冠心病的现代诊断与治疗

第四军医大学唐都医院心脏内科

[[ 概述概述 ]]

定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。

广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥

样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、

外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化

性的病因十分少见性的病因十分少见 (<10%)(<10%) ，故窄义上的冠，故窄义上的冠

心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠心病是一个全球性的健康问冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。题，为当今人类一大灾难性疾病。 5500 年代以来，冠心病成为西方发达国年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因家致死的首因 ,, 国内冠心病发病率也国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。呈逐年增加趋势。

流行病学

美国每年美国每年 :: 冠心病患者约冠心病患者约 600600 万例万例

发生心脏事件约 发生心脏事件约 150150 万例次万例次

用于冠心病开支为 用于冠心病开支为 500500 亿美元亿美元

国内国内 :: 冠心病发病率冠心病发病率 1010 年增加年增加 2-32-3倍倍 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 1010 年增加年增加 22 倍以倍以上上 发病总趋势是北方高于南方 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位 意外后居第三位

三 种 学 说 ：三 种 学 说 ：

内皮损伤及血小板对损伤的反应 内皮损伤及血小板对损伤的反应

动 脉 平 滑 肌 细 胞 增 殖 动 脉 平 滑 肌 细 胞 增 殖

脂质浸润 脂质浸润

动脉粥样硬化班块形成机制动脉粥样硬化班块形成机制

内皮细胞损伤，血小板内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。增殖和结缔组织合成增加。

现代观念：

高血压 高血脂高血压 高血脂高血糖 高度肥胖高血糖 高度肥胖遗传因素 精神因素遗传因素 精神因素饮食结构 胰岛素抵抗饮食结构 胰岛素抵抗吸烟 活动量小吸烟 活动量小

冠心病的危险因素冠心病的危险因素

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　动脉粥样硬化形成示意图动脉粥样硬化形成示意图 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　危险因素危险因素

内皮细胞损伤内皮细胞损伤 血小板吸附血小板吸附 脂质浸润脂质浸润 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生长因子大量释放生长因子大量释放

SMCSMC 转移到血管转移到血管 内膜并在此增殖 内膜并在此增殖

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　泡沫细胞形成泡沫细胞形成 结缔组织合成 结缔组织合成

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

冠心病分型冠心病分型 WHO1979WHO1979 年规定“缺血性心脏病的命名法年规定“缺血性心脏病的命名法及及诊断标准”将其分为五型诊断标准”将其分为五型 一 一 .. 心绞痛心绞痛 劳力心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 自发性心绞痛 二 二 .. 心肌梗塞 心肌梗塞 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞

三三 .. 心力衰竭心力衰竭四四 .. 心律失常心律失常五五 .. 猝死猝死

现行分型法现行分型法隐匿型冠心病隐匿型冠心病 (( 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 ))心绞痛型心绞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌硬化型心肌硬化型 (( 心力衰竭或心律失常型心力衰竭或心律失常型 ))缺血性心肌病缺血性心肌病 (( 充血型与限制型充血型与限制型 ))XX 综合征综合征 (( 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 ))心性猝死心性猝死

冠状动脉造影术冠状动脉造影术 (CAG)(CAG)

CAGCAG 是利用特制的冠状动是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。病学的诊断技术。

CAG 可达到的目的(1) 确定冠脉有无病变(2) 病变程度 ( 狭窄程度及狭窄长度 )

(3) 病变范围 ( 单支 . 多支或弥漫性 )

(4) 有无内科介入治疗征(5) 为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6) 冠脉有无畸形及变异(7) 病变冠脉侧支循环及交通情况(8) 冠脉功能有无异常 ( 药物试验 )

(9) 左心室壁运动及舒缩功能

CAG 适应征指导治疗性 CAG

(1) 稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 靠的影像学资料(2) 不稳定性心绞痛 CAG 可确定高危心肌区，为介 入性或手术治疗提供依据(3)AMI 下列情况时应考虑行 CAG

心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；

心梗急性期：准备行急症 PTCA 及支架置入

术者；

AMI 继发机械性并发症准备急诊手术者；

AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；

明确诊断性明确诊断性 CAGCAG

(1)(1) 不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者(2)(2) 上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者足者(3)(3) 有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者指征者(4)(4) 非创检查显示心肌缺血而无临床症状者非创检查显示心肌缺血而无临床症状者(5)(5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者过度换气综合征，心电图有心肌缺血者(6)(6) 不明原因的不明原因的 TT波及或波及或 S-TS-T 呈缺血性改变者呈缺血性改变者(7)(7)完全左束支阻滞疑有冠心病者完全左束支阻滞疑有冠心病者(8)(8)某些高危职业某些高危职业 ((宇航宇航 ..飞行员飞行员 ))需除外或肯定冠心需除外或肯定冠心病者病者

(1)(1) 年龄年龄 >45>45 岁行瓣膜置换术者岁行瓣膜置换术者(2)(2) 不明原因，年龄不明原因，年龄 >45>45 岁乳头肌功能岁乳头肌功能失失 调，准备手术治疗者 调，准备手术治疗者(3)(3) 先心病疑有冠脉异常准备手术者先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)(4) 中老年人中老年人 ECGECG 异常准备行较大手术异常准备行较大手术者者

