第一章

第 7 版流行病学人民卫生出版社

第一章


流行病学的地位和作用流行病学的地位和作用疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科


第一节流行病学简史第二节流行病学的定义第三节流行病学的原理和应用第四节流行病学研究方法第五节流行病学特征第六节与其他学科的关系及展望


第一节流行病学简史第一节流行病学简史

学科形成前期 -18世纪

学科形成期 18世纪末 -20世纪初

学科发展期（现代流行病学时期）20世纪 40、 50年代 -


Hippocrates (460-377 BC)Hippocrates (460-377 BC)

第一个流行病学家主要的流行病学著作：

《 Epidemic Ⅰ》《 Epidemic Ⅲ》《 On Airs, Waters and Places 》

中国：

“ 疫”

“ 时疫”

“ 疫疠”

主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用

学科形成前期学科形成前期


意大利威尼斯－最早的检疫意大利威尼斯－最早的检疫

14 世纪外来船只必须在港外停留检疫 40 天quadraginta ( 拉丁语，意思为 40) → quarantine

1423 年成立了首家传染病隔离医院

中国：隋朝开设“疠人坊”以隔

离麻风病人


John Graunt (1620-1674)John Graunt (1620-1674)

利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想

将统计学引入流行将统计学引入流行病学领域病学领域《 Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality》


William Petty (1623-1687)William Petty (1623-1687)

提出“政治算数”的概念－通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。

著作：《 Discourse on Political Arithmetics 》 (1690)


James Lind (1716-1794)James Lind (1716-1794)

VitC 缺乏 – 坏血病 (1747)(1747)

开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河

学科形成期学科形成期


Edward Jenner (1749-1823)Edward Jenner (1749-1823)

(1796)(1796)

接种牛痘

预防天花

开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河施民安 . 琴纳发现牛痘预防天花的经过 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1984. p38-42.


William Farr (1807-1883)William Farr (1807-1883)

在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率

患病率＝发病率 × 病程

现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一

公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一


John Snow (1813-1858)John Snow (1813-1858)

伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、

分析与控制的经典实例


John Snow (1854)John Snow (1854)

严荣芬 . John Snow 关于霍乱流行的调查 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1984. p43-49.


London Epidemiological Society (1850)London Epidemiological Society (1850)

全世界第一个流行病学学会

标志着流行病学学科的形成


Scientific epidemiologists (1863)Scientific epidemiologists (1863)

首次使用这个称呼


London Epidemiological Society ENDEND

标志着第一个流行病学时代的结束

约 1870 年起进入了细菌时代－流行病学的低迷时期


Louis Pasteur (1822-1895)Louis Pasteur (1822-1895)

微生物理论 (germ theory)

主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播

开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病

巴斯德杀菌法


Robert Koch (1843-1910)Robert Koch (1843-1910)

确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905 年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时， Henle-Koch 提

出 4条原则：1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原体( 必要病因 )

2.在其他疾病患者中不能检出该病原体 ( 效应特异性 )

3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病 ( 充分病因 )

4.能从患该病的动物中分离到相同病原体


Joseph Goldberger (1914-1930)Joseph Goldberger (1914-1930)

糙皮病－饮食缺乏 ( 烟酸缺乏 ),而非传染病

范宗华 , 栾荣生 . 糙皮病的病因研究 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 2 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1991. p55-62.

2020 世纪学科复兴世纪学科复兴


饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿 (1930s(1930s －－ ))

水中高氟氟斑牙不易得龋齿

临床观察流行病学调查公共卫生干预

张衍文 . 氟与龋齿 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1卷 ). 北京 : 人民卫生出版社 . 1984 ， p50-58.

2020 世纪学科复世纪学科复兴兴


特点特点传染病→→所有疾病、健康问题传统的调查分析→→定量 ++ 定性、宏观 ++

微观“流行”→→“分布”、“动态” ++“静

态”三环节两因素→→社会行为因素分支学科↑↑、应用范围↑↑

学科发展期学科发展期


第一阶段 (20世纪 40年代－ 50年代 )

第二阶段 (20世纪 60年代－ 80年代 )

第三阶段 (20世纪 90年代－至今 )

第二次流行病学革命第二次流行病学革命 (( 现代流行病现代流行病学学 ))

－－非传染性疾病非传染性疾病


Richard Doll & Austin Bradford HillRichard Doll & Austin Bradford Hill

吸烟 - 肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域

开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地

王瑞芳 . Doll 和 Hill 关于吸烟与肺癌关系的研究 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1984. p74-86.

