都市整備部道路管理課所管道水路に関する

境界確認事務取扱要領 様式一覧

≪様式≫

番号 名称 様式 要領の条項

１ ◎境界確認協議申請書 様式第１号 第５条

２ 官民境界確認申請書 様式第２号 第５条

３ ◎承諾書 様式第３号 第１０条第１項

４ 境界確認協議申請取下書 様式第４号 第１５条

５ ◎境界確認協議書 様式第６号 第１７条第１項

６ ◎境界確認再協議申請書 様式第８号 第１８条

７ ◎確認済線の確認申請書 様式第９号 第１９条

８ 境界確認済証明申請書 様式第１１号 第２１条

９ 隣接地承諾願 様式第１２号 第２４条

１０ 地図訂正同意願 様式第１３号 第２５条

１１ 境界確認協議申請書返戻願 様式第１４号 第２７条第２項

◎ 様式２種類あり

≪参考様式≫

番号 名称 関係する運用基準

１ 委任状 第５条・第１７条

２ 境界確認 補正書類提出票 第８条

３ 立会委任状 第１４条

４ 公共事業に伴う立会署名簿 第１４条

５ 境界確認協議遅延理由書 第１６条

６ 確認済線の確認に伴う立会署名簿 第１９条

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(様式第１号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長 申請人 住所

氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 協 議 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接する市所有の松山市道 号線との境界を調査

のうえ，その境界を確認協議されるよう申請します。

記

1. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 2. 立会人（土地改良区等） 3. 境界確認協議を必要とする理由 4. 申請地に対する隣接，対面地の表示

地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者 地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

3

5. 添付書類 ①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第１号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長 申請人 住所

氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 協 議 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接する市所有の法定外公共物（ ）及び松山市

道 号線との境界を調査のうえ，その境界を確認協議されるよう申請します。 記

1. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 2. 立会人（土地改良区等） 3. 境界確認協議を必要とする理由 4. 申請地に対する隣接，対面地の表示

地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者 地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

5

5. 添付書類 ①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第２号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

所属名 所属長名

（印省略） 担当 内線

代理人職氏名 職印 連絡先

官 民 境 界 確 認 申 請 書

貴課所管の公共用財産と、下記土地との境界を調査のうえ，その境界を確認協議

されるよう申請します。 記

1. 公共用財産の表示

松山市道 号線 2. 公共用財産との境界を確認する土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 3. 公共事業名

4. 立会人（土地改良区等）

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5. 公共用財産との境界を確認する土地に対する隣接，対面地の表示 地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者

地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

6. 添付書類

①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等） ⑥公共事業の概要が分かる資料

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第３号)

承 諾 書

下記申請地と松山市道 号線との境界確認協議に伴い，協議関係者として，別

紙図面(平面図，断面図等)のとおり，承諾します。

記

申請地 松山市 町 番

申請人 住所 氏名

代理人 住所

土地家屋調査士等 氏名 職印

協議関係者 所在、地番 住所、氏名 申請者と

の関係 確認年月日 （立会日）

地元関係者

印

隣接地 対面地

印

隣接地 対面地

印

隣接地 対面地

印 承諾書，平面図，断面図に割印

図面作成年月日 令和 年 月 日

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(様式第３号)

承 諾 書

下記申請地と法定外公共物（ ）及び松山市道 号線との境界確認協議に伴

い，協議関係者として，別紙図面(平面図，断面図等)のとおり，承諾します。

記

申請地 松山市 町 番

申請人 住所 氏名

代理人 住所

土地家屋調査士等 氏名 職印

協議関係者 所在、地番 住所、氏名 申請者と

の関係 確認年月日 （立会日）

地元関係者

印

隣接地 対面地

印

隣接地 対面地

印

隣接地 対面地

印 承諾書，平面図，断面図に割印

図面作成年月日 令和 年 月 日

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(様式第４号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 協 議 申 請 取 下 書

