5 дыховичная. анестезиологическое обеспечение...

Национальный институт хирургии и трансплантологии АМН Украины

им. А. А. Шалимова

Анестезиологическое обеспечение донорского

этапа трансплантации части печени от живого родственного донора

Мазур А.П., Котенко О.Г., Дыховичная Н.Ю., Королев А.Э.Спасский С. М., Шарапов А. В.

Соотношение потребности в трансплантации печени и наличия

органов(Eurotransplant International Foundation. Annual report 2009)

Трансплантация части печени от живого донора

Необходимость использования части печени от живых доноров диктуется ростом числа пациентов, нуждающихся в трансплантации, и резким дефицитом трупных органов

Приоритетной задачей трансплантации печени от живого донора является обеспечение высокой степени безопасности донора и сохранение его здоровья

Отсутствует универсальный и идеальный метод анестезиологического ведения донорского этапа трансплантации печени от живого донора

1. Снижение метаболической нагрузки на печень.

2. Адекватная перфузия спланхнической зоны.

Требования к ведению анестезии у живых доноров

части печени

Быстрая компенсацияпослеоперационной дисфункции

печени

Характеристика пациентов

64 донора прооперированы с 2001 по 2008 гг.

Средний возраст доноров – 34,6±3,1 лет (18 – 58) Мужчин – 25; женщин – 39 Оценка состояния по шкале ASA: I класс – 47; II класс – 17 доноров

Типы резекций печени, выполненных

у доноров Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГ) –

38 (59,4%): - со срединной веной – 12 - без срединной вены – 26

Левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГ) – 3 (4,7%): - резекция 2 – 4 сегментов – 2 - резекция 1 – 4 сегментов – 1

Левосторонняя латеральная секциоэктомия (ЛЛС) –

23 (35,9%)

Доноры правой долиГруппа I (N=38)

Доноры ЛЛСГруппа II (N=23)

Внутривенная анестезия

Группа I (N=18)

Газовая анестезия

Группа II (N=18)

Комбинированная анестезия

Группа III (N=28)

Эритропоэтин – 1200 МЕ/кгАутокровь – 3 дозыГруппа I (N=16)

Эритропоэтин – 900 МЕ/кгАутокровь – 2 дозыГруппа II (N=21)

Эритропоэтин – 0 Аутокровь – 0

Группа III (N=18)

По типу резекцииПо виду общегообезболивания

По виду предоперационной подготовки

Группы доноров

Оценка функционального состояния печени донора в периоперационном

периоде

Оцениваемые показатели: АЛТ, АСТ (гепатоцеллюлярная целостность); общий билирубин, ЩФ, ГГТП (желчесекреторная

функция);МНО, альбумин (белковосинтетическая функция);ментальный статус (дезинтоксикационная

функция)Этапы исследования:1 – до операции; 2 – начало операции;3 – окончание операции; 4, 5, 6, 7, 8 – 1е, 2е, 3и, 7е

и 14есутки после операции соответственно

Цитолитический и холестатический синдромы у доноров печени

***

** *

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8

этапы исследований

общ

ий

би

лиру

бин

, м

кмол

ь/л

Группа I Группа I I

**

**

****

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1 2 3 4 5 6 7 8


АЛТ,

Ед/

л


*- р < 0,001; ** - р < 0,00001; *** - р < 0,000001 по сравнению с группой I

*- р < 0,001; ** - р < 0,00001;*** - р < 0,000001 по сравнению с группой II

Белковосинтетическая и дезинтоксикационная функции

печени у доноров

Количество пациентов с энцефалопатией в

зависимости от типа резекции

ПГ с СВ (n=12) – 6 (33,3%)ПГ без СВ (n=26) – 2(7,7%)ЛГ (n=3) – 0 ЛЛС (n=23) – 0

*

**

*

*

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

2

1 2 3 4 5 6 7 8


МН

О


*- р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с группой II.

