale, per non danneggiare il plesso bra­chiale. II portale superiore a livello dellafossa sopraspinata dovrebbe essere collo­eato il pili lateralmente possibile, per pre­venire una lesione al nervo soprascapolare,

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localizzato a 3 em in direzione mediale.Alcune tecniche, come la retrazione termi­ca capsulare e il ritensionamento capsula­re anteroinferiore, possono causare undanno termico 0 meccanico al nervo ascel­lare, contiguo alIa capsula [I. 161.L'abduzione contribuisce ad avvicinare ul­teriormente il nervo ascellare alIa capsula,aumentando i rischi. Non si puo escludereche la denervazione provocata da procedu­re che sfruttano la temperatura deterrnini10 sviluppo della "spalla di Charcot". IImonitoraggio intraoperatorio, mediante re­gistrazione dei potenziali evocati somato­sensoriali, puo prevenire l'insorgenza diqueste lesioni neurologiche [13. 35]. DopoI'intervento, si raccomanda un check-upneurologico. La distrofia sirnpaticoriflessanon euna complicanza neurologica speci­fica delle tecniche artroscopiche.

LESIONI VASCOLARI

Le lesioni vascolari sono rare e interessanoprevalentemente la vena cefalica, nel corsodel posizionamento del portale anteriore,provocando un'ecchimosi e un sanguina­mento solitamente irrilevanti [10 1. Una po­tenziale lesione vascolare pUO derivare daun danno ai vasi soprascapolari durantel' apertura del portale superiore; la creazio­ne di un portale sottoacromiale anteriorepuo causare una lesione dei rami dell' arte­ria toracoacrorniale posizionata suI latomediale dellegamento coraco-omerale. Lavalutazione vascolare postoperatoria e in­dispensabile.

INFEZIONI

Nel corso delle procedure artroscopiche, eraro ehe insorgano eomplicanze settiche,perche si tratta di tecniche minimamenteaggressive e che richiedono un lavaggiocontinuo. E possibile che si verifichiun'infezione superficiale della sede di unportale, risolvibile mediante un lavaggio eun breve trattamento con antibiotiei per os.In tali easi, non e mai opportuno richiude­re il portale. Aleuni chirurghi preferisconolasciare aperto il portale pili posteriore,evitando I'applicazione di suture 0 cerotti,per garantire un adeguato drenaggio del­I' articolazione.

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