DISFUNCIA MULTIPLA DE ORGANE IN SEPSIS-UL CHIRURGICAL SEVER

ANESTEZIOLOGIE I REANIMATOLOGIE

Criterii de diagnostic i factori de risc n dezvoltarea Disfunciei multiple de organe in sepsis-ul Chirurgical severMihail Bor, Victor Cojocaru

Catedra Anesteziologie i Reanimatologie N2 USMF Nicolae TestemianuSummaryThe criteria for diagnosis and risk factors in triggeringmultiple organ dysfunction with severe surgical sepsisStudy is based on analysis of the dysfunction of visceral and systemic structure in relation to the location of the outbreak in 1552 triggered septic surgical patients with sepsis, complicated by multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and septic shock (SS). The results revealed the development of dysfunction 100% respiratory cases, 100% - cardiovascular, neurological - 83.3 to 94.9%, hepatorenal - 50 to 93.2%, intestinal 57.8 to 100%, hemostasis - 67.8 to 100%. The highest degree of severity score was observed in sepsis MODS pancreatogen site, followed by sepsis of the lungs, abdomen, nephro-urological, obstetrical, gynecological and skin one.

RezumatStudiu este bazat pe analiza structurii disfuniilor viscerale i sistemice in raport cu localizarea focarului septic declanator la 1552 bolnavi cu sepsis chirurgical, complicat cu sindrom de disfunctie multipla de organ (MODS) i oc septic (S). Rezultatele au scos n eviden dezvoltarea disfunciei respiratorii n 100% cazuri, cardiovascular 100%, neurologic 83,3-94,9%, hepatorenal 50-93,2%, intestinala 57,8 - 100% , hemostazic 67,8-100%. Gradul cel mai inalt de severitate a scorului MODS se observ in sepsis-ul pancreatogen, urmat de sepsis-ul pulmonar, abdominal, nefro-urologic, obstetrical-ginecologic i cel tegumentar.Actualitatea problemei

Mortalitatea n sepsisul chirurgical sever (disfuncia de organe indus de infecie sau hipoperfuzie tisular) i n ocul septic (hipotensiunea arterial refractar resuscitrii cu lichide i asociat cu disfuncie de organe sau hipoperfuzie tisular) rmne inacceptabil de nalt n majoritatea centrelor de tratament al sepsisului.

Rezultatele tratamentului n sepsisul chirurgical sever, la fel ca i n infarctul miocardic acut sau atacul cerebral acut, snt influenate de oportunitatea i adecvana terapiei intensive complexe i specifice, administrate n primele ore de apariie a sindroamului caracteristic SIRS/ MODS sau MOSF.Este tiut c la leziunile tisulare produse de agenii mecanici, chimici sau bacterieni organismul raspunde iniial printr-un mecanism nespecific de aparare, care este inflamatia. Mesagerii fiziologici ai raspunsului inflamator sunt citokinele, n principal TNF-alfa, interleukinele (IL-l i IL-6), interferonul i CSF. Efectorii celulari ai raspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagelee si celulele endoteiiale. Aceste celule activate duc la sinteza i secretia de noi citokine i, de mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Acest activare a celulelor endoteliale i prezenta cito-kinelor duce la activarea cascadei coagularii care tinde s izoleze aria inflamatorie. (5)Pierderea controlului local sau exagerarea reaciei inflamatorii se identific clinic cu Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (Sistemic Inflamator Response Syndrome - SIRS).

Definirea unor termeni i sindroameSIRS poate fi iniiat att de cauza neinfecioas (traumatisme, intoxicaii, reactii autoimune), ct i de infectii (virusi, bacterii, protozoare, ciuperci i al.).Conform ultimilor ntruniri internaionale de consens in domeniu Sepsis-ul este definit ca SIRS, n care infecia este dovedit. Sechelele SIRS/sepsis sunt reprezentate de sindramul de disfuncie organic multipl (Multiple Organ Disfunction Syndrome - MODS) care poate fi definit ca insuficiena meninerii homeostaziei fr intervenie terapeutic.(1)MODS apare la aproximati 30% dintre pacientii cu sepsis.SIRS este forma de debut a sepsis-ului care evolueaza ctre ocul septic i disfunctie organica multipla.

Sindromul de disfuncie/insuficien multipl de organe MODS/MOFS (Multiple Organ Disfunction Syndrome/Multiple Organ Failure Syndrome) in cadrul pacientului cu sepsis chirurgical este o stare patologica foarte grava, care poate apare in stadiul avansat de evolutie al bolii si care este caracterizata prin insuficienta grava a mai multor organe vitale. (2)Criterii i stadii in evoluia SIRS / MODS / MOFS

