Государственное образовательное учреждение высшего профессиональногообразования Курский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитиюКафедра урологии

П И Е Л О Н Е Ф Р И ТПрофессор кафедры урологии,

доктор медицинских наукШЕСТАКОВ Сергей Геннадьевич

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки.

Определение

Актуальность проблемы Пиелонефрит - самое частое заболевание

мочеполовых органов. Он является причиной госпитализации 4-5%

всех детей и наблюдается у 3-5% беременных. По данным патологоанатомической

статистики, обнаруживается в 8-20% вскрытий.

Однако этот диагноз при жизни устанавливается только у ¼ части больных.

В России уровень заболеваемости пиелонефритом составляет 100 случаев на 100 000 населения.

Преобладающий пол женский (5:1). Преобладающий возраст 30-40 лет.

Предрасполагающие факторы

анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин;

гинекологические заболевания и беременность;

урологические заболевания приводящие к нарушению уро- и гемодинамики (аномалии развития, МКБ, ДГПЖ, простатит );

сопутствующие заболевания (сахарный диабет);

пузырно-мочеточниковый рефлюкс; инструментальные исследования почек и

мочевых путей.

ЭтиологияСпецифического возбудителя не существует, наиболее значимыми являются: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis. Как правило, это микробно-вирусные ассоциации. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов как возбудителей пиелонефрита.

Изменение этиологической структуры возбудителей связано с внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции.

Патогенез

1. гематогенным;

2. уриногенным;

3. восходящим (по стенке мочевых путей).

Инфекция может проникать в почку тремя путями:

Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки —

гематогенный.

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма.

Восходящий путь инфицирования почки возможен при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда при повышении давления проникает в общий ток крови.

КлассификацияПиелонефрит

односторонний или двухсторонний

Первичный

Острый

Серозный Гнойный

Апостематозный пиелонефрит

Карбункул почки

Абсцесс почки

Некротический папиллит

Вторичный

Хронический

Фаза активного

воспаления

Сморщивание почки

или пионефроз

Фаза латентного воспаления

Фаза ремиссии

Первичный острый пиелонефрит

Первичным условно называется пиелонефрит, возникающий без предшествующего заболевания почек или мочевых путей. Инфицирование почки происходит гематогенным путем.

Вторичный острый пиелонефрит

Вторичный острый пиелонефрит отличается от первичного более выраженными местными симптомами заболевания и нарушением уродинамики.

Симптомы острого пиелонефрита

Внезапно, повышается температура до 39-40 °С, появляются слабость, головная боль, тошнота и рвота. Одновременно возникают боли в поясничной области. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различной. Если заболевание развивается на фоне МКБ, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики.

Общие симптомы

Клиническая картина характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. В начале преобладают общие симптомы (тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации).

Местные симптомы Боли в поясничной

области, спонтанные и провоцируемые при пальпации больного.

Мышечное напряжение в проекции почки.

Изменения мочи. Иногда отмечается

учащенное и болезненное мочеиспускание.

Усиление болей заставляет врача предполагать переход воспалительного процесса из серозной формы в гнойную. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела также можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Диагностика острого пиелонефрита

Бимануальная пальпация почек Ультразвуковое исследование Обзорная урография Экскреторная урография Ретроградная пиелография Компьютерная томография Динамическая

реносцинтиграфия Лабораторные исследования

Бимануальная пальпация почек

При бимануальной пальпации почки на стороне поражения отмечаются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Имеются явления сколиоза и положительный симптом Пастернацкого.

Ультразвуковое исследование

Позволяет определить увеличение размеров почки, уплотнение паренхимы, деформацию чашечек и лоханки. При карбункуле почки - полостное образование в паренхиме.

Обзорная урография

Выявляет тени подозрительные на конкременты, увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы.

Экскреторная урография

На экскреторных

урограммах первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или гипертонией и гиперкинезией чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией.

Ретроградная пиелография

Исследование выполняют по строгим показаниям, при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, когда необходимо решить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Компьютерная томография

Используется в дифференциальной диагностике между серозной и гнойными формами острого пиелонефрита (по разности плотности паренхимы почки и патологически измененных тканей).

Динамическая реносцинтиграфия

Применяется при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз. Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение состояния больного.

2. Общий анализ мочи. Пиурия - важнейший признак пиелонефрита. Бактериурия (у 95% больных обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование. Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков).

Дифференциальная диагностика серозной и гнойной стадий

острого пиелонефритаСерозный пиелонефрит Гнойный пиелонефритГипертермия Гипертермия с потрясающими

ознобами.

Болезненность в области почки Напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпируется увеличенная болезненная почка.

Лейкоцитурия Лейкоцитурия. Бактериурия.

ЭУ – контуры поясничных мышц четкие. Подвижность почки сохранена.

ЭУ – отсутствие контура поясничных мышц на стороне поражения. Подвижность почки ограничена или отсутствует.

УЗИ – паренхима не утолщена, однородна, подвижность почки сохранена.

УЗИ – диффузное или очаговое уплотнение паренхимы, её неоднородность.

Примечание: ЭУ – экскреторная урография; УЗИ - ультразвуковое исследование.

