6/5/2014

1

Pain The 5th Vital Signs

สจตรา วนพธ

งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

วตถประสงค

1.สามารถประเมนระดบความปวด

2.สามารถประเมนระดบความงวงซม

3.สามารถบนทกระดบปวด ความงวงซมในแบบ

บนทกทางการพยาบาล และในGraphic Record

Sheet ท าใหการตดตามอาการ สอสารขอมลใน

ทมดแลผปวย งาย ชดเจน

4.เพมประสทธภาพการจดการความปวด

ความหมาย

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage“

(IASP, 1979 )

ผลของความปวดเฉยบพลนตอรางกาย

การเปลยนแปลงในระดบสมอง

เพมการท างานของประสาท sympathetic

เพมการท างานของหวใจ

ท าใหหลอดเลอดสวนปลายตบตว

เพมเมตาบอลซมของรางกาย

ระบบทางเดนอาหารท างานนอยลง

ระบบทางเดนปสสาวะท างานลดลง

ผลของความปวดเฉยบพลนตอรางกาย

การตอบสนองทางเอนโดครายน Catabolic hormone มการหล งฮอรโมนเหลาน

มากขน ไดแก ACTH ADH GH Cortisol

Anabolic hormone มการหล ง Insulin และ Testosterone ลดลง

Effective Pain Management

Patient comfort and satisfaction1,2,3

Earlier mobilization4

↑ Pulmonary outcomes5

Hospital stay3,4

Costs4

1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448. 2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457. 3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29. 4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397. 5. Ballantyne JC, Anesth Analg 1998; 86(3): 598-612.

6/5/2014

2

Nurse’s Role

Pain Assessment

Pain Measurement

Pain Documentation

Pain Management

Pain Education

การประเมนความปวด

การรวบรวมขอมลเกยวกบลกษณะความปวด ปจจยตางๆท งทางดานรางกาย อารมณ และสงคมของผปวย ทมผลตอความปวดทเกดข น และการประเมนผลกระทบทเกดจากความปวดน นๆ นอกจากนตองประเมนผลของการบรรเทา

