· 50250T MC EOC Errata Pahina 1 ng 2 Santa Clara Family Health Plan . Handbook ng Miyembro ng...

50250T MC EOC Errata Pahina 1 ng 2

Santa Clara Family Health Plan

Handbook ng Miyembro ng Medi-Cal Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC)

ERRATA (LISTAHAN NG PAGBABAGO) para sa 2019 na Taon ng Benepisyo

Gumawa ng mga pagbabago ang Medi-Cal na maaaring makaapekto sa iyo. Nakalista ang mga pagbabago sa ibaba. Ginawa ang mga pagbabagong ito sa iyong 2018 Handbook ng Miyembro ng Medi-Cal, na tinatawag ring Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC, Form ng Pinagsamang Katibayan ng Saklaw at Pagbubunyag). Available online ang Handbook ng Miyembro ng Medi-Cal sa www.scfhp.com. Maaari mong tawagan ang Serbisyo sa Customer sa numero sa ibaba at humiling na magpadala ng kopya sa iyo sa pamamagitan ng koreo. May mga tanong? Kung mayroon kang mga tanong, mangyaring tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa pagitan ng 8:30 a.m. at 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Libre ang iyong tawag.

Seksiyon 4 - Mga benepisyo at serbisyo Mga idinagdag sa seksyon

Pediatric Palliative Care

Sinasaklaw ng Medi-Cal ang mga medikal na kinakailangang serbisyong pampaginhawang pangangalaga para sa bata (pediatric palliative care) na ibibigay kasabay ng pangangalagang para sa pagpapagaling para sa lahat ng mga miyembro ng Medi-Cal na wala pang 21 taong gulang. Ang pampaginhawang pangangalaga (palliative care) ay ang paggamot ng sakit, ibang mga sintomas, at stress ng karamdamang nakapaglilimita o nagbabanta sa buhay.

Diabetes Prevention Program (DPP) Maaaring magpatala sa Diabetes Prevention Program (DPP, Programa sa Pag-iwas sa Diyabetes) ang mga miyembro ng Medi-Cal na natutugunan ang mga pinakabagong kinakailangan para sa pagiging kuwalipikado ng kalahok ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Mga Sentro sa Pagkontrol at Pag-iwas sa Sakit). Ang DPP ay isang programa sa pagbabago ng paraan ng pamumuhay na ibinatay sa mga natuklasan mula sa pananaliksik, na itinuturo ng mga peer coach, na idinisenyo upang iwasan o ipagpaliban ang pagsisimula ng type 2 na diyabetes. Upang matuto nang higit pa, makipag-usap sa iyong doktor.

Pahina 2 ng 2

Health Homes Program (HHP) Epektibo mula Hulyo 1, 2019 Sinasaklaw ng SCFHP ang mga serbisyo ng Health Homes Program (HHP, Programang Tahanan ng Kalusugan) para sa mga miyembro na mayroong mga partikular na pangmatagalang kondisyon sa kalusugan. Ang mga serbisyong ito ay para makatulong na isaayos ang mga serbisyo sa pisikal na kalusugan, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na nakabase sa komunidad (LTSS, long term services and supports) para sa mga miyembro na may pangmatagalang kondisyon.

Makikipag-ugnayan sa iyo ang SCFHP kung kuwalipikado ka para sa programa. Maaari mo ring tawagan ang SCFHP, o makipag-usap sa iyong doktor o tauhan ng klinika, upang malaman kung maaari kang makatanggap ng mga serbisyong HHP.

Maaari kang maging kuwalipikado para sa HHP kung:

• Mayroon ka ng mga partikular na pangmatagalang kondisyon sa kalusugan. Maaari kang tumawag sa SCFHP upang malaman ang mga kondisyon para maging kuwalipikado; at

• Natutugunan mo ang isa sa mga sumusunod: o Mayroon kang tatlo o higit pa sa mga kuwalipikadong pangmatagalang

kondisyon ng HHP o Na-ospital ka sa nakaraang taon o Bumisita ka sa departamento na pang-emergency nang tatlo o higit pang

beses sa nakaraang taon; o o Wala kang lugar na matitirahan.

Maaari kang maging kuwalipikado para sa mga serbisyo ng HHP kung:

• Tumatanggap ka ng mga serbisyo sa hospisyo; o • Tumitira ka sa isang pasilidad ng bihasang pangangalaga (skilled nursing

facility) nang mas matagal sa buwan ng pagpasok at ng susunod na buwan.

Mga Saklaw na Serbisyo ng HHP:

Bibigyan ka ng HHP ng taga-ayos ng pangangalaga at team ng pangangalaga na makikipagtulungan sa iyo at sa iyong mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga doktor, espesyalista, pharmacist, case manager, at iba pa, upang ayusin ang iyong pangangalaga. Nagbibigay ang SCFHP ng mga serbisyo ng HHP, na kinabibilangan ng:

• Komprehensibong Pangangasiwa ng Pangangalaga • Pagsasaayos ng Pangangalaga • Pagtataguyod ng Kalusugan • Komprehensibong Transisyonal na Pangangalaga • Mga Serbisyo sa Suporta sa Indibidwal at Pamilya • Mga Referral sa mga Suporta sa Komunidad at Lipunan

Gastos sa Miyembro:

Walang babayaran ang miyembro para sa mga serbisyo ng HHP.

MEDI-CAL

Pinagsamang Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Paghahayag ng Kasulatan (Disclosure Form)

Serbisyo para sa Customer: 1-800-260-2055TTY/TDD: 1-800-735-2929 o 711

Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Libre ang tawag na ito.

www.scfhp.com

Handbook ng MiyembroAng kailangan mong malaman tungkol sa iyong mga benepisyo

2018

Handbook ng Miyembro

ng Medi-Cal

Ang kailangan mong malaman tungkol sa iyong mga benepisyo

Pinagsamang Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Form ng Paghahayag ng

Santa Clara Family Health Plan

2018

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. i

Iba pang mga wika at format Iba pang mga wika Makukuha mo ang Handbook ng Miyembro na ito at ang iba pang materyales ng plano nang libre sa iba pang wika. Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-735-2929 o 711.) Toll free ang tawag.

Iba pang mga format Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang karagdagang format gaya ng braille, malaking print na 18 point font, at audio. Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 o 711.) Toll free ang tawag.

Mga serbisyo ng interpreter Hindi mo kailangang gamitin ang iyong kapamilya o kaibigan bilang interpreter. Para sa mga libreng serbisyo ng interpreter, serbisyo sa wika at kultura, at tulong 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, o upang makuha ang handbook na ito sa ibang wika, tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055.

Iba pang mga wika at format

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m.

ii hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

(TTY 1-800-735-2929 o 711.) Toll free ang tawag. :(Arabic) العربیة

إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك : ملحوظة 2055-260-800-1اتصل برقم. بالمجان

).711أو 2929i-735-800-1 :رقم الھاتف النصي( Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-260-2055 (TTY (հեռատիպ)՝1-800-735-2929 կամ 711). 中文 (Chinese): 注意：如果您说中文，将为您提供免费的语言服务。请致电 1-800-260-2055。（TTY：1-800-735-2929 或 711）。 ਪੰਜਾਬੀ (Punjabi): ਿਧਆਨ ਿਦਓ :ਜੇ ਤੁਸ� ਪੰਜਾਬੀ ਭਾਸ਼ਾ ਬੋਲਦ ੇਹ�, ਤ� ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵ� ਮੁਫਤ ਿਵੱਚ ਉਪਲਬਧ ਹਨ। 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 ਜ 711) ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ।ੋ �हदं� (Hindi): ध्यान द�: य�द आप �हदं� बोलत ेह� तो आपके �लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध ह�। 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 या 711) पर कॉल कर�।


Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. iii

Hmoob (Hmong): LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 los sis 711). 日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-260-2055 （TTY: 1-800-735-2929または711）まで、お電話にてご連絡ください。 한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 또는 711)번으로 전화해 주십시오. ພາສາລາວ (Lao): ເຊີນຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາລາວ, ມີບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາບໍ່ເສຍຄ່າໃຫ້ແກ່ທ່ານ. ໃຫ້ໂທຫາເບີ 1-800-260-2055. (TTY: 1-800-735-2929 ຫຼື 711). ែខ� រ (Mon-Khmer, Cambodian): ្របមយកចិត�ទុក�ក់៖ ្របសិនេបើេ�កអ�កនិ�យ ��ែខ� រ េ�ះេ�កអ�ក�ចែស�ងរកេស�ជំនួយែផ�ក�� នេ�យឥតគិតៃថ�។ សូមទូរស័ព�េ�េលខ 1-800-260-2055។ (TTY៖ 1-800-735-2929 ឬ 711)។



iv hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

:(Persian, Farsi) فارسی

اگر بھ زبان فارسی صحبت می کنید، کمک در زمینھ زبان بھ صورت : توجھ 2055-260-800-1با. رایگان در اختیارتان قرار خواھد گرفت

)TTY 1-800-735-2929 تماس بگیرید) 711یا. Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-260-2055 (телетайп: 1-800-735-2929 или 711). Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 o 711). Tagalog – Filipino (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 o 711). ภาษาไทย (Thai): เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 หรือ 711). Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-260-2055 (TTY: 1-800-735-2929 hoặc 711).

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. v

Abiso laban sa diskriminasyon Ang diskriminasyon ay labag sa batas. Sumusunod ang Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) sa mga naaangkop na civil rights laws ng pederal na pamalahaan at ng Estado, at hindi ito nandidiskrimina (hindi ito namimili o hindi nag-iiba ang pakikitungo nito) batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, pananampalataya, etnisidad, relihiyon, wika, edad, katayuan sa kasal, kasarian, sekswal na oryentasyon, sekswal na pagkakakilanlan, kalagayan ng kalusugan, kapansanan sa katawan o pag-iisip, o pagiging kabilang sa iba pang tao o pangkat na inilalarawan sa Penal Code 422.56, at ibibigay ng SCFHP ang lahat ng Sinasaklaw na Serbisyo sa isang paraang naaangkop sa kultura at wika. Ang SCFHP ay: Nagbibigay ng mga libreng tulong at serbisyo sa

mga taong may kapansanan upang magawa nilang makipag-ugnayan nang maayos sa amin, gaya ng: Mga kwalipikadong sign language interpreter Nakasulat na impormasyon sa iba pang mga

format (braille, malaking print, audio, electronic na format na madaling i-access, at iba pang mga format)

Abiso laban sa diskriminasyon


vi hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

Nagbibigay ng mga libreng serbisyo sa wika sa mga taong hindi Ingles ang pangunahing ginagamit na wika, gaya ng: Mga kwalipikadong interpreter Impormasyong nakasulat sa iba pang mga wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, makipag-ugnayan sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055, mula 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes (maliban sa mga holiday). O kaya, kung hindi ka nakakarinig o nakakapagsalita nang maayos, mangyaring tumawag sa 1-800-735-2929 o 711. Kung sa palagay mo ay hindi naibigay ng SCFHP ang mga serbisyong ito o kaya ay nandiskrimina ito sa iba pang paraan batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, pananampalataya, etnisidad, relihiyon, wika, edad, katayuan sa kasal, kasarian, sekswal na oryentasyon, sekswal na pagkakakilanlan, kalagayan ng kalusugan, kapansanan sa katawan o pag-iisip, o pagiging kabilang sa iba pang tao o pangkat na inilalarawan sa Penal Code 422.56, maaari kang maghain ng karaingan sa:

Grievance and Appeals Department Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave, San Jose CA 95119

Abiso laban sa diskriminasyon

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. vii

1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711) Fax: 1-408-374-1962 Online: www.scfhp.com

Maaari kang maghain ng karaingan nang personal o sa pamamagitan ng koreo o fax. Kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng karaingan, narito ang Serbisyo sa Customer ng SCFHP upang tulungan ka. Maaari ka ring maghain ng reklamo kaugnay sa civil rights sa Tanggapan para sa Mga Karapatang Sibil (Office for Civil Rights) ng Departamento ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao (Department of Health and Human Services) ng U.S. sa electronic na paraan sa pamamagitan ng Portal para sa Pagrereklamo (Complaint Portal) ng Tanggapan para sa Mga Karapatang Sibil sa https://ocrportal.hhs.gov, o sa pamamagitan ng pagpapadala ng liham o pagtawag sa:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Makakakuha ng mga form sa pagrereklamo sa https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.


viii hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

Maligayang pagdating sa SCFHP! Salamat sa pagsali sa Santa Clara Family Health Plan (SCFHP). Ang SCFHP Medi-Cal plan ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal. Nakikipagtulungan ang SCFHP sa Estado ng California upang tulungan kang makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan mo.

Isang not-for-profit na planong pangkalusugan ang SCFHP. Nakikipagkontrata kami sa mga doktor, klinika, ospital, at iba pang mga provider upang makapagbigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.

Handbook ng Miyembro Makikita mo sa Handbook ng Miyembro na ito ang tungkol sa iyong saklaw sa ilalim ng SCFHP. Pakibasa nang mabuti ang lahat ng nakapaloob dito. Makakatulong ito sa iyo upang maunawaan at magamit ang iyong mga benepisyo at serbisyo. Ipinapaliwanag din nito ang iyong mga karapatan at responsibilidad bilang miyembro ng SCFHP. Kung mayroon kang mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan, tiyaking babasahin mo ang lahat ng seksyong naaangkop sa iyo.

Ang Handbook ng Miyembro na ito ay tinatawag ding Pinagsamang Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Form ng Paghahayag. Isa itong buod ng mga panuntunan at patakaran ng SCFHP batay sa kontrata sa pagitan ng SCFHP and DHCS. Kung gusto mong malaman ang mga eksaktong tuntunin at kondisyon ng saklaw, maaari kang humingi ng kopya ng kumpletong kontrata sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP.

Maligayang pagdating sa SCFHP!

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. ix

Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711) upang humingi ng kopya ng kontrata sa pagitan ng SCFHP at DHCS. Maaari ka ring humingi ng isa pang kopya ng Handbook ng Miyembro nang libre, o maaari mong bisitahin ang website ng SCFHP sa www.scfhp.com upang matingnan ang Handbook ng Miyembro. Maaari ka ring humingi ng kopya, nang walang bayad, ng mga hindi rehistradong patakaran at pamamaraan ng SCFHP para sa klinika at pangangasiwa, o maaari mong itanong kung paano i-access ang impormasyong ito sa website ng SCFHP.

Makipag-ugnayan sa amin Narito ang SCFHP upang tumulong. Kung mayroon kang mga tanong, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Matatawagan ang SCFHP mula Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag.

Maaari ka ring bumisita online sa www.scfhp.com anumang oras.

Maaari kang magkaroon ng access sa impormasyon ng iyong planong pangkalusugan online. Mag-sign up sa www.member.scfhp.com. Kakailanganin mo ang iyong SCFHP member ID card upang mag-sign up. Gumawa ng iyong account ngayon!

Maaari mo rin kaming personal na bisitahin sa 6201 San Ignacio Ave, San Jose CA 95119, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m.

Salamat,

Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave San Jose CA 95119


x hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

Talaan ng mga nilalaman Iba pang mga wika at format ......................................................................................... i

Iba pang mga wika ...................................................................................... i Iba pang mga format ................................................................................... i Mga serbisyo ng interpreter ......................................................................... i

Abiso laban sa diskriminasyon .................................................................................... v

Maligayang pagdating sa SCFHP! ............................................................................ viii Handbook ng Miyembro .......................................................................... viii Makipag-ugnayan sa amin ........................................................................ ix

Talaan ng mga nilalaman .............................................................................................. x

1. Pagsisimula bilang miyembro ................................................................................ 1 Paano humingi ng tulong ............................................................................1 Sino ang maaaring maging miyembro ........................................................2 Mga identification (ID) card .........................................................................3 Paghirang ng Personal na Kinatawan ........................................................3 Mga paraan ng pakikibahagi bilang miyembro ...........................................4

2. Tungkol sa iyong planong pangkalusugan ........................................................... 6 Pangkalahatang-ideya ng planong pangkalusugan ....................................6 Paano gumagana ang iyong plano .............................................................7 Pagpalit ng planong pangkalusugan ...........................................................8 Pagpapatuloy ng pangangalaga .................................................................9 Mga gastusin ............................................................................................ 12

3. Paano makakuha ng pangangalaga ..................................................................... 15 Pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan .............. 15 Saan kukuha ng pangangalaga ................................................................ 21 Network ng provider ................................................................................. 23 Provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) ....................................... 26 Mga Serbisyo sa Pamamahala sa Kaso (Case Management Services) ... 35

Talaan ng mga nilalaman

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. xi

4. Mga benepisyo at serbisyo ................................................................................... 38 Ang sinasaklaw ng iyong planong pangkalusugan ................................... 38 Mga benepisyo sa Medi-Cal ..................................................................... 39 Mga benepisyo ng Coordinated Care Initiative (CCI) ............................... 57 Salungat na paniniwala ............................................................................ 57 Ano ang hindi sinasaklaw ng iyong planong pangkalusugan .................... 58 Iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal ... 66 Pamamahala sa pangangalaga ................................................................ 68

5. Mga karapatan at responsibilidad ........................................................................ 69 Ang iyong mga karapatan ......................................................................... 69 Ang iyong mga responsibilidad ................................................................. 70 Paunawa ukol sa Mga Gawi sa Pagkapribado ......................................... 72 Paunawa tungkol sa mga batas................................................................ 81 Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang panghuling tagabayad ......................... 81 Abiso tungkol sa pag-recover mula sa ari-arian........................................ 82 Paunawa ng Aksiyon ................................................................................ 82

6. Pag-uulat at paglutas ng mga problema .............................................................. 83 Mga Reklamo ........................................................................................... 84 Mga apela ................................................................................................. 85 Ano ang dapat gawin kung hindi ka sumasang-ayon sa isang pasya sa apela ......................................................................................... 87 Mga Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Reviews, IMR) ....................................................... 87 Mga Pagdinig ng Estado .......................................................................... 88 Panloloko, pag-aaksaya at pang-aabuso ................................................. 89

7. Mahahalagang numero at salitang dapat malaman ............................................ 91 Mahahalagang numero ng telepono ......................................................... 91 Mga salitang dapat malaman.................................................................... 91

Tumawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. (TTY 1-800-735-2929 or 711.) Nandito ang Santa Clara Family Health Plan, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com. 1

1. Pagsisimula bilang miyembro

Paano humingi ng tulong Gusto ng Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) na masiyahan ka sa iyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang anumang tanong o alalahanin tungkol sa iyong pangangalaga, gustong malaman ng SCFHP ang iyong saloobin!

Serbisyo sa Customer Narito ang Serbisyo sa Customer ng SCFHP upang tulungan ka. Magagawa ng SCFHP na:

Sagutin ang mga tanong tungkol sa iyong planong pangkalusugan at mga sinasaklaw na serbisyo

Tulungan kang pumili ng provider ng pangunahing pangangalaga (Primary Care Provider, PCP)

Sabihin sa iyo kung saan makukuha ang pangangalagang kinakailangan mo Mag-alok ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi ka nagsasalita ng Ingles Mag-alok ng impormasyon sa iba pang mga wika at format Tulungan kang mag-iskedyul ng transportasyon papunta sa mga medikal na

appointment

Kung kailangan mo ng tulong, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Nandito ang SCFHP mula Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag.

Maaari ka ring bumisita online sa www.scfhp.com anumang oras.

Maaari kang magkaroon ng access sa impormasyon ng iyong planong pangkalusugan online. Mag-sign up sa www.member.scfhp.com at mag-log in para:

Tumingin o humiling ng ID card Tingnan o palitan ang Provider ng iyong Pangunahing Pangangalaga (Primary

Care Provider, PCP)

1 | Pagsisimula bilang miyembro


2 hanggang 5:00 p.m. Toll free ang tawag. Bumisita online sa www.scfhp.com.

Maghanap ng provider ng pangangalagang pangkalusugan na nasa network Humiling ng transportasyon papunta sa mga medikal na appointment Mag-sign up para sa mga klase sa edukasyon sa kalusugan

Kakailanganin mo ang iyong SCFHP member ID card upang pag-sign up. Gumawa ng iyong account ngayon!

Sino ang maaaring maging miyembro Kwalipikado ka sa SCFHP Medi-Cal plan dahil kwalipikado ka sa Medi-Cal at nakatira ka sa County ng Santa Clara. Para sa impormasyon tungkol sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal, makipag-ugnayan sa Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan (Social Services Department) ng County sa 1-877-962-3633, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-408-758-3822. O bumisita sa www.sccgov.org/sites/ssa/daas/Pages/daas.aspx.

Kung magiging kwalipikado ka para sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Social Security, maaari kang makipag-ugnayan sa Social Security Administration sa 1-800-772-1213, Lunes hanggang Biyernes, 7 a.m. hanggang 7 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778.

Para sa mga tanong tungkol sa pagpapatala, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bumisita sa www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

Ang Transitional Medi-Cal ay tinatawag ding “Medi-Cal para sa mga nagtatrabahong indibidwal”. Maaari kang makakuha ng Transitional Medi-Cal kung hihinto ka sa pagkuha ng Medi-Cal dahil:

Mas malaki na ang kinikita mong pera. Nagsimula nang makatanggap ang iyong pamilya ng karagdagang sustento sa

anak o asawa.

Maaari kang magtanong tungkol sa pagiging kwalipikado para sa Medi-Cal sa lokal na tanggapan ng mga serbisyong pangkalusugan at pantao ng iyong county. Hanapin ang iyong lokal na tanggapan sa www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ CountyOffices.aspx. O kaya ay tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).



Mga identification (ID) card Bilang miyembro ng SCFHP, makakatanggap ka ng SCFHP ID card. Dapat mong ipakita ang iyong SCFHP ID card sa tuwing kukuha ka ng anumang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o reseta. Palagi mo dapat dalhin ang lahat ng iyong card na pangkalusugan. Narito ang isang halimbawa ng SCFHP ID card upang ipakita sa iyo ang magiging hitsura ng card mo:

Kung hindi mo matatanggap ang iyong SCFHP ID card sa loob ng ilang linggo matapos mong magpatala, o kung masisira, mawawala, o mananakaw ang iyong card, tumawag kaagad sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP. Padadalhan ka ng SCFHP ng bagong card. Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY1-800-735-2929 o 711). Maaari rin kayong humiling ng ID card online sa www.member.scfhp.com.

Paghirang ng Personal na Kinatawan Maaari kang pumili ng isang tao na maging kinatawan mo upang makipag-ugnayan sa SCFHP sa ngalan mo. Maaaring kumilos ang iyong personal na kinatawan para sa iyo sa karamihan ng mga usapin sa pangangalagang pangkalusugan, at maaari niyang gamitin, tanggapin, at ihayag ang iyong pinoprotektahang impormasyong pangkalusugan.




Upang maghirang ng personal na kinatawan, sagutan ang Form para sa Awtorisadong Kinatawan. Maaari mong makuha ang form na ito sa website ng SCFHP sa www.scfhp.com/for-members/forms-and-documents, o sa pamamagitan ng pagtawag sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-735-2929. Pakipadala ang nasagutang form sa:

SCFHP Support Services PO Box 18880 San Jose, CA 95158 o I-fax sa: 1-408-874-1416

Mga paraan ng pakikibahagi bilang miyembro Gustong malaman ng SCFHP ang iyong opinyon. Nagsasagawa ang SCHFP ng mga pulong nang apat na beses sa isang taon upang pag-usapan kung ano ang gumagana nang mahusay at kung paano pa maaaring pahusayin ang SCFHP. Iniimbitahan ang mga miyembrong pumunta sa mga ito. Pumunta sa isang pulong!

Komite sa Pagpapayo ng Consumer (Consumer Advisory Committee) Ang SCFHP ay may isang pangkat na tinatawag na Komite sa Pagpapayo ng Consumer (Consumer Advisory Committee, CAC). Binubuo ang pangkat na ito ng mga kinatawan na kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa mga miyembro ng SCFHP, magulang o legal na tagapag-alaga ng mga miyembro ng SCFHP, tagapagsulong, at mga provider na nagtatrabaho sa mga organisasyon sa komunidad na naglilingkod sa mga miyembro ng SCFHP, at mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na nangangalaga sa mga miyembro ng SCFHP. Tinatalakay ng pangkat kung paano mapapahusay ang mga patakaran ng SCFHP, at responsibilidad nitong:

Ikatawan ang mga consumer at tagapagsulong sa pakikipag-ugnayan sa SCFHP tungkol sa mga usaping nauugnay sa proteksyon ng mga karapatan, interes, at access ng mga nagpapatala sa mga de-kalidad na pangangalagang pangkalusugan at serbisyo;

Tulungan ang SCFHP sa pagsusulong sa layunin ng SCFHP sa pamamagitan ng edukasyon, adbokasiya, pakikipagtulungan, at feedback. Kumikilos ang CAC bilang isang mapagkukunan ng impormasyon at payo para sa SCFHP.



Kung gusto mong mapabilang sa pangkat na ito, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Nagbibigay rin ang SCFHP ng mga survey sa aming mga miyembro upang makakuha ng feedback tungkol sa aming pagganap. Hinihikayat ka naming makibahagi. Ginagamit namin ang iyong opinyon upang mapahusay ang aming mga serbisyo sa iyo.



2. Tungkol sa iyong planong pangkalusugan

Pangkalahatang-ideya ng planong pangkalusugan Ang Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Medi-Cal plan ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal sa County ng Santa Clara. Nakikipagtulungan ang SCFHP sa Estado ng California upang tulungan kang makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan mo.

Maaari kang makipag-usap sa isa sa mga kinatawan ng serbisyo sa customer ng SCFHP upang matuto pa tungkol sa planong pangkalusugan at sa kung paano mo ito mapapagana para sa iyo. Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Kailan magsisimula at matatapos ang iyong saklaw Kapag nagpatala ka sa SCFHP, dapat kang makatanggap ng SCFHP member ID card sa loob ng dalawang linggo matapos mong magpatala. Mangyaring ipakita ang card na ito sa tuwing kukuha ka ng anumang serbisyong sinasaklaw ng SCFHP.

Maaari mong hilinging wakasan ang iyong saklaw sa SCFHP, at maaari kang pumili ng ibang planong pangkalusugan anumang oras. Para sa tulong sa pagpili ng bagong plano, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bumisita sa www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Maaari mo ring hilinging wakasan ang iyong Medi-Cal.

Kung minsan, hindi ka na maaaring paglingkuran ng SCFHP. Dapat wakasan ng SCFHP ang iyong saklaw kung:

Ikaw ay maninirahan sa labas ng county o nasa kulungan Wala ka nang Medi-Cal

2 | Tungkol sa iyong planong pangkalusugan


Kwalipikado ka para sa ilang partikular na waiver program Nangangailangan ka ng pag-transplant ng pangunahing organ (hindi kasama

ang mga kidney) Matatapos na ang kontrata ng SCFHP sa Departamento ng Mga Serbisyo sa

Pangangalagang Pangkalusugan ng California (California Department of Health Care Services, DHCS)

Kung isa kang American Indian, may karapatan kang kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga pasilidad ng serbisyo sa kalusugan para sa mga Indian. Maaari ka ring manatili o umalis sa pagkakatala sa SCFHP habang kumukuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga lokasyong ito. May karapatan ang mga American Indian na hindi magpatala sa isang plano ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal o umalis sa kanilang mga planong pangkalusugan at bumalik sa regular (fee-for-service, FFS) na Medi-Cal anumang oras para sa anumang dahilan. Upang matuto pa, mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Mga Indian (Indian Health Services) sa 1-916-930-3927 o bisitahin ang website ng Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Mga Indian sa www.ihs.gov.

Paano gumagana ang iyong plano Ang SCFHP Medi-Cal plan ay isang planong pangkalusugang may kontrata sa DHCS. Ang SCFHP Medi-Cal plan ay isang planong pangkalusugan ng pinamamahalaang pangangalaga. Ang mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga ay isang sulit na paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan na nagpapadali sa access sa pangangalagang pangkalusugan at tumitiyak sa kalidad ng pangangalaga. Nakikipagtulungan ang SCFHP sa mga doktor, ospital, botika, at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan sa pinagseserbisyuhang lugar ng SCFHP upang magbigay sa iyo, ang miyembro, ng pangangalagang pangkalusugan.

Sasabihin sa iyo ng Serbisyo sa Customer kung paano gumagana ang SCFHP, kung paano makuha ang kinakailangan mong pangangalaga, mag-iskedyul ng mga appointment sa provider, at malaman kung kwalipikado ka para sa mga serbisyo sa transportasyon.

Upang matuto pa, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Makakakita ka rin ng impormasyon tungkol sa serbisyo sa customer online sa www.scfhp.com.




Pagpalit ng planong pangkalusugan Maaari kang umalis sa SCFHP at sumali sa ibang planong pangkalusugan anumang oras. Tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) upang pumili ng bagong plano. Maaari kang tumawag mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes, o bumisita sa www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/.

Tumatagal nang isang buwan ang pagproseso ng iyong kahilingang umalis sa SCFHP. Upang malaman kung inaprubahan ng Health Care Options ang iyong kahilingan, tumawag sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Kung gusto mong umalis sa SCFHP nang mas maaga, maaari kang humiling sa Health Care Options ng pinabilis (mabilis) na pag-alis sa pagkakatala. Kung nakakatugon ang dahilan ng iyong kahilingan sa mga panuntunan para sa pinabilis na pag-alis sa pagkakatala, makakatanggap ka ng liham na nagsasabing naalis ka na sa pagkakatala.

Ang mga Miyembrong maaaring humiling ng pinabilis na pag-alis sa pagkakatala ay kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa mga batang nakakatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care o Adoption Assistance Program; mga Miyembrong may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kasama ang, ngunit hindi limitado sa mga pag-transplant ng pangunahing organ; at mga Miyembrong nakatala na sa ibang plano ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, Medicare, o komersyal na plano ng pinamamahalaang pangangalaga.

Maaari mong personal na hilingin sa lokal na tanggapan ng mga serbisyong pangkalusugan at pantao ng iyong county na umalis sa SCFHP. Hanapin ang iyong lokal na tanggapan sa www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O kaya ay tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga mag-aaral sa kolehiyo na lilipat sa ibang county Kung lilipat ka sa ibang county sa California upang magkolehiyo, sasaklawin ng SCFHP ang mga serbisyong pang-emergency sa bago mong county. Ang mga serbisyong pang-emergency ay magagamit ng lahat ng nagpapatala sa Medi-Cal sa buong estado, saanmang county sila nakatira.



Kung nakatala ka sa Medi-Cal at magkokolehiyo ka sa ibang county, hindi mo kailangang mag-apply para sa Medi-Cal sa county na iyon. Hindi kailangan ng bagong aplikasyon sa Medi-Cal basta’t wala ka pang 21 taong gulang, pansamantala lang ang pag-alis mo sa inyong bahay, at itinuturing ka pa ring tax dependent sa sambahayan.

Kapag pansamantala kang umalis sa inyong bahay upang magkolehiyo, may dalawa kang magagamit na opsyon. Maaari mong:

Abisuhan ang lokal na tanggapan ng social services ng iyong county na pansamantala kang aalis upang magkolehiyo, at ibigay ang iyong address sa bagong county. Ia-update ng county ang mga tala ng kaso gamit ang iyong bagong address at county code sa database ng Estado. Kung walang SCFHP sa bagong county, kakailanganin mong palitan ang iyong planong pangkalusugan at lumipat sa mga magagamit na opsyon sa bagong county. Para sa mga karagdagang tanong at upang maiwasan ang pagkaantala sa pagpapatala sa bagong planong pangkalusugan, dapat kang makipag-ugnayan sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para sa tulong sa pagpapatala.

O

Piliing huwag palitan ang iyong planong pangkalusugan habang pansamantala kang nakatira sa ibang county upang magkolehiyo. Ang mga serbisyo sa emergency room lang ang maa-access mo sa bagong county. Para sa regular na pangangalagang pangkalusugan o pangangalagang pangkalusugan na pang-iwas sa sakit, kakailanganin mong gamitin ang regular na network ng mga provider ng SCFHP na nasa county kung saan nakatira ang pamilya. Hindi mo ito kailangang gawin kung may SCFHP sa iyong bagong titirhang county, gaya ng inilarawan sa itaas.

Pagpapatuloy ng pangangalaga Kung nagpapatingin ka na sa mga provider na wala sa network ng SCFHP, may mga ilang kaso na maaari kang patuloy na magpatingin sa kanila hanggang sa 12 buwan. Kung hindi sasali ang iyong mga provider sa network ng SCFHP sa pagtatapos ng 12 buwan, kakailanganin mong lumipat sa mga provider na nasa network ng SCFHP. Maaari mong ipagpatuloy ang gayong pangangalaga sa parehong provider nang hanggang 12 na buwan sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:

Hihilingin mo sa SCFHP na tulungan ka sa pamamagitan ng pagtawag sa Serbisyo sa Customer; at




Mayroon ka nang ugnayan sa provider na wala sa plano bago ka pa magpatala sa SCFHP; at

Sasang-ayon ang provider na wala sa plano sa mga kinakailangan ng SCFHP; at Matutugunan ng provider na wala sa plano ang mga naaangkop na

propesyonal na pamantayan ng SCFHP at wala itong isyu sa kalidad ng pangangalaga na maaaring maging dahilan upang hindi ito maging kwalipikado.

Bukod pa rito, maaaring saklawin ng SCFHP ang iyong pangangalagang medikal sa pamamagitan ng isang provider na wala sa plano para sa mga partikular na kondisyon kapag medikal na kinakailangan. Ang mga kondisyong ito ay:

Malalang kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa mawala ang iyong malalang kondisyon.

Malubhang hindi gumagaling na kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na magpatuloy sa pagkuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hangga't kinakailangan para makumpleto ang paggamot ng iyong malubhang malalang kondisyon. Matapos makumpleto ang iyong pagpapagamot, ililipat ng SCFHP ang pangangalaga sa iyo sa isang provider na kasama sa plano.

Tutulungan ka ng SCFHP na:

Magpa-opera o iba pang pamamaraang medikal mula sa provider na hindi kasama sa plano hangga’t ito ay saklaw na serbisyo, medikal na kinakailangan, at naaprubahan na bilang bahagi ng isang dokumentadong plano ng paggamot.

Patuloy na makatanggap ng pangangalaga na isang sinasaklaw na serbisyo para sa isang sanggol na kasisilang pa lang o may edad na hanggang 36 na buwan, sa loob ng hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagkakaroon ng bisa ng saklaw.

Patuloy na makatanggap ng pangangalaga na isang sinasaklaw na serbisyo para sa pagbubuntis, kasama ang pangangalaga pagkatapos ng pagbubuntis (6 na linggo pagkatapos ng panganganak).

Patuloy na makakuha ng pangangalagang saklaw ng serbisyo sa ikatatagal ng walang lunas (terminal) na karamdaman.

Maaari ring ilipat ng SCFHP ang pangangalaga sa isang provider ng plano upang matiyak na hindi maaantala ang pangangalaga sa iyo. Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 kung kailangan mo ng tulong sa prosesong ito.



Tandaan: Hindi sakop ng mga proteksyon sa pagpapatuloy ng pangangalaga ang mga provider na ito: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang pansuportang serbisyo, o mga na-carve out na serbisyo.

Mga provider na aalis sa SCFHP Maaaring patuloy ka pa ring makatanggap ng mga serbisyo mula sa iyong provider kahit huminto siya sa pakikipagtulungan sa SCFHP. Ito ay isa pang uri ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Magbibigay ang SCFHP ng pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga sinasaklaw na serbisyo na dati mo nang natatanggap.

Magbibigay ang SCFHP ng mga serbisyo sa pagpapatuloy ng pangangalaga kung:

Hihilingin mo sa SCFHP na tulungan ka sa pamamagitan ng pagtawag sa Serbisyo sa Customer; at

Mayroon ka nang ugnayan sa provider na wala sa plano bago ka pa magpatala sa SCFHP; at

Sasang-ayon ang provider na wala sa plano sa mga kinakailangan ng SCFHP; at Matutugunan ng provider na wala sa plano ang mga naaangkop na

propesyonal na pamantayan ng SCFHP at wala itong isyu sa kalidad ng pangangalaga na maaaring maging dahilan upang hindi ito maging kwalipikado.

Bukod pa rito, maaaring saklawin ng SCFHP ang iyong pangangalagang medikal sa pamamagitan ng isang provider na wala sa plano para sa mga partikular na kondisyon kapag medikal na kinakailangan. Ang mga kondisyong ito ay:

Malalang kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa mawala ang iyong malalang condition.

Malubhang hindi gumagaling na kondisyon: Tutulungan ka ng SCFHP na patuloy na makakuha ng pangangalaga para sa isang saklaw na serbisyo hanggang sa ikatatagal ng paggamot sa iyong malubhang hindi gumagaling na kondisyon. Matapos makumpleto ang iyong pagpapagamot, ililipat ng SCFHP ang pangangalaga sa iyo sa isang provider na kasama sa plano.

Tutulungan ka ng SCFHP na:

Magpa-opera o iba pang pamamaraang medikal mula sa provider na hindi kasama sa plano hangga’t ito ay saklaw na serbisyo, medikal na kinakailangan, at naaprubahan na bilang bahagi ng isang dokumentadong plano ng paggamot.




Patuloy na makatanggap ng pangangalaga na isang sinasaklaw na serbisyo para sa isang sanggol na kasisilang pa lang o may edad na hanggang 36 na buwan, sa loob ng hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagkakaroon ng bisa ng saklaw.

Patuloy na makatanggap ng pangangalaga na isang sinasaklaw na serbisyo para sa pagbubuntis, kasama ang pangangalaga pagkatapos ng pagbubuntis (6 na linggo pagkatapos ng panganganak).

Patuloy na makakuha ng pangangalagang saklaw ng serbisyo sa ikatatagal ng walang lunas (terminal) na karamdaman.

Maaari ring ilipat ng SCFHP ang pangangalaga sa isang provider ng plano upang matiyak na hindi maaantala ang pangangalaga sa iyo. Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 kung kailangan mo ng tulong sa prosesong ito.

Hindi magbibigay ang SCFHP ng mga serbisyo sa pagpapatuloy ng pangangalaga kung:

Hindi mo matutugunan ang mga kondisyon sa itaas. Hindi sasang-ayon ang provider at SCFHP sa pagbabayad o iba pang tuntunin

para sa pagbibigay ng pangangalaga. Sa kasong ito, kung gusto mo pa rin ang mga serbisyo, ikaw na ang mananagot sa pagbabayad sa provider.

Ang mga ibibigay na serbisyo ay para sa matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang pansuportang serbisyo, o mga na-carve out na serbisyo.

Upang matuto pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga at mga kwalipikasyon sa pagiging kwalipikado, tumawag sa Serbisyo sa Customer.

Mga gastusin

Mga gastusin ng miyembro Naglilingkod ang SCFHP Medi-Cal plan sa mga taong kwalipikado sa Medi-Cal. Hindi kailangan ng mga miyembro ng SCFHP na bayaran ang mga sinasaklaw na serbisyo. Hindi ka magkakaroon ng mga premium o deductible. Para sa isang listahan ng mga sinasaklaw na serbisyo, tingnan ang “Mga benepisyo at serbisyo”.



Maaaring kailanganin mong magbayad ng bahagi sa gastusin kada buwan. Nakadepende ang halaga ng iyong bahagi sa gastusin sa kita at mga mapagkukunan mo. Babayaran mo ang iyong mga medikal na bill bawat buwan hanggang sa maging katumbas ng halagang naibayad mo ang iyong bahagi sa gastusin. Pagkatapos ay sasaklawin ng SCFHP ang iyong pangangalaga para sa buwang iyon. Hindi ka sasaklawin ng SCFHP hangga’t hindi mo nababayaran ang iyong kabuuang bahagi sa gastusin para sa buwan.

Paano binabayaran ang isang provider Binabayaran ng SCFHP ang mga provider sa mga sumusunod na paraan:

Mga capitation na pagbabayad

Binabayaran ng SCFHP ang ilang provider ng isang natakdang halaga kada buwan para sa bawat miyembro ng SCFHP. Tinatawag itong capitation na pagbabayad. Nagtutulungan ang SCFHP at mga provider upang matukoy ang halaga ng bayad.

Mga fee-for-service na pagbabayad

Ang ilang provider ay nagbibigay ng pangangalaga sa mga miyembro ng SCFHP at pagkatapos ay nagpapadala ng bill sa SCFHP para sa mga ibinigay nilang serbisyo. Tinatawag itong fee-for-service na pagbabayad. Nagtutulungan ang SCFHP at mga provider upang matukoy ang halaga ng bawat serbisyo.

Nakabatay sa bawat araw

Isa itong nakatakdang rate na binabayaran ng SCFHP sa ilang kalahok na ospital kada araw.

Nakabatay sa bawat sitwasyon

Isa itong nakatakdang rate na binabayaran ng SCFHP sa ilang ospital para sa bawat pagkaka-admit.

Upang matuto pa tungkol sa pagbabayad ng SCFHP sa mga provider, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Walang itinakdang mga pinansiyal na multa ang SCFHP para limitahan ang pangangalaga.




Paghiling sa SCFHP na bayaran ang isang bill Kung makakatanggap ka ng bill para sa isang sinasaklaw na serbisyo, tumawag kaagad sa Serbisyo sa Customer sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Kung nagbabayad ka ng isang serbisyo na sa palagay mo ay dapat saklawin ng SCFHP, maaari mong isumite ang sumusunod na impormasyon sa pamamagitan ng pagsulat:

Kopya ng bill; Katunayan ng pagbabayad, kung binayaran mo iyon; Ang pangalan at address ng miyembro; Ang identification number ng miyembro na nasa member ID card; Ang pangalan at address ng bawat binayarang provider; Ang petsa at dahilan para sa bill; at Isang sulat na humihiling sa SCFHP na i-refund ang perang ibinayad mo

o humihiling sa amin na sabihan ang provider na itigil ang paniningil sa iyo.

Ipadala ang lahat ng impormasyon sa itaas sa:

Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95158

Kailangan mong ipadala ang impormasyong ito sa loob ng 90 araw ng kalendaryo pagkalipas ng petsa ng serbisyo. Kung nabayaran mo na ang bill, dapat na maging katanggap-tanggap sa SCFHP ang katunayan ng pagbabayad.

Kung hindi mo nagawang ipadala ang iyong hiling sa loob ng 90 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng serbisyo, kapag ipinadala mo ang iyong nakasulat na hiling para sa refund, isama ang isang paliwanag at/o iba pang patunay na sinubukan mo, na may mabuting kalooban, na ipadala sa amin ang hiling sa loob ng 90 araw sa kalendaryo. Susuriin ng SCFHP ang iyong claim upang malaman kung maaaring ibalik sa iyo ang ibinayad mo.


3. Paano makakuha ng pangangalaga

Pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan PAKIBASA ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN KUNG KANINO AT SA ANONG PANGKAT NG MGA PROVIDER KA MAAARING KUMUHA NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN.

Maaari ka nang magsimulang kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa petsa ng pagkakaroon ng bisa ng iyong saklaw. Dalhin ang iyong Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) ID card at Medi-Cal BIC card sa lahat ng pagkakataon. Huwag hayaan ang ibang taong gamitin ang iyong SCFHP ID cardo BIC card.

Dapat pumili ang mga bagong miyembro ng provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) na nasa isa sa mga network ng SCFHP. Ang network ay isang pangkat ng mga doktor, ospital, at iba pang provider na nakikipagtulungan sa SCFHP. Dapat kang pumili ng PCP kapag sumali ka sa SCFHP. Kung hindi ka pipili ng PCP, pipili ang SCFHP ng isa para sa iyo.

Maaari kang pumili ng iisang PCP o iba’t ibang PCP para sa lahat ng iyong kapamilya na nasa SCFHP.

Kung mayroon kang doktor na gustong panatilihin, o kung gusto mong maghanap ng bagong PCP, maaari kang maghanap ng provider gamit ang aming tool para sa paghahanap sa website ng SCFHP sa www.scfhp.com. Maaari ka ring tumingin sa Provider Directory. Makakakita rito ng listahan ng lahat ng PCP na may kontrata sa SCFHP. Makakakita sa Provider Directory ng iba pang impormasyon na makakatulong sa iyong pumili. Kung kailangan mo ng Provider Directory, bisitahin ang website ng SCFHP o tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

http://www.scfhp.com/

3 | Paano makakuha ng pangangalaga



Kung hindi mo makukuha ang pangangalagang kinakailangan mo sa isang kalahok na provider sa network ng iyong PCP, dapat humingi ang iyong PCP ng pag-apruba sa SCFHP upang maipadala ka sa isang provider na wala sa network.

Basahin ang iba pang bahagi ng kabanatang ito upang matuto pa tungkol sa mga PCP, Provider Directory, at mga network ng provider.

Paunang pagtatasa sa kalusugan (Initial Health Assessment, IHA) Inirerekomenda ng SCFHP na magpatingin ka, bilang bagong miyembro, sa iyong bagong PCP sa susunod na 90 araw para sa isang paunang pagtatasa sa kalusugan (Initial Health Assessment, IHA). Layunin ng IHA na tulungan ang iyong PCP na malaman ang kasaysayan at mga pangangailangan ng iyong pangangalagang pangkalusugan. Maaaring tanungin ka ng iyong PCP ng ilang bagay tungkol sa kasaysayan ng iyong kalusugan, o maaaring may pasagutan siya sa iyo na questionnaire. Ipapaalam din sa iyo ng iyong PCP ang tungkol sa pagpapayo at mga klase sa edukasyon sa kalusugan na makakatulong sa iyo.

Kapag tumawag ka upang iiskedyul ang iyong IHA, sabihin sa taong sasagot sa telepono na miyembro ka ng SCFHP. Ibigay ang iyong SCFHP ID number.

Dalhin ang iyong SCFHP ID card sa iyong appointment. Mainam na magdala ka ng listahan ng iyong mga gamot at tanong sa iyong pagpapatingin. Maging handang makipag-usap sa iyong PCP tungkol sa iyong mga pangangailangan at alalahanin sa pangangalagang pangkalusugan.

Tiyaking tatawag ka sa tanggapan ng iyong PCP kung mahuhuli ka o kung hindi ka makakapunta sa iyong appointment.

Regular na pangangalaga Ang karaniwang pangangalaga ay regular na pangangalagang pangkalusugan. Kasama rito ang pangangalagang pang-iwas sa sakit, na tinatawag ding pangangalaga para sa kalusugan ng katawan at pag-iisip. Nakakatulong ito sa iyo na manatiling malusog at malayo sa sakit. Kasama sa pangangalagang pang-iwas sa sakit ang mga regular na check up, at edukasyon at pagpapayo sa kalusugan. Bukod sa pangangalagang pang-iwas sa sakit, kasama rin sa karaniwang pangangalaga ang pangangalaga kapag mayroon kang sakit. Sinasaklaw ng SCFHP ang karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP.

