47404434-Adenoame-Hipofizare
-
Upload
diana-cristina -
Category
Documents
-
view
69 -
download
6
Transcript of 47404434-Adenoame-Hipofizare
TUMORI HIPOFIZARE
Localizarea hipofizei
B: Empty sella: Partea anterioara a şeii turceşti este ocupata progresiv de un diverticul al spaţiului subarahnoidian, conţinând LCR
Sistemul port hipotalamo-hipofizar
Arterele hipofizare superioare, care după ce se desprind din carotida internă se capilarizează la nivelul eminenţei mediane (regiunea hipotalamică unde se termină tija hipofizară) şi formează plexul capilar primar. Venele porte, cu origine în plexul primar, coboară în lungul tijei hipofizare şi se capilarizează a doua oară la nivelul adenohipofizei, unde formează plexul capilar portal secundar, din care sângele va fi drenat către sinusul cavernos.
Descoperirea anatomică a sistemului port hipofizar în anul 1930 de către Gr.T. Popa şi Unna Fielding, şi stabilirea rolului său funcţional de către G. Harris, elev al lui Gr. T. Popa, a pus bazele Neuroendocrinologiei
TUMORILE HIPOFIZARE
Benigne (adenoame), rar maligne (numai in prezenta metastazelor)Prevalenta: 10%-25% la autopsie Incidenta: adenoame clinic manifeste: 1-2/100.000/anPatogenie:• activarea oncogenelor:
- mutatie Gs alpha la 40% din tumorile GH-secretante- PTTG: over-expressed in tumorile hipof- mutatie Ras in tumori agresive(carcinoame) - mutatie PRKAR1A in Carney syndrome
• inactivarea unor gene supresor tumoral : MENI, AIP• alterari in expresia unor receptori si factori de crestere : FGF-2 & ptd-FGFR4, EGF-R & ERBB2, NGF& p75NGFR activin, inhibin, follistatin, IL6, LIF• reglatori ai ciclului celular : down-regulation of p16, p18, p27
over-expression of cyclin D1 and PTTG
Clasificarea tumorilor hipofizare
• Marime: microadenom<1cm, macroadenoam>1cm
• Coloratie: acidofile, basofile, cromofobe
• Imunohistochimie: Adenom secretant de GH/ PRL/ ACTH/ TSH/ FSH/ LH/ subunitati alfa; sau mixte ex. GH+PRLAdenoame cu celule nule
• Radiologic: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive)
Manifestari clinice ale adenoamelor hipofizare
1. Manifestari datorate compresiei tumorale
2. Manifestari datorate excesului hormonal
3. Manifestari datorate hipopituitarismului (insuficientei hipofizare)
ACROMEGALIA/ GIGANTISMUL
ADENOAME HIPOF. GH-SECRETANTE
(SOMATOTROPINOAME)
Manifestari clinice datorate secretiei GH
Simptome• Transpiratie excesiva (>80% din pacienti)• Cefalee• Oboseala, letargie• Dureri articulare• Cresterea nr. la picior, cresterea mainilor, extremitatilor
Semne• Faciale: trasaturi ingrosate, bose frontale, nas marit, prognatism, piele grasa, largirea spatiilor interdentale• Ingrosarea vocii• Marirea limbii• Edeme ale tes. moi: sindrom tunel carpian• Modif. musculoscheletale: cresterea nr. la picior, cresterea mainilor, osteoartrita, miopatie generalizata• Gusa si alte organomegalii (ingrosarea muc. bronsiolelor, hipertrofie ventriculara)
COMPLICATII
1. HIPERTENSIUNE ARTERIALA (40%)
2. DIABET ZAHARAT(20%)/ TOLERANTA ALTERATA LA GLUCOZA (40%)
3. APNEE DE SOMN OBSTRUCTIVA
4. BOALA CORONARIANA ISCHEMICA /CEREBROVASCULARA
5. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
6. POLIPI COLONICI SI and CARCINOM COLONIC
7. COMPLICATII DATE DE MASA TUMORALA
INVESTIGATII• Test toleranta orala la glucoza
Lipsa de supresie a GH < 1ng/ml = acromegalie
• IGF1 crescut pentru varsta si sex
• TRH test numai la pacientii cu rezultate echivoce in OGTT or IGFLa normali 200mcg TRH i.v. determina supresia GH. La 80% din pacienti cu ACM GH creste cu minimum 50%.
