Tratamiento farmacolgico contra el tabaquismoElaborado por los componentes de la Red de Formadores del Plan Integral de Tabaquismo de Andaluca.

Formas de IntervencinRPIDAS - Aumento del Precio - Terapias . Basadas en la Evidencia . No basadas en la Evidencia

A MEDIO PLAZO - Lugares pblicos libres de humo. - Promocin y PublicidadA LARGO PLAZO - Aumento de la Educacin . Educacin General . Educacin para la Salud

DEPENDENCIA VERSUS MOTIVACINMOTIVACIN AYUDA TRATAMIENTO DEPENDENCIA FISICA PSICOLGICA SOCIAL

SIGUE FUMANDO

DEJA DE FUMAR

DEPENDENCIA VERSUS MOTIVACIN

DEPENDENCIA FISICA PSICOLGICA SOCIAL

MOTIVACIN AYUDA TRATAMIENTO

SIGUE FUMANDO

DEJA DE FUMAR

Por qu el tabaco es una de las adicciones ms difciles de abandonar?LA NICOTINA ES UNA SUSTANCIA CON UN PODER ADICTIVO MUY ELEVADO

Solo tarda 10 segundos en alcanzar el tejido cerebral. Efecto inmediato.

La nicotina estimula la liberacin de dopamina, fenmeno que se relaciona con su capacidad para producir estmulos conductuales y sensaciones de placer.

Adems, el humo del tabaco es rico en otros compuestos que pueden facilitar la capacidad adictiva de la nicotina. POR EJEMPLO EL AMONIACO

Por qu el tabaco es una de las adicciones ms difciles de abandonar?

Terapia conductual-Tratamiento farmacolgico-Terapia Cognitivo - Conductual, encaminada acombatir la dependencia psquica + -Tratamiento Farmacolgico, para aliviar la dependencia fsica (Sndrome de Abstinencia).

TERAPIA MULTICOMPONENTEJuntas aumentan las probabilidades de abstinencia a medio plazo.

Candidatos al tratamiento farmacolgico de deshabituacinFumadores que quieran participar en ella (salvo contraindicacin). Facilita adherencia tto. No debe estar limitado a ninguna subpoblacin de fumadores aunque se recomienda cuando:

-ALTO NIVEL DE DEPENDENCIA -INTENTOS ANTERIORES FALLIDOS PORUN SNDROME DE ABSTINENCIA MUY ACUCIADO

POR QU TRATAMIENTO?-Porque 70-80% quieren dejar el tabaco -Porque sin ayuda solo lo consiguen un 2% -Porque con Intervencin Bsica un 3%LA TERAPIA FARMACOLGICA AUMENTA LAS PROBABILIDADES DE XITO 30-45% (Sobre el intento en

solitario.)

Deshabituacin tabquica farmacolgicaLas directrices elaboradas por el American College of Chest Physicians y el National Institute for Clinical Excellence sealan para el tratamiento de la deshabituacin tabquica:

Frmacos de primera lnea: Terapia sustitutiva de nicotina (TSN).

Bupropin. Vareniclina . An con pocos estudios.

Frmacos de segunda lnea:

Clonidina. Nortriptilina.

Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN)Qu es la terapia sustitutiva de nicotina?Administracin de nicotina por una va diferente de la del consumo inhalado de cigarrillos. Reduccin de daos.

Cantidad de nicotina

Suficiente para disminuir los sntomas asociados alsndrome de abstinencia

Insuficiente para crear dependencia. El tratamiento incluye una reduccin progresiva de la dosis.

Sustitutos de la nicotinaCigarrillos

Nicotina en plasma (mg/ml)

Espray Chicle/comprimido

Parche

Tiempo (minutos) Ningn sistema de TSN es capaz de generar picos de nicotina en sangre tan altos ni tan rpidos como los obtenidos con el consumo inhalado de cigarrillos

TSNLos TSN est contraindicada en:Infarto agudo de miocardio Arritmias cardacas graves Cardiomiopata hipertrfica Arteriopata oclusiva perifrica Embarazo (siempre ser menos perjudicial que fumar) Feocromocitoma Iinsuficiencia renal o heptica Angina de pecho inestable Insuficiencia cardaca avanzada Hipertensin arterial sistmica Accidente cerebrovascular Hipertiroidismo Diabetes mellitus insulinodependiente lcera pptica

TSN: Preparados farmacuticosSe dispone en el mercado de: - Chicle de nicotina. - Comprimido de nicotina. - Parche de nicotina. - Nebulizador nasal de nicotina. (De escaso uso) - Inhalador de nicotina (an no disponible enEspaa).