第一阶段第一阶段


Framingham Heart StudyFramingham Heart Study

潘小琴 . 美国弗明汉地区高血压的研究 . 见 : 钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1984. p171-182.


Nathan Mantel & William HaenszelNathan Mantel & William Haenszel

分层分析法分层分析法

Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.


Jonas Edward SalkJonas Edward Salk

毕鹏 . 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验 . 见 : 钱宇平 , 李立明 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 3 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社， 1996. p97-107.

脊髓灰质炎疫苗现场试验 (1954)

现场：美国 + 加拿大 + 芬兰研究对象： 1~3 年级儿童

观察对照设计：近 100万人安慰剂对照设计： 40余万人

结果：保护率 60%~90%


Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35 种偏倚 )

Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3 大类偏倚：比较、选择、信息偏倚 )

流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61.

( 多变量分析 )

第二阶段第二阶段


MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.

Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980

代表性的流行病学教科书代表性的流行病学教科书 //专著专著

Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983.

Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986


流行病学应用领域进一步扩大流行病学应用领域进一步扩大第三阶段第三阶段


临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起 Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical

medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of

medicine: design, measurement & evaluation etc. 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面

Randomized controlled trials: the flagship of clinical

epidemiology. 随机对照试验 : 临床流行病学的旗舰


随机对照试验随机对照试验 Randomization beautifully solved the problem of confounding.

随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias.

安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal

relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical

effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式 , 因而成了评估医学干预效果的金标准


2020 世纪世纪 8080 年代中期以前年代中期以前临床流行病学最显著的成就临床流行病学最显著的成就

Over 200,000 randomized controlled trials have been published.

累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验The need for review methods: introduction of meta-analysis.

系统地总结这些证据迫在眉睫 : 流行病学的另一颗新星meta- 分析崭露头角


metameta 分析应运而生分析应运而生

Systematic, objective and quantitative method to

summarize or integrate results from different

studies of the same topic.

一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的 ( 关于同一问题的 ) 研究结果的综述方法 , 又称系统综述


19891989 年一项震惊整个医学界的研年一项震惊整个医学界的研究究

Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth( 在产科使用的 226

种方法中 , 通过临床试验或系统综述证明 )

20%20% were beneficial (有效 : 疗效大于副作用 )

30%30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑 )

50%50% had no RCT evidence available ( 缺乏随机试验证据 )

Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

Oxford: Oxford University Press, 1989


该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new,

should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的 . 医学干预 , 不管新旧 , 都应接受严格的科学评估

Ineffective therapies must be stopped and new ineffective

innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施 , 阻止新的无效措施引入医学实践

Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上


1992 1992 循证医学诞生循证医学诞生

Evidence-Based Medicine -

A New Approach to Teaching the Practice of Medicine

Evidence-Based Medicine Working Group

McMaster University Health Science Centre

JAMA 1992; 268: 2420-2425.

“A new paradigm for medical practice is emerging…”

“一种新的医学实践模式正在兴起……”


循证医学循证医学

The buzzword in medicine in the 21th century:

Where is the evidence?

二十一世纪医学界最流行的一句话 : 证据在哪里 ?


小结：流行病学发展的历史小结：流行病学发展的历史Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法

Studying chronic disease用于慢性非传染病研究 : 疾病分布学

Modern epidemiology: Studying causes of disease现代流行病学 : 病因研究

Clinical epidemiology临床流行病学 ( 病因、诊断、治疗、预后等 )

Post-modern epidemiology后现代流行病学


2121 世纪的流行病学世纪的流行病学Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science.

流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁


Stallybrass(1931) 流行病学是关于传染病的科学 --它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科

前苏联《流行病学总论教程》 (1936) 流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施

20世纪上半叶

第二节流行病学的定义第二节流行病学的定义流行病学定义的演变流行病学定义的演变


MacMahon(1970) 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学

Lilienfeld(1980) 流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素

苏德隆 (1964) 流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策

20世纪中后叶


Last(1983)

流行病学研究在人群中与健康有关

状态和事件的分布及决定因素，以及应

用这些研究以维持和促进健康的问题

20世纪 80年代


流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学

EpidemiologyEpidemiology


流行病学是研究人群人群中疾病与健康状况的分

布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

研究对象

流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释


流行病学是研究人群中疾病与健康状况疾病与健康状况的分

布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

研究内容


疾病　传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等伤害　意外、残疾、智障、身心损害等健康状态　生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等