Pentru operarea mai eficient cu aceti termeni am considerat necesar reamintirea unor noiuni. Actualmente n dezvoltarea SIRS-ului sunt cunoscote trei stadii.In stadiul I, ca urmare a agresiunii, citokinele produse local ca raspuns inflamator mobilizeaza celulele sistemului reticulo-endotelial pentru vindecarea leziunii.In stadiul II se elibereaz in circulatie mici cantiti de citokine cu intensificarea raspunsului local. Se iniieaz rspunsul de faz acut, controlat de scderea mediatorilor proinflamatorii si eliberarea antagonistilor endogeni, proces ce continu pn la vindecarea leziunii, eradicarea infeciei i resilirea homeostaziei.In stadiul III homeostazia nu poate fi resilit i apare SIRS. ncepe o reacie agresiva sistemica n care citokinele, eliberate n fluxul sangvin, devin distructive, mediatorii inflamaiei declaneaz numeroase cascade umorale ce duc la o activare intens a sistemului reticuloendotelial cu scderea integrittii microcirculaiei si cu repercusiuni asupra organelor situate la distan de focarul iniial.(5)Modificarile SIRS-ului (creterea vasodilataiei periferice, coagularea intravascular, activarea leucocitelor i a celulelor endoteliale) sunt considerate factori majori n dezvoltarea ocului septic, a coagulrii diseminate intravasculare, a sindromului de detres respiratorie a adultului (ARDS) i a altor disfuncii organice ce duc la MODS. (2)La acestea se adauga efectele unui mediu bogat n citokine care au ca efecte: febra, hipercatabolism, anoxie, catabolism proteic, casexie, alterarea metabolismului lipidic, glucidic si mineral. Aceste procese sunt accelerate dac se adaug o nou agresiune: oc, infecie, ischemie. SIRS este un proces dinamic, care este de fapt un proces de adaptare al gazdei pentru a supravieui. Bolnavul grav se adapteaz dificil i n consecin se dezvolt progresiv o funcionare deficitar a organelor, potential reversibil, MODS.

SIRS si MODS sunt procese similare dar nu identice: SIRS - descrie procesul pe cnd MODS - descrie consecinele acestui proces: SIRS - reprezint raspunsul adaptatial homeostaziei sistemice la provocrile ce amenin viaa, iar disfuncia organelor - reflect consecinele adaptrii ineficiente la acest, rspuns.(5)Date recente din literatur au aratat c rspunsul proinflamator poate s fie compensat de un raspuns intermediar (Mixed Antagonist Response Syndrome - MARS) fie de rspunsul antiinflamator compensator (Compensatory Antiinflamatory Response Syndrome - CARS).Consecinele acestui rspuns pot fi multiple: ocul cardiovascular, alterarea homeostaziei, apoptoza, disfuncia organelor i insuficiena sistemului imun, fiind numit CHAOS (Cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction, imune supression).Multitudinea surselor literare afirm c n sepsisul sever insuficiena a dou viscere se asociaz cu mortalitate de 30 - 40% din cazuri i c riscul decesului crete cu un procent de 15-20 daca se adaug insuficiena funcional a unui alt viscer.(3)Datele publicate referitor la sepsisul sever cu evoluie n MODS, apariia si durata insuficienelor viscerale sunt diverse i variate in functie de tipul procesului septic, organul/sistemul primar interesat, spectrul florei microbiene, statutul constituional-somatic, statutul imuno-nutritiv si al.(6,7)Reieind din incidena crescut a sepsis-ului chirurgical grav la noi n ar i datele insuficient relatate in sursele nationale vis-a vis de sindromul disfunciei multiple de organe la aceast categorie grav de bolnavi ne-am creat scopul i obiectivele acestui studiu.

Scopul studiuluiEstimarea factorilor de risc n dezvoltarea sindromului disfunciei multiple de organe la bolnavii cu sepsis chirurgical i a particularitilor clinice evolutive n dependen de localizarea focarului septic declanator.Material i metod

n studiu au fost inclui 1552 bolnavi cu sepsis chirurgical plasai in secia de reanimare i terapie intensiv septic a Spitalului Clinic Republican, care au beneficiat de tratament intensiv n perioada 2004-2009. Dintre ei barbati au fost 963 (62,1%), femei 589 (37,9%). Vrsta pacienilor a variat intre 19 i 88 ani, vrsta medie a constituit 53,51,5 ani. Pentru diagnostic s-a utilizat criteriile Conferinei Internaionale de Consens din 2001, diagnosticul de sepsis fiind stabilit n prezena focarului purulent i a sindromului de rspuns inflamator sistemic, manifestat prin:1. temperatura corpului peste 380 C sau sub 360 C;2. FCC peste 90/min;3. tahipnee, cu FR peste 20/min. sau hiperventilaie cu PaCO2 sub 32 torr (4,3 kPa);4. leucocitoz peste 12000/mm/3 , leucopenie sub 4000/mm/3 sau prezena neutrofilelor imature peste 10%.Scorul SIRS a fost apreciat prin atribuirea a 1 punct pentru fiecare parametru SIRS.