- Solucin oral de nicotina (en fase deexperimentacin).

TSN: Preparados farmacuticos

Preparados de liberacin lenta (parche): Garantizan concentraciones constantes de nicotina en sangre. tiles en el control de los sntomas.

Preparados de liberacin rpida:

Proporcionan unas concentraciones pico muy elevadas. tiles como medicacin de rescate cuando los pacientespresenten sndrome de abstinencia. (Situaciones de Crawing: Deseo compulsivo de fumar)AREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Chicle de nicotinaQu es? Es un complejo resinoso de nicotina en forma de chicle, que libera nicotina con la masticacin, absorbindose sta a travs de la mucosa oral, con el pH alcalino de la saliva, pero ms lentamente que si se realizase mediante la inhalacin de un cigarrillo.

Chicle de nicotinaPresentaciones2 mg y 4 mg (se utilizar una presentacin u otra en funcin de la dependencia nicotnica o al fracaso previo con la presentacin de 2 mg).

PosologaA DEMANDA O DE FORMA PAUTADA HABITUALMENTE 1 CHICLE/HORA

DEPENDENCIA BAJA MODERADA ALTA

2 MG. 8-10/DA

4 MG. 1 CADA 2 HORAS

4 MG. 1/HORA

Preferible PAUTAS FIJAS 1 CHICLE POR HORA No pasar de 20 chicles al da

Concentracin plasmtica de nicotina5-10 ng/ml a los 15 a 30 min.AREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Chicle de nicotinaDuracin del tratamiento8 semanas (sin reduccin progresiva). 3-6 meses (reduccin progresiva) 6-12 meses (reduccin progresiva a partir del tercer mes).

Efectividad del tratamientoOR = 1,66 (IC del 95%: 1,52 a 1,81).

Riesgo de dependencia al chicle de nicotinaOscila entre el 10 y el 25% al ao.

Chicle de nicotinaVentajasBrinda al fumador una ayuda a la que puede recurrir cuando necesita fumar con urgencia, controlando activamente los cambios de humor relacionados con los valores de nicotina en sangre.

Inconvenientes

Prescripcin sin acompaarse de un mandato claro de dejarde fumar por completo al comenzar a utilizarlo. Dificultad para la correcta utilizacin del chicle de nicotina. Baja aprobacin social del chicle. Esfuerzo que supone masticar chicle durante varias horas al da.

Chicle de nicotina: Efectos Adversos Alteraciones de la mucosa oral y/o los dientes. Dolor en la articulacin temporomandibular. Mal sabor de boca. Sequedad de labios. Irritacin farngea. Hipo. Flatulencia. Dispepsia. Nuseas. Aumento de la salivacin. Cefalea. Insomnio. Irritabilidad. Palpitaciones.

Comprimido de nicotinaPresentaciones2 mg de nicotina.(clnicamente bioequivalente a un chicle de nicotina de 2 mg)

PosologaPuede realizarse a demanda o de forma pautada. Recomendada, un comprimido cada hora/dos horas con un mximo de 10-20 piezas cada da.

Duracin del tratamientoDurante 3 meses debe seguirse la pauta inicial, para posteriormente ir reducindola gradual y diariamente hasta llegar a 1-2 comprimidos diarios.

Comprimido de nicotinaEfectividadOR = 2,05 (IC del 95%: 1,62 a 2,59).

Efectos secundarios (Son leves y transitorias) Irritacin bucal y esofgica. Hipo. Vrtigo. Cefalea. Nuseas. Flatulencia. Dispepsia.

Parche de nicotinaQu es?o Sistema teraputico transdrmico . o Consta de 3 capas claramente diferenciadas: una inferior,que se adhiere a la piel; una intermedia, que contiene la nicotina, y otra superior, protectora.

o Cada parche ha sido concebido para permanecer sobre lapiel durante 16 o 24 h, y despus de su absorcin la nicotina se distribuye directamente por la circulacin sistmica.

Parche de nicotinaPresentaciones Existen tres tamaos de parches donde los:

nmeros indican el rea de absorcin en centmetros cuadrados.16 HORAS 24 HORAS

10

20

30

10

20

30

5 mg

10 mg

15 mg

7 mg

14 mg

21 mg

Todos se presentan en cajas de 7 y 14 unidades

Concentracin plasmtica de nicotina De 10 a 23 mg/l.AREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Parche de nicotinaDuracin del tratamientoEntre 6 y 12 semanas, reduciendo la dosis.

Efectividad del tratamientoOR = 1,81 (IC del 95%: 1,63 a 2,02).

