4-tier Drug Discount Program - Preferred Prescription Card · 4-tier Drug Discount Program ......

4-tier Drug Discount Program

Drug Price Bands

$10 or Less $20 or Less $40 or Less Other

A.D.D./NARCOLEPSY

METHYLPHENIDATE 5 MG TABLET per 60 METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET per 60 CONCERTA ER 18 MG TABLET per 30

METHYLPHENIDATE 20 MG TABLET per 60 CONCERTA ER 27 MG TABLET per 30

METHYLPHENIDATE SR 20 MG TAB per 60 CONCERTA ER 36 MG TABLET per 30

CONCERTA ER 54 MG TABLET per 30

FOCALIN XR 15 MG CAPSULE per 30

FOCALIN XR 20 MG CAPSULE per 30

NUVIGIL 150 MG TABLET per 15

NUVIGIL 250 MG TABLET per 30

PROVIGIL 100 MG TABLET per 10

PROVIGIL 200 MG TABLET per 10

STRATTERA 100 MG CAPSULE per 30



ACE INHIBITORS

CAPTOPRIL 25 MG TABLET per 60 BENAZEPRIL HCL 10 MG TABLET per 30 FOSINOPRIL SODIUM 10 MG TAB per 30

ENALAPRIL MALEATE 10 MG TAB per 30 BENAZEPRIL HCL 20 MG TABLET per 30 FOSINOPRIL SODIUM 20 MG TAB per 30

ENALAPRIL MALEATE 2.5 MG TAB per 30 BENAZEPRIL HCL 40 MG TABLET per 30 QUINAPRIL 10 MG TABLET per 30

ENALAPRIL MALEATE 5 MG TABLET per 30 BENAZEPRIL HCL 5 MG TABLET per 30 QUINAPