首都医科大学宣武医院药剂科齐晓涟

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故事从 2013 年 1 月 5 日的一张院内病例讨论申请单开始……

1 月 5 日下午，我正在审核神经内科的医嘱，准备抽出时间给临床药师学员进行小讲课，忙碌中突然接到医务处的电话：神经内科点名要求我参加 1 月 10 日下午神经内科患者张会宝的病例讨论，医务处要求必须参加。

多么熟悉的名字啊！我监护了近一年的患者。

2月2日

3月1日

4月16日 2013 年 1 月

5 日

入重症病房

病情加重，昏迷

转出重症病房

16日

干预 2 次1. 脑保护剂的选择2. 抗生素相关性腹泻的治疗

干预（ 8 次）：1. 肾衰剂量的调整2. 高钠处理3.ADR 处理4. 耐药菌治疗5.ADR 预防6. 停药

发病

参与会诊 8 次，用药咨询 6 次，患者家属沟通 2 次干预内容涉及：感染选药、剂量、疗程、滴速（肺，尿，导管）、腹泻、营养方法、营养液的选择、保肝、 ADR

神经内科主任说：主治医生和临床药师辛苦了，病人状态维持成这样，你们功不可没！我要感谢你们，特别是我们的临床药师。只要家属不放弃，你们就不断努力，为了患者，你们无数次调整治疗方案，临床药师随叫随到，他们为我们科做了许多工作，非常好，很有必要。

虽然病例讨论会没有发言，但我很高兴，临床药师的工作被医生认可了。

从 2006 年到 2012 年，神经内科临床药师从参与临床查房到独立完成会诊，干预临床合理用药成功次数从 21 次上

升到 1200 余次，临床会诊从 10 次 / 年升到 300 余次/ 年，

参与临床实践的床位数从 36 张上升到200 张，覆盖神经内科所有床位。

1 、潜心修炼内功2 、诚心关爱患者3 、虚心理解临床4 、成为团队一员

向医生学习诊断和指南的知识，结合药学专业知识，提高用药水平。

专科知识的学习全科知识的学习特殊人群的用药知识

潜心修炼内功

潜心修炼内功

专业知识的学习指南的学习比较性的学习各类药物，如抗血小板药 , 抗凝药 ,脱水

药掌握药物用药的重要 细节（疗程，溶媒，滴速等）专业知识沟通

撰写患者宣传材料，梳理专业知识

潜心修炼内功

全科知识的学习

脑血管患者危险因素的控制 （降压，降糖，降脂等）营养的供给感染的控制电解质的调节等

潜心修炼内功

特殊人群的用药知识

肾衰患者的剂量调整 房颤患者入量的调整孕产妇的用药鼻饲患者的用药

诚心关爱患者

医务人员的职责就是救治生命，这是医生、护士和药师的共同理想，大家为着同一个目标——关爱患者，从各自专业的角度，讨论问题，相互帮助，是信任的基础。

虚心理解临床

21世纪医生的典范是能够理解团队合作，并且身体力行在医疗服务体系的团队中担当领导角色的医务人员。临床药师应该成为理解领导（医生）意图，为保证合理用药积极献策的用药参谋。做好沟通，充分理解医生的临床思维是相互信任的桥梁。

成为团队一员

成为治疗团队的一员是临床药师的奋斗目标，以高度责任心全面监护患者的用药，做到“与患者用药有关的事情都有临床药师参与”是成功的捷径。

医生：诊断和评估治疗思路和时机家属的沟通良好护士：细致的生活护理正确执行医嘱全面培训家属药师：监护药物治疗方案监护药物的使用家属的用药教育

全面考虑：中枢与各系统协调生活是多方面的

个体治疗：并发症不 同内环境的变化