ปวดดวย

วตถประสงคการประเมนความปวด

เพอทราบลกษณะของความปวด ไดแก ระดบความปวด

(intensity) ชนดปวด (Quality) ระยะเวลาของความปวด

(Duration) และปจจยทมผลตอความปวดน น

หาสาเหตของความปวด

ตดสนใจเลอกวธการบรรเทาปวดแกผปวยทม

ประสทธภาพ

ตดตามและประเมนผลการบรรเทาความปวด

ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด

ตระหนกวาเดกเจบปวยทกคนยอมมความปวดรวมดวย

และเปนความรบผดชอบของพยาบาลในการประเมน

ความปวดเปนกจวตร

ความปวดเปนความรสกเฉพาะของบคคล ดงน นส งท

ผปวยบอกวา“ปวด” น นคอ ขอมลถกตอง เปนจรง เสยง

และทาทของเดกทบอกวาปวดตองไดรบการฟงและ

เชอถอ

ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด

เชอในส งทผปวยบอกวาก าลงปวด และการประเมน

ตองประกอบดวยขอมลหลายมต

ใหความชวยเหลอบรรเทาอาการปวดทนทโดยไมลงเล

เม อใหการบรรเทาปวดแลว ตองประเมนผลลพธและให

การพยาบาลทนท

ใหมองเดกและครอบครวเปนเสมอนผรวมงาน เปนหนสวนในการดแล

ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด

การดแลและการประเมนผปวยเปนเฉพาะบคคลและ

ตองมองอยางองครวม

การดแล และการประเมนตองใชผปวยและครอบครว

เปนศนยกลาง

การใหความรวมมอดแลและประเมนความปวดของ

ผปวยตองท างานในลกษณะสหสาขาวชาชพ

พงพจารณาปรบปรงระบบและนโยบายองคกรเพอเอ อ

ตอการจดการความปวดของผปวยเดกอยางม

ประสทธภาพ

6/5/2014

3

สงทตองค านงถงในการประเมนความปวดในเดก

วยและระดบพฒนาการ

เพศ

ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะ

เวลาทปวด

ขดเร มของความปวด

วยและระดบพฒนาการ

วยทารก

วยนมขอจ ากดเร องการสอสาร การประเมนจ าเปนตองสงเกตจากพฤตกรรมอยางใกลชด

นอกจากน ตองสรางความไววางใจและความเชอม นแกผดแล สงเสรมใหดแลทารกตามโอกาสอ านวย เม อมการประเมนความปวด ตองใหผดแลรวมประเมน

และใหขอสงเกตรวมดวย

วยและระดบพฒนาการ

วยกอนเรยน หรอ วยเตาะแตะ วยนมพฒนาการดานสอภาษาไดระดบหนง

สามารถบอกความปวดไดพอควร แตอาจใชค าพดงายๆ เชน “เจบ” “อย” “แสบ”

“ไปๆ” พรอมเอามอปดบรเวณปวด

วยและระดบพฒนาการ

วยเรยน วยนสามารถรบรค าวาปวด จงบอกไดวา

“ปวดแผล” “ปวดศรษะ” “ปวดทอง”

วยรน สามารถแยกแยะความปวดได การบอกความปวดอาจ

ขนอยกบการหลอหลอมนสย

การแสดงออกของสงคม และวฒนธรรม เชน ไมแสดงความปวดตอหนาเพอน

หรอขณะมบคคลอนอยดวย เพราะกลวเสยหนา บางคนอาจบอกคนใกลชด แตไมยอมบอกพยาบาล

เพศ

การหลอหลอมทางสงคม การเลยงด

มผลตอการแสดงออกตอความปวด

โดยเฉพาะเดกผชาย

“ ไมเปนไร ลกผชายทนได ” “ กลวอะไรกบแคความปวด ”

การทเดกนอนนงเงยบ

ไมแสดงทาทางปวดออกมา

ไมไดหมายความวาผปวยไมปวด

พยาบาลตองเขาไปซกถาม

ประเมนความปวดในผปวยวยรน

โดยเฉพาะเพศชายทกราย

ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะเวลาทปวด

ลกษณะความปวด ปวดราว (REFERRED PAIN),ปวดกระจาย (REDIATED PAIN) ปวดตอๆ (DULL PAIN), ปวดแสบปวดรอน (BURNING PAIN) ปวดตบๆ (THROBBING PAIN), ปวดจด (SHARP PAIN) ปวดเหมอนเขมทม (PRICKING PAIN), ปวดบด (CRAMPING PAIN)

6/5/2014

4

ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะเวลาทปวด

ระยะเวลาทปวด

ปวดตลอดเวลา (CONSTANT) ปวดเปนพก ๆ ไม

ตอเนอง (INTERMITTENT)

ต าแหนงหรอความลกของความปวด แบงตามระดบของความปวด คอ ปวดแบบตน และปวดแบบลก

ขดเร มของความปวด (THRESHOLD OF PAIN)

ในผปวยทมความปวดเฉยบพลน

จะแสดงอาการกลวความปวด

กระสบกระสาย หงดหงด โมโหงาย

ในผปวยทมความปวดเรอรง จะมพฒนาการถดถอย ส นหวงเม อผปวยพนจากขดเร มของความปวด จะท าใหความอดทนตอความ

ปวดนอยลงเร อย ๆ ท าใหความปวดรนแรงมากขน

วธการประเมนความปวดในเดก

อาย การรายงานความปวดดวยตนเอง

พฤตกรรมขณะปวด การเปลยนแปลงทางสรรวทยา

แรกเกด- 3 ป ใชไมได ใชไดดเปนทางเลอกแรก

เปนทางเลอกทสอง

3 - 6 ป ใชไดบางตามระดบพฒนาการ

ใชรวมกบการรายงานความปวดดวยตนเอง

เปนทางเลอกทสอง

มากกวา 6 ป ใชไดดเปนทางเลอกแรก

ใชไดดเปนทางเลอกทสอง

อาจใชประกอบ

เครองมอประเมนความปวดในเดก

Neonatal Infants Pains Scales (NIPS)