Gagawin ng iyong PCP ang sumusunod:

Ibibigay sa iyo ang lahat ng iyong karaniwang pangangalaga, kasama ang mga



regular na check up, bakuna, paggamot, reseta, at medikal na payo Itatabi ang iyong mga tala sa kalusugan Ire-refer (ipapadala) ka sa mga espesyalista kung kinakailangan Mag-aatas ng mga X-ray, mammogram, o pagsusuri sa laboratoryo kung

kinakailangan mo ang mga ito

Kapag kailangan mo ng karaniwang pangangalaga, tumawag ka sa iyong PCP para sa iyong appointment. Tiyaking tatawagan mo muna ang iyong PCP bago ka kumuha ng pangangalagang medikal, maliban na lang kung isa itong emergency. Para sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Upang matuto pa tungkol sa pangangalagang pangkalusugan at mga serbisyong sinasaklaw at hindi sinasaklaw ng iyong plano, basahin ang Kabanata 4 sa handbook na ito.

Linya para sa Payo ng Nars (Nurse Advice Line) Maaaring hindi maging madali ang pagtukoy sa uri ng mga serbisyong kailangan mo. Ito ang dahilan kung bakit mayroon kaming mga lisensiyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na maaaring makatulong sa iyo sa pamamagitan ng telepono 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Narito ang ilan sa mga paraan na maaari silang makatulong sa iyo:

Maaari nilang masagot ang mga katanungan tungkol sa isang alalahanin sa kalusugan, at turuan kang pangalagaan ang sarili kung naaangkop.

Maaari silang makapagpayo sa iyo tungkol sa kung dapat ka bang kumuha ng pangangalagang medikal, at kung paano at kung saan makakakuha ng pangangalaga. Halimbawa, kung hindi ka sigurado kung isang emergency na kondisyong medikal ang iyong kondisyon, makakatulong sila sa iyo na magpasya kung kailangan mo ng mga serbisyong pang-emergency o agarang pangangalaga. Maaari rin nilang sabihin sa iyo kung paano at saan maaaring makakuha ng pangangalagang iyon.

Maaari nilang sabihin sa iyo kung ano ang gagawin kung kailangan mo ng pangangalaga at sarado ang tanggapan ng provider ng pangangalagang pangkalusugan.

Maaari mong makaugnayan ang isa sa mga nabanggit na lisensyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-877-509-0294. Kapag tumawag ka, maaaring may magtanong sa iyo na isang nagsanay na indibidwal na nagbibigay ng suporta tungkol sa ilang bagay upang matukoy kung paano ididirekta ang iyong tawag.




Sa isang emergency, dapat ay palagi kang tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital.

Madaliang pangangalaga Ang agarang pangangalaga ay ang pangangalagang kinakailangan mo sa loob ng 24 hanggang 48 oras, na hindi pang-emergency o nakamamatay. Kasama sa mga maaaring mangailangan ng agarang pangangalaga ang sipon o pananakit ng lalamunan, lagnat, pananakit ng tainga, o kumikirot na kalamnan.

Para sa agarang pangangalaga, tumawag sa iyong PCP kahit sarado ang tanggapan ng iyong PCP. Laging nakahanda ang iyong PCP, o ang on-call na doktor, 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, upang tumulong kung mayroong agad na problemang medikal at magsabi sa iyo kung ano ang dapat gawin. Kung hindi mo makakaugnayan ang iyong PCP, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). O kaya, maaari kang tumawag sa Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Kung kailangan mo ng agarang pangangalaga sa labas ng pinagseserbisyuhang lugar, pumunta sa pinakamalapit na pasilidad ng agarang pangangalaga. Hindi mo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Kung ang iyong pangangalaga ay isang alalahanin sa kalusugan ng pag-iisip na nangangailangan ng agarang pangangalaga, makipag-ugnayan sa Santa Clara County Mental Health Services sa toll-free na numero ng telepono na 1-800-704-0900, na matatawagan 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Maaari ka ring tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294. Upang makita ang lahat ng toll-free na numero ng telepono ng mga county online, bumisita sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Pangangalagang pang-emergency Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER). Sa pangangalagang pang-emergency, hindi mo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot).



Ang pangangalagang pang-emergency ay para sa mga emergency na kondisyong medikal. Ito ay para sa isang karamdaman o pinsala kung saan makakaasa ang isang makatwirang ordinaryong indibidwal (na hindi isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan) na maaaring mailagay sa matinding panganib ang kalusugan mo (o ang kalusugan ng iyong hindi pa naisisilang na sanggol), o mapinsala ang paggana ng katawan, organ ng katawan, o bahagi ng katawan mo o ng iyong sanggol kung hindi ka makakatanggap kaagad ng pangangalaga. Kasama sa mga halimbawa ang:

Aktibong pagle-labor Baling buto Matinding pananakit, lalo na sa dibdib Matinding paso Pagka-overdose sa gamot Pagkahimatay Matinding pagdurugo Psychiatric na emergency na kondisyon

Huwag pumunta sa ER para sa karaniwang pangangalaga. Dapat kang kumuha ng karaniwang pangangalaga sa iyong PCP, na siyang pinakapamilyar sa kalagayan mo. Kung hindi ka sigurado kung isa itong emergency, tumawag sa iyong PCP. Maaari ka ring tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Kung kailangan mo ng pangangalagang pang-emergency malayo sa iyong tahanan, pumunta sa pinakamalapit na emergency room (Emergency Room, ER) kahit wala ito sa iyong network ng SCFHP. Kung pupunta ka sa isang ER, ipakita sa kanila ang iyong SCFHP ID card at hilingin sa kanilang tumawag sa SCFHP. Dapat tumawag ka o ang ospital kung saan ka na-admit sa SCFHP sa loob ng 24 na oras pagkatapos mong makatanggap ng pangangalagang pang-emergency.

Kung kailangan mo ng transportasyong pang-emergency, tumawag sa 911. Hindi mo kailangang magtanong muna sa iyong PCP o sa SCFHP bago ka pumunta sa ER.

Kung kailangan mo ng pangangalaga sa isang ospital na wala sa network pagkatapos ng iyong emergency (pangangalaga kasunod ng pagbuti ng kalagayan), tatawagan ng ospital ang SCFHP.

Tandaan: Huwag tumawag sa 911 maliban na lang kung isa itong emergency. Humingi lang ng pangangalagang pang-emergency para sa isang emergency, at hindi para sa karaniwang pangangalaga o karamdamang hindi ganoon kalala gaya ng sipon o pananakit ng lalamunan. Kung isa itong emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.




Sensitibong pangangalaga

Mga serbisyo sa pahintulot ng menor de edad

Maaari kang magpatingin sa isang doktor nang walang pahintulot mula sa iyong mga magulang o tagapag-alaga para sa mga ganitong uri ng pangangalaga:

Outpatient na kalusugan ng pag-iisip para sa:

Sekswal o pisikal na pang-aabuso Kapag maaari mong saktan ang sarili mo o ang ibang tao

Pagbubuntis Pagpaplano ng pamilya (maliban sa sterilization) Sekswal na pag-atake (para lang sa mga menor de edad na may edad na

12 taon pataas) Pagsusuri at paggamot para sa HIV/AIDS (para lang sa mga menor de edad

na may edad na 12 taon pataas) Pangangalagang pang-iwas sa sakit, diagnosis, at paggamot para sa sakit na

naipapasa sa pamamagitan ng pakikipagtalik (para lang sa mga menor de edad na may edad na 12 taon pataas)

Paggamit ng ipinagbabawal na gamot at labis na pag-inom ng alak (para lang sa mga menor de edad na may edad na 12 taon pataas)

Hindi kailangang kabilang ang doktor o klinika sa iyong network ng SCFHP, at hindi mo kailangan ng referral mula sa iyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinikang nagbibigay ng mga ganitong serbisyo, maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Maaari ka ring tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Maaaring pribadong makipag-usap ang mga menor de edad sa isang kinatawan tungkol sa kanilang mga alalahanin sa kalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Mga sensitibong serbisyo para sa mga nasa hustong gulang

Bilang nasa hustong gulang, maaaring hindi mo gustong magpatingin sa iyong PCP para sa sensitibo o pribadong pangangalaga. Kaya naman maaari kang pumili ng sinumang doktor o anumang klinika para sa mga ganitong uri ng pangangalaga:

Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya Pagsusuri at paggamot para sa HIV/AIDS



Pangangalagang pang-iwas sa sakit, diagnosis, at paggamot para sa sakit na naipapasa sa pamamagitan ng pakikipagtalik

Hindi kailangang kabilang ang doktor o klinika sa isang network ng SCFHP. Hindi ka kailangang i-refer ng iyong PCP para sa mga ganitong uri ng mga serbisyo. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinikang nagbibigay ng mga ganitong serbisyo, maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Maaari ka ring tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Mga paunang direktiba Ang paunang direktiba sa kalusugan ay isang legal na form. Dito, maaari mong ilista ang pangangalagang pangkalusugan na gusto mo kung sakaling hindi ka makapagsalita o makapagpasya sa ibang pagkakataon. Maaari mong ilista ang pangangalagang hindi mo gusto. Maaari kang pumili ng isang tao, gaya ng iyong asawa, na siyang magpapasya para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi mo ito magagawa.

Maaari kang kumuha ng form ng paunang direktiba sa mga botika, ospital, tanggapan ng abugado, at mga tanggapan ng doktor. Maaaring kailanganin mong magbayad para sa form. Makakakita at makakapag-download ka rin ng libreng form online. Maaari mong hilingin sa iyong pamilya, PCP, o sa sinumang pinagkakatiwalaan mo na tulungan kang punan ang form.