Ca criterii de diagnostic pentru infecia generalizat au fost utilizati urmatorii parametri:

parametri generali: febra peste 38,30 C; hipotermia sub 360 C; FCC peste 90/min; tahipnee peste 30/min; alterarea statusului mintal; edeme semnificative sau bilan lichidian pozitiv (20 ml/kg timp de 24 ore); hiperglicemie peste 7,7 mmoli/l) n lipsa diabetului;parametri inflamatori: leucocitoza peste 12000, sau leucopenia sub 4000; valori ale leucocitelor n limitele normale cu peste 10% forme nemature; Valori ale PCR ( Proteina C Reactiv) crescut cu peste 2 deviaii standart de la valoarea normal;parametri hemodinamici: hipotensiune arterial- TA sistolic sub 90 mm Hg, TA medie sub 70 sau scderea celei sistolice cu peste 40 mm Hg la aduli sau cu 2 deviaii standard sub normalul de vrst; saturaia n oxigen al sngelui venos mixt peste 70 %; Indice cardiac peste 3,5 L/min/m2 sau mai mic ca 2,5 L/min/m2.Ca criterii de diagnostic pentru disfunciea de organe sau utilizat urmatorii parametri: hipoxemie arterial (PaO2/FiO2 sub 300); oligurie acut (debit urinar sub 0,5 ml/kg/or sau 45 mM/L pentru cel puin 2 ore); creterea creatininei cu 0,5 mg/dl; dereglarea coagulrii (INR peste 1,5 sau APTT peste 60 sec.); ileus intestinal cu lipsa zgomotelor intestinale; trombocitopenie sub 100000/mm3 ; hiperbilirubinemie (total peste 4 mg/dl sau 70 mmoli/l)Aprecierea severitii pacientului septic a fost efectuat dup scorurile gradrii SIRS, APACHE II i SAPS II, disfuncia de organe a fost atestat conform scorului MODS/MOFS. Prelucrarea statistic a fost efectuat cu utilizarea unor programe computerizate cu aplicarea pachetului SAS PC USA (procedurile MEANS, CORR, SORT).Rezultate si discuii

La prima etap de studiu a fost determinat structura pacienilor cu sepsis chirurgical n dependen de focarul declanator al sepsisului (Tabelul nr.1).Caracteristica pacienilor conform focarului septic declanator

Tabelul 1

Nr.Forma i localizarea procesului septicCifre absolute (n)Procente (%)

1Sepsis tegumentar28018

2Sepsis pulmonar18612

3Sepsis abdominal63641

4Sepsis nefrogen-urologic785

5Sepsis obstetrical-ginecologic312

6Sepsis pancreatogen34122

Total 1552100

Rezultatele obinute au depistat o prevalena a sepsisului abdominal (41%), urmat de sepsisul pancreatogen (22%), sepsisul tegumentar (18%), sepsisul pulmonar (12%), sepsisul nefro-urogen (5%) i sepsisul obstetrical-ginicologic (2%).

Analiznd gradul de severitate a procesului septic am constatat, c din eantionul total de 1552 pacieni studiai 327 (21,1%) pacieni au prezentat tabloul sepsisu-lui necomplicat, la 693 (44,6%) pacieni s-a depistat sepsis sever/grav i 532 (34,3%) pacieni au evoluat cu sepsis complicat.Dintre cei 532 pacieni cu sepsis chirurgical complicat - 423 (79,6%) pacieni au dezvoltat sindrom MODS, iar 109 pacieni (20,4%) au evoluat cu oc septic.Caracteristica pacienilor conform criteriilor de severitate a procesului septic n dependen de localizarea focarului septic primar este redat n tabelul nr 2.Caracteristica conform gradului de severitate a procesului septic. Tabelul 2

Nr d/oTipul procesului septic dup localizarea focarului primarNecomplicatGrav /severComplicat

oc septicMODS

(n)(%)(n)(%)(n)(%)(n)(%)

1Sepsis tegumentar8831,410637,9279,65921,1

2Sepsis pulmonar2714,57841,93217,24122,1

3Sepsis abdominal13020,532350,16810,711518,1

4Sepsis nefrogen-urologic1519,23139,71519,21721,8

5Sepsis obstetrical-ginecologic825,81238,7516,1619,3

6Sepsis pancreatogen123,5216949,68926,17120,1

Conform scopului studiului un accent deosebit a fost axat asupra lotului de pacieni cu sepsis complicat care au dezvoltat disfuncie multipl de organe (MODS).

Astfel dup cum am remarcat anterior din toi pacienii cu sepsis complicat 79,6% au prezentat diverit grad de disfuncie a 2 i mai multe sisteme i organe vitale.Caracteristica bolnavilor conform sindromului de disfuncie multipl de organe n dependen de focarul septic declanator este redat in tabelul nr.3.Analiza conform structurii disfuniilor viscerale i sistemice in raport cu localizarea focarului septic declanator la pacienii cu sepsis chirurgical, care au evoluat clinic cu sindrom MODS a demonstrat dezvoltarea disfunciei respiratorii n 100% cazuri, disfunciiei cardiovasculare 100% cazuri, disfuncia neurologic 83,3-94,9% cazuri, disfuncia hepatorenal 50-93,2% cazuri, disfuncia intestinala 57,8 - 100% cazuri, disfuncia hemostazic 67-8-100% cazuri.Gradul cel mai inalt de severitate a scorului MODS se observ in cazul sepsisului pancreatogen, urmat de sepsisul pulmonar, sepsisul abdominal, sepsisul nefro-urologic, obstetrical-ginecologic i cel tegumentar.