Особенности разных вариантов общего обезболивания в сочетании с

ТЭА у доноров печени

группаКоличеств

о пациентов

Вариант общего

обезболивания

Характеристика варианта общего обезболивания

I 18 ВА пропофол 6 – 8 мг/кг×час

II 18 ГА изофлюран 1 – 2 об.%

III 28 КА

пропофол до завершения резекции

или до изъятия трансплантата и изофлюран на

последующих этапах операции

Этапы исследования вариантов интраоперационного обезболивания

Этапы операции1. Выделение сосудистых и

протоковых структур трансплантата

2. Рассечения паренхимы печени (резекция)

3. Адаптация к изъятию и изъятие трансплантата

4. Завершение операции

Этапы исследования гемодинамики

1. Доставка в операционную 2. Вводный наркоз3. Начало операциии4. 1 час операции5. Начало резекции6. 1 час резекции7. Окончание резекции8. 1 час периода адаптации9. Начало изъятия

трансплантата10. Изъятие трансплантата11. 1 час после изъятия12. Окончание операции

Кровопотеря на этапах операции

94138

536

93

419*

887*

11747

157

618

9313

0100200300400500600700800900

1000

этап 1 этап 2 этап 3 этап 4

этапы операции

объ

ем

кровопоте

ри, м

л

Группа I Группа II Группа III

* - р < 0,05 по сравнению с группами I и III

Инфузия на этапах операции

7,19 7,59

12,21

8,187,48

10,56

6,577,25

6,18

9,65

7,50

10,48*

0

2

4

6

8

10

12

14

этап 1 этап 2 этап 3 этап 4


объ

ем

инф

узии, м

л/кг

час

Группа I Группа I I Группа I I I

* - р < 0,05 по сравнению с группами I и III

Динамика ЦВД у доноров печени на этапах операции

* - р < 0,01 по сравнению с группами I и III.

**

*

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


ЦВ

Д, м

м р

т. с

т.


Симпатомиметическая поддержка у доноров печени на этапах операции

2,36

3,823,62

1,79

2,84

3,643,86

1,50

2,46* * 2,50* *

4,02*

2,67*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

1 2 3 4


Доп

ам

ин

, м

кг/кг м

ин

.


* - p < 0,05 по сравнению с группами I и III; ** - р < 0,05 по сравнению с группами II и III.

Инфузия, очевидные потери, водный баланс и ЦВД на этапе резекции

3,56

1,54

4,04

2,96 2,69

7,25

2,52

1,05

7,50

5,36

6,08* *

10,48*

8,87*

4,00

6,18

0

2

4

6

8

10

12

инфузия,мл/ кг×час

диурез,мл/ кг×час

кровопотеря,дл

ВБ,мл/ кг×час

ЦВД, мм рт.ст.


* - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с группами I и III

Маркеры перфузии и оксигенации тканей у доноров печени в

периоперационном периоде

Показатель Группы доноров

Этапы исследований

Начало операции

Изъятие трансплантата

1е сутки после

операции

DCO2, мм рт. ст.

(≤ 15)

I (ВА) 7,61±1,58 10,52±2,64* 5,33±3,15

II (ГА) 9,63±2,63* 6,33±1,24 5,2±1,20

III (КА) 8,04±0,93 8,52±1,70 7,26±2,18

SсvO2, мм рт. ст.

(≥ 70)

I (ВА) 75,11±3,22 82,31±4,29 76,68±5,93

II (ГА) 78,21±4,30 84,52±5,36 82,71±4,50

III (КА) 79,6±2,61 82,74±3,01 82,58±3,21

Лактат, ммоль/л

(≤ 2)

I (ВА) 1,03±0,14 1,23±0,40 2,77±0,80*

II (ГА) 1,13±0,69 1,45±0,45 2,96±1,14*

III (КА) 1,15±0,21 1,69±0,55 2,98±0,69*

* - р < 0,05 по сравнению с другими этапами исследования

Уровень лактата у доноров печени в первые сутки после операции в зависимости от типа резекции