May karapatan kang ipalagay ang iyong paunang direktiba sa iyong mga medikal na tala. May karapatan kang baguhin o kanselahin ang iyong paunang direktiba anumang oras.

May karapatan kang malaman ang mga pagbabago sa mga batas sa paunang direktiba. Ipapaalam sa iyo ng SCFHP ang mga pagbabago sa batas ng estado sa loob ng hindi hihigit sa 90 araw pagkatapos ng pagbabago.

Saan kukuha ng pangangalaga Kukunin mo ang karamihan sa iyong pangangalaga sa iyong PCP. Ibibigay sa iyo ng iyong PCP ang lahat ng iyong karaniwang pangangalaga na pang-iwas sa sakit (pangangalaga para sa kalusugan ng katawan at pag-iisip). Pupunta ka rin sa iyong PCP para sa pangangalaga kapag mayroon kang sakit. Tiyaking tatawagan mo muna ang iyong PCP bago ka kumuha ng pangangalagang medikal. Ire-refer (ipapadala) ka ng iyong PCP sa mga espesyalista kung kinakailangan.




Upang makatanggap ng tulong sa iyong mga tanong sa kalusugan, maaari kang tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Kung kailangan mo ng agarang pangangalaga, tumawag sa iyong PCP. Ang agarang pangangalaga ay ang pangangalagang kinakailangan mo kaagad na hindi isang emergency. Kasama rito ang pangangalaga para sa mga bagay-bagay gaya ng sipon, pananakit ng lalamunan, lagnat, pananakit ng tainga, o kumikirot na kalamnan.

Para sa mga emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Hindi ibinibigay ng ilang ospital at ibang provider ang isa o higit pa sa mga sumusunod na serbisyo na maaaring sinasaklaw sa ilalim ng kontrata ng iyong plano, na maaaring kinakailangan mo o ng iyong kapamilya: pagpaplano ng pamilya; mga serbisyo sa pagpigil ng pagbubuntis, kasama ang pagpigil ng pagbubuntis na pang-emergency; sterilization, kasama ang tubal ligation kasabay ng labor at panganganak; mga paggamot para sa pagkabaog; o pagpapalaglag ng sanggol. Dapat kang kumuha ng karagdagang impormasyon bago ka magpatala. Tumawag sa iyong potensyal na doktor, medikal na pangkat, kapisanan ng mga hiwalay na doktor o organisasyon, o klinika, o kaya ay tumawag sa planong pangkalusugan sa 1-800-260-2055 upang matiyak na makukuha mo ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan mo.

Provider Directory Inililista ng Provider Directory ng SCFHP ang mga provider na nasa mga network ng SCFHP. Ang network ay ang pangkat ng mga provider na nakikipagtulungan sa SCFHP.

Inililista ng Provider Directory ng SCFHP ang mga ospital, botika, PCP, espesyalista, nurse practitioner, nurse midwife, physician assistant, Klinika sa Komunidad, at Mga Health Center na Kwalipikado sa Pederal (Federally Qualified Health Center, FQHC).

Makakakita sa Provider Directory ng mga pangalan, address ng provider, numero ng telepono, oras ng negosyo, at mga ginagamit na wika. Makikita rito kung tumatanggap ang provider ng mga bagong pasyente. Malalaman rito ang antas ng pagiging naa-access ng gusali para sa mga may kapansanan.

Makikita mo ang online na tool para sa paghahanap ng provider at ang Provider Directory sa www.scfhp.com.

Kung kailangan mo ng naka-print na Provider Directory, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).



Network ng provider Ang network ng provider ay isang pangkat ng mga doktor, ospital, at iba pang provider na nakikipagtulungan sa SCFHP. Matatanggap mo ang iyong mga sinasaklaw na serbisyo sa pamamagitan ng isang network ng SCFHP.

Kung salungat sa paniniwala ng iyong provider sa network, kasama ang isang PCP, ospital, o iba pang provider ang pagbibigay sa iyo ng isang sinasaklaw na serbisyo gaya ng pagpaplano ng pamilya o pagpapalaglag ng sanggol, tumawag sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Tingnan ang Kabanata 4 para sa mga salungatan sa paniniwala.

Kung salungat dito ang paniniwala ng iyong provider, maaari ka niyang tulungang maghanap ng ibang provider na makakapagbigay sa mga kinakailangan mong serbisyo. Maaari ding makipagtulungan sa iyo ang SCFHP sa paghahanap ng provider.

Nasa network Kukuha ka ng pangangalagang pang-iwas sa sakit at karaniwang pangangalaga sa iyong PCP. Nakikipagtulungan ang iyong PCP sa ilang espesyalista at ospital. Kapag namili ka ng PCP, pinipili mo ring gamitin ang mga espesyalista at ang (mga) ospital na kung saan nakikipagtulungan ang doktor. Tinatawag natin itong “network”. May anim na network ang SCFHP:

Ang Network ng VHP at ang mga kaugnay na klinika nito, at ang Mga Klinika sa Komunidad;

Physicians Medical Group of San Jose; Premier Care of Northern California; Kaiser Permanente; Palo Alto Medical Foundation; at Mga hiwalay na doktor na direktang nakikipagtulungan sa SCFHP.

Upang makakuha ng Provider Directory, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Makikita mo rin ang Provider Directory online sa www.scfhp.com.

Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Maliban sa pangangalagang pang-emergency, maaaring kailanganin mong bayaran ang pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network.




Wala sa network Ang mga provider na wala sa network ay tumutukoy sa mga provider na napili mo o naitalaga sa iyo na hindi kasama sa network ng SCFHP. Maliban sa pangangalagang pang-emergency, maaaring kailanganin mong bayaran ang pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network. Kung kailangan mo ng mga sinasaklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, maaaring makuha mo ang mga ito nang libre sa labas ng network basta’t medikal na kinakailangan at wala ang mga ito sa network, at mayroon ka ng kinakailangang referral o pahintulot.

Kung kailangan mo ng tulong sa mga serbisyo na wala sa network, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Kung wala ka sa pinagseserbisyuhang lugar ng SCFHP at kailangan mo ng pangangalaga na hindi pang-emergency, tumawag kaagad sa iyong PCP. O kaya, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Sinasaklaw ng SCFHP ang pangangalagang pang-emergency na wala sa network. Kung pupunta ka sa Canada o Mexico at kailangan mo ng mga serbisyong pang-emergency na nangangailangan ng pagpapaospital, sasaklawin ng SCFHP ang iyong pangangalaga. Kung wala ka sa Canada o Mexico at kailangan mo ng pangangalagang pang-emergency, hindi sasaklawin ng SCFHP ang iyong pangangalaga sa karamihan ng mga sitwasyon.

Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa pangangalaga na wala sa network o wala sa pinagseserbisyuhang lugar, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Kung sarado ang tanggapan, tumawag sa 24/7 na Linya para sa Payo ng Nars sa 1-877-509-0294.

Mga Doktor Pipili ka ng provider ng pangunahing pangangalaga PCP sa Provider Directory ng SCFHP. Dapat ay isang kalahok na provider ang iyong PCP. Ibig sabihin, nasa network ng SCFHP ang provider. Makikita mo ang online na tool para sa paghahanap ng provider at ang Provider Directory sa www.scfhp.com.

Upang makakuha ng kopya ng Provider Directory ng SCFHP, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).



Dapat ka ring makipag-ugnayan upang matiyak na tumatanggap ng mga bagong pasyente ang PCP na gusto mo. Hindi tumatanggap ang mga PCP sa mga network ng Kaiser Permanente at Palo Alto Medical Foundation ng mga bagong pasyente, nang may ilang pagbubukod. Maaari mong piliin ang mga provider na ito kung ikaw ay:

May mga medikal na pangangailangan para sa pagpapatuloy ng pangangalaga (tingnan ang nasa ibaba), o

Naging miyembro ng Kaiser Permanente sa loob ng anim na buwan, o Nakatanggap ng pangangalaga mula sa isang PCP ng Palo Alto Medical

Foundation sa loob ng 24 na buwan, o May kapamilyang kasama sa sambahayan na nakakatanggap ng

pangangalaga mula sa Kaiser Permanente o Palo Alto Medical Foundation.

Kung nagpapatingin ka sa isang doktor bago ka maging miyembro ng SCFHP, maaari kang patuloy na magpatingin sa doktor na iyon sa loob ng limitadong panahon. Tinatawag itong pagpapatuloy ng pangangalaga. Magbasa pa sa seksyon ng handbook na ito na tinatawag na “Pagpapatuloy ng pangangalaga”. Upang matuto pa, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Kung kailangan mo ng espesyalista, bibigyan ka ng iyong PCP ng referral sa isang espesyalistang nasa iyong network ng SCFHP.

Tandaan, kung hindi ka pipili ng PCP, pipili ang SCFHP ng isa para sa iyo. Ikaw ang pinakanakakaalam sa iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya mainam kung ikaw ang pipili para sa iyong sarili. Tandaan na kung nagpatala ka sa Medi-Cal at Medicare, hindi mo kailangang pumili ng PCP at hindi pipili ang SCFHP ng PCP para sa iyo dahil ang Medicare ang pangunahing tagabayad. Kung gusto mong pumili ng PCP para sa iyong mga serbisyo sa Medi-Cal, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Kung gusto mong palitan ang iyong PCP, dapat kang pumili ng PCP mula sa Provider Directory ng SCFHP. Tiyaking tumatanggap ang PCP ng mga bagong pasyente. Upang palitan ang iyong PCP, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Maaari mo ring tingnan o palitan ang iyong PCP online. Mag-sign up sa www.member.scfhp.com. Kakailanganin mo ang iyong SCFHP member ID card upang pag-sign up. Gumawa ng iyong account ngayon!




