การพฒนาระบบเพอทำาหนาท National Clearing House

ของ สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ทมาและความสำาคญ

มาตรา ๕๑  o บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและ ได

มาตรฐาน และผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย

o บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ

มาตรา ๘๐(๒) o สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพ อนนำา

ไปสสขภาวะทยงยนของประชาชน o จดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและม

ประสทธภาพ ....

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ.๒๕๕๐

equity

Heath Status

2

ทมาและความสำาคญนโยบายรฐบาล

นโยบายรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข เปาหมาย : มองคกร หรอ หนวยงานทดแลดานการซอบรการทางการแพทยและ

สาธารณสข (Healthcare Purchaser) : มองคกรหรอหนวยงานกลางทรบผดชอบขอมลทางดานสขภาพของ ประเทศ (National Health Information)

กลยทธการดำาเนนงาน : พฒนาและผนวกระบบขอมลขาวสารดานสขภาพ ระบบบรการดานสขภาพของประเทศ ใหเปนระบบเดยวกน โดยนำาเทคโนโลยมาใชเพอเพมประสทธภาพ ประสทธผลและคณภาพของงาน และเพอใชเปนฐานขอมลในการทำางานพฒนาระบบขอมลสขภาพระดบชาต (National Health Information)

นโยบายของรฐบาล ขอ ๑.๑๔ : บรณาการสทธของผปวยทพงไดรบจากระบบประกนสขภาพตางๆ เพอลดความเหลอมลำา เนนการพฒนาคณภาพประสทธภาพ และบรณาการแผนงานของหนวยงานทเกยวของใหสอดคลองไปในแนวทางเดยวกน

3

สถานการณระบบขอมลและธรกรรมดานสขภาพของประเทศ

• ความแตกตางกนของระบบขอมลบรการดานสขภาพและการเบกจายของสถานพยาบาลม

• มขอจำากดหลายดานในการดำาเนนงานแบบเดม เชน การจดการขอมลของแตละกองทนไมมความเชอมโยง การบรหารจดการแยกสวน ทำาใหสนเปลองทรพยากร การจดการธรกรรมการเบกจายของสถานพยาบาลมความยงยาก ขอจำากดในการใชประโยชนจากขอมล การบรหารจดการและงบประมาณ

ความเหลอมลำาของบรการดานสขภาพของประชาชน จากความแตกตางดานทรพยากร และระบบการจดการของแตละกองทน

4

ทมาและความสำาคญ

หลกการและวตถประสงคในการดำาเนนการNational Clearing House

หลกการ• เปนการจดการใหเกดระบบการเบกจายกลางของประเทศ (National Clearing

House) ผานการมหนวยงานกลาง ในการดแลขอมลการเบกจายทเปนระบบเดยว▫ เพอจดการขอมลของระบบการเรยกเกบคาใชจายในการรกษาพยาบาลของ

สถานพยาบาลตางๆในระบบประกนสขภาพทงสามกองทนวตถประสงค• เพออำานวยความสะดวกแกสถานพยาบาลตางๆ ในการเรยกเกบคาบรการ• เพอใหมหนวยงานกลาง ทำาหนาทจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลบรการ

สาธารณสข (National Health Information) ในการเปนศนยกลางการเรยกเกบคาบรการสาธารณสข (Claim center)

5

ทมาและความสำาคญมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต วนท ๗ มกราคม ๒๕๕๖

อนมตให สปสช. ปฏบตหนาทอนตามมาตรา ๒๖ (๑๔) แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๔๕ เพอทำาหนาทเปนหนวยงานกลางในการจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลดานบรการสาธารณสข (National Clearing House) ในการบรหารการเรยกเกบ (Claim center) คาบรการสาธารณสขของสถานพยาบาลตางๆ สำาหรบผมสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและบคคลในครอบครว รวมทงผประกนตน ขาราชการ/พนกงานสวนทองถน และหนวยงานรฐอนๆทสมครใจ

  มอบ สปสช.เสนอเรองตอคณะรฐมนตร เพอใหความเหนชอบการปฏบตหนาท

เปนหนวยงานกลางจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลดานบรการสาธารณสข (National Clearing House) รวมทงการประสานการดำาเนนงานกบหนวยงานทเกยวของ ภายใตการกำากบดแลของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามมาตรา ๑๘ (๑๔) ของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๔๕

๑.

๒.

ทมาและความสำาคญมตคณะรฐมนตร วนท ๒๖ มนาคม ๒๕๕๖

เหนชอบตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท ๑/๒๕๕๖ วนท ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามทรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ในฐานะ ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตเสนอ ดงน

๑.๑ ใหคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ปฏบตหนาทอนตามมาตรา ๑๘(๑๔) แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ ในการควบคมดแล สปสช. ใหปฏบตหนาทอน ไดแก การทำาหนาทหนวยงานกลางจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลบรการสาธารณสข (National Clearing House) ตามนโยบายการบรณาการและเพมประสทธภาพระบบประกนสขภาพของรฐบาล เพอบรหารการเรยกเกบคาบรการสาธารณสข (Claim center) ของสถานพยาบาลตาง ๆ ทใหบรการผมสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและบคคลในครอบครว ผประกนตน รวมทงขาราชการพนกงานสวนทองถน และหนวยงานรฐอนๆ ทสมครใจ โดยอาศยอำานาจแหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๒๖ (๑๔)

๑.

7

ทมาและความสำาคญมตคณะรฐมนตร วนท ๒๖ มนาคม ๒๕๕๖

เหนชอบตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท ๑/๒๕๕๖ วนท ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามทรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ในฐานะ ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตเสนอ ดงน

๑.๒ ใหหนวยงานทเกยวของ ไดแก กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง และกระทรวงแรงงานโดยคณะกรรมการประกนสงคม ใหความรวมมอ และให สปสช. ทำาหนาทเปนหนวยงานกลางจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลดานบรการสาธารณสข (National Clearing House) ของสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการใหกบกรมบญชกลางและสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลของผประกนตน ใหสำานกงานประกนสงคม

๑.

ทมาและความสำาคญมตคณะรฐมนตร วนท ๒๖ มนาคม ๒๕๕๖

เหนชอบตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท ๑/๒๕๕๖ วนท ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามทรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ในฐานะ ประธานกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตเสนอ ดงน

๑.๓ เหนชอบใหมกลไกคณะทำางานเพอผลกดนการพฒนาระบบอยางมสวนรวมของกองทนประกนสขภาพทงสามระบบ ไดแก ระบบประกนสงคม ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ และระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยใหรองปลดกระทรวงการคลงทานหนงเปนประธาน และใหมหวหนา หรอผแทนหนวยงานราชการทเกยวของเปนกรรมการ รวมถงการรวมลงนามบนทกความรวมมอระหวาง สปสช. กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง และสำานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน รวมทงหนวยงานรฐอน ๆ ทสมครใจ เพอผลกดนการดำาเนนงานใหเปนรปธรรม ตงแตปงบประมาณ ๒๕๕๗ เปนตนไป โดยมระยะเตรยมการในป ๒๕๕๖

๑.

9

ทมาและความสำาคญมตคณะรฐมนตร วนท ๒๖ มนาคม ๒๕๕๖

ให สปสช.รบความเหนของกระทรวงกลาโหม กระทรวงศกษาธการ สำานกงบประมาณ และสำานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ทเหนควรเตรยมความพรอมในดานตางๆ ดงน

o ดานบคลากร ดานระบบขอมล การประสานงาน o การกำาหนดสทธประโยชนของกองทนประกนสงคม กองทนสวสดการรกษาพยาบาล

ขาราชการ และกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา o กลไกการจายเงน และอตราการชดเชยตามกฎหมาย ระเบยบปฏบตแตละกองทนo การสอสารทำาความเขาใจกบหนวยงานทเกยวของและประชาชนใหไดรบทราบขอเทจจรง

ประโยชน และผลกระทบของการทำาหนาทเปนหนวยงานกลางในการจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลดานบรการสาธารณสข (National Clearing House)

o ระบบตรวจสอบการดำาเนนงานทชดเจนและเปนกลางเพอควบคมแนวทางการจดสรรทรพยากรทงในเชงประสทธภาพและความเปนธรรมใหกบผทอยภายใตแตละกองทน

o และหาขอตกลงเกยวกบแนวทางการดำาเนนงานใหเปนทยต กอนเสนอคณะรฐมนตรพจารณาใหความเหนชอบ ไปพจารณาดำาเนนการดวย

๒.