3.36

2,23*

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

тип операции

лакта

т, м

моль/

л

ПГ ЛЛС

* - р < 0,05 по сравнению с группой ПГ

Общие дозы фентанила и норкурона у доноров печени

* - р < 0,05 по сравнению с другими группами

5,80

3,09*

1,53

3,60*

5,10

2,38

0

1

2

3

4

5

6

7

фентанил, мкг/ кг×час норкурон, (мг/ кг×час)×100


Длительность пребывания доноров

на искусственной вентиляции легких

499*

229**

99

227

160173

0

100

200

300

400

500

600

ПГ ЛЛС

тип резекции

ИВ

Л п

/о, м

ин

.

Группа ВА Группа ГА Группа КА

* - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с группами ГА и КА

Длительность пребывания доноров в отделении интенсивной терапии

3,13

1,67

0,55

3,30

0,50

1,24*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

ПГ ЛЛС

тип резекции

ОИ

Т, су

тки

Группа ВА Группа ГА Группа КА

* - р < 0,01по сравнению с группами ВА и ГА

Оптимальный метод общего обезболивания в сочетании с ТЭА

для доноров части печени

1. ВА пропофолом до завершения резекции или до изъятия трансплантата позволяет создать благоприятные гемодинамические условия для уменьшения интраоперационной кровопотери

2. ГА изофлюраном на последующих этапах операции позволяет снизить фармакологическую нагрузку на оставшуюся часть печени и ускорить пробуждение и активизацию пациентов

Потребность в препаратах крови для обеспечения различных типов

резекцийТип резекции

печениПГ ЛГ ЛЛС

Количество пациентов

38 3 23

Кровопотеря, мл 1157,9±104,51300,0±152,

8727,5±57,1*

Количество эритромассы, мл¹

674,0±54,8 736,7±46,3 404,5±48,9

Количество эритромассы,дозы ¹

2,8±0,2 3,0 1,8±0,2

Количество СЗП, мл¹

871,8±113,01890,0±398,

9299,5±56,2

Количество СЗП, дозы¹

3,7±0,5 8,0±1,7 1,3±0,2

* - р < 0,01 по сравнению с группами ПГ и ЛГ;¹ - количество препаратов крови, использованных в течение всего периоперационного периода

Изучение эффективности программы аутодонорства крови

Этапы исследования показателей красной крови1. День госпитализации 2. Начало операции3. Начало резекции 4. Окончание резекции 5. Изъятие трансплантата6. Завершение операции7, 8, 9, 10,11 – 1-е, 2-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки п/о соответственно

ГруппаКоличество пациентов

Предоперационная подготовка

К-во доз аутокрови

Эритропоэтин, МЕ/кг

Пр-т железа, мг/сут.

I 16 3 1200 200

II 21 2 900 200

III 18 0 0 0

Динамика гемоглобина и частота гомологичных гемотрансфузий у

доноров печени

12.5

31.6

88.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Группы доноров

Час

тота

гом

олог

ичн

ых

гем

отра

нсф

узи

й,%


**

**

70

80

90

100

110

120

130

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


Hb,

г/л


*- р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с группой III

Предоперационная подготовка доноров с целью кровосбережения

Операции ПГ и ЛГ:Заготовка трех доз аутокрови;эритропоэтин– 1200 МЕ/кг; препарат железа – 200 мг/сут. Операция ЛЛС:Заготовка двух доз аутокрови; эритропоэтин – 900 МЕ/кг; препарат железа – 200 мг/сут.

Эффективность разработанного метода предоперационной

подготовки доноров

100

84,6

14,3

35,7

0

20

40

60

80

100

120

эритромасса СЗП

гомологичные препараты крови

частота и

спользования,

%

Группа I Группа II

Группа I – доноры правой доли без подготовки эритропоэтиномГруппа II – доноры правой и левой долей, получившие 1200 МЕ/кг

эритропоэтина

5 дыховичная. анестезиологическое обеспечение...

Documents

Transcript of 5 дыховичная. анестезиологическое обеспечение...