ใชประเมนความปวดในเดกอาย แรกเกด - 1 ป สหนา รองไห การหายใจ แขน ขา ระดบการตน 0 = เฉย ๆ สบาย 0 = ไมรอง 0 = หายใจสม าเสมอ 0 = วางเฉย ๆ 0 = วางสบาย ๆ 0 = หลบ/ตน

1 = แสยะ ปากเบะ 1 = รองคราง 1 = หายใจเรวขน 1 = งอ/เหยยด 1 = งอ/เหยยด 1= กระสบกระสายวนวาย จมกยน ควยน 2 = กรดรอง หรอชาลงหรอกลนหายใจ

ปดตาแนน

โดยก าหนดระดบคาคะแนน ตงแต 0-7 คะแนน

เครองมอประเมนความปวดในเดก(ตอ)

ใชประเมนความปวดในเดกอาย ›1– 6 ป

โดยประเมนพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอ

รองไห สหนา การสงเสยงหรอค าพด ทาทาง (ล าตว) การสมผสแผล และ ขา

โดยก าหนดใหมระดบคาคะแนน

ตงแต 0–13 คะแนน ดงตารางตอไปน

CHEOPS

(CHILDREN’ S HOSPITAL OF EASTERN ONTARIO PAIN SCALES)

CHEOPS

รองไห สหนา การสงเสยง ทาทาง (ล าตว)

สมผสแผล ขา

1 = ไมรอง

2 = คราง, รองไห

3 = หวดรอง

0 = ยม

1 = เฉย

2 = เบ

0 = พดสนกสนาน หรอไมพด

1 = บนอนๆ เชน หวหาแม

2 = บนปวด

1 = ธรรมดา สบาย ๆ

2 = ดน/เกรง/ สน/ยน/

ดนจนถก

จบตรงไว

1 = ไมสมผส แผล

2 = เออมมอมา/ แตะเบาๆ/

ตะปบ/

เออมมอมา

จนตองจบ

มอหรอ

แขนไว

1 = ทาสบาย

2 = บดตว/เตะ/ ดงขาหน/

เกรง/ ยน/

ดนจนถก

จบหรอ

ตรงไว

6/5/2014

5

เครองมอประเมนความปวดในเดก (ตอ) FACE SCALES

ใชประเมนความปวดในเดก อาย › 6 ป

0

ไมเจบปวด

4

เจบปวด

ปานกลาง

6

เจบปวดมาก

8

เจบปวด

มากทสด

10

เจบปวดจน

ทนไมได

2

เจบปวดเลกนอย

เครองมอประเมนความปวดในเดก (ตอ)...