10

11

12

รายจายสขภาพภาครฐ และภาคเอกชน ป 2537-2553

ทมา: บญชรายจายสขภาพแหงชาต 2537-2553, สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

25372538

25392540

25412542

25432544

25452546

25472548

25492550

25512552

2553

»Õ ¾.È.

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

ÅéÒ¹

ºÒ·

ÃÒ¨èÒÂÊØ¢ÀÒ¾ÀÒ¤àÍ¡ª¹ÃÒ¨èÒÂÊØ¢ÀÒ¾ÀÒ¤ÃÑ°

13

14

15

ProgressionNational Clearing House

16

ขอบเขตภารกจการบรหารจดการขอดแปดประการทสปสช.จดใหการบรหารจดการระบบสวสดการรกษาพยาบาลสำาหรบ อปท. ครอบคลมภารกจเพอให อปท.มหลกประกนสขภาพทมนใจและมประสทธภาพ จำานวน ๘ ระบบงานหลก ไดแก

1 )ระบบลงทะเบยนผมสทธ 2) ระบบการขอชดเชยคาบรการ3 )ระบบการจายเงนใหกบหนวยบรการ4) ระบบรบเรองรองทกขรองเรยน (call center)5) การตรวจสอบเวชระเบยน (audit system)6) การบรหารระบบ (system management)7) ตดตามประเมนผลสถานะสขภาพของ อปท.8) วเคราะหขอมลไปใชในโครงการเพอสรางสขภาวะทดของ อปท.

ระบบสวสดการพนกงานองคกรปกครองสวนทองถน17

ความกาวหนาการลงทะเบยนผมสทธ

๑๐.๐๐ น. วนท ๒๖ กรกฎาคม ๒๕๕๖

เบกตนเอง(คน)

ผอาศยสท ธ(คน)

รวมผมสท ธท งหมด(คน)

เขต 1 เชยงใ หม 1636 823 808 21720 47330 69050เขต 2 พษณโ ลก 933 470 462 12282 25317 37599เขต 3 นครสวรรค 908 459 459 9994 21126 31120เขต 4 สระ บร 1289 653 625 18917 35481 54398เขต 5 ราชบร 1392 695 644 18453 36762 55215เขต 6 ระยอง 1182 577 520 14674 29118 43792เขต 7 ขอนแกน 1394 711 666 18681 40802 59483เขต 8 อดรธาน 1403 711 652 16229 36312 52541เขต 9 นครราชสมา 1695 855 788 19034 40731 59765เขต 10 อบลราชธาน 1377 661 659 15674 34262 49936เขต 11 สราษฎรธาน 1107 566 566 14291 33668 47959เขต 12 สงขลา 1254 624 624 17836 40392 58228

รวม 15,570 7,805 7,473 197,785 421,301 619,086

จำา นวน User(คน)

ขอมลทบนทก

เขตพนท

จำา นวนหนวยงานทม User แลว

(แหง)

จำา นวนหนวยงาน

ทมการบนทกขอมล

Time Frame การลงทะเบยนบคลากรสทธขาราชการสวนทองถน

ลำาดบ ระยะเวลา การดำาเนนการ

1 15 กค. 56 ตดขอมลทบนทกจนถงณวนท14 ก.ค. 56 เวลา 24.00 น. มาประมวลผล( กรณทอปท.

เขามาบนทกขอมลหลงจากตดขอมลแลวระบบยงเปดใหบนทกเขามาแตจะยงไมนำามาประมวลผลตามรอบน)

2 15 - 22 กค. 56 สปสช. สงขอมลใหสนบท. เพอดำาเนนการตรวจสอบรายละเอยดบคคล

3 18 - 31 กค. 56 สปสช. (ทมประมวลผล) ทำาการตรวจสอบขอมลจดเรยงลำาดบสทธและกำาหนดเลขประจำาตวกรณผมสทธเปนบคคลตางดาว

4 1 - 4 ส.ค. 56 สปสช. (ทมพฒนา) ทำาการนำาขอมลทผานการประมวลผลแลวมาออกรายงานผมสทธ5 5 - 16 สค. 56 อปท. เขามาทำาการยนยนขอมลทผานการตรวจสอบ

