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病例讨论

李小刚北京大学第三医院神经内科

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病例摘要• 患者：赵某 ，女 ， 64 岁，病例号： 4545157 。• 主诉：言语不利伴右侧肢体无力 9小时。• 现病史：患者于 2009 年 11 月 4日晨 6点 (昨晚 11点入睡 )醒后起床后出现言语不利，能间断说出一些字；同时起来行走过程中发现右侧肢体无力，右下肢活动不灵活；无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍等。

• 到达医院急诊的时间是： 8点 10 分。• 既往史：否认 HP、 DM 、 CHD 等病史；有“腰间盘突出史” 9年。

• 个人史和家族史：右利手；无特殊。

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急诊室处理• 查体： Bp170/90mmHg 。内科检查无明显异常；神经系统检查：神清，不全混合型失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，余颅神经未见异常；右侧肢体肌力 5ˉ级，左肢体肌力正常，四肢肌张力正常，指鼻试验和跟膝胫试验正常，四肢腱反射（ ++），右侧巴氏征（ +），双侧深浅感觉对称正常。

• NIHSS ： 5分。• 辅助检查：头 CT、血常规、肝肾功、血糖、凝血Ⅱ号、 ECG 。

• 诊断：急性脑梗死（左大脑中动脉）。

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急查头颅 CT报告：左大脑腔隙性脑梗塞

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单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标

• 卒中接诊流程 1 、卒中接诊流程（ 15分钟内）； 2 、神经功能缺损 NIHSS 评分 （出入院各一次）； 3 、 45 分钟完成头颅 CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查。

• 组织纤溶酶原激活剂（ rt-PA）应用的评估 :超过时间窗。

• 急诊处理：口服阿司匹林 300mg ，当天收入病房。

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病房处置• 查体： Bp170/85mmHg ；内科系统检查未见明显异常；• 神经系统检查：主要阳性体征同急诊检查。• NIHSS ： 5分。• 吞咽功能评估：正常。• 定位诊断：

– 根据患者言语不利，检查发现不全混合性失语，定位于左侧大脑半球额下回和颞上回，属左大脑中动脉供血区；根据右侧中枢性面瘫和右侧轻偏瘫，左病理征阳性。定位于左皮质脑干束和皮质脊髓束，综合言语障碍，定位于左大脑中动脉。

• 定性诊断：– 患者，女性， 63岁，急性起病，短时间出现局灶神经系统症状和

体征，结合头 CT，考虑左大脑中动脉缺血性病变，以栓塞的可能性大。

• 鉴别诊断（略）。

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缺血性卒中的分型— TOAST 分型和 OCSP 分型

1. 大动脉粥样硬化（ LAA）

2. 心源性栓塞（ CE）3. 小动脉阻塞（ SAO）4. 其他病因确定的卒中（ O

C ）5. 未确定病因的卒中（ UN

D ）

1 ．全前循环梗死（ TACI ）

2 ．部分前循环梗死（ PACI ）

3、后循环梗塞（ POCI ）

4、腔隙性梗塞（ LACI ）

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辅助检查（ 1）• 血液： WBC 9.92×1010/L, plt 203×109/L, 余正常；• 血脂： TG 2.94(0.45-1.8)mmol/L, T-C: 4.05(2.9-5.7)m

mol/L, HDL-C 0.77(0.78-2.08) mmol/L, LDL-C 1.65(0-3.62) mmol/L；

• 血糖 :5.4 mmo l/L；• 肝肾功、凝血 2号（ -）；免疫八项正常。• HCY 18.53 umol/L； 叶酸、 VITB12 （ -）• US-CRP ： 1.86mg/L。• ECG ：窦性心律，非特异性室内传导阻滞， T波异常；• 超声心动图：左房稍大，左室舒张功能减退，左房压增高LAP ： 16mmhg LVEF 69%。

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辅助检查（ 2）•颈部血管彩超：左侧颈总 A及颈内 A起始段可见多发的中低回声斑块，大者约 0.4×0.2cm ，内膜不光滑，管腔未见狭窄。双椎 A正常。

•头 MRI+DWI ：左侧颞枕、岛叶及顶叶皮层、侧脑室旁多发新鲜梗塞，双侧基底节区多发梗塞，部分软化灶形成。

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DWI

T2

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DWI

T2

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头 MRA：双侧大脑中、后动脉可见管腔狭窄、闭塞，以右侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉为著，自起始部完全闭塞，远端未见显影。

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治疗和病情经过• 入院后医嘱：

– 拜阿司匹林： 0.3g Qd– 代文降血压治疗– 克林澳改善脑代谢、必存清除氧自由基、疏血通活血化瘀、盈源扩容

• 入院后第 3天开始患者出现病情加重：– 右侧肢体无力加重，以右上肢明显，睡眠增多。– 查体： Bp150/80mmHg 。思睡，混合性失语，双瞳孔等大同圆，

对光反应（ +），眼球同轴，各方向可活动，右鼻唇沟浅，伸舌不配合；右侧肢体肌力 3级，肌张力不高，腱反射对称正常，右巴氏征（ +）。

– NIHSS ： 14 。– 复查头 DWI-MRI 。

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治疗调整• 予以波立维（ 75mg Qd）、拜阿司匹林（ 0.1g Qd）加强抗血小板聚集、

• 加用立普妥（ 20mg Qn）强化降脂治疗。• 给与灯盏花素活血化淤等治疗。• 一周后病情逐渐好转。到出院时（住院 20天）遗留右手握力稍差，余症状消失。

• 出院时查体： BP130/80mmhg 。神清语利，右侧鼻唇沟稍变浅，右侧肢体肌力 5-级 ，病理征未引出。

• NIHSS ： 1。

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单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标

1. 卒中接诊流程

① 卒中接诊流程（ 15分钟内）

② 神经功能缺损 NIHSS评分 （出入院各一次）

③ 45 分钟完成头颅 CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查

2. 房颤患者的抗凝治疗

3. 组织纤溶酶原激活剂（ rt-PA）应用的评估

4. 入院 48小时阿司匹林或氯吡格雷治疗

5. 评价血脂水平6. 评价吞咽困难

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8. 预防深静脉血栓9. 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷

10. 为患者提供卒中的健康教育

11. 戒烟

12. 接受康复训练13. 住院 24小时内接受

血管功能评价14. 平均住院日 /住院

费用

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讨论问题

1. 卒中的病因 ?2. 加重的原因 ?3. 为什么患者的颅内血管那么差，临床的症状和体征却较轻 ?

4. 中医药在脑卒中所起的作用？5. 一年输中药液二疗程可否二级预防 ?