5. Uppkomst och utveckling · 5. Uppkomst och utveckling En multifaktoriell modell Komplexa...

29.8.2011 Rasmus Isomaa

5. UPPKOMST OCH UTVECKLING

Biologiska, sociokulturella och psykologiska faktorer

Multifaktoriella modeller


5. Uppkomst och utveckling

snälla, rör inte vid migjag vill inte

du vet inte hur äckligt det ärdu går närmare, jag ryggar

du menar inget illavill bara vara nära

jag vill inte, kan intedu vet inte hur äcklig jag är

Mjuk, svettig, äcklig, fet

snälla du, rör inte vid migdina ögon undrar

jag darrarfår jag älska dig med mina ögon?kan du älska mig med dina ögon?

Förlåt.

Ur När mörkret kom av Lina Strandberg



”… with a reasonable degree of medical and scientific certainty that eating disordersare significantly heritable; influenced by

alterations of brain function; significantlyimpair cognitive function, judgement,

and emotional stability; and restrict the life activities of persons afflicted with

these illnesses.”

Academy for Eating Disorders, 2008



Två huvudperspektiv1. Specifika orsakssamband

− Biologiska, sociokulturella och psykologiska faktorers inverkan

2. Kronologisk utvecklingsprocess− Predisponerande (grogrund, sårbarhet)

Genetisk arv, personlighetsutv., familjemönster, värderingar

− Utlösande Bantning, viktnedgång, trauma/livsomställning

− Vidmakthållande (onda cirklar) Bantning, matvanor, kräkning, hetsätning,

försvarsmekanismer



Biologiska faktorer

• Genetiska arvet (predisponerande)

− Ökad förekomst bland nära släktingar

− Tvillingstudier

− Heritabilitet 50-83 %

Hur stor del av variationen beror på genetiska faktorer

− Vad är det som nedärvs?

Copingstil, impulsivitet, aptitreglering...

− 1/3 delad sårbarhet med depression, ångest- ochberoendestörningar



Fairburn & Harrison, 2003

Ärftlighet



3 modeller för genetiska faktorer1. GxE (samspel mellan arv och miljö)

• Varför är vissa individer mer sårbara för sociokulturella faktorer

2. Genetiska huvudeffekter• Nedärvda avvikelser i aptit och viktkontroll• Sociokulturella faktorer illusion

3. Mixed model• Huvudeffekter svarar för kärnsymptom som

existerat genom historien (vikt, hetsätning, uppkastning)

• Sociokulturen skapar kontexten och gör störningen förståelig

Striegel-Moore & Bulik, 2007



Biologiska faktorer• The fault is not in her parents but in her insula

– A neurobiological hypothesis of Anorexia nervosa

• Insular cortex (insula)− Hjärnans server

• Integration och reglering av autonoma, sensoriska och emotionella stimuli− Ger upplevelser deras emotionella innebörd

“For anorexics, the desire not to eat and to be thin seems to be already in them and not something they can pick up by looking at a magazine“

Ian Frampton, The Sidney Morning heraldNunn et al., 2008



http://normal-abnormality.com



Biologiska faktorer• Bantning (utlösande)

− Effektivare ämnesomsättning, lagrar energi− Påverkar serotoninbalansen − Resultat av kroppens anpassning till svält

vidmakthållande samspel

− Bantning + sårbarhet ätstörning

− Men, alla börjar inte banta innan ätstörning BN 37 % hetsäter före bantning

• Bantning (vidmakthållande)− Fasta hunger hetsätning



Minnesota Starvation Experiment

• 1944-1945

• 36 frivilliga från Civilian Public Service

• Undersöka de fysiologiska och psykologiska

effekterna av svält och

rehabilitering

• The biology of human

starvation (1950)



Minnesota Starvation Experiment• Deltagarna tappade 25 % av sin kroppsvikt

under 24 veckor

• Ökning av depressiva symtom, ångest ochhypokondri

• Upptagenhet av mat, både under svältfasenoch rehabilitering

• Minskat sexuellt intresse och social undandragenhet

• Självrapporterade svårigheter med koncentration, förståelse ochbedömningsförmåga



Sociokulturella faktorer• Aktuella värderingar ger mening åt sjukdomen• Allmänna riskfaktorer för ätstörningar• Slankhetsideal internalisering diskrepans

kroppsmissnöje återhållet ätande () hetsätning• Förstärkande faktorer

− Socialt tryck, socialklass, personlighet, social ångest, övervikt, impulsivitet, biologisk respons på svält, upplevd belöning av ätande/svält

• Empiriskt stöd− Kvinnlig överrepresentation, ökad förekomst i

samband med slankhetsideal, tvärkulturella skillnader, tidsmässigt samband mellan internalisering av slankhetsideal och stört ätbeteende



Sociokulturella epidemiologiska perspektiv

• Ökad förekomst av ED under senaste 50 år

• Genomsnittsvikten har ökat och kroppsidealet blivit slankare!

• 90-95 % av alla kvinnor har en kroppsvikt över massmediala idealet

• Bantnings- och utseendeindustri

− Vikt är något man väljer

− Förknippat med framgång och lycka

• Hälsosamhetsiver



Sociokulturella könsspecifika perspektiv• Feministiska teorier

− Varför nu? Varför kvinnor? Vilka kvinnor i synnerhet?

− Flickor ska kuvas internaliserade konflikter− Självsvält autonomi kontroll över egna

kroppen och närmiljön

• Hög grad av problem hos konkurrensinriktade kvinnor

• Ökad andel män med ätstörningar− Arbete där viktkontroll är betydelsefull− Höja prestationsförmågan− Bigorexia (muscle dysmorphia)



Transkulturella perspektiv

• Ätstörningar mycket vanligare i västerländska kulturer

• Senaste år (90-talet-)

− Ökning av ED i Japan

− Rapporter om ED i arabiska länder

• Västerländska värderingar sprids

− Mer ED bland de med kontakt till västländerna

• Konflikter mellan rådande värderingssystem

− Andra generationens invandrare särskilt utsatta



Psykologiska faktorer

• Trauma

− Sexuella, fysiska och känslomässiga

− 39 % av ED-patienter, 7 % av kontrollgrupp rapporterade sexuellt trauma

− Ofta indirekta samband

− Trauma maktlöshet, kontrollförlust ätstörning

Deep et al., 1999



Psykologiska faktorer• Familjemönster

− Interaktionsmönster− Bristfällig kommunikation och omsorg samt

kommentarer om barnens vikt och utseende

• “…the AED stands firmly against any etiologic model of eating disorders in which family influences are seen as the primary cause of anorexia nervosa or bulimia nervosa, and condemnsgeneralizing statements that imply families are to blame for their child’s illness.”

Academy for Eating Disorders, 2009



Psykologiska faktorer• Inlärning och kognition

− Positiv förstärkning av viktminskning (behaviorism)− Undvikande av ångest förknippad med ätande och

viktökning− Önskan om att undvika gå upp i vikt och därmed

uppfattas som misslyckad− Störd kroppsuppfattning− Dysfunktionellt tänkande

Selektiv abstraktion Dikotomt tänkande (total kontroll/ingen kontroll) Övergeneralisering (misslyckades igår misslyckas

idag) Överdrift (halvt kilo katastrof) Vidskepligt tänkande (mat direkt fett) Personalisation (alla skrattar åt mig)



Ångestens roll vid ätstörningar

Översatt från Charpentier, 2004

Självsvält

Hunger

Starkt driftför att äta

Rädslan för kontrollförlust

förstärks

Ökad kontroll Rädsla för kontrollförlust

Vana att hetsäta för att hantera illamående

Avhållsamhet ökar illamåendet

Rädslan för att illamåendet blir outhärdligt eller ändlöst förstärks

Söker lättnad genom att hetsäta

Outhärdlig känsla

Anorexins ångestcirkel Bulimins ångestcirkel



Psykologiska faktorer• ”These sufferers do not recognize that they have any

value. They have assumed that they are not worthy of life and deny themselves food in order to fulfill that belief.”

• "Confirmed Negativity Condition”− Tolkar allt som ngt negativt om en själv− Skuldbelägger sig själv− Negativt medvetande som tar över det verkliga

medvetandet

http://www.montreux.org/www.peggyclaudepierre.com

Claude Pierre, 1997

http://www.montreux.org/

http://www.peggyclaudepierre.com/



Bantning som riskfaktor för ätstörning• Intervjuer i Ung i Jakobstadsnejden resulterade i fyra

ömsesidigt uteslutande grupper av bantare, baserat på ungdomarnas uppgivna orsak till att börja banta

1. Vanity dieters (n = 28)− Bantade för att bättra på sin figur, ville gå ner ngt kilo

2. Overweight dieters (n = 12)− Bantade pga. övervikt och möjliga negativa

konsekvenser av vikten

3. Depressed dieters (n = 33)− Bantade för att de kände sig nedstämda och tänkte

att viktnedgång kunde hjälpa

4. Feeling-fat dieters (n = 8)− Kunde inte ge någon direkt orsak till bantande, men

hade en diffus känsla av att vara feta



BMI RBDI SPIN RSES

M M M M

Vanity dieter (n=28) 21.5 3.4 13.3 16.5

Overweight dieter (n=12) 29.4 3.0 13.6 16.1

Depressed dieter (n=33) 22.4 9.8 17.5 12.2

Feeling-fat dieter (n=8) 19.3 10.8 16.1 12.9

Gruppmedelvärden hos subgrupper av bantare beträffandeBMI, depressiva symtom, social ångest och självkänsla



Högriskbantare hade en 15-faldig (OR = 14.86) risk att ha utvecklat en ätstörning före 18-års ålder jämfört med lågriskbantare

• Logistisk regressionsmodell, kontrollerad för depressiva symtom, social ångest och självkänsla