• GH bazal (random)<0,4ng/ml exclude ACM• Teste de functie hipofizara : PRL, 9 a.m. plasma
cortisol (±ITT), E2/testosteron , FSH, LH, TSH, fT4
• Calciu, triglycerides, cholesterol
• Imagistica: CT/ MRI hipofizar
• Imunohistochimia tumorii
Radiografia de sa turceasca
• 15/12/19 mm (lungimea, adăncimea adâncimea şi respectiv lăţimea seii turcesti)
1-clinoide anterioare;2-planseu selar; 3-sinus sfenoid 4-lama patrulatera;5.clinoide posterioare;6. stanca temporala;7. clivus.
TRATAMENT
1.Chirurgia trans-sfenoidala a tumorii :
•vindecare: 40-90% microadenoame;10-50% in macroadenoame
•recurenta 6% la 5 ani
2. Radioterapie
• Conventionala fractionata de inalt voltaj
• Radiochirurgie Gamma-knife
• Impanturi cu materiale radioactive – abandonata
3. Tratament medicamentos:
• Analogi Somatostatin : octreotide/lanreotide
• Antagonist al receptorului pt GH : Pegvisomant
• Agonisti dopamina : Bromocriptina/Cabergolina
3.
Medical therapy in acromegaly
• Somatostatin analogs
• Octreotide s.c. (Sandostatin) 1 inj at 8 hours
• Lanreotide i.m (Somatuline) 1 inj at 10-14 days
• Octreotide LAR i.m. (Sandostatin LAR) 1 inj at 28 days
• Lanreotide Autogel s.c. (Somatuline Autogel) 1 inj at 28 days
• GH Receptor Antagonist
Pegvisomant
Bevan J et al, JCEM, 2002, 87: 4554
OCTREOTIDE AS PRIMARY MEDICAL THERAPY FOR ACROMEGALY
GH serum levels: N=27, octreotide 300-600 µg 24 wk
Tumors shrank 43-49%
Serum GH<2.5 µg/L 79%
Serum IGF1 normal 53%
N=15 Oct-LAR 24 wk
GH
Pre-formedGHR Dimer
Cell Surface
GH binding on GHR
Site 1Binding
GH
Functional GHR Dimerization
Site 2Binding
GH
GH: growth hormone; GHR: GH receptor.
Adapted from Kopchick JJ. Presented at: Global Endocrine Summit: Focus on Acromegaly; November 7-8, 2003; Barcelona, Spain.
SignalTransduction
Generation ofIGF-l
GH
Site 2: 1 Amino Acid Substitution
PEG Moiety
GHRA
Pre-formedGHR Dimer Cell Surface
Site 1:8 Amino AcidSubstitutions
GHRA (pegvisomant,SOMAVERT®)- structure
GHRA: GHR antagonist; PEG: polyethylene glycol.
Adapted from Kopchick JJ. Presented at: Global Endocrine Summit: Focus on Acromegaly; November 7-8, 2003; Barcelona, Spain.
PEG Moiety
Site 2: 1 Amino Acid Substitution
Site 2Binding
Adapted from Kopchick JJ. Presented at: Global Endocrine Summit: Focus on Acromegaly; November 7-8, 2003; Barcelona, Spain.