Caracteristica bolnavilor conform structurii MODS

Tabelul 3

Nr

d/oStructura MODS

(n=423)Sepsis tegumentarSepsis pulmonarSepsis abdominalSepsis nefrogen-urologicSepsis obstetrical-ginecologicSepsis pancrea-togen

(n)(%)(n)(%)(n)(%)(n)(%)(n)(%)(n)(%)

1disfuncia respiratorie591004110011510017100610071100

2disfuncia cardiovascular591004110011510017100610071100

3disfuncia neurologic5694,94110010187,817100583,371100

4disfuncia hepatic5593,23892,79481,71588,235071100

5disfuncia renal5288,13892,78674,817100466,771100

6disfuncia hemostazic4983,13585,47867,814100610071100

7disfuncia intestinal3457,62663,41151001058,8583,371100

8disfuncia imuno-nutritiv5186,53995,11151001164,7583,371100

Concluziin pofida realizrilor medicinii n contracararea proceselor infecioase i septice, sepsisul continu s fie o problem major a medicinii prin incidena nalt a disfunciilor poliorganice i polisistemice cu rezultate dramatice.

Coraportul complicaiilor severe ale sepsisului, oc septic/ MODS este de 1 la 3 n favoarea MODS. Aceast legitate oblig un monitoring minuios i aplicarea unui tratament polimodal de substituie a multor funcii vitale i de corecie a disfunciilor multiple.

Sindromul disfunciei multiple de organe are un caracter concret bine conturat n dependen de focarul primar al sepsisului.Bibliografie1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Am J Respir crit Care Med 1994;149:818-824. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.

3. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Chest 1997; 112: 235-243. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process.

4. Wheeler AP, Bernard GR. NEJM 1999; 340: 207-214. Treating Patients with Severe Sepsis.

5. Balk RA. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock.

6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.

7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Insuficiena respiratorie acut i disfuncia multipl de organe la gravide cu complicatii pulmonare de etiologie viral

V. Cojocaru, M. Bor,V. Guan, D. Cojocaru, A. Tovia, O. Cunir, N. Stoica

Catedra Anesteziologie i Reanimatologie N2, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie N1 USMF Nicolae TestemianuSummary

In the study have been included 26 pregnant women and lying-in women with severe pulmonary complications associated with pandemic influenza virus a new type A (H1N1) -2009. Average age were about 28.2 1.7 years, most pregnant women (84.62%) were in the second period of pregnancy, of which 65.38% in the last weeks of pregnancy. The most frequent pulmonary complications in pregnant women with influenza pandemic were viral pneumonia, bacterial pneumonia, acute lung injury/acute respiratory distress syndrome, spontaneous pneumotorax, pneumomediastinum, pleural effusion, passive regurgitation. Intensive care was complex and multi-faceted based on general principles and specific treatment, one of the main criteria is application of respiratory therapy carried out well and conduct begun on time. Pregnancy resolution in a timely manner is an important factor contributing to improved clinical outcomes in pregnant women with intensive pulmonary complications of pandemic influenza.Rezumat

n studiu au fost incluse 26 de gravide cu complicatii pulmonare severe pe fondal de Grip pandemic cu virusul de tip nou A (H1N1) - 2009. Majoritatea gravidelor (84,62%) au fost n a doua perioad a sarcinii, dintre care 65,38% n ultimele sptmni ale graviditii. Cele mai frecvente complicaii pulmonare la gravidele cu grip pandemic au fost pneumonii virale, pneumonii bacteriene, leziune pulmonar acut /sindrom de detresa respiratorie acut, pneumotorace spontan, pneumomediastinum, pleurezie, regurgitare pasiv. Terapia intensiv efectuat a fost complex i multidirecional, bazat pe principii generale i speciale de tratament, unul din criteriile de baza fiind aplicarea unei terapii respiratorii bine conduita si nceputa la momentul oportun. Rezolvare sarcinii n timp util este un factor important ce contribue la ameliorarea rezultatelor tratamentului intensiv la gravide cu complicaii pulmonare ale Gripei Pandemice.Introducere

Gripa pandemic A (H1N1) - 2009, a fost cea mai mediatizat epidemie de grip din istorie, numit i gripa porcin, care a izbucnit pentru prima dat n luna aprilie 2009 n Mexic i s-a rspndit fulgertor n ntreaga lume. Letalitatea, n general prin insuficien respiratorie acut, intervine la persoanele compromise imunitar, stresate, cu rezisten slbit succesiv unor boli cronice, incluznd grupul de risc (gravidele, pacienii obezi, etc.).(1,2)

Patologia respiratore n sarcin i naterea implic un risc dublu, att pentru viaa mamei ct i a copilului. Insuficiena pulmonar acut crete rata mortalitii materne n sarcin pn la 90% comparativ cu 50-60% n afara sarcinii. Incidena insuficienei pulmonare primare este destul de mic comparativ cu alte patologii care se asociaz sarcinii, constituind n mediu 5%, ns n majoritatea cazurilor ea apare secundar, ca component al insuficienei poliorganice.(6)