流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分分

布布及其影响因素影响因素，并研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康

的策略和措施的策略和措施的科学。

研究任务


找出原因提供措施揭示现象

流行

分布

原因

影响因素

策略

措施

描述性流行病学方法

分析性流行病学方法

实验流行病学方法


现代定义及其认识现代定义及其认识

三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用


重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价

第三节流行病学的原理和应用第三节流行病学的原理和应用


重大公共卫生问题的确定图图 1-11-1 中国中国 1954-19981954-1998 年死亡率变化趋势年死亡率变化趋势

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1954 1957 1963 1975 1980 1985 1990 1995 1998

CD

R （1

/10

0,0

00 ）

OthersOthers Injuries & Injuries & poisoningpoisoning

Non-communicable Non-communicable diseasesdiseases

CommunicablCommunicable,e,

maternal and maternal and child diseaseschild diseases


(2006 中国卫生统计提要 )

表 1-1 2005年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成


顺位城市　农村疾病患病率构成　疾病患病率构成

1 高血压高血压 54.722.

8 高血压高血压 16.413.

6

2 糖尿病糖尿病 16.3 6.8 胃肠炎 10.5 8.7

3 脑血管病脑血管病 13 5.4 类风湿性关节炎 8.7 7.2

4 缺血性心脏病缺血性心脏病 12.4 5.2 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 7.3 6

5 胃肠炎 9.8 4.1 胆结石胆囊炎 4.7 3.9

6 胆结石胆囊炎 8.5 3.5 脑血管病脑血管病 4.4 3.7

7 类风湿性关节炎 8.4 3.5 锥间盘疾病 4 3.3

8 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 8.2 3.4 消化性溃疡 3.8 3.2

9 锥间盘疾病 8.1 3.4 缺血性心脏病缺血性心脏病 2 1.6

10 消化性溃疡 3.4 1.4 　糖尿病糖尿病 1.9 1.6

表 1-2 2003年中国居民慢性病患病率 (‰) 及疾病构成 (%)

( 第三次国家卫生服务调查结果 )


表 1-3


发现年份疾病发现年份疾病发现年份疾病

1975 5 号病（微小病毒） 1982 莱姆病 1991 委内瑞那出血热

1976急性小肠结肠炎（隐孢子虫） 1983 艾滋病 1991 非典型巴克虫病

1977 埃博拉出血热 1983 消化道溃疡病 1992 地方性流行性霍乱

1977 军团病（军团菌） 1983 肺炎衣原体病 1992 猫抓病

1977肾综合征出血热（汉坦病毒） 1984 东方斑点病 1992 环孢子虫病

1977 丁型肝炎 1986 疯牛病 1993 汉坦病毒肺综合征

1980 T 细胞淋巴瘤 1988 突发性玫瑰疹 1994 巴西出血热

1981中毒性休克综合征 1989 人埃立克体病 1995 庚型肝炎

1982 O157： H7 1989 丙型肝炎 1997 禽流感

1982 毛细胞白血病 1990 戊型肝炎 2003SARS 、西尼罗、猴痘

表 1-4 1975－ 2003年疾病发生报告


突发事件的应急与处理

SARS

人感染猪链球菌病


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

第一期 1.2—2.28

第二期3.8—4.23

第三期4.24—5.31

第四期6.1—6.24

图 1-2 SARS病例发病时间分布情况


6 10 SARS截止月日北京市病例发病时间分布情况

0

20

40

60

80

100

120

140

3-53-63-73-83-93-103-113-123-133-143-153-163-173-183-193-203-213-223-233-243-253-263-273-283-293-303-314-14-24-34-44-54-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-204-214-224-234-244-254-264-274-284-294-305-15-25-35-45-55-65-75-85-95-105-115-125-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-245-255-265-275-285-295-305-316-16-26-36-46-56-66-76-86-96-10

发病时间

病例数

确诊疑似

发热门诊

强化疫情报告

密切接触者隔离

病人管理

疫点消毒与隔离

输入期扩散期高峰期高峰期缓降期平稳期

重点人群管理

集中医院收治爆发点处理

新发病例分析与排查

6 10 SARS截止月日北京市病例发病时间分布情况

0

20

40

60

80

100

120

140

3-53-63-73-83-93-103-113-123-133-143-153-163-173-183-193-203-213-223-233-243-253-263-273-283-293-303-314-14-24-34-44-54-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-204-214-224-234-244-254-264-274-284-294-305-15-25-35-45-55-65-75-85-95-105-115-125-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-245-255-265-275-285-295-305-316-16-26-36-46-56-66-76-86-96-10