Improper or NonfunctionalGHR Dimerization
GHRA
No Signal
Transduction
Site 1Binding
No Generation
of IGF-l
Site 2Binding
GHRA - mechanism of action
• Highly selective for GHR
• Long half-life (6 days)
• Peak serum levels: 33-77 h
• Reduced immunogenicity
• Internalization not impaired
Radioterapia adenoamelor hipofizare
Conventionala fractionata, de inalt voltaj (45 – 50 Gy, 1.8 – 2Gy/sedinta)
Gamma- knife (doza inalta, administrare unica)
Eficacitatea tratamentului in acromegalie
Treatment Safe GH (%) Normal IGF-I (%)Tumor size reduction Comments
Transsphenoidal surgery 23–65 (Macro) — Yes Outcome dependent on expertise of surgeon, pretreatment GH, tumor position
60–90 (Micro)
Conventional radiotherapy 90 60–80 Yes Efficacious but slow (up to 18 yr) reduction of GH and IGF-I
Dopamine agonists 10–20 10–43 May be seen in PRL
cosecreting tumors
More efficacious in PRL cosecreting tumors
SMS analog 22–55 (sc) 45 (sc) Uncertain Tumor shrinkage in selected patients, no randomized studies60–70 (LA) 50–60 (LA)
Kopchick JJ et al, Endocr Rev, 2002, 23 (5): 623-646
LA, Long acting; macro, macroadenoma; micro, microadenoma
“Aggressive” acromegalyTZ, male, 32 yr
CT: Macroadenoma 3.5/3.6 cm
OGTT 75 g 0’ 30’ 60’ 120’
Glycaemia (mg/dl) 108 179 191 161
GH (ng/ml) 78 77 87 84
IGF1 (116–307 ng/ml) 677
+ Left eye hemianopia + Central hypogonadism normal PRL
“Aggressive” acromegalypost 2nd surgery (craniotomy)
Before After
62.2
36.929.3
60
77
677
885774
0
20
40
60
80
100
Baseline Postsurgery Post SSA 6 mth Post 2ndsurgery (1 mth)
Post 2ndsurgery (2 mth)
Time
Na
dir
GH
0
200
400
600
800
1000
IGF
1
Nadir GH (ng/ml) IGF1 (ng/ml)
3.4 / 2.2 cm
3.0 / 1.4 cm
Diabetes insipidus, hypopituitarism, neuroophtalmic aggravation, improved diabetes mellitus
“Aggressive” acromegalysurgery (SS + FS), SSA (lanreotide), gamma knife, SSA
(octreotide 30 mg/month), pegvisomant After
62.2
35.336.929.3
60
77793
855
677
885
774
0
20
40
60
80
100
BaselinePostsurgery
Post LAN 6m
Post 2nd surgery (1m)
Post 2nd surgery (2m)
Post GK 8m + OCT 5m Pegv 2m
Time
Na
dir
GH
in O
GT
T
01002003004005006007008009001000
IGF
1
Nadir GH (ng/ml) IGF1 (ng/ml)
PROLACTINOMUL
(TUMORA LACTOTROFA)
Cautati galactoreea!
CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE1. Fiziologice: sarcina, actul sexual, stimularea mamelonului/suptul, stresul2. Tumora hipofizara: prolactinom/ macroadenom care comprima tija3. Boala hipotalamica: craniofaringiom, meningiom, sarcoidoza4. Sectionarea tijei: traumatism cranian, chirurgie5. Iradiere craniana6. Medicamente:
• Antagonist de receptor de dopamina (metoclopramide, domperidome)• Estrogeni• Neuroleptice (exceptie: clozapine, quetiapine, olanzapine)• Antidepresive (MAOI, SSRI, tricyclics)• Opioide• Cardiovasculare (verapamil, methyldopa)• Inhibitori proteaza (zidovudine, ritonavir, indinavir)• Altele ( benzafibrate, omeprazole, H2 blockers)
7. Hipotiroidism8. PCOS9. Boala renala/hepatica cronica10. Leziuni de perete toracic (inclusiv zona zoster) 11. Macroprolactinemia
TRATAMENT
Medicamentos: Agonisti dopamina• Bromocriptina 7,5 mg – 15 mg/day• Cabergolina 0,5 – 3 mg /week
Chirurgical:• rezistenta/intoleranta la agonisti dopaminergici• MacroPRL cu fistula LCR (prolactinom invaziv )
Obiective: MicroPRL: restabilirea functiei gonadaleMacroPRL: - reducerea dimensiunii tumorii
- prevenirea expansiunii tumorii- restabilirea functiei gonadale
Radioterapie: cand medicamentele +/- chirurgia esueaza, de obicei in tratamentul macroprolactinoamelor
BOALA CUSHING
(ADENOM HIPOFIZAR CORTICOTROF)
Tablou clinic
• Facies: rotund, pletoric, acnee, hirsutism, rarirea pilozitatii scalpului
• Crestere ponderala: obezitate tronculara “cartof pe scobitori”), ceafa “de bizon” , depozite adipoase supraclaviculare
• Piele: subtire si fragila, vergeturi purpurice pe abdomen, sani, coapse, axile, vanatai instalate rapid, uneori hiperpigmentatie datorita excesului de ACTH
• Scaderea fortei musculaturii proximale (- genuflexiuni)
• Tulburari de dispozitie, labilitate, depresie, insomnie, psihoza
• Dereglari menstruale / Libidou scazut, disfunctie erectila
• Oprirea cresterii la copil
COMPLICATII
1. HIPERTENSIUNE (>50%)2. DIABET ZAHARAT(30%)/ TOLERANTA
ALTERATA LA GLUCOZA (40%)
3. OSTEOPENIE/OSTEOPOROZA
4. BOALA VASCULARA
5. COAGULOPATII
6. SINDROM METABOLIC
5. SUSCEPTIBILITATE LA INFECTII
INVESTIGATII
1. Cortisol liber urinar /24h crescut 2. Pierderea ritmului circadian
• Ora 23- 24 cortizol >50nmol/l (sau de 5ug/dl)3. Teste de supresie la Dexametazona