Riesgo de dependencia al parche de nicotinaNo se han descrito.

Cuando el parche de nicotina se usa correctamente, es efectivo al 100%.

Parche de nicotinaEfectos secundarios

Reaccin en el punto de aplicacin. Cefalea. Sntomas respiratorios similares a la gripe. Dismenorrea. Insomnio. Mialgias. Mareos.AREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Nebulizador nasal de nicotinaQu es?Este dispositivo libera una solucin acuosa de nicotina a una concentracin de 10 mg/ml en la mucosa nasal.

Nebulizador nasal de nicotinaPresentaciones0,5 mg de nicotina/descarga.

Posologa1 o 3 dosis (dos descargas por dosis, una en cada fosa nasal)/hora, nunca ms de 5 dosis/hora (5 mg de nicotina), ni 40 dosis/da (40 mg de nicotina).

Concentracin plasmtica de nicotina15 g/ml tras la administracin de una dosis de 1 mg a los 5-10 minutos.

Nebulizador nasal de nicotinaDuracin del tratamiento3 meses (es aconsejable acompaarlo de un tratamiento psicolgico y de documentacin). Se recomienda mantener la pauta inicial de 6 a 8 semanas y disminuir la dosis paulatinamente hasta completar los 3 meses de tratamiento, no superando nunca los 6 meses.

Efectividad del tratamientoOR = 2,35 (IC del 95%: 1,63 a 3,38).

Riesgo de dependencia a la nicotina en nebulizadorDel 25 al 30% cuando se usa por ms de 6 meses.

Nebulizador nasal de nicotinaEfectos secundarios Obstruccin nasal. Picor. Estornudos. Irritacin de la mucosa nasal. Lagrimeo.(Suelen aparecer en las primeras 48 horas de tratamiento y desaparecer tras las primeras semanas).

Su uso est contraindicado en pacientes con enfermedades crnicas nasales o con hiperreactividad bronquial grave.

BupropinEl bupropin es actualmente el nico frmaco no nicotnico (de primera lnea) con eficacia demostrada para dejar de fumar.

Mecanismo de accin:Desconocido aunque se postula como inhibidor de la absorcin neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina.

Eficacia:OR = 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53).

BupropinDuracin del tratamiento8 semanas (algunos autores hasta 45 semanas).. 1 semana antes de dejar de fumar: 1 comprimido (150 mg) 1-0-0 . 2 semana al dejar de fumar: 2 comprimidos (150 +150 mg) 1-0-1

Efectos secundarios: Sequedad de boca. Insomnio. Disnea. Angioedema. Depresin mayor (poco frecuente).

Efecto positivo:Atena la ganancia de peso.

BupropinContraindicaciones- Hipersensibilidad a bupropion o a cualquiera de los excipientes. - Transtorno convulsivo actual o pasado. - Historia de traumatismo craneoenceflico o tumor cerebral. -Administracin de alcohol o benzodiazepinas, diabetes tratada con hipoglucemiantes o insulina y uso de estimulantes o productos anorexgenos - Historial de bulimia o anorexia nerviosa. - Cirrosis heptica grave. - Historia de trastorno bipolar - Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

VareniclineMecanismo de accin: Agonista parcial, y antagonista en presencia de nicotina, de los receptores neuronales para acetilcolina de tipo nicotnico alfa-4, -2. Indicaciones teraputicas: En adultos para dejar de fumar. Posologa: (Admin. Oral): La dosificacin debe comenzar 1-2 sem antes de dejar de fumar. Serecomienda comenzar con doosis de inicio de 0,5 mg 2 veces/da. El tto. dura 12 sem. Si tras el tto. se ha conseguido dejar de fumar puede alargarse el tto. 12 sem ms con dosis de 1 mg 2 veces/da. En I.H., ancianos e I.R. leve o moderada no se necesita ajuste de dosis. En I.R. grave: dosis inicial 0,5 mg/da durante 3 das, despus 1 mg/da. No usar en < 18 aos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o excipientes. Advertencias y precauciones: Debe tratarse con precaucin a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica y los pacientes deben ser advertidos consecuentemente. Insuficiencia renal: No es necesario ajuste de dosis en I.R. de leve a moderada. Si en I.R. moderada se sufre acontecimientos adversos no tolerables, reducir la dosis a 1 mg/da. En I.R. grave: dosis inicial 0,5 mg/da durante 3 das, despus 1 mg/da; evitar tto. concomitante con cimetidina. En pacientes con enfermedad renal terminal no se recomienda el tto.