年 月 日付にて境界確認協議申請書を提出しておりましたが，

下記の理由により，申請を取り下げたく申し出ます。

記

1. 申請地 松山市

2. 取下理由

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（様式第６号）

境 界 確 認 協 議 書

松山市長 と隣接する土地所有者 とは，松山市所有の松山市道

号線と隣接地（申請地）との境界に関し協議を行い，別紙図面に表示された境界朱線を確

認し合意したので，本書を作成し，各自署名捺印のうえ各１通を保有する。

記

１．松山市所有地及び隣接地（申請地）の表示

（１）松山市所有地

松山市道 号線

（２）隣接地（申請地）

松山市

（地目） （地積） ㎡

２．立会年月日

年 月 日

３．協議が成立した日

令和 年 月 日

４．境界標の番号及び位置

別紙図面表示のとおり

５．その他参考となるべき事項

６．添付書類

平面図、断面図（本書と割印）等

松（道管）第 号

令和 年 月 日

松山市長 印

住 所

氏 名 印

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（様式第６号）

境 界 確 認 協 議 書

松山市長 と隣接する土地所有者 とは，松山市所有の法定外公共物

（ ）及び松山市道 号線と隣接地（申請地）との境界に関し協議を行い，別紙図面に表

示された境界朱線を確認し合意したので，本書を作成し，各自署名捺印のうえ各１通を保有す

る。

記

１．松山市所有地及び隣接地（申請地）の表示

（１）松山市所有地

法定外公共物 松山市 地先（ ）

松山市道 号線

（２）隣接地（申請地）

松山市

（地目） （地積） ㎡

２．立会年月日

年 月 日

３．協議が成立した日

令和 年 月 日

４．境界標の番号及び位置

別紙図面表示のとおり

５．その他参考となるべき事項

６．添付書類

平面図、断面図（本書と割印）等

松（道管）第 号

令和 年 月 日

松山市長 印

住 所

氏 名 印

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(様式第８号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 再 協 議 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接する市所有の松山市道 号線との境界を調査

のうえ，その境界を再協議されるよう申請します。 記

1. 境界確認日 2. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 3. 立会人（土地改良区等） 4. 再協議を必要とする理由

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5. 申請地に対する隣接，対面地の表示 地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者

地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

6. 添付書類

①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第８号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 再 協 議 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接する市所有の法定外公共物（ ）及び松山市

道 号線との境界を調査のうえ，その境界を再協議されるよう申請します。 記

1. 境界確認日 2. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 3. 立会人（土地改良区等） 4. 再協議を必要とする理由

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5. 申請地に対する隣接，対面地の表示 地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者

地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

6. 添付書類

①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第９号) 令和 年 月 日

（あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

確 認 済 線 の 確 認 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接の市所有の松山市道 号線との境界確認済線

を調査のうえ，その境界を確認されるよう申請します。 記

1. 境界確認日 2. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 3. 立会人（土地改良区等） 4. 確認済線の確認を必要とする理由

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5. 申請地に対する隣接地の表示 地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者

地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

6. 添付書類

①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書，要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接，対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第９号) 令和 年 月 日

（あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

確 認 済 線 の 確 認 申 請 書

私所有の下記土地について，隣接の市所有の法定外公共物（ ）及び松山市道

号線との境界確認済線を調査のうえ，その境界を確認されるよう申請します。 記

1. 境界確認日 2. 申請にかかる土地の表示 （１）所 在 地 （２）地 目（台帳） （現況） （３）地 積（台帳） ㎡ 3. 立会人（土地改良区等） 4. 確認済線の確認を必要とする理由

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5. 申請地に対する隣接地の表示 地 番 台 帳 の 土 地 所 有 者

地 目 地 積 所有者名 住 所 氏 名

6. 添付書類

①位置図（住宅地図等に申請地を明示すること。） ②地図または地図に準ずる図面（里道は赤色，水路は青色で着色し申請地を明示するこ

と。） ③幅員証明書（土地改良区長等の証明） ④関係する土地の全部事項証明書、要約書等 ⑤現況写真その他参考資料（隣接、対面地等の地積測量図等）

注）境界立会後，平面図，断面図等を作成し，関係者から承諾を得る前に市担

当者と協議すること。

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(様式第１１号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 済 証 明 申 請 書

過去に私所有の下記土地と隣接する市所有の松山市道 号線との官民境界に

ついて確認済みでありますが，下記の理由により証明が必要でありますので、境界

確認済証明を交付願います。 記

1. 私所有の土地（申請地） 松山市

2. 証明の種類（該当する証明を✔する。） □ 市確認済証明 □ 県確認済証明 □ 道路台帳整備事業実測証明

（確認日等： ）＊市記入 3. 証明を必要とする理由 4. 添付書類

① 位置図（住宅地図等に申請地を明示すること）

② 地図または地図に準ずる図面

③ 所有権を示す書類（土地所有者等の確認）

④ 地積測量図等参考となる資料

上記事項について、別紙図面のとおり証明します。

松（道管）第 号 令和 年 月 日 松山市長

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(様式第１２号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

