超声乳化白内障手术

白内障超声乳化吸除仪• 五大系统组成 超声乳化系统 灌注吸引系统 眼前节玻切系统 电凝系统 控制系统

超声乳化系统• 超声振荡发生器（手柄） 电能→振荡能→机械振动（探针）→切削乳化• 超声探针 15°---- 截面积小，易堵塞，吸持和吸除软核 45°---- 截面积大，切削作用佳，雕刻和乳化硬核 30°---- 兼有两者

灌注吸引系统• 组成：泵 注吸管道（手柄内） 注吸探头（探针）• 功能：维持前房深度 清洗前房 利用反流冲开误吸的眼组织 冷却作用

各种泵的作用特点

蠕动泵 文丘里泵 隔膜泵原理： 液体间的压力差 气体的压力差 隔膜向气体加压特点： 启动慢 启动快 启动最快 上升时间长 上升时间短 上升时间短 调节负压与流量 不能调节负压与流量 不易误吸 易误吸

超声乳化手术操作• 术前准备 了解病人全身情况和眼部情况 排除手术禁忌症

相对禁忌症黑色棕色晶体核青光眼药物治疗的白内障有青光眼手术史的白内障浅前房白内障伴有内皮病变的白内障成熟期白内障葡萄膜炎白内障外伤性白内障显著高度近视的白内障先天性白内障凝血机制障碍的患者有玻璃体切割史的白内障

绝对禁忌症

黑色白内障晶体脱位白内障前房内有玻璃体、脱位程度不等的白内障

晶体核硬度 等级 U/S 时间 色泽 晶体类型 红光反射

1 微量 透明或浅灰色 皮质或后囊下 良好2 少量 灰色或灰黄色 后囊下后极 明显3 中等 黄色或黄灰色 核性或皮质性 好4 长 黄 - 琥珀 , 琥珀色 核性、致密

差5 很长 黑棕色、或黑色 完全致密 无

麻醉麻醉方法 优点 缺点

球后麻醉 时间长，经验多 球后出血危险麻醉药物用量少 眼球穿破或损伤视神经制动良好 有时眼球制动不良术后结膜无水肿 疼痛

球周麻醉 操作容易安全 麻药用量大麻醉和制动效果好 疼痛降眼压效果好 术后结膜水肿麻醉持续时间长

Tenon 下 无严重合并症 眼睑运动不受限麻醉药物用量少 眼球部分运动术后功能恢复快 可能发生结膜下出血

表面麻醉 无严重合并症 眼球和眼睑运动不受限制术后功能迅速恢复 要求患者合作

部 分 手 术步骤疼 痛术中合并症有增加的危险处理合并症难度大

手术切口 角膜隧道 　巩膜隧道

麻醉 表面麻醉、 Tenon 下麻醉 球周、球后、全身结膜 完整 　　　　　　　切开前房操作 容易　　　　　　 困难可见度 好 　　　　　　　较差手术时间 短 　　　　　　　长内皮损伤 多 　　　　　　　少核硬度 不要太硬 可以很硬手术类型转换 不容易 容易转为 ECCEIOL植入容易度 容易 难对感染的抵抗力 低 强异物感 明显 不 明显外观效果 好 外观出血或充血诱导散光 多 少

CCCC1．   保持前房一定的深度2．   高倍数3．   找最好的红光发射眼位4．   用高分子量的粘弹剂5．   操作慢而仔细6．   从中央开始，形成囊膜瓣，然后 360º环形撕开7。  撕囊大小适宜： 5~5.5mm

8． 小直径撕囊较大直径撕囊容易9 ．小直径撕囊可以在植入 IOL 后二次扩大撕囊，大直径撕囊容

易向周边撕裂10． 不规则撕囊不影响手术效果11． 如发生撕裂现象，及时注入粘弹剂形成前房12. 如果发生问题，及时转变撕囊技术，以减少合并症

水分离和水分层水分离 将囊膜与晶体核周皮质分离（使晶体上皮细胞脱落）

水分层 将晶体核与核周皮质分离

• 注意事项– 晶体核应尽量游离– 到囊膜发生撕裂时，应小心操作，或不进行水分离。

水分离可能引起撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶体核脱位进入玻璃体

– 3－ 4 级核水分离时看不到液体从晶体核后通过

Phaco 手术技术

• 单手囊袋内超声乳化术• 双手碎核技术a)  挖“碗”“盘”法b)  分而治之碎核技术（ Divide and conquer)

c)   Stop and Chop

d)   Phaco Chop

       Akahoshi’s phaco prechop

 

粘弹剂的应用• 粘弹剂特性：粘性 ---保护角膜和其它眼内组

织 弹性 --- 维持空间、易于清除• 软壳技术----- 撕囊前：高粘性→高弹性-----植入晶体前：高弹性→高粘性

Phaco 术中的并发症 1• 前房塌陷－如何避免前房塌陷？

– 当乳化针堵塞时间长，负压达到高峰，应逐渐解除堵塞，尤其在高负压和高流量的情况下

– 不同硬度的晶体核设置不同的参数– 使用不同的超声乳化技巧– 使用具有一定特性的超声乳化仪– 经常查看灌注液，保证 BSS正常灌注– 查看灌注管，切勿折叠灌注管– 避免挤压和折叠抽吸管

Phaco 术中的并发症 2

• 伤口烧灼－如何避免切口烧灼？– 切口不可太窄，应有部分 BSS从伤口流出– 应用适合的流量– 应用低能量超声乳化– 减少连续超声乳化时间– 避免太硬的晶体核– 使用冷 BSS

Phaco 术中的并发症 3

• 后囊膜破裂• 悬韧带离断• 玻璃体脱出

可折叠人工晶体的比较

硅凝胶 丙烯酸酯 水凝胶材料 硅胶 Acrylic/methacrylate hydrogel, 水

SLM-1,-2, RMX-2

屈光指数 1.41; 1.43; 1.46 1.48; 1.55 1.43; 1.47

特性 疏水性 疏水性 疏水性YAG耐受性 可能损伤 可能损伤 耐受生物相容性 良好 很好 很好消毒 可高压消毒 EO消毒 可高压光学分辨率 >100 >250 >170

理想的可折叠 IOL 特性

• 高度的生物相容性• 容易弯曲，可折叠• 缓慢、可控制展开• 机械性抗力• 100％记忆• 良好的透明性• 高屈光指数• YAG激光耐受性

前房型人工晶体

• 历史：1953年 Stramplli 三脚硬支撑襻 AC-IOL

1955年 Dannhein 弹性闭和襻 AC-IOL

70~80年代 其它设计： 硬质、半硬质、环形闭和襻（缺点：角膜病变、炎症、青光眼）

前房型人工晶体• 1987年 新型弹性开放襻一体型 AC-IOL

优点：生物相容性好 滚动式抛光设计特点：（ 1 ）晶体大小 ---弹性襻可调节适中 （ 2 ）晶体弯曲度 ---适当（避免角膜虹膜接触）

（ 3 ）晶体固定 --- 点接触（与房角小范围接触）

（ 4 ）抛光好 ---减少摩擦和刺激

前房型人工晶体• 临床适应症：1. 术中并发症 : 后囊不完整、晶体悬韧带离断2.二期人工晶体植入或更换晶体3. 晶体异位或晶体脱位4. 发展中国家 ICCE联合 AC-IOL植入

前房型人工晶体

• 问题 : 对眼内组织的影响（虹膜和房角组织）

1. 可引起虹膜组织局部缺血 2. 晶体襻可穿过虹膜陷入睫状体组织