Mga Ospital Sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital.

Kung hindi ito isang emergency at kailangan mo ng pangangalaga sa ospital, pagpapasyahan ng iyong PCP kung saang ospital ka dapat pumunta. Kakailanganin mong pumunta sa isang ospital sa iyong network. Nakalista ang mga ospital na nakikipagtulungan sa iyong PCP sa Provider Directory. Kailangan ng mga serbisyo sa ospital, maliban sa mga emergency, ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) Pipili ang bawat miyembro ng SCFHP ng isang provider ng pangangalagang pangkalusugan o klinika bilang provider ng pangunahing pangangalaga PCP. Ang PCP na pipiliin mo ang mag-aayos ng pangangalaga sa iyo. Ang iyong PCP ang magbibigay sa karamihan ng iyong pangangalagang pangkalusugan; kabilang dito ang pangangalagang pang-iwas tulad ng mga checkup at pagbabakuna. Nakikipagtulungan ang bawat PCP sa ilang espesyalista at ospital. Kapag namili ka ng PCP, pinipili mo ring gamitin ang mga espesyalista at ang (mga) ospital na kung saan nakikipagtulungan ang doktor. Tinatawag namin itong “ network”. Bago ka pumili ng PCP, dapat mong maunawaan kung aling mga espesyalista at ospital ang nasa network ng PCP.

Dapat kang pumili ng PCP sa loob ng 30 araw matapos mong magpatala sa SCFHP. Tandaan na kung nagpatala ka sa Medi-Cal at Medicare, hindi mo kailangang pumili ng PCP at hindi pipili ang SCFHP ng PCP para sa iyo dahil ang Medicare ang pangunahing tagabayad.

Depende sa iyong edad at kasarian, maaari kang pumili ng general practitioner, Ob/Gyn, family practitioner, internist, o pediatrician bilang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga. Maaari ding gumanap ang isang nurse practitioner (NP), physician assistant (PA), o certified nurse midwife bilang iyong provider ng pangunahing pangangalaga. Kung pipili ka ng NP, PA, o certified nurse midwife, maaaring magtalaga sa iyo ng doktor na susubaybay sa iyong pangangalaga. Maaari ka ring pumili ng Health Center na Kwalipikado sa Pederal (FQHC) o iba pang klinika sa komunidad bilang iyong PCP. Depende sa uri ng provider, maaaring isa lang ang piliin mong PCP para sa iyong buong pamilya na mga miyembro ng SCFHP. O kaya, maaari kang pumili ng iba’t ibang PCP.



Kung hindi ka pipili ng PCP sa loob ng 30 araw, itatalaga ka ng SCFHP sa isang PCP. Kung maitatalaga ka sa isang PCP at gusto mo itong palitan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Malalapat ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan. Makikita ang pangalan at numero ng telepono ng iyong PCP sa iyong SCFHP member ID card.

Gagawin ng iyong PCP ang sumusunod:

Aalamin ang kasaysayan at mga pangangailangan ng iyong kalusugan Itatabi ang iyong mga tala sa kalusugan Ibibigay sa iyo ang pangangalagang pangkalusugan na pang-iwas sa sakit

at karaniwang pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan mo Ire-refer (ipapadala) ka sa isang espesyalista kung kinakailangan Magsasaayos ng pangangalaga sa ospital kung kinakailangan

Maaari kang tumingin sa Provider Directory upang makakita ng PCP na nasa mga network ng SCFHP. Makakakita sa Provider Directory ng listahan ng mga FQHC na nakikipagtulungan sa SCFHP. Tandaan, hindi tumatanggap ang mga PCP sa mga network ng Kaiser Permanente at Palo Alto Medical Foundation ng mga bagong pasyente. Maaari mo pa ring piliin ang mga provider na ito kung ikaw ay:

Naging miyembro ng Kaiser Permanente sa loob ng anim na buwan, o Nakatanggap ng pangangalaga mula sa isang PCP ng Palo Alto Medical

Foundation sa loob ng 24 na buwan, o May kapamilyang kasama sa sambahayan na nakakatanggap ng

pangangalaga mula sa Kaiser Permanente o Palo Alto Medical Foundation.

Makikita mo ang Provider Directory ng SCFHP online sa www.scfhp.com. Maaari ka ring tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711). Maaari ka ring tumawag upang malaman kung tumatanggap ba ng mga bagong pasyente ang PCP na gusto mo.

Pagpili ng mga doktor at provider Ikaw ang pinakanakakaalam sa iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya mainam kung ikaw ang pipili ng iyong PCP.




Mainam na manatili ka sa iisang PCP upang maging pamilyar siya sa iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Gayunpaman, kung gusto mong lumipat sa isang bagong PCP, magagawa mo ito anumang oras. Dapat kang pumili ng PCP na nasa network ng provider ng SCFHP na tumatanggap ng mga bagong pasyente. Hindi tumatanggap ang mga provider sa network ng Kaiser Permanente at network ng Palo Alto Medical Foundation ng mga bagong pasyente. Maaari kang makapili ng PCP sa mga network na ito kung matutugunan mo ang ilang partikular na kinakailangan. Tingnan ang mga kinakailangan sa seksyon sa itaas.

Upang makapili ng PCP ng Kaiser Permanente, dapat kang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055. (TTY/TDD: 711 o 1-800-735-2929). Kahit na pumili ka ng PCP ng Kaiser Permanente nang magpatala ka sa Medi-Cal at sinagutan mo ang napili mong packet, kakailanganin mo pa ring tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP upang malaman kung natugunan mo ang mga pamantayan. Pakitandaan na kung aaprubahan ng Kaiser Permanente ang napili mong PCP, magkakaroon ng bisa ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan. Kung hindi mo kami tatawagan upang piliin ang Kaiser Permanente bilang iyong PCP, hindi namin magagarantiya na sasaklawin ang mga serbisyo na ibinibigay ng Kaiser Permanente, kahit na sumang-ayon ang Kaiser Permanente na magpa-appointment ka sa kanila.

Kung pumili ka ng PCP ng Palo Alto Medical Foundation nang magpatala ka sa Medi-Cal at sinagutan mo ang iyong napiling packet, titingnan namin kung natugunan mo ang mga pamantayan. Kung oo, magsisimula ang iyong saklaw sa Palo Alto Medical Foundation sa unang araw ng susunod na buwan. Makakatanggap ka ng SCFHP ID card sa pamamagitan ng koreo kasama ng impormasyon ng iyong PCP. Maaari ka ring tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP upang pumili sa 1-800-260-2055. (TTY/TDD: 711 o 1-800-735-2929). Pakitandaan na kung aaprubahan ng Palo Alto Medical Foundation ang napili mo, magkakaroon ng bisa ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan. Kung hindi mo matutugunan ang mga pamantayan sa pagpili ng PCP ng Palo Alto Medical Foundation, hindi namin magagarantiyang sasaklawin ang mga serbisyong ibinibigay ng Palo Alto Medical Foundation, kahit na sumang-ayon ang Palo Alto Medical Foundation na magpa-appointment ka sa kanila.

Kung papalitan mo ang iyong PCP, ang iyong mga ospital, espesyalistang doktor, at iba pang provider sa pangangalagang pangkalusugan ay maaari rin mapalitan.

Ang bago mong pipiliin ay iyong magiging PCP sa unang araw ng susunod na buwan matapos mong gawin ang pagbabago.



Maaaring tanggihan ng SCFHP ang iyong kahilingan na palitan ang iyong PCP. Kabilang sa mga dahilan ng pagtanggi sa iyong kahilingan ang:

Hindi provider ng SCFHP ang provider na hinihiling mo. Hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente ang provider na gusto mo. Hindi ka nakakatugon sa mga pamantayan ng network (Kaiser Permanente

o Palo Alto Medical Foundation). Isang espesyalistang doktor ang provider na hinihiling mo, at hindi isang

provider ng pangunahing pangangalaga. Hindi nagbibigay ang provider ng pangangalaga sa mga pasyenteng nasa

iyong edad.

Upang palitan ang iyong PCP, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SCFHP sa 1-800-260-2055 (TTY 1-800-735-2929 o 711).

Maaaring hilingin sa iyo ng SCFHP na palitan ang iyong PCP kung wala nang kontrata ang naturang PCP sa SCFHP, o kung hindi ito nagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyenteng nasa iyong edad. Maaari ding hilingin sa iyo ng SCFHP o ng iyong PCP na lumipat ka sa isang bagong PCP kung hindi mo nakakasundo o sinasang-ayunan ang iyong PCP, o kung ikaw ay may mga appointment na napapalampas o hindi napupuntahan nang nasa oras. Kung kailangan ng SCFHP na palitan ang iyong PCP, sasabihin ito sa iyo ng SCFHP sa pamamagitan ng pagsulat.

Kung magpapalit ka ng PCP, makakatanggap ka ng bagong SCFHP member ID card sa pamamagitan ng koreo. Makikita mo rito ang pangalan ng bago mong PCP. T

· 50250T MC EOC Errata Pahina 1 ng 2 Santa Clara Family Health Plan . Handbook ng Miyembro ng...

Documents

Transcript of · 50250T MC EOC Errata Pahina 1 ng 2 Santa Clara Family Health Plan . Handbook ng Miyembro ng...