重大手术前行重大手术前行 CAGCAG

(1)(1) 清洁备皮清洁备皮(2)(2) 造影剂过敏试验造影剂过敏试验(3)(3) 检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)(4) 向患者家属简要说明向患者家属简要说明 CAGCAG 的全过程的全过程 说明 说明 CAGCAG 中的注意事项及可能发生并发症，征中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字 得家属同意手术并签字

CAGCAG 术前准备术前准备

(5)(5) 告之病人术中需要配合的各方面并训练 告之病人术中需要配合的各方面并训练 之 之 (( 深吸气深吸气 .. 屏气屏气 .. 咳嗽等咳嗽等 ))(6)(6) 术前当日清晨禁食或术前术前当日清晨禁食或术前 6h6h 禁食禁食(7)(7) 术前夜口服安定术前夜口服安定 5-10mg5-10mg(8)(8) 术前半小时肌注安定术前半小时肌注安定 10mg10mg ，阿托品，阿托品 0.5-10.5-1mgmg(9)(9) 由主管医生带病人进入导管室由主管医生带病人进入导管室(10)(10) 导管室技师及护士引病人上造影床，会阴导管室技师及护士引病人上造影床，会阴

部保护，接心电监护，备静脉通道。 部保护，接心电监护，备静脉通道。

(1)(1) 仔细询问相关病史；仔细询问相关病史；(2)(2) 仔细的体格检查；仔细的体格检查；(3)(3) 必需的检验必需的检验 肝肾功能 肝肾功能 三大常规 三大常规 出凝血时间 出凝血时间 肝炎系列 肝炎系列(4)(4) 心电图心电图 .Holter.Holter 或运动心电图或运动心电图(5)X(5)X 光胸片光胸片

拟行拟行 CAGCAG 者住院细则者住院细则

(6)(6) 心脏超声心脏超声 .. 主动脉宽度主动脉宽度(7)(7) 控制心绞痛控制心绞痛 (( 特别是不稳定型心绞痛特别是不稳定型心绞痛 )) 降降低低 过高的高血压 过高的高血压 (<200mmHg)(<200mmHg)(8)(8) 术前讨论术前讨论(9)(9) 适当解释消除患者思想顾虑适当解释消除患者思想顾虑(10)(10) 向患者家属详术向患者家属详术 CAGCAG 过程过程 CAGCAG 中可能发生各种并发症及危险性中可能发生各种并发症及危险性

征得同意后在手术同意单上签名 征得同意后在手术同意单上签名

(1)(1) 常规消毒铺巾常规消毒铺巾(2)1%(2)1% 利多卡因局麻利多卡因局麻(3)(3) 运用运用 SeldingerSeldinger 法穿刺右股动脉置入动法穿刺右股动脉置入动脉脉 血管鞘 血管鞘 (6-8F)(6-8F)(4)(4) 经鞘侧管注入肝素经鞘侧管注入肝素 20002000UU(5)(5) 用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影 造影

CAG CAG 操作过程操作过程

(6)(6) 冠造程序：冠造程序： (a) 用长钢丝引导管至主动脉根部；(b)撤出钢丝，回吸导管内血 2ml 弃去 (防管内

气泡 )；(c) 将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈 导管 (防凝血及增加导管清晰度 ) 并将三 通置于血管内压力监护下

(d)(d) 导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床 床 位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注 位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注 造影剂 造影剂 7-8ml7-8ml 行冠脉造影。完成时嘱病行冠脉造影。完成时嘱病 人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺 人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺 序行不同角度造影。 序行不同角度造影。 左冠常规位：正位 左冠常规位：正位 .. 右前斜右前斜 3030 ，左前斜，左前斜 6060十头位十头位 15-2015-20 ，左侧位 ，左侧位

右冠常规位：左前斜 右冠常规位：左前斜 4040.. 右前斜右前斜 4040

(e)(e) 造影过程中助手始终将三通板置前造影过程中助手始终将三通板置前 后高位，杜绝气泡进入血管内 后高位，杜绝气泡进入血管内(f)(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低 始终关注压力变化，冠脉内压力降低

应视为严重状态，迅速查明压力下降 应视为严重状态，迅速查明压力下降 原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低 原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低 明显时应先将导管自冠脉内拔出 明显时应先将导管自冠脉内拔出

(g)(g) 心电监护抗干扰性要强防基线漂移或心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干 干 扰波发生，关注所有心律失常及 扰波发生，关注所有心律失常及 STST 、、T T 改变并给予相应处理。改变并给予相应处理。(h)(h) 常规部位对病变显示有疑问者，可增常规部位对病变显示有疑问者，可增加加 投射部位，变换角度造影。一般认为， 投射部位，变换角度造影。一般认为， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。

(J)(J) 一个部位造影后不必撤管，仅转换一个部位造影后不必撤管，仅转换XX 光机头后连续完成造影，但遇有下光机头后连续完成造影，但遇有下 列情况应立即将导管从冠脉撤离， 列情况应立即将导管从冠脉撤离， 主干病变，冠脉内压力下降明显且 主干病变，冠脉内压力下降明显且

不易恢复者。 不易恢复者。

(a)(a)插入猪尾导管插入猪尾导管(b)X(b)X光置于右前斜光置于右前斜 3030(c)(c)送导管送入左心室送导管送入左心室(d)(d)连接高压注射器连接高压注射器(e)(e) 行左心室造影，剂量行左心室造影，剂量 30-40ml/30-40ml/次次 压迫止血 压迫止血

(7)(7)左心室造影左心室造影

(a)(a) 拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太 快，避免导管尖端损伤动脉壁 快，避免导管尖端损伤动脉壁。。(b)(b) 压迫止血点应在切口上压迫止血点应在切口上 1-2cm1-2cm 处处(c)(c) 切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去 观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血 观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血(d)(d) 压迫时间压迫时间 15-20min15-20min ，到时间时可逐渐放，到时间时可逐渐放松松 压迫，直到全部放松无血液从切口处流出 压迫，直到全部放松无血液从切口处流出 后方可加压包扎。 后方可加压包扎。(e)(e) 加压包扎可用弹力宽带加压包扎可用弹力宽带

(a)(a) 弹力宽度包扎时间弹力宽度包扎时间 14-16h14-16h ，， 33 小时后如小时后如压压 迫大紧可适当放松 迫大紧可适当放松 (( 需在医生指导下需在医生指导下 ))(b)(b) 卧床时间不得小于卧床时间不得小于 24h24h 手术肢避免弯曲手术肢避免弯曲但但 可翻身 可翻身(c)(c) 病房观察病房观察 心电血压监护 心电血压监护 伤口有无渗血 伤口有无渗血 足背动脉搏动 足背动脉搏动 遇有穿刺点出血应立即在切口上方 遇有穿刺点出血应立即在切口上方 1-2c1-2c处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。压迫止血。

1.1. 心律失常：多为一过性心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早 室早 .. 室速室速 .. 室扑室扑 .. 室颤室颤等。等。 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤， 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤， 多可很快恢复 多可很快恢复2.2. 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口 导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓 栓塞：气栓 .. 血栓血栓 .. 斑栓斑栓

CAGCAG 常见并发症常见并发症

3.3. 猝死猝死 (<0.5%)(<0.5%) 经验不足，操作不当经验不足，操作不当 疾病程度严重 疾病程度严重 ((主干主干 ..多支多支 .. 心功不心功不全全 ))4.4. 造影剂反应造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应 多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂 先行过敏试验或选用非碘造影剂 ((优为 优为

显等 显等 )) ，有过敏反应可用地塞米松，有过敏反应可用地塞米松 5m5mg-g- 10mg 10mg 静推治疗静推治疗

5.5. 气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。

6.6. 血管穿刺部位的并发症血管穿刺部位的并发症 血肿形成 血肿形成 动脉栓塞 动脉栓塞 再出血 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。

1.1. 描述手术过程描述手术过程2.2. 狭窄程度分级狭窄程度分级 轻度： 轻度： <50%<50% 中度：中度： 50%-90%50%-90% 重度：重度： 90-99%90-99% 完全闭塞完全闭塞3.3. 病变范围病变范围 .. 单支单支 .. 多支多支 .. 弥漫性弥漫性4.4. 病变分型 病变分型 A.B.CA.B.C 三型三型5.5. 有无变异或畸形有无变异或畸形6.6. 侧肢及交通支情况侧肢及交通支情况7.7. 结论及签名结论及签名

CAGCAG 报告书写报告书写

AA 型 中央型型 中央型病变病变 :: 长度局限长度局限 <10mm<10mm 狭窄段弯曲度狭窄段弯曲度 <45<45 病变轮廓光滑病变轮廓光滑 无或轻度钙化 无或轻度钙化 无完全闭塞 无完全闭塞 非开口处或分叉处 非开口处或分叉处 无血栓成功率 无血栓成功率 >85% >85% 危险性小危险性小

冠状动脉病变特点分型

BB 型 偏心型型 偏心型病变病变 :: 长度长度 10-20mm10-20mm 弯曲度弯曲度 >45>45 <90 <90 病变不规则病变不规则 中 中 .. 重度钙化重度钙化 完全闭塞 完全闭塞 <3<3 月月 病变位于开口或分叉处 病变位于开口或分叉处 有血栓 有血栓 成功率 成功率 60%-85%60%-85% 危险性中等危险性中等

CC 型 型 病变程度病变程度 :>20mm:>20mm 弯曲度弯曲度 >90%>90% 完全闭塞完全闭塞 >3>3 月月 大分支病变无法何护 大分支病变无法何护 静脉旁路移植血管再狭窄 静脉旁路移植血管再狭窄 成功率 成功率 <60%<60% 危险性高危险性高