Modificarile fiziologice a aparatului respirator n sarcin au o importan practic major prin: - apariia dispneei n sarcin cauzat de creterea semnifcativ a debitului respirator peste 50%, a ventilaiei alveolare cu 70%, a PaCO2 (30-35mmHg), creterea n greutate, creterea metabolismului bazal cu 14%; - scderea capacitii reziduale funcionale n sarcin, ca urmare a ridicrii diafragmei de ctre uterul gravid i de deplasarea coastelor, creterea consumului de O2, scderea hemoglobinei, determin hipoxemia i hipoxia tisular relativ; - creterea reactivitii muchiului neted bronic, a vascularizarii i edemului mucoasei cilor respiratorii superioare, duc la majorarea riscului sngerrilor abundente nazofaringiene n timpul intubaiei cu obstrucia cilor respiratorii superioare; - creterea secreiei glandelor salivare poate constitui o particularitate n timpul intubaiei; - vasoconstricia pulmonar produce o cretere a presiunii n circuitul mic, care combinat cu creterea presiunii coloido-osmotice, poate favoriza producerea edemului pulmonar. (7)Scopul lucrriiEvaluarea factorilor de risc n dezvoltarea complicaiilor pulmonare severe ale gripei pandemice la gravide, estimarea caracteristicelor clinice ale complicaiilor i crearea protocolului de conduit a terapiei intensive.Materiale i metoden Spitalul Clinic Republican pe perioada noiembrie 2009- ianuarie 2010, au fost spitalizate n regim de urgen 26 gravide i luze cu vrsta medie 28,21,7 ani, care au au constituit 23,21% din totalul celor internai cu complicaii ale gripei pandemice. Majoritatea gravidelor (84,62%) au fost n a doua perioad a sarcinii, dintre care 65,38% n ultimele sptmni ale graviditii. Acest moment argumenteaz prezena sarcinii ca unul din cel mai periculoi factori de precipitare a complicaiilor severe ale gripei pandemice.

Criterii de admitere n TI a gravidelor cu Grip pandemic cu complicaii pulmonare au fost:

- semne clinice - tahipnee >24 resp/min, bradipnee 100 b/min, bradicardie 60mmHg, raportul PaO2/FiO2 0,05), tabelul 2.Tabelul 3. Rezultatele evalurii analgeziei intraoperatorii i comportamentului hemodinamicCalitatea anestezieilot 1 Xilocaina izobar 2%

3,5-4 ml (70-80mg)(105 pacieni) lot. 2 Xilocaina izobar 2%

2-3ml (40-60mg)

(256 pacieni)

Nesatisfctoare 00

Bun 9 (8.6%) 6 (2.34%)

Foarte bun 96 (91.4%) 245 (97.66%

Se remarc o diferen mare a comportamentului hemodinamic dintre cele dou loturi. Dozele de xilocain recomandate n literatur de 1,0 mg/kg/corp, (3,5-4 ml xilocain izobar 2%), sunt doze prea mari pentru tolerana cardiovascular a pacientului vrstnic, ele fiind uneori chiar periculoase, fapt confirmat prin comportament hemodinamic nesatisfacator intraanestezic n 13.33% cazuri la pacienii din lotul 1. Scderea dozelor anestezice are un efect benefic asupra comportamentului hemodinamic, dar calitatea i durata blocului senzitiv pot diminua dac reducerea dozelor se face sub o anumit limit. n acest context putem remarca ca doza de xilocain izobar 2% administrat din raport de 0,5- 0,75 mg/kg/corp nu deminuaz calitatea blocului senzitiv, comparativ cu dozele clasice.Astfel conform rezultatelor studiului ambele doze au realizat un bloc senzitiv eficient i adecvat interveniilor urologice endoscopice de durat medie i durat scurt. Comportamentul hemodinamic a fost ns semnificativ mai bun n cazul celui de-al doilea lot (2-3ml xilocain 2%), amploarea simpaticolizei i respectiv a hipotensiunii arteriale, bradicardiei i altor efecte nedorite fiind semnificativ mult mai diminuat, doar 2.34% cazuri (p>0,05). n acelasi timp delirul postoperator al vrstnicului nu s-a manifestat la nici unul din pacienii luai n studiu.Concluzie

Doza de 2-3ml (40-60mg) xilocain izobar 2%, administrat din raportul 0,5-0,75 mg/kg/corp subarahnoidean la nivelul L3-L4 sau L2-L3 la pacientul vrstnic pentru interventiile urologice endoscopice asigur o analgezie de bun i foarte bun calitate, o stabilitate hemodinamic remarcabil n comparaie cu doza clasic i absena delirului postoperator.

Bibliografie 1. /. . , . . , . . , . . // . 2004. 1. . 86.

