新农合面临挑战与可持续发展

中国卫生经济学会 王禄生

1 、参合居民门诊和住院需求释放：

– 由于参会居民对新农合制度的逐步了解，利用明显增加；

– 由于新农合门诊和住院补偿比的逐步提高，需求释放；

– 住院率由启动初期的 3.1% 提高到 2013 年的11% ，主要是住院实际需求的释放，也有门诊转住院的不合理增长因素；

– 门诊平均每人每年就诊次数由过去的不到一次提高到 2013 年的近 2 次，今后随着门诊补偿比的逐步提高，门诊就诊率还会有明显增长。

2 、定点医疗机构医药费用的过快增长：

– 几年来各地门诊和住院次均费用都在以不同的年增长幅度在增长，有些地区的住院次均费用以年均两位的速度增长。

– 门诊和住院次均费用的增长，有些是在合理范围内的增长，很多是不合理的过快增长。

– 定点医疗机构医药费用的过快增长，将部分抵消了提高筹资标准从而提高补偿比的作用，降低了参合居民的受益程度。

3 、保障程度还较低，受益期望值高；

– 目前参合居民医疗风险保障程度总体上还较低，2013 年住院实际补偿比平均 55% ，统筹区域内为 66% ，门诊实际补偿比平均 49% 左右；

– 目前参合居民的疾病经济负担仍然较重，其中慢性病门诊和转县外住院的大病患者经济负担较重，而且补偿低；

– 政府领导和参合居民对新农合补偿受益程度的期望值日益在增长。

4 、筹资水平低，尚未建立稳定增长机制：

– 适应参合居民门诊和住院需求的释放，利用率的合理增长，需要适当提高筹资标准；

– 提高参合居民的医疗保障水平，逐步提高门诊和住院的补偿比，需要适当提高筹资标准；

– 满足定点医疗机构医药费用的合理增长，需要每年适当提高筹资标准；

– 综合以上因素，需要确保政府投入和个人保费的稳定增长，否则将影响新农合的稳定发展。但政府和个人筹资承受能力有限，另外，稳定筹资机制尚未形成。

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5 、新农合补偿方案尚需完善和规范

不切实际的统一全省补偿方案。起付线、补偿比和最高支付限额设置不科学。

病人分流出现向上级医疗机构流动增加的趋势，住院病人流向，乡卫生院下降，县外住院上升。

由于门诊与住院补偿比差距较大，普遍出现门诊转住院的现象。

门诊统筹的实际变相家庭账户加大了药费支出。

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6 、推进医改相关工作中出现的新问题

部分地区在实施基本药物制度的过程中，用新农合基金补偿医疗机构基本药物实行零差率后的收入缺口。

基本药物实行零差率销售以后，基层医疗卫生机构可用药品范围缩减，服务能力和诊疗效果受制约，参合患者流向上级医疗机构。

一般诊疗费的 80% 要由新农合补偿，出现分解门诊等，加大了新农合基金的支出压力。

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7 、基金压力加大，部分地区出现基金超支

基金超支风险逐年增加， 2011 年全国基金使用率为 83.52% ，共有 193 个县（市、区）当年基金超支， 31 个县出现净超支； 2012 年全国基金使用率平均为 97% ，中、东部为100.14% 。

原因分析：需求大量释放；统筹补偿方案调整不合理；费用控制不力；用本年度资金抵消上年超支。

8 、基金到位、存储和支付的运行安全：

– 随着新农合筹资标准的提高，政府筹资负担逐年加重，地方政府补助资金到位风险增加。

– 随着新农合转入常态运行，重视基金安全的高压态势弱化，供需方不规范行为造成的基金支付风险增加；

– 新农合基金管理的任何环节出现风险都将影响稳定运行。

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9 、新农合监管任务繁重，难度加大

随着新农合基金数量不断加大，基金的监管任务越来越艰巨，违规套取和造假骗取新农合基金的案件增加。

案件特征–团伙作案，数额巨大–手段隐蔽、反复作案–基层、民营定点医疗机构套取资金

10 、管理能力和管理水平不相适应：

– 经办机构管理队伍不稳定，专业结构不合理，直接影响着管理能力和水平的提高；

–管理专业知识缺乏，财会、信息、测算、分析、评价、监管等专业知识不能满足科学管理的需要；

–管理水平总体上还较低，现代化管理手段的应用尚未普遍较好地实现。

新农合面临的挑战

筹资承受力

个人 政府

未建立稳定、长效的筹资机制，西部地区政府不可承受

东、西部地区间的差异，西部个人已不可承

受

费用上涨

需求上升

需求释放期望上升道德损害

不合理上涨病人上流

新农合可持续发展 --- 改革

建立与农民纯收入挂钩的筹资政策

供方

需方

适度保障的原则、理性补偿的政策

筹资

与政府和个人的经济承受能力相适应

三方平衡

控制不合理费用，建立转诊

支付制度改革

1 、筹资 --- 完善医保筹资政策

原则：医保筹资水平要与政府、企业和个人经济承受能力相适应的原则。

方式：医保筹资标准应采取与职工工资和农民收入挂钩的方式，职工医保现按工资总额的 8% 确定；新农合和城镇居民医保筹资总额标准建议按农民（居民）年纯收入的 5--6% 确定。

机制：坚持筹资责任的政府、企业和个人合理分担机制。新农合和居民医保的筹资以政府和个人按 4 ： 1或 5 ： 1 比例确定为宜。

立法：通过立法建立起长效稳定的筹资增长机制。

2 、需方 --- 完善医保补偿政策

• 适度保障：根据筹资水平，按量入为出，收支平衡，略有结余的原则确定补偿范围和补偿程度；应坚持保基本医疗，保常见病，保受益面和共付制原则。

• 慢病补偿：提高慢病在基层就诊的补偿比和封顶线，减轻慢病经济负担。

• 大病救助：大病救助应多方筹资，提高统筹管理，大病转大额，与医保正常补偿衔接，抵御灾难性医疗负担。合理引导：医保应对乡村和社区基层卫生机构开放；通过对不同级别定点医疗机构就医补偿起付线、补偿比和封顶线的调整，引导病人在基层就医，减少转县外住院；缩小门诊和住院补偿比差距，减少门诊小病转住院。

3 、供方 --- 完善医保购买机制

付费机制：即通过付费机制改革，即支付方式改革建立风险共担机制和定点医疗机构自我控费机制，建立起对医疗机构的激励机制。

谈判机制：医保与定点医疗机构通过平等谈判和协议管理，明确双方权利与义务，协调双方关系，实现公平购买。

监管机制：通过对定点医疗机构的考核管理，并与支付挂钩，建立合理监管机制和医疗质量保证机制。

引导机制：医保应通过完善报销制度，引导病人首先在基层就诊，支持社区医生签约服务，逐步建立起有序的分级医疗和双向转诊制度。

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