1

46 ,xx DSD

Dr. Hashemi Pediatric Endocrinologist

Assistant Prof. of Shahrekord University Of Medical

Sciences

2

Normal Sex Development

The distinction between male and female is considered

absolute so that sex assignment at birth is

instantaneous.

3

Chromosomal sex

Gonadal sex

Phenotypic sex

Brain sex

Normal Sex Development

4

Chromosomal sex

Chromosomal sex refers to the karyotype

• (46,XX, 46,XY )

5

Gonadal Sex

• The primitive gonad arises from urogenital ridge at approximately 4 to 5 weeks' gestation.

6

• The primitive gonad remains bipotential until about 40 days' gestation .

Gonadal Sex

7

One of the first and most significant events in

testis determination is SRY.

Testis Determination

8

Ovarian Development

• Ovarian development is an active process that requires expression of a set of specific genes:

DAX1 WNT4 RSPO1

9

Phenotypic Sex

• The developing gonad produces several steroid and peptide hormones that mediate sexual differentiation and result in the phenotypic sex seen at birth.

10

Female Sexual Differentiation

11

Phenotypic Sex Female Sexual Differentiation

internal genitalia

• Müllerian structures persist to form:

Fallopian tubesUterus Upper portion of the

vagina.

12

Phenotypic Sex Female Sexual Differentiation

internal genitalia

The lack of local

testosterone production leads to degeneration of wolffian structures.

13

Phenotypic Sex Female Sexual Differentiation

external genitalia

14

Disorders of Sex Development

15

Definition

• Infants with a congenital discrepancy between external genitalia, gonadal and chromosomal sex are classified as having a disorder of sex development.

• Some DSDs present with abnormalities of the external genitalia (ambiguous genitalia).

• Many of these individuals present as newborns with an atypical genital appearance often termed "ambiguous genitalia".

Disorders of Sex Development

17

Sex Chromosome DSD46,XY DSD46,XX DSD

Classification

18

46,XX DSD

19

Etiology of 46xx DSD

A : Androgen Excess• Congenital adrenal hyperplasia• Aromatase deficiency• Glucocorticoid receptor gene mutation• Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma)• Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

20

Case 1

علت 3شيرخوار • به اي حالت Poor feedingهفته با ولتارژي . است شده آورده اورژانس به شوك

از • استفراغ . 2سابقه دهد پيشمي روز

21

چه به معمول معاینات جز به؟ کنید می توجه دیگری نکات

22

اروژنیتال • سینوس و کلیتورومگالی ، ژنیتاليا معاينه دردارد .

23

•. شود نمي لمس اي توده اينگونيال درناحيهاست .• هیپرپیگمانته نیپل

24

چه • به حال شرح در؟ کنید می توجه نکاتی

25

می • متذکر را مشابه تابلوی با اول فرزند فوت سابقهباشند .

• . دارند فامیلی نسبت هم با مادر و پدر

26

در • آزمایشاتی چه ارسالدارد؟ ضرورت اول وهله

27

ارسالي : آزمايشات در• BS=4 , K=6.2 , Na=126 اسیدوزیس متابولیک و

دارد .

28

الزم • دیگری بررسی چه؟ است

29

تخمدان • و رحم ، شده انجام سونوگرافی درشد . دیده

30

تشخیص • محتملترین؟ چیست

(، اندروژن افزایش عالیم با دختر نوزاداختالالت ، هیپرپیگمانتاسیون

شوک ( و الکترولیتی

31

Etiology of 46xx DSD

A : Androgen Excess• Congenital adrenal hyperplasia• Aromatase deficiency• Glucocorticoid receptor gene mutation• Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma)• Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

32

33

Congenital adrenal hyperplasia

• 21-Hydroxylase deficiency ( salt wasting)• 11 Hydroxylase deficiency• 3BHSD deficiency ( salt wasting)• POR deficiency

34

کدام • تکمیلی آزمايشات؟ است

35

تکمیلی :• آزمايشاتTestosterone = high

17 OHP = high DHEAS = NL

Cortisol = low

36

Case 2است .14دختر • کرده مراجعه بلوغ تاخیر علت به ای سالهاست .• نکرده پیگیری که داشته کلیتورومگالی تولد بدو از

37

می توجه نکاتی چه به معاینه در؟ کنید

38

صدک ) 171قد : • سانتیمتر95)

نرمال : • فشارخوندارد .• هیرسوتیسم• . دارد کلیتورومگالی

39

دوران • در وهیرسوتیسم اکنه بروز از حالی شرح بیمار مادر. دهد می بارداری

40

بزرگ • تخمدانی های کیست شده انجام سونوگرافی دراست . گزارششده طرف دو در

41

می • آزمایشاتی چه؟ فرستید

42

ارسالی : • آزمایشات• Na = NL• K = NL• Cortisol = NL• 17OHP = NL• Testosterone = high • Androstenedione = high • Estradiol = low

43

؟ • تشخیصچیستعالئم) • و بلو̀غ تاخیر با دختر

کیستهای ، اندروژن افزایشو باال آندروژن سطح تخمدانی،

افزایش ، پائین استروژندوران در مادر در اندروژن

بارداری(

44

Etiology of 46xx DSD

A : Androgen Excess• Congenital adrenal hyperplasia• Aromatase deficiency• Glucocorticoid receptor gene mutation• Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma)• Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

45

46

Aromatase deficiency

Virilization since birthFurther virilization after birth Ovarian failure to synthesize estrogenMaternal serum levels of estrogen : very low Serum levels of androgens : high

47

Large ovarian cysts bilaterally in ultrasonography. Tall stature Delay bone age

Aromatase deficiency

48

Case 3دلیل 3شیرخوار • به را ای مبهم ماهه غدد ژنیتالیا درمانگاه به

. اند آورده

49

بیمار • فشارخون معاینه است. 130/95در• . ندارد اسکلتی مشکالت و دیسمورفیک چهرهشود .• لمسنمی ای توده اینگوئینال ناحیه در

50

چه • به حال شرح درمی توجه نکاتی

؟ کنید

51

ویریلیزاسیون • یا دارو مصرف حال شرح بیمار مادر. دهد نمی حاملگی زمان در

52

می • آزمایشاتی چه؟ فرستید

53

ارسالی : • آزمایشات• Na = NL • K = LOW • Cortisol = high • ACTH = high • Testosterone = high

54

دخترانه • ، ژنیتالیا اینترنال سونوگرافی در . گزارششد

55

؟ • تشخیصچیست (، مبهم ژنیتالیا با دختر نوزاد

، باال فشارخونو کورتیزول ، پائین ACTH پتاسیم

باال(

56

Etiology of 46xx DSD

A : Androgen Excess• Congenital adrenal hyperplasia• Aromatase deficiency• Glucocorticoid receptor gene mutation• Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma)• Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

57

Glucocorticoid receptor gene mutation

Mutation in the GR Elevated cortisol levels High ACTH HTN Hypokalemia Elevated levels of adrenal androgens

58

B : Disorders of ovary development• Gonadal dysgenesis ( Turner syndrome & ….)• Ovotesticular DSD ( True hermaphrodism )• Testicular DSD ( 46, xx males )

Etiology of 46xx DSD

59

C : Other condition• Associated with GU and GI tract defects ( Mayer

Rokitansky ,…. )

Etiology of 46xx DSD

تشکر با

60