2. Malhotra V. Transurethral resection of the prostate /V. Malhotra // Anesthesiol. Clin. North Am. 2000. V. 18. P. 883897.3. The selection of the regional anesthesia in the transurethral resection of the prostate (TURP) operation / S. Ozmen, A. Kosar, S. Soyupek [et al.] // Int. Urol. Nephrol. 2003. V. 35, 4.P. 507512.4. Horlocker T. T. Complication of spinal and epidural anesthesia / T. T. Horlocker // Anesthesiol. Clin. North Am. 2000. V. 18, 2. P. 461485.5. . . : . . . . / . . . ., 2007. 24 .6. Szilagyi L., Bumbu Gh., Maghiar T., Botea M; Anaesthesia in Endoscopic Urologic Surgery: Ten Years of Experience with 7248 Patients, Oradea Ingolstadt First Medical Congress; april 2007.SINDROMUL EMBOLIEI LIPIDICE. REVISTA LITERATURII.

Lucia Brunchi, Serghei andru, Alexandru Clim, Ruslan Baltaga, Oleg Arnaut

atedra Fiziologia omului i BiofizicCatedra Anesteziologie i Reanimatologie 1 Valeriu GheregSummary

Fat Embolism Syndrom. Review.

Fat embolism syndrome (SEL) and fat embolism (FE) are controversial diseases. Despite the progress in medicine, mortality for these patients remains high. In this regard, the problem needs to be investigated. In the article we reviewed the main aspects of the manifestetion, treatment, prevention, diagnosis and incidence of SEL.

Rezumat Sindromul emboliei lipidice (SEL) i embolia lipidic (EL) sunt afeciuni controversate. n pofida progresului medical letalitatea pentru aceasta categoria de pacieni rmne nalt. n legtura cu aceasta SEL necisit studierea. n articolul am revizuit aspectele principale ale manifestrii, tratamentului, profilaxiei, diagnosticul i incidena SEL.Actualitate Sindromul emboliei lipidice (SEL) reprezint o cauz important a morbiditii i letalitii att pacienilor traumatizati ct i a pacienilor supui interveniilor chirurgicale ortopedice [1, 2, 3, 51]. EL (embolia lipidic) i SEL sunt temele discutate din momentului cnd posibilitatea embolizrii a fost demonstrat de Magendie n 1827, care a constatat c introducerea intarvenoas a uleiului provoac obstrucie mecanic a vaselor mici cu picturi de lipide [52]. Majoritatea autorilor consider ca EL poate fi definit ca prezena picturilor de lipide n patul microcirculator sau n esutul pulmonar, SEL fiind un sindromul clinic caracterizat prin EL cu manifestri clinice [1, 2, 3]. SEL i EL la momentul actual rmn subiecte controversate ce in de inciden, factorii de risc, noiune, etiologie, mecanismele biochimice i fiziopatologice, diagnostic, profilaxie i tratament [45, 51]. Letalitatea n caz de SEL n condiii de TI modern variaz n diferite surse 7-10% [5, 18], comparativ cu 10-20%, care au fost raportate din diferite instituii n 1974 [19]. Patieni virstnici n patologia concomitent au prognostic nefavorabil [45]. n legatur cu aceasta este necesar revizuirea i sistematizarea datelor din literatura de specialitate pentru a optimiza managementului pacienilor cu EL i SEL i de a cheltui raional resursele acordate.Incidena Practic toi pacieii cu fractura pelvisului i a oaselor membrelor inferioare prezint fenomenul de EL, date demonstrate la autopsie n 52-96% cazuri [20, 55, 56, 57]. Nectnd la apariia frecvenei picturilor de lipide n circulaie, incidena SEL este mult mai mic n studiile retrospective, fiind aproximativ 1%, iar n studii prospective variaz 11-29% [45]. n 1974 Allardyce a raportat o incidena a SEL de 11% [13], Gurd - 19% la pacieni internai n spitalul Belfast. Riska a raportat o inciden de 22% n grupa de 384 pacieni politraumatizai cu fracturi a oaselor membrelor inferiore n perioada 1967-1974 de ani tratai conservativ. n studiul ecografic lui Pell (1993) au fost diagnosticate 12,5% cu SEL [16]. Dup introducerea n practica clinic a fixrii interne ca metod de elecie, incidena n 1982 s-a micorat pn la 10,4% ntr-un grup de 211 de pacieni [15]. Conform datelor recente de Bulger i Fabian din 2006, care au efectuat 2 studii (prospectiv cu durata de 12 luni i retrospectiv cu durata de 10 ani), incidena de SEL constituie 11% n populaia pacienilor din centrele de traume a fracturilor femurului, tibiei i bazinului. Autorii consider c aceast incidena este micorat din cauza traumatismelor combinate cu traumatisme ale cutiei toracice, care mascheaz tabloul clinic a SEL [1]. Incidena SEL depinde de vst, timpul stabilizrii, tipurile de tratament al fracturilor, localizarea traumei. Incidena SEL la copii este de 100 de ori mai mica dect la aduli, din cauza c maduva osoas la copii conine mai mult esut hematopoetic dect lipide. Incidena este marit la brbaii tineri, care cel mai des sunt implicai n accidente rutiere [20]. Talucci a facut un studiu unde a demonstrat incidenta de 11% contra 0% n dependen de timpul fixrii. Aceste date sunt confirmate prin studiu prospectiv Bone [17], fixarea precoce la momentul actual se consider o metod de profilaxie a EL i SEL. Pacienii cu fracturi proximale i medii au ans mai mare pentru a dezvolta SEL. EL i SEL apare mai des la pacienii cu fracturi nchise, dect deschise. Fracturile multiple cresc incidena a SEL (fractura femurului bilateral are o inciden de 33% de a dezvolta SEL, cea unilateral fiind de 13,2 %) [20, 48].