Лечение острого пиелонефрита

1. Консервативное лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным и включать следующие моменты: устранение причины, вызывающей нарушения уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, имунокоррегирующая и симптоматическая терапия.

2. Оперативное лечение выполняется в случае безуспешности консервативной терапии.

Цель лечения - сохранение почки, профилактика уросепсиса и возникновения рецидивов

заболевания.

Восстановление уродинамики

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям.

Антибактериальная терапия

При остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Диагноз Наиболее частый возбудитель

Антибактериальная терапия

Длительность

Пиелонефрит острый неосложненный

E. ColiProteusKlebsiellaДругиеEnterobacterStaphilococcus

ФторхинолонЦефалоспорин II-III генерацииАльтернативныеАминопенициллины +ингибиторы β-лактомазАминогликозид

7 -10 дней

Пиелонефрит острый осложненный

EnterobacterPseudomonasCandida

ФторхинолонЦефалоспорин II-III генерации антисинегнойныйКарбапенем+аминогликозид

3-5 дней после элиминации возбудителя или осложняющих факторов

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.

Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи.

Оперативное лечение

Выполняется когда предполагается наличие гнойно- воспалительного процесса в почке. Операция выбора - декапсуляция почки и дренирование почечной лоханки.

При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении её паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Острый пиелонефрит беременных

Актуальность проблемы Пиелонефрит - самое частое заболевание

почек у беременных, встречается у 12 % женщин, чаще при первой беременности, как правило, во II её половине (на 20-26-й неделе).

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода.

Невынашивание беременности у данной категории 30% за счет преждевременных родов.

Перинатальная смертность составляет 25-50%.

Предрасполагающие факторы снижение тонуса верхних мочевых путей

вследствие нейрогуморальных сдвигов (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов);

механическое давление увеличенной матки на мочеточники, особенно правый;

наличие асимптоматической бактериурии у 5-10% женщин, которая объясняется снижением защитных свойств мочи по отношению к патогенной флоре;

простудные заболевания, запоры, нарушения диеты и половые сношения.

ЭтиологияВозбудителями пиелонефрита у беременных являются условно-патогенные микроорганизмы: E. coli, Proteus spp., а также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии.

Клиника

Заболевание начинается с повышения температуры, озноба и головной боли. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, с иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро и половые губы. Отмечается положительный симптом Пастернацкого. Появляется учащенное болезненное мочеиспускание.

Диагностика

Пальпация почек малоинформативна, рентгенологические и радионуклидные методы исследования противопоказаны, поэтому при поступлении больной в клинику необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование почек или хромоцистоскопию.

Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почек, конкременты мочевыводящих путей и изменения в околопочечной клетчатке. Кроме того, дает возможность оценить состояние плода у беременной женщины.

Ультразвуковое исследование

Применяется в экстремальных ситуациях: двустороннее поражение почек, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и в тех случаях, когда решается вопрос о жизни женщины.

Экскреторная урография

Лабораторные исследования1. Общий анализ крови. Выявляется

лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, анэозинофилией, отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина, значительное повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи. Определяется бактериурия и лейкоцитурия. Протеинурия бывает незначительной, возможны микрогематурия и цилиндрурия. Макрогематурия является плохим прогностическим признаком и часто свидетельствует о некротическом папилите.

Лечение

Восстановление пассажа мочи с исследованием её на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Интенсивную антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию с учётом возможного неблагоприятного воздействия на плод.

Динамическое наблюдение урологом и акушер – гинекологом.

Особенности лечения пиелонефрита беременных определяются тем, что при данном заболевании почти всегда имеются нарушения уродинамики и возможность токсического воздействия лекарств на плод, поэтому современные подходы к лечению включают:

В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, достаточно рекомендовать больной коленно-локтевое положение или уложить на здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальную терапию.

Восстановление пассажа мочи

При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью катетера до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2-3 суток).

При частых обострениях пиелонефрита вместо обычной катетеризации применяют самоудерживающися катетер (стент), устанавливаемый в лоханку почки на 1-2 месяца.Для дренирования почки у беременных, также используют черескожную пункционную нефростомию.

Антибактериальная терапия

В I триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов - возможно тератогенное действие. Назначение аминогликозидов нежелательно в связи с их ототоксичностью.

В настоящее время стартовая терапия проводится с использовани полусинтетических пенициллинов. Лечение начинается с внутримышечного введения, а затем препарат назначается внутрь. Для длительной терапии применяют препараты нитрофуранового ряда.

В тех случаях, когда консервативное лечение не эффективно и развивается гнойно-деструктивная форма острого пиелонефрита, выполняют оперативное вмешательство – дренирование и декапсуляция почки.

ПрофилактикаОсновывается на своевременном выявлении и лечении предшествующего хронического пиелонефрита. При этом в группу риска относят беременных с многоплодием, многоводием, крупным плодом, узким тазом и ассимптоматической бактериурией.

ЗаключениеОстрый пиелонефрит – это хирургическая

инфекция, поэтому трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться данное заболевание.

Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования.

Следовательно неправильно обсуждать вопросы, касающиеся тактики лечения, в отрыве от алгоритма диагностики и методов восстановления уродинамики.

Благодарю за внимание !