Interacciones: En I.R. grave, aumenta la exposicin sistmica Disminucin de la presin sistlica con: terapia sustitutiva con nicotina.

con:

cimetidina.

Embarazo: No debe utilizarse. En animales se ha demostrado toxicidad, se desconoce el riesgo potencial en humanos.

Varenicline

Lactancia: Se desconoce si vareniclina se excreta en la leche humana. Los estudios en animales sugieren que vareniclina se excreta en la leche. La decisin de continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar el tratamiento con vareniclina debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio del tratamiento para la madre. Efectos sobre la capacidad de conducir: Puede tener un efecto pequeo o moderado sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Vareniclina puede producir mareos y somnolencia y por tanto puede afectar la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Deber indicarse a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria compleja o realicen actividades potencialmente peligrosas hasta que conozcan si este medicamento afecta a su capacidad para realizar estas actividades. Reacciones adversas: Aumento del apetito; sueos anormales, insomnio; cefalea, somnolencia, mareos, disgeusia; nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, distensin abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal; fatiga. Se ha notificado infarto de miocardio en el periodo post-comercializacin.

Varenicline

ResumenActualmente para el tratamiento farmacolgico de la deshabituacin tabquica disponemos de:

1. Tratamientos de primera lnea: - TSN: dosis estndar y dosis altas - Bupropin - Vareniclina. 2. Tratamientos de segunda lnea: Sin evidencia cientfica contrastada 3. Expectativas de futuro - VacunaAREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Eleccin del tratamientoCaractersticas del tabaquismo del fumador adulto: - DEPENDENCIA LEVE (Fagerstrm =7)Apoyo Motivacional Parches+Comprimidos. TSN Bupropin + TSN Varenicline

Eleccin del tratamientoTratamiento recibido en intentos previos: Es muy probable que antes de que un fumador abandonedefinitivamente el consumo del tabaco lo haya intentado al menos tres veces.

Antes de indicar el tratamiento para un nuevo intento deabandono se deben considerar los tratamientos recibidos por el paciente en pasados intentos.

La utilizacin previa fallida de TSN debe hacer considerarel uso de bupropin o vareniclina, o combinaciones de las primeras.

La utilizacin previa fallida de bupropin no debera ser uninconveniente para su reutilizacin.

Eleccin del tratamientoPreferencias del fumador: Antes de recomendar al fumador un determinado tipo de terapia, es conveniente contar con las posibles preferencias del paciente, por cuanto ello redundar en un mejor cumplimiento del tratamiento recomendado.

- ABANDONO BRUSCO VS REDUCCIN - TSN / BUPROPIN / VARENICLINE - INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL Y/O FARMACOLGICA - EMPEZAR YA O ACORDAR DA DDIA D---- 1 SEMANA---- 2 SEMANAS--- 1 MES--- 2 MESES--4 MESES---6 MESES--- 1 AOAREA SANITARIA NORTE DE CORDOBA UNIDAD DE APOYO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Resmen rpido Frmacos de primera lnea TSN. Mnimo tres meses. Bupropin. Mnimo dos meses. (Bloqueante de la receptacin de dopamina.) Marcas comerciales: Zintabac, Wellbutrin SR (150mg), Elontril comp. 150mg. Recomendado en antecedentes depresivos Contraindicado en trastornos de la alimentacin. (bulimia o anorexia). Varenicline. (agonista parcial selectivo del receptor nicotnico) Tiene mayor capacidad de activar los receptores que la propia nicotina. Se elimina por orina y hay que tenerlo en cuenta en insuficiencias renales graves. Se debe dejar muy paulatinamente ya que los efectos son muy sintomticos en la reduccin brusca. Se reduce de 2mgr a 0.5 durante una semana.

Frmacos de segunda lnea

Clonidina (no es recomendable si el paciente tiene actividad laboral, slo para estar en casa. Produce somnolencia.) Nortriptilina Combinaciones de TSN

Farmacoterapias no recomendadas: Otros antidepresivos distintos Ansiolticos/ benzodiacepinas / betabloqueantes Acetato de plata Medicamilamina.

Resmen rpido II Recomendaciones: El chicle es mejor para embarazo (especialmente 6primeras semanas) y lactancia, porque no mantiene los niveles altos de nicotina en el feto. Mejor an es sin TSN. Chicles o parches?. El chicle tiene ms dificultad de aplicacin y esto suele redundar en un incremento de recaida. Iniciar la terapia 7 das antes del D. Si se necesitan ansiolticos nunca ms de tres meses e hipnticos nunca ms de tres semanas, por adiccin.