Fiziopatologie. n 1880 Scriba a presupus mecanisme mecanice i chimice a EL. La momentul actual sunt datele controverse ce se refer la sursa de globule lipidice i modul lor de aciune. Mecanismele exacte de apariie i manifestri clinice deasemenea nu sunt elucidate. Se presupune ca efectele EL sunt mecanice, proinflamatorii i protrombotice [51], care coincid cu 3 teorii descrise [21]. n timpul traumatismului celulele adipoase sunt rupte. Lipidele, datorit gradientului presional ntre canalul medular i vase ptrund n circulaie prin venele rupte mici fenomen care st la baza teoriei mecanice propuse de Gauss n 1924. Cresterea presiunii n cavitatea medular apare la fixarea fracturilor, reducerea lor, sau la micarea femurului n timpul traciunii [53]. Wenda a examinat embolile din snge venos n timpul osteosintezei. Aceste embolii au fost constituite din celulele maduvei osoase, care au aciune procoagulant i protrombotic, i lipidele nconjurate de materialul trombotic, constituit din trombocite, fibrin i elemente figurate ale sngelui. Teoria de coagulare postuleaz c tromboplastina tisular eliminat cu elementele mduvii osoase n timpul fracturilor osoase activeaza complementului i calea extrinsec cu producerii coagulrii intravasculare cu activarea fibrinei. Aceste produse mpreun cu leucocite trombocite i picturi de lipide cresc permeabilitatea vaselor pulmonare prin aciunea lor direct asupra endoteliului i eliberarea numeroaselor substanelor vasoactive [24, 25]. Conglomeratele din maduva osoas sunt transportate n circulaia pulmonar i provoac obstrucia mecanic i/sau vasoconstricia patului vascular pulmonar, provoac apariia dereglrilor V/Q i congestie pulmonara [55]. Unii autorii au presupus ca presiunea marit n a. pulmonar este rezultat mai mult din vasoconstricie dect din obstrucia mecanic [60]. Efectele globulelor sunt realizate n 2 faze: (1) efectul imediat a capilarelor pulmonare i (2) efectul toxic i biochimic asociat cu vasculite, pneumonite i rspunsul inflamator local [56]. Picturile cu marimea mic trec prin patul vascular pulmonar i provoaca embolizarea vaselor cerebrale, pielii, rinichilor sau retinei. Totui acest teorie nu poate explica apariia SEL n 24-72 de ore dup impactul traumatic [54, 22, 33]. Teoria biochimic a fost elaborata de Lehmann i Moore n 1927 i presupune c sunt unele mecanisme biochimice implicate n apariia SEL, cea mai important fiind transformarea picturilor de lipide n acizi grai liberi. Lipidele neutre situate n maduva osoas nu cauzeaz apariia LPA (leziunii pulmonare acute), hidrolizarea lor n timp de cteva ore n acizii grai liberi, provoac apariia LPA la modele animale. Acizii grai liberi sunt toxici pentru pneumocite, epiteliul capilar, acetia cauzeaz hemoragii interstiiale, edem i pneumonit chimic, efect inotrop negativ, n combinaie cu ocul hipovolemie i sepsis, micoreaz fluxul sangvin hepatic [45]. Apariia ntrziat a semnelor clinice coincid cu aglutinarea i degradarea emboliei lipidice i poate fi explicat prin momentul c apariia metaboliilor toxici necisit timp. n acelai timp nivelul acizilor grai circulani crete moderat comparativ cu controlul i datele despre mecanisme sus numite care rmn necunoscute. Teoria comtemporan de apariie a SEL presupune interaciunea ntre mecanismele mecanice, toxice i inflamatorii. n acest proces probabil sunt inclui citokinele, mataboliii acidului arahidonic, sistemul fibrinolitic i coagulant, mediatorii hormonali i factorii complementului echivalente cu SIRS. Microscopic arteriolele pulmonare sunt obturate cu globule lipidice, fibrin i trombocitele. Cantitatea maxim a capilarelor implicate apare la 24 de ore, din aceast cauz congestia vascular cu hemoragiile interstiiale apar dup 24 de ore [57, 58]. Rezultatul acumularea progresiv a lichidului interstiial i colabarea alveolar cu consolidarea segmentelor. n afar de asta hipoxia provoac reflexul secundar de vasoconstricie n partea lezat a plmnului [59]. Edemul localizat cu hipoxie i hipoperfuzie provoaca lezarea celular cu eliberarea lipazei din pneumocite [61]. Anume lipaza tisular scindeaz lipidele n glicerol i concentraii toxice de acizi grai liberi [57, 62, 63]. Rolul leucocitelor polimorfonucleare n SEL nu a fost investigat complet, dar se presupune participarea lor activ, fiind confirmat prin examinarea histologic a parenchimului pulmonar, unde a fost demonstrat acumularea neutrofililor n capilarele pulmonare n dependen de timpul de la influena factorului declanator [64, 65, 66]. Citochinele inflamatorii TNF, IL-1,6,8, activez funciile fagocitare a neutrofilelor cu eliberarea proteazelor, radicalelor de oxigen liber [67]. Enzimele proteolitice i radicale de oxigen provoac lezarea endoteliului, care n continuare activeaz neutrofilele. n afar de aceasta mediatorii proinflamatori reduc apoptoza neutrofilelor i provoac acumularea lor la nivelul esuturilor lezate [68]. Astfel apariia SEL depinde de rspunsul imun a individului la aciunea acizilor grai liberi [62].