隣 接 地 承 諾 願

松山市道と隣接する国管理地との境界について，隣接地所有者として承諾願いま

す。 1. 松山市所有地

松山市道 号線

2. 国管理地 松山市

3. 申請地

松山市 4. 添付書類

① 平面図、断面図（２部）

② 位置図（住宅地図等に申請地を明示すること）

③ 地図または地図に準ずる図面

④ 所有権を示す書類（土地所有者等の確認）

⑤ 地積測量図等参考となる資料

上記事項について，別紙図面のとおり承諾します。

松（道管）第 号 令和 年 月 日 松山市長

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(様式第１３号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

地 図 訂 正 同 意 願

下記の土地について，松山地方法務局へ地図訂正の申出をしたく，添付図面のと

おり地図訂正することを同意願います。

記 1. 地図訂正する土地の表示

松山市 2．隣接する松山市所有地 3．添付書類

① 位置図（住宅地図等に申請地を明示すること）

② 地図または地図に準ずる図面

③ 訂正前後の図面（２部）

④ 所有権を示す書類（土地所有者等の確認）

⑤ 地積測量図等参考となる資料

上記土地について，地図訂正することに同意します。

松（道管）第 号 令和 年 月 日 松山市長

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(様式第１４号)

令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

申請人 住所 氏名 印

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 協 議 申 請 書 返 戻 願

令和 年 月 日付 松（道管）第 号にて不調となった境

界確認協議申請について，その申請書を返戻願いたく申し出ます。

記

1. 申請地 松山市

2. 受付年月日

年 月 日 3. 受付番号

第 号

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委 任 状

受任者

住 所 氏 名

委任者 は受任者 を代理人として定め、下

記１の土地における下記２の権限を委任します。

記

1. 土地の表示

松山市 2. 委任する権限 境界確認協議申請に関する一切の権限 境界確認に伴う現地立会に関する一切の権限 境界確認協議の締結に関する一切の権限

令和 年 月 日

（あて先） 松山市長

委任者

住 所 氏 名 印 （作成上の留意事項）

必要に応じて適宜，加除修正すること。

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立 会 委 任 状

受任者

住 所 氏 名

委任者 は受任者 を代理人として定め、下

記土地と公共用財産との境界確認に伴う現地立会及び承諾に関する一切の権限を

委任します。

記

≪土地の表示≫

松山市

令和 年 月 日

（あて先） 松山市長

委任者

住 所 氏 名 印

≪委任者 本人確認方法≫ 該当する確認方法を✔する。 □ 実印・印鑑証明書を添付

□ 運転免許証番号を記載・運転免許証の写しを添付

運転免許証番号（ ）

□ 生年月日を記載・本人確認ができるものの写しを添付

生年月日（Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ ． ． ． ）

（作成上の留意事項） 必要に応じて適宜，加除修正すること。

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公共事業に伴う立会署名簿

「 」に伴う土地測量にあたり，関係土地所有者（代理人）

として現地立会し，土地境界を確認しました。なお，今回確認した境界について異

議はありません。

所在：松山市

地番及び所有者 関係土地立会者 立会年月日

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

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令和 年 月 日 （あて先） 松山市長

代理人職氏名 職印 連絡先

境 界 確 認 協 議 遅 延 理 由 書

年 月 日付 境界確認協議申請につきましては，下記の理由により，

補正書類等の作成が遅延しています。 つきましては，下記の期日までに補正書類等を提出いたしますので，不調扱いと

なる期日の延長を願います。 なお，延長した期日を超過することがあれば，不調扱いとすることを了承します。

記

1. 申請人 2. 申請地 松山市 3. 遅延理由 4. 期日

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確認済線の確認に伴う立会署名簿

申請地と公共用財産の境界確認にあたり，協議関係者として現地立会し，土地境

界を確認しました。なお，今回確認した境界について異議はありません。

申請地：松山市

地番及び所有者 関係土地立会者 立会年月日

地元関係者

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））

住所

氏名

（所有者との関係 ） 連絡先

本人確認情報（運・保・（ ））