6 17 - 31 สค. 56 สปสช. นำาขอมลทยนยนแลวมาเตรยมการตงฐานInitial, ปรบปรงCard Base และ จดพมพบตร(เดก/บคคลตางดาว)

7 1-Sep-56 เปดการใชงานจรงใหนายทะเบยนอปท. สามารถแกไขสทธไดเปนรายวน(โปรแกรมจะทำา

การตรวจสอบและประมวลผลเพอเกดสทธเปนรายวนโดยจะนำาขอมลทมการบนทกหลง วนท14 ก.ค. 56 มาประมวลผลในรอบนดวย)

8 1-Oct-56 ผมสทธในกองทนอปท. สามารถเรมใชบรการในหนวยบรการภาครฐ

ประชมรวม สปสช. กรมสงเสรมการปกครองทองถน ผทรงคณวฒ ผแทนอปท. และตวแทนหนวยงานทเกยวของใหความเหนชอบรวมกนจำานวน ๗ ครง (๒,๒๕ กค ๕๕/๒๑ สค.๕๕/๘,๑๖ ตค.๕๕/๑๙,๒๑ ธค.๕๕/๓ มค.๕๖/ ๔ กพ.๕๖)

พธลงนามบนทกความรวมมอและ MOU ระหวางผแทน/ผบรหารหนวยงานทเกยวของโดยมนรต.เปนประธาน (๖กพ.๕๖)

เสนอตอรมว.สธ.ประธานคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตลงนาม (๑๙ มค.๕๖)

เสนอตอ สลค.เพอนำาเขาครม.(๒๑ มค.๕๖) เสนอรางพรฎ.ตอครม. ๒๖ มค.๕๖ และสลค.ใหนำาเรองเสนอเขา

คณะกรรมการกลนกรองเรองกอนเขาครม. คณะท ๕ (ฝายสงคม) ซงมทานพงษเทพ เทพกาญจนา รองนายกรฐมนตร เปนประธาน

คณะกรรมการกลนกรอง โดยทานพงษเทพ อนมตหลกการตามราง พรฎ. สงกฤษฎกาตรวจพจารณาโดยใหรบความเหนสวนราชการทเกยวของประกอบการพจารณาดวย

รอ ครม.อนมต

การดำาเนนการเพอตราพระราชกฤษฎกาตามมาตรา ๙ แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพ

แหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕

๒๖ ม.ค.๕๖ ประชมอนฯการเงนการคลงฯทองถน มมตจดสรรเงน ๓,๕๐๐ + ๕๖๑ ลานบาท โดยตงจายจากเงนอดหนนทวไปเพอสงเขากองทนฯรกษาพยาบาลอปท.

๑๗ ม.ย.๕๖ ประชมหารอกรมสงเสรมการปกครองทองถนและสปสช. ณ หองประชม ๓๒๐๑ ชน ๒ อาคาร ๓ สถ. เรองกองทนคารกษาพยาบาล ทอาจไมเพยงพอ

๒๕ ม.ย.๕๖ ประชมหารอททำาเนยบ โดยม รมว.สธ ทานวราเทพ รตนากร และ ทานประชา ประสพด สำานกงบ, กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน สำานกงานการกระจายอำานาจ และสปสช หารอเรองงบ ๔,๐๖๑ ลาน วาเปนงบทตดมาจากเงนอดหนนทวไปทจะสงให

อปท. โดยอปท.ตองไปแกไขระเบยบใหสามารถสงมอบใหสปสช.ได โดยขอใหสงเปนงวดโดยสงกอนมการรกษา

สวนกรณทอาจมคาใชจายมากกวา ๔,๐๖๑ ลานบาท ทางทานวราเทพ รบไปเอาเขาประชมอนฯการเงนการคลงฯทองถน อกครงวาจะมแนวทางในการจดการอยางไร

๑๖ ก.ค.๕๖ การประชมคณะอนกรรมการดานการเงน การคลงและงบประมาณ ครงท ๕/๒๕๕๖ โดยมทานวราเทพ รตนากรเปนประธาน เหนชอบใหจดสรรเงนอดหนนทวไปทกรมสงเสรมการปกครองทองถนไดตงงบประมาณป ๒๕๕๗ ให

สปสช.เพอเปนกองทนในการรกษาพยาบาลขาราชการ/พนกงานองคกรสวนทองถน จำานวน ๔,๐๖๑.๙๕ ลานบาท แบงเปน ๒ งวด งวดแรกภายในเดอนตลาคม ๒๕๕๖ รอยละ ๕๐ และงวดท ๒ ภายในเดอนกมภาพนธ ๒๕๕๗ อกรอยละ ๕๐

เหนชอบใหมการกนเงนอดหนนทวไปไวจำานวน ๓,๐๐๐ ลานบาท เพอเปนเงนสำารองสำาหรบการจายเงนคารกษาพยาบาลของขาราชการ/พนกงานสวนทองถนใหแกสปสช.