Clinica. Este caracteristic perioada latent dup traumatism (12-72 de ore) nainte de apariia manifestrilor clinice. Poate aparea precoce nainte de 12 ore sau in timp de 2 sptmni [26, 48].

Este caracteristic evoluia bifazic. Semnele iniiale sunt cauzate probabil de ocluzia mecanic a capilarelor pulmonare cu globule de lipide (picturi de lipide), care sunt prea mare pentru a trece prin capilare pulmonare. n comparaie cu alte embolii ocluzia vascular deseori este temporar i incomplet, din cauz c globulele nu pot nchide complet lumenul din cauza deformarii i fluiditii lor [49, 50]. Semnele care apar la distan sunt consecinele hidrolizei lipidelor pn la acizii grai liberi, care sunt mult mai periculoase i rspndite la toate organele prin sistemul circulator [47]. Forma fulminant reprezint cordul acut pulmonar (insuficin respiratorie, hipoxemie, hipotensiune i creste presiunea venoas central), insuficiena respiratorie i fenomenele de embolizm, decesul survine n cteve ore. Pacienii prezint triada clasic: (1) manifestri pulmonare - 95%, (2) manifestri cerebrale - 60%, (3) peteii - 33%. Manifestrile pulmonare nu sunt specifice i sunt reprezentate de tahipnoe, dispnoe, hipoxemie, cianoz. Severitatea manifestrilor pulmonare variaz, dar n unele situaii progresarea lor provoac insuficiena respiratorie acut, n 10-50% necisit ventilie artificial pulmonar [5, 27, 28, 45]. Hipoxemie arterial poate aparea mai devreme dect alte manifestri i apare din cauza dereglrilor relaiei V/Q i untarea intrapulmonar. Creterea gradientului alveolaro-arterial poate dura zile sau chiar sptmni [52]. Manifestrile cerebrale la fel nu sunt specifice i variaz de la obnubilare, durere de cap pn la sopor, coma, convulsii. Ele apar datorit embolismului cerebral, care este prezent n stadiile precoce i des apar dup apariia manifestrilor pulmonare. Au fost descrise i manifestrile de focar hemiplegie, afazie, apraxie, anisocorie. Majoritatea semnelor neurologice sunt transitorii i reversibile [29]. Peteiile sunt explicate prin embolizarea a capilarelor dermale mici, creterea fragilitii lor cu extravazarea eritrocitelor. Peteii apar pe cutia toracic, conjunctiv, mucoasa cavitii bucale, n regiunea superioar a corpului, n special a gtului i axilor [30, 45]. Nu este legat cu disfuncia plachetar i reprezint un simptom patognomonic care apare n primele 36 de ore i dispare complet n timp de 7 zile. Distribuia este explicat prin picturile de lipide care fluctueaz n arcul aortic ca uleiul n ap cu embolizarea regiunilor irigate de a. subclavie i a. carotid. n afar de triada clasic uneori sunt prezente semne oculare i anume la examinarea fundul ochiului poate fi vizualizat retinopatia Purtscher, caracterizat prin edem sau hemoragie macular. Din partea sistemului cardiovascular n perioada precoce i practic constant apare tahicardiav. Febra reprezint un semn clinic care apare n faza precoce i poate fi mai mare de 39C. Muli pacieni nu sunt diagnosticai din cauza evolutiei sublinice sau leziuni/patologii paralele [20, 45]. Durata SEL este greu de prevzut. Poate persista deficitul neurologic i dereglri de difuziune a gazelor, dar majoritatea pacienilor sunt restabilii complet [5, 43, 44, 45, 60, 61].

Diagnoza. Multe investigaii au fost examinate pentru a gsi standartul de aur pentru diagnosticul SEL,dar fr success. Actualmente SEL reprezint un dignostic clinic i este bazat pe excluderea altor unitii nosologice, fr existena la momentul actual a unui test labolator suficient senzitiv pentru a fi utilizat n practica clinic [1, 12, 45, 46]. De obicei, analizele de labolator susin diagnosticul clinic sau monitorizeaz terapia i include: (1) hematologia i biochimia anemia inexplicabil ca consecin a hemoragiei intraalveolare, trombocitopenie (