THE NUMBERIC SCALES

0

ไมเจบปวด

1 3 5

เจบปวดปานกลาง

4 2 7 9 10

ปวดจนทนไมได

6 8

ใชประเมนความปวดในเดกอาย › 6 ป

When ? Pre Operation

Periopearation

Post Operation

Day 1 - 3

Day 4 – 7

Discharge

q 1 hr x 4 times

q 2 hr x 4 times

q 4 hr until 72 hr

Minimum

1 time/ shift

Initial Pre Operation

ระดบความปวด ความร – การใหขอมล การปรกษาทจ าเปน

การใหความร

การวดและการรายงานระดบความปวด

จดประสงคและประโยชนของการใหยาระงบปวด

ทางเลอกในการระงบปวด

ผลการจดการความปวด

การรายงานผลขางเคยงของการรบยาระงบปวด

Post Operation

ระดบความปวดหลงไดรบยาระงบปวด

IV ~ 15 นาท

IM ~ 30 นาท

O ~ 1 ชวโมง

ความสามารถในการท ากจกรรม ผลกระทบจากการปวด

การบ าบดทเหมาะสม

ประเมนผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการใหยา

6/5/2014

6

Discharge

ระดบความปวด และวธลดความปวดทเลอกใช

ความสามารถในการท ากจกรรม

สถานทท ผปวยสามารถขอความชวยเหลอ

Sedation Score Assessment

Sedation Score 0-3

S = Sleep

Sedation score 0

0 = ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา

แตรตว ตนอย พดคยโตตอบ

ไดอยางรวดเรวรวดเรว

Sedation score 1

1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ

ปลกตนงาย ตอบค าถามได

อยางรวดเรว

Sedation score 2

2 = งวงพอควร อาจหลบอย

แต ปลกตนงาย ตอบค าถามไดชา

หรอไมชากไดแตพดคยไดสกคร

ผปวยจะอยากหลบมากกวาคยดวย

หรอมอาการสปหงกใหเหน

Sedation score 3

3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก

หรอไมต น ไมโตตอบ

6/5/2014

7

Sedation score S

หลบปกต หรอ ปลกตนงาย

การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก

1.การพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกโดยการใหยา เชน Inj. Pethidine, Inj. Morphine , Inj.Fentanyl, Syr. Paracetamal,

Tab. Paracetamal เปนตน

การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)

ขนาดยาทใชในเดก

Morphine Inj. 0.03-0.05 mg/kg IV p.r.n. q 2-4 hr.

Pethidine Inj. 0.3-0.5 mg/kg IV p.r.n. q 2-3 hr.

Fentanyl Inj.

-Preterm -Term

- อาย มากกวา 1 เดอน

0.3 mcg/kg 0.3-0.5 mcg/kg

0.5-1 mcg/kg

IV p.r.n. q 2 hr. IV p.r.n. q 2 hr.

IV p.r.n. q 2 hr.

Paracetamol 10-15 mg/kg PO p.r.n. q 4-6 hr

การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)

2. การพยาบาลเพอจดการปวดในเดกโดยวธทางจตวทยา

2.1 การใหขอมล และความรแกผปวยและญาต

ใหความรเก ยวกบพยาธสภาพของผปวยทกอใหเกดความปวด อาจเปนผล จากการท าผาตด จากโรคเร อรง ตลอดจนวธบรรเทาปวด เพอใหผปวยและครอบครวคลายความวตกกงวล มความม นใจตอการรกษาพยาบาลอาการปวด ลดความ

กลวลง

การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)

2.2 การเบยงเบนความสนใจ โดยเนนหลกการ 2 ประการ

การเบยงเบนเร องการรบรของสมอง เชน การฟงเพลง การฟงนทาน การเลนเกมส การนบเลข เปนตน

การเบยงเบนความสนใจดานพฤตกรรม

เชน การผอนคลายกลามเนอ

การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)

3. การพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกโดย

วธกายภาพ เชน การใชความเยน การนวด

การจดทา การลบ และสมผสเบา ๆ

6/5/2014

8

อาการขางเคยงทพบรวมกบการรกษาความปวดแบบเฉยบพลน

1. คลนไส อาเจยน

2. คน อาจเกดขนบรเวณใดกไดแตมกพบท

บรเวณใบหนา

3. ปสสาวะค ง

4. การกดการหายใจ

Nursing documentation Graphic Record Sheet

45

MONITORING NURSING RECORD

DATE/TIME VITAL SIGNS BP LOC (SS) PAIN SCORE REMARK

T P R

1 มค 51

14.00 36.2 92 20 148/84 0 4 MO. 2mg IV

14.15 0 4 MO. 2mg IV

14.30 0 2

15.00 80 20 132/80 S หลบ

16.00 80 18 120/80 S หลบ

17.00 84 20 120/80 0 3

18.00 37.3 86 20 124/80 0 6 MO. 2mg IV

18.15 1 2

20.00 84 20 120/80 0 3

22.00 37.0 78 20 122/77 0 4 MO. 2mg IV

22.15 0 2

24.00 78 18 117/68 S หลบ

2.00 37.0 81 20 127/76 1 4 MO. 2mg IV

2.15 0 2

6.00 36.5 70 20 122/68 0 4 MO. 2mg IV

6.15 0 2

10.00 36.5 66 20 114/73 1 2

12.00 0 7 MO. 2mg IV

12.15 0 2

14.00 S หลบ

พ 05

คะแนน 10

คะแนน 3

คะแนน 0

วธการใช Graphic Record Sheet

X

X

S

6/5/2014

9

ระยะการประเมนและบนทก (Regular Monitoring Record) การประเมน & การบนทกความปวด

1. ประเมนเปนค าอธบาย ระดบความปวด

2. ประเมน แรกรบ หลงผาตด จ าหนาย

3. ประเมนสม าเสมออยางตอเนอง มเกณฑควบคมระดบความปวด

4. บนทกใน graphic record Sheet เหนงาย ชดเจน Nurse’s

note เหนรายละเอยด

5.การประเมน บนทกระดบความปวดทมคณภาพ

จะสอความหมายตรงกนในทม ส าคญตอการจดการความปวด

6.บนทก Pain score เปน 5th Vital signs

Nursing focus list

Focus : Post operative pain (post op day….)

Goal/ outcome

pain score < 3

พกผอนได

สหนาสดชน

51

Nursing focus note

Focus : Post operative pain (post op day….)

Progress note

A : ปวดแผลบรเวณหนาทอง, Pain score = 8

sedation score = 0, RR = 20 / min

I : Morphine 2 mg iv, จด fowler’s position,

ดแลให bed rest

E : pain score = 3, RR = 18 /min, SS = 1

52

Pitfall

1. การบนทก document ไมสมบรณ

- graphic sheet

- พ.05

- Nursing focus note

2. เวลาใหยาไมตรงกนในเอกสารแตละชนด

- MAR

- พ. 05

- Nursing focus note

53

ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด

1.ความปวดหลงผาตดเปนเพยงอาการแสดง

ไมมอนตราย

Fact : ความปวดท าใหเกดผลเสย ถาปลอยไว

นานจนกลายเปนความปวดเร อรง จะยากแก

การรกษา

54

6/5/2014

10

ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด

2.ความกงวลในเร องการกดการหายใจ และ

อาการขางเคยง

Fact : ถามการเฝาระวงอยางมประสทธภาพ

จะสามารถปองกนไมใหเกดอนตรายได

55

ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด

3. ขาดความเขาใจ วาการตอบสนองของยา

มความแตกตางกนระหวางบคคลไดมาก

Fact : การฉดยาขนาดหนง ๆ แกผปวยแตละ

ราย จะไมสามารถใหผลระงบปวดไดเพยงพอ

ในทกราย ข นอยกบ Minimum effective

analgesic concentration (MEAC) ของแต

ละบคคล

56

ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด

4. หามให opioids ถกวา ทก 4 ชวโมง ?

Fact : ความถของการใหยา ข นอยกบ

ชนด และ ขนาด ของยา

Route ทใหยา

การตอบสนองของผปวย

57

หลกการของการระงบปวด

1.ความปวดรนแรงทไมไดรบการแกไข มผลเสยทางสรรวทยา & จตวทยา

2.การประเมน & ระงบปวดอยางเหมาะสมตองประเมน PS & SS ซ าบอย ๆ

3. การระงบปวด ยดหยนได ไมตายตว

4.เปนไปไดทจะลดปวดลงจนถงระดบททนได/ รสกสบาย

(วมลลกษณ สน นศลป, 2553)

หลกการของการระงบปวด

5.ควรมการวางแผนการระงบปวด PO. รวมกนระหวาง บคลากร – ผปวย ต งแตกอนผาตด

6.การระงบปวดทไดผลข นอยกบ

การใหขอมลอยางเพยงพอท ง บคลากร

& ผปวย

มระบบทครอบคลม

การประกนคณภาพของผลการระงบปวด

(วมลลกษณ สน นศลป,2553)

59