• Overnight 1mg; • DXM 2mg x 2 zile• DXM 8mg x 2 zile
4. ACTH5. Cateterism de sinus pietros inferior masoara ACTH si cortisol dupa CRH (100mcg i.v.)
raport central:periferic >2 inainte de CRH raport central:periferic >3 dupa CRH
6. K seric <3.2 mmol/l caract in sd Cushing ectopic 7. Imagistica hipofizara: MRI (80% microadenoame)
Cauzele sindromului CushingACTH-dependente (80%):
• adenom hipofizar 68% (Boala Cushing) • ACTH ectopic 12%• CRH ectopic <1%
ACTH-independente (20%):
• adenom adrenal• carcinom adrenal• hiperplazia adrenala nodulara
Sindrom pseudo-Cushing :• alcooolism•depresie severa
Tratamentul bolii Cushing
1. Chirurgie hipof. trans-sfenoidala
Criteriu de vindecare: cortisol nedetectabil la ora 8 – 9 a.m. (<50nmol/l sau 5 ug/dl)
2. Radioterapie hipofizara
3. Suprarenalectomie bilaterala
4. Tratament medicamentos: Preop.: metyrapone/ ketoconazole/aminogluthetimide Postop. daca cortisol scazut: substitutie cu glucocorticoizi
Daca SR-ectomie bilaterala: adaugam si substitutie
mineralocorticoida
Sindromul Nelson
• hiperpigmentare +tumora hipofizara in evolutie
dimensionala + ACTH foarte crescut
• apare la pana la 30% in 2 ani dupa adrenalectomie
TIROTROPINOAME
•Rare, 1% din adenoamele hipof; 90% macroadenoame• produc TSH / TSH+GH /TSH+PRLDg: - hipertiroidism cu TSH crescut sau normal
- alpha subunits :TSH >1- test la TRH : raspunsul TSH absent dupa TRH; (diferentiaza tumorile TSH- secretante de rezistenta la hh. tiroidieni)
- MRI: macroadenom hipofizar
Tratament: Chirurgie vindeca 1/3, amel 1/3;Radioterapie dupa chirurgie incompletaAnalogi de somatostatin (octreotide)
N.B. Evitati medicatia anti-tiroidiana !
ADENOAME HIPOF. CLINIC NEFUNCTIONALE
Cea mai frecventa tumora hipof : 25%Tablou clinic -Efecte de masa: cefalee, tulburari de camp vizual, oftalmoplegie,
atrofie optica, apoplexie hipofizara- hipopituitarism: 50% au deficit gonadotrop la prezentare- uneori descoperite incidental (incidentalom)
Investigatii- MRI hipofizar- evaluare camp vizual - PRL (dg diferential cu prolactinomul!)- evaluarea functiei hipofizare.- imunohistochimie: negative (null cell tumors/ oncocytoma)
ACTH (silent corticotroph) gonadotropi/ alpha subunits
Managementul NFPA
1. Chirurgie
2. Radioterapie
3. Medical: substitutia hipotiroidismului
CRANIOFARINGIOAMELE
Tumori cu originea in resturile epiteliale ale pungii Rathke.
Benigne, local infiltrative
Localizare: suprasellara/ intrasellara sau ambele
Este cea mai frecventa tumora cerebrala la copil
Histologie: - epiteliu adamantinos cu formare de chisturi si calcificari
- hCG prezent in fluidul chistic.
Tablou Clinic :
- Presiune intracraniana crescuta la copii
- tulburari de vedere
- diabet insipid
- hipopituitarism
- obesitate
MRI: masa tumorala cu chisturi si calcificari
Tratament: chirurgie, urmata de radioterapie , mai ales daca resturile tum sunt
vizibile sau evolutive postop