Livstidsprevalensen för DSM-IV ätstörningar hos högriskbantare var 54.3 % jämfört med 3.3 % hos lågriskbantare



Betydelse av viktuppfattning • Enligt internationella BMI cut-offs

− 6.1 % av flickorna underviktiga, 77.9 % normalviktiga och 16.1 % överviktiga vidT1

− 3.1 % av pojkarna underviktiga, 74.4 % normalviktiga och 22.5 % överviktiga

• Enligt ungdomarna själva− 44.5 % av flickorna överviktiga och 4.9 %

underviktiga

− 18.8 % av pojkarna överviktiga och 16.2 % underviktiga



BMI i relation till viktuppfattning♀ Viktuppfattning

BMI

Undervikt Normal vikt Övervikt

Undervikt 5 11 1

Normal vikt 9 127 82

Övervikt 0 3 42

♂ Viktuppfattning

BMI

Undervikt Normal vikt Övervikt

Undervikt 7 2 0

Normal vikt 37 160 18

Övervikt 3 26 36

Flickor med felaktig överviktupplevelse (n = 83)Pojkar med felaktig underviktsupplevelse (n = 40)



Utveckling av depressiva symtom hos flickor och pojkar med och utan felaktig viktuppfattning

0

1

2

3

4

5

6

T1 T2

IWPf

CWPf

IWPm

CWPm

RB

DI (

0-3

9)

F(1, 209) = 29.42, p < .001F(1,173) = 1.98, p = .16



Utveckling av social ångest hos flickor och pojkarmed och utan felaktig viktuppfattning

8

9

10

11

12

13

14

15

16

T1 T2

IWPf

CWPf

IWPm

CWPm

SPIN

(0

-68

)

F(1, 209) = 6.49, p < .05F(1,173) = 4.92, p < .05



Utveckling av självkänsla hos flickor och pojkar med och utan felaktig viktuppfattning

24

25

26

27

28

29

30

31

32

T1 T2

IWPf

CWPf

IWPm

CWPm

RSE

S (1

0-4

0)

F(1, 209) = 22.08, p < .001F(1,173) = 3.04, p = .08



Flickor med felaktig upplevelse av övervikt hade en mera negativ syn på sin kropp och kroppsform vid uppföljningen

Ätstörningar mer förekommande hos flickor med felaktig upplevelse av övervikt

Livstids-prevalens T1

Livstids-prevalens T2

IWPfDSM-IV 14.5 16.9

Subklinisk 9.6 9.6

CWPfDSM-IV 3.4 5.7

Subklinisk 3.4 5.7


5. Uppkomst och utvecklingEn multifaktoriell modell

Komplexa problem, stor variation

Komplext samspel mellan etiologiska (orsakande) faktorer i uppkomst, utveckling och vidmakthållande

Multideterminerade fenomen

Samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala processer som predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer

Samspel över tid



Clinton, Engström & Norring, 2002



Ätstörningarnas ontogenetiska topografi

• Det individuella utvecklingslandskapet

• Landskapet skapas av interagerande biopsykosociala faktorer

• Personerna W, X, Y och Z rör sig över sina individuella landskap

• Fyra tidpunkter

i Tröskel för insjuknande

ii Utvecklad ätstörning

iii Tröskel för tillfrisknande

iiii Tillfrisknande



3. Ångesttid

- Måsten (motion)

- Förbud (mat)

4. Önskan om förändring

5. Gör förändring

6. Frisk1. Bantning, diet

2. Lyckotid,

smekmånadsfas



Medfödda faktorer• Emotionell

överkänslighet• Genetisk utsatthet

Familjefaktorer• Atmosfär, uppfostran• Moderns beteende och

förhållningssätt till mat• Mentalhälsoproblem i

familjen• Familjedynamik som

hindrar frigörelse

Psykiska faktorer• Svag självkänsla• Perfektionism• Svårt att hantera ångest

Sociokulturella faktorer• Skönhetsideal• Kroppens betydelse för

framgång och lycka• Hobbyn

Utlösande faktorer• Bantning• Flytta hemifrån• Nytt förhållande• Slut på förhållande• Avhandlingsarbete• Närståendes sjukdom eller

död• Kommentarer om

utseende• Ökad långvarig stress



Sammanfattning• Uppkomsten och utvecklingen av ätstörningar

sker genom ett komplext samspel över tid av biologiska, psykologiska och sociokulturellafaktorer

• Vårt genetiska arv samspelar med den miljö vi befinner oss i och tillsammans skapar de olikagrad av sårbarhet hos olika individer

• Sårbarheten aktiveras av utlösande faktorer• Faktorer både inom och utanför individen

påverkar hur förloppet av störningen ser ut

5. Uppkomst och utveckling · 5. Uppkomst och utveckling En multifaktoriell modell Komplexa...

Documents

Transcript of 5. Uppkomst och utveckling · 5. Uppkomst och utveckling En multifaktoriell modell Komplexa...