南牧村地域おこし協力隊応募用紙
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南牧村地域おこし協力隊応募用紙 平成 年 月 日 群馬県南牧村長 様 住所 応募者 氏名 ○ 印 ※氏名は自署してください。 南牧村「地域おこし協力隊」の応募条件を承諾の上、次のとおり応募します。 ふりがな 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳) 性 別 男 ・ 女 ふりがな 現住所 〒 - 連絡先 電話番号 - - 携帯電話 - - E‐mail ①応募条件確認欄 <□にチェックしてください> □ 三大都市圏又は政令指定都市、地方都市に住んでいる。 □ 条件不利地域に住んでいない。 □ 任用後住民票を南牧村へ異動できる。 □ 複数年滞在が可能である。 □ 任用中は、南牧村に居住し、地域活動等にも積極的に参加する。 ②現在取得している資格・免許等 (1)運転免許 有 (AT限定 ・ MT) ・ 無 ※自家用車所有の有無 有 ・ 無 (2)その他の資格・免許
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南牧村地域おこし協力隊応募用紙
Transcript of 南牧村地域おこし協力隊応募用紙
南牧村地域おこし協力隊応募用紙
平成 年 月 日
群馬県南牧村長 様
住所
応募者
氏名 ○印
※氏名は自署してください。
南牧村「地域おこし協力隊」の応募条件を承諾の上、次のとおり応募します。
ふりがな
氏 名
生年月日 年 月 日( 歳) 性 別 男 ・ 女
ふりがな
現住所 〒 -
連絡先
電話番号 - - 携帯電話 - -
E‐mail
①応募条件確認欄 <□にチェックしてください>
□ 三大都市圏又は政令指定都市、地方都市に住んでいる。 □ 条件不利地域に住んでいない。 □ 任用後住民票を南牧村へ異動できる。
□ 複数年滞在が可能である。 □ 任用中は、南牧村に居住し、地域活動等にも積極的に参加する。
②現在取得している資格・免許等
(1)運転免許 有 (AT限定 ・ MT) ・ 無
※自家用車所有の有無 有 ・ 無
(2)その他の資格・免許
③パソコンの使用(使えるものに○を付けて下さい)
ワード・エクセル・パワーポイント・その他( )
④群馬県南牧村のイメージや知っていること
⑤地域おこし協力隊員に応募した動機
⑥その他(上記項目以外で伝えておきたいことがあれば記入してください。)
※記入いただいた個人情報は、地域おこし協力隊選考以外の目的には使用しません。
【添付書類】履歴書、住民票(世帯の一部)、運転免許証の写し、活動目標レポート