เหนชอบใหจดสรรเงนเปนคาบรหารจดการใหสปสช.โดยในปแรกในอตรารอยละ ๑.๕ ของเงนทนำาสงเขากองทน ตามทไดมการทำาความตกลงและกำาหนดไวในรางพระราชกฤษฎกา

การดำาเนนการดานกองทนสวสดการพนกงานองคกรปกครองสวนทองถน

National Clearing House

ดำาเนนการในดานประสานกบหนวยงานทเกยวของ

• การลงนามบนทกความรวมมอ ระหวางกรมบญชกลาง และ สปสช. วนท ๒๖ ก.พ.๕๖

• การเจรจารวมระหวางสำานกงานประกนสงคมและ สปสช.เพอหารอแนวทางการทำางานรวมกนในการให สปสช.เปน NCH วนท ๒๙ ม.ค๕๖และ ๑๓ ม.ย.๕๖

• การประชมรวมกบตวแทนกรม บญชกลางเพอทำาความเขาใจในรายละเอยดเพมเตม

• การนำาเสนอการออกแบบระบบการเบกชดเชยสทธสวสดการขาราชการใหกรมบญชกลาง เมอวนท ๑๐ เม.ย.๒๕๕๖

• การประชมหารอ สวรส สกส กรมบญชกลาง และประกนสงคม โดยม รมต.สธ.เปนประธาน ๒ พ.ค.๕๖

• การประชมรวมกรมบญชกลางและสปสช.เรอง GFMIS ๑๙ ม.ย.๕๖

• การทำาความเขาใจเรองสทธซำาซอนกบหนวยงานทเกยวของ เมอ ๑๑ ก.ค.๕๖

การดำาเนนการเตรยม ความพรอมแกหนวยบรการ• การประชมผแทนโรงพยาบาลเพอหารอและทำาความเขาใจเรองการออกแบบระบบการเบกชดเชยคาบรการทางการแพทยสทธสวสดการขาราชการและสทธ อปท.เมอวนท ๒๘ มนาคม ๒๕๕๖ และ ระบบ National Clearing House เมอ ๑๘ กรกฎาคม ๒๕๕๖

• การชแจงหนวยบรการนำารอง NCH เมอ ๒ ส.ค.๕๖ ประมาณ ๒๐ หนวยบรการ

• การประชมชแจงหนวยบรการทวประเทศ ประมาณปลายเดอนสงหาคม ๒๕๕๖

ดำาเนนการพฒนาสำานกงานกลางจดการธรกรรมการเบกจายและระบบขอมลบรการสาธารณสข

• การเตรยมการทางดานอาคารสถานทและอปกรณสำานกงาน

• การเตรยมการทางดาน IT• การเตรยมการดานงานทะเบยน

สทธ คาดวาวาจะแลวเสรจ ๑๔ ส.ค.๕๖

• การเตรยมการโปรแกรมการเบกจายและประมวลผล เสรจสมบรณ ๓๑ กรกฎาคม ๒๕๕๖

• การเตรยมการทางดานบคคลากรและการฝกอบรม เรมทยอยรบตงแต กรกฎาคม ๒๕๕๖

• การเตรยมระบบตอบคำาถามหนวยบรการ เรม ๑ สงหาคม ๒๕๕๖

• การเตรยมการระบบรบเรองรองเรยนและระบบการสงตอ

• การเตรยมการดานการตรวจสอบการชดเชยคาบรการ(audit)

๑. ๒. ๓.

• การจดสงราง TOR ใหกรมบญชกลางและ สปส. ๑๙ ก.ค.๕๖

• การประชมหารอรวมกบ สปส. เพอจดทำา TOR ๑ ส.ค.๕๖

22