发病时间

病例数

确诊疑似

发热门诊

强化疫情报告

密切接触者隔离

病人管理

疫点消毒与隔离

输入期扩散期高峰期高峰期缓降期平稳期

重点人群管理

集中医院收治爆发点处理

新发病例分析与排查

图 1-4 截止 6月 10 日北京市 SARS 病例发病时间分布情况


被隔离的原因隔离人数发病数罹患率(%)

接触过 SARS病例 630 24 3.8

接触过 SARS病例，但此病例后被排除 140 0 0

接触过接触 SARS病例的人 130 0 0

被诊断为 SARS，后被排除出院 45 0 0

是发热病人或与发热病人接触过 31 0 0

与 SARS病例及其密切接触者都无接触 26 0 0

患 SARS后出院被隔离 8 0 0

未回答 18 0 0

合计 1028 24 2.3

接触过 SARS病例者占全部隔离者的 61%（ 630/1028)

表 1-5 1028名隔离医学观察人员发病情况


表 1-6 630名密切接触者发病情况接触时期隔离人数发病人数罹患率 (%)

症状期接触 383 24

6.3

潜伏期接触 167 0 0.0

不详 50 0 0.0

未回答 30 0 0.0

合计 630 24 3.8

症状期接触 SARS 病例者仅占全部隔离者的 37% (383/1028)


表 1-7 不同接触方式不同时期接触 SARS病人的发病情况

接触方式症状期接触（ N=383）潜伏期接触

(N=167)

接触人数

发病人数

罹患率 (%)

接触人数

发病人数

罹患率 (%)

照顾护理 61 19 31.1 4 0 0

看望或探视 45 4 8.9 7 0 0一起就餐 122 7 5.7 29 0 0同住一个房间 90 5 5.6 26 0 0

同住一套房子 101 4 4.0 22 0 0

同住一楼门或楼道 85 0 0 18 0 0同住一座楼 18 0 0 5 0 0共用电梯 75 0 0 1 0 0同一教室上课 9 0 0 9 0 0在一起坐过汽车 10 0 0 4 0 0同一工作场所 7 0 0 65 0 0


监测目的描述现状

应急反应

决策依据

干预评价

疾病相关监测


疾病监测（发病、死亡）生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液……）行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒……）环境监测（自然环境、社会环境）虫媒监测（鼠、蚊……）

监测类型


我国的监测系统我国的监测系统第一阶段（ 20 世纪 50 年代－）

全国法定传染病疫情报告系统 (1950年 )

第二阶段（ 20 世纪 70 年代后期－）

传染病监测（单病监测系统）

出生、死亡监测

综合疾病监测系统（ 1980 年）


第三阶段（ 20 世纪 80 年代后期－）

传染病监测出生、死亡监测

慢性非传染性疾病监测行为监测

第四阶段（ 21 世纪初－）

整合：国家公共卫生监测体系


锡伯族

察布查尔病－米送乎乎 (1958年 )

肉毒杆菌引起的肉毒中毒

疾病病因和危险因素研究


吸烟－肺癌


疾病自然史研究

图图 1-11 The natural history of TB infection1-11 The natural history of TB infection


急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复

暴暴暴暴暴暴暴暴暴暴

暴暴暴暴

症状HBeAg 抗 HBe

HBcAg 总抗体

抗 HBc IgM 抗 HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

图 1-12 典型的血清学变化


RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, RCT

随机对照试验

EVIDENCE BASED MEDICINE

循证医学

流行病学循证医学“生产”证据的科学方法

决策过程中利用证据所必需的知识技能

疾病防治效果的评价


COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM, CIP社区干预项目

北京市房山区（相同设计）

图 1-13 “ 原发性高血压社区综合防治”研究设计框架


…

第四节流行病学的研究方法第四节流行病学的研究方法


群体的特征

对比的特征

概率论和数理统计学的特征

社会心理的特征

预防为主的特征

发展的特征

第五节流行病学特征第五节流行病学特征


流行病学传染病

慢性非传染性疾病

伤害

健康与亚健康状态

生物恐怖防范与应急反应

应用领域的扩展应用领域的扩展

第六节与其他学科的关系及展望第六节与其他学科的关系及展望


药物流行病学

精神卫生流行病学

生态流行病学

人类基因组流行病学

遗传流行病学

生殖流行病学

流行病学

新的分支学科新的分支学科


挑战与展望挑战与展望宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用


发发展展

变变化化

流行病学流行病学

第一章

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