家庭医外来における臨床問題の複雑性調査

　青木　拓也 (1(2

　渡邉　隆将 (1(2

　藤沼　康樹 (2

1)東京ほくと医療生活協同組合　北足立生協診療所2)日本医療福祉生活協同組合連合会　家庭医療学開発センター

医療福祉生協連　家庭医療学開発センターCentre for Family Medicine Development　（ CFMD ）

背景生物医学的要因に加えて心理的・社会的に個別性の高

い要因をもつ患者など、家庭医は複雑な問題を抱える症例に対応する機会が多い

そのため臨床問題を、従来の疾患重症度等といった視点に基づいて表現するだけでは不十分である

むしろ臨床問題の複雑性 (complexity) から記述することが必要と考えられる

背景Sturmberg らは複雑性から臨床問題の構造を分析しようと試みている

①Simple problemsプロトコールに沿って対応できる問題例：2型糖尿病患者に最も効果のある治療薬を選択する

②Complicated problemsいくつかの Simple な問題の組み合わせだが、相互作用があり明確なプロトコールが存在しない問題例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、骨粗鬆症、うつ病を持つ患者に対し、最も費用対効果の高い治療を選択する　 (Sturmberg P et al. General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.)

背景③Complex problemsComplicated な問題に個別性の高い要因 ( 心理社会的要因など ) が加わり、予測や一般化が困難な問題例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、うつ病を持ち、複雑な家族問題を抱える患者に対し介入を行う

④Chaos問題群がコントロール不可能な問題を多く含み、それらが無秩序にからみあっている ( いわゆる困難事例 )例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、うつ病を持ち、複雑な家族問題および経済的問題を抱えるアルコール依存症患者に対し介入を模索する

　 (Sturmberg P et al. General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.)

背景臨床問題の複雑性を評価するための方法として以下の先行

研究が存在する

INTERMEDde Jonge らが、主として入院患者の複雑性の評価を目的として開発 ( すでに日本語版が開発されている )(de Jonge P et al. Case and care complexity in the medically ill. Medical Clinics of North America 2006, Volume 90, #4)

Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM)外来で簡便に利用できる複雑性の評価尺度として、ミネソタ大学家庭医療学科の Baird らが開発(Baird MA et al. Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009 Dec;27(4):287-302.)

Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM)

「 Illness 」「 Readiness 」「 Social 」「 Health System 」「 Resources for Care 」の 5 つの要因について計 10 項目の評価を医療者が客観的に行う

その合計が複雑性の指標となり、合計スコアは最低0 、最高 30 となり、高値である程複雑性が高いと評価される

Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM)

「 Illness」　生物医学的問題①Current symptom severity②Current diagnostic challenge

「Readiness」　心理的問題①Distress, distraction, preoccupation with symptoms②Readiness for treatment and change

「Social」　社会的問題①Current home / residential safety and stability②Participation in social network

「Health System」　医療との関わり方①Current organization of care②Patient-clinician (or team) relationships

「Resources for Care」　言語・経済的問題①Shared language with providers②Adequacy / consistency of insurance for care

目的プライマリケア領域での複雑性評価を目的に作成さ

れた Minnesota Complexity Assessment Method (MCAM) を実施することで、家庭医診療所を受診した患者の臨床問題を調査する

方法研究デザイン：横断研究

研究対象： 2012 年 5 月 14 日から 5 月 29 日の期間に、家庭医診療所（東京ほくと医療生協 北足立生協診療所）を受診した全患者

対象患者除外基準 ① 予防接種のみを目的に受診した患者 ② 健診のみを目的に受診した患者 ③ 検査のみを目的に受診した患者

評価者：診療所常勤家庭医 2名

結果対象者は 0歳から 98歳までの計 325人

MCAM 合計スコア中央値： 225 percentile ： 1 , 75 percentile:4最頻値： 1 , 最低値： 0 , 最高値： 13分布は対数正規分布で近似

家庭医診療所における複雑性の分布

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 MCAM合計スコアN=325

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

Illness （生物医学的問題）の分布

0 1 2 3 4 5 60

20

40

60

80

100

120

140

160

180

頻度

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

Readiness （心理的問題）の分布

0 1 2 3 4 5 60

20

40

60

80

100

120

140

160

180

頻度

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

Social （社会的問題）の分布

0 1 2 3 4 5 60

50

100

150

200

250

頻度

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

Health System （医療との関わり方）の分布

0 1 2 3 4 5 60

50

100

150

200

250

頻度

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

Resources for Care（言語・経済的問題）の分布

0 1 2 3 4 5 60

50

100

150

200

250

300

350

頻度

低　　　　　　　　　　　複雑性　　　　　　　　　　　高

考察複雑性の観点から、外来患者の臨床問題を定量的に評

価した研究は本邦で初めてである

家庭医が扱う臨床問題は、大部分が Simple problemである

複雑性が高くなるに従い頻度の減少が認められた

我が国は単一言語、生活保護制度、国民皆保険等から　 「言語・経済的問題」の複雑性は総じて低い

ミネソタ大学家庭医療学科での調査Patient complexity tally: N = 363

(Macaran A. Baird. Assessing Patient Complexity:A Linked Educational and Clinical Intervention)

01020304050607080

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Total score

Frequency

5%

1%

考察家庭医が扱う臨床問題の分布モデル

ChaosComplex

problems

Complicated problems

Simple problems

面積：頻度Complexity

結語家庭医が扱う臨床問題は、複雑性が高い問題ほど頻

度が低い

MCAM は短時間で複雑性評価が可能なツールであり複雑性の高い患者の抽出や、要因の判別、介入計画の作成に有用と考えられる

今後は MCAM の信頼性・妥当性についてさらなる検討、日本語版の開発が期待される。