Assalamualaikum Wr. Wb.Salam sejahtera bagi kita semua.

Kepada Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaanya meluangkan waktu untuk mengisi surat persetujuan ini.

Kami merupakan sekelompok mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (USU) yang sedang mengerjakan penelitian sebagai salah satu kewajiban kami untuk menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran.

Adapun judul penelitian kami adalah Tingkat Pengetahuan Hipertensi dan Tindakan Pengobatan Pada Penderita Hipertensi Di Puskesmas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimanakah tingkat pengetahuan mengenai hipertensi dan bagaimana tindakan pengobatan pada penderita hipertensi.Untuk itu kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai responden. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan.Demikian kami beritahukan, atas kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya. Semoga partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini membawa manfaat besar bagi kita semua.

Wassalamualaikum Wr. Wb.Peneliti

SURAT PERSETUJUAN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Dengan ini bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya, serta partisipasi ini saya lakukan ikhlas tanpa mengharapkan imbalan/pamrih.

Indrapura 2011

( )

Data RespondenNama :Umur :Jenis Kelamin :Suku :Agama :Pekerjaan : Pendidikan :Berat Badan/Tinggi Badan :

I. Tingkat Pengetahuan

1. Menurut anda apakah penyakit hipertensi itu? a. Penyakit keturunanb. Penyakit tidak menular yang diakibatkan karena pola hidup yang tidak sehatc. Penyakit yang diakibatkan oleh stres dan pertambahan usia

2. Menurut saudara apakah yang disebut dengan hipertensi: a. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih dan standar akan berubah berikut

pertambahan usiab. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih pada setiap kondisi aktivitasc. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih yang diukur sebanyak 2 kali dalam kondisi

istrahat

3. Menurut anda apakah gejala – gejala yang mungkin terjadi akibat hipertensi: (pilihan dapat lebih dari satu) a. Sakit kepalab. Pandangan berkunang – kunangc. Gampang capekd. Telinga Berdengunge. Peningf. Mualg. Sering buang air kecilh. Berdebar (perasaan tidak tenang)

4. Menurut anda apakah yang dapat menyebabkan hipertensi: (pilihan dapat lebih dari satu) a. Kegemukanb. Mengkonsumsi garam berlebihanc. Kurang berolah-ragad. Konsumsi lemak berlebihane. Merokok dan mengkonsumsi alkoholf. Stressg. Kurang mengkonsumsi sayur dan buahh. Mengkonsumsi obat yang tidak sesuai anjuran dokter

5. Menurut anda apakah komplikasi – komplikasi penyakit yang mungkin terjadi akibat hipertensi: (pilihan dapat lebih dari satu) a. Stroke / kelumpuhanb. Gangguan fungsi matac. Ganggoan fungsi Telingad. Gagal ginjale. Gagal jantungf. Kematian mendadak

6. Menurut anda hipertensi dapat ditanggulangi dengan:a. Dengan pongobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang dianjurkan

petugas kesehatanb. Dengan pengobatan dan menghindarkan stresc. Dengan pengobatan saja

7. Kapan sajakah kita perlu memeriksakan tekanan darah (tensi)?a. Ketika ada gejala sakit kepala ataupun pusingb. Pada saat masih mengkonsumsi obat anti hipertensic. Secara rutin dengan adanya gejala ataupun tidak ada gejala minimal 2 kali sebulan

8. Menurut anda apakah dampak dari tekanan darah (tensi) tinggi dalam waktu yang lama:a. Sangat beresiko menyebabkan komplikasi hipertensib. Tidak akan berbahaya selama tekanan darah tidak lebih tinggic. Tidak akan berbahaya selama tidak menimbulkan gejala

9. Menurut anda pada usia berapakah hipertensi yang paling beresiko menimbulkan komplikasi:a. Pada usia dibawah 35 tahunb. Pada usia 35 - 50 tahunc. Usia Lebih dari 50 tahun

10. Menurut anda upaya apakah yang seharusnya dilakukan penderita hipertensi untuk menjaga agar hipertensi tidak menimbulkan komplikasi: (jawaban bisa lebih dari satu) a. Mengurangi konsumsi garam pada batas maksimal 1 sendok teh / harib. Tidak merokok maupun dekat dengan orang yang merokokc. Membatasi mengkonsumsi alkohol / tidak mengkonsumsi alkohold. Membatasi konsumsi daging hewan sampai batas maksimal 300 gr (3 Ons)/harie. Menambah porsi makan sayur dan buahf. Menghindarkan stres dengan melakukan refresingg. Berolah-raga yang sesuaih. Menjaga kesetabilan berat badan

11. Menurut anda apakah manfaat menjaga tekanan darah normal bagi penderita hipertensi: (jawaban bisa lebih dari satu) a. Untuk dapat mencegah agar tidak menimbulkan

komplikasi seperti stroke, penyakit jantung, ginjal, kerusaan pada mata dan telinga

b. Untuk dapat menghindarkan dari gejala hipertensi seperti sakit kepala, pusing, mual, gampang capek dan lain sebagainya

c. Untuk dapat memperpanjang umur dan dapat beraktifitas sebagaimana mestinya

12. Menurut anda hipertensi yang bagaimanakah seharusnya ditanggulangi? a. Hipertensi tingkat berat yang menimbulkan gejala sakit kepala, pusing atau mualb. Semua tingkat hipertensi yang menimbulkan gejalac. Semua tingkat tekanan darah yang melebihi batas normal (> 139 / 89 mmHg) baik

menimbulkan gejala maupun tanpa gejala

II. Tindakan

1. Apakah anda minum obat dan berkunjung ke puskesmas secara teratur?a. Yab. Tidak

2. Apakah anda banyak mengkonsumsi garam dapur?a. Yab. Tidak

3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung penyedap rasa?a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda banyak mengkonsumsi sayur-sayuran?a. Yab. Tidak

5. Apakah anda banyak mengkonsumsi buah-buahan?a. Yab. Tidak

6. Apakah anda berusaha menjaga / mencapai berat badan ideal?a. Yab. Tidak

7. Apakah anda banyak mengkonsumsi alkohol?a. Yab. Tidak

8. Apakah anda merokok?a. Yab. Tidak

9. Apakah anda sering berolah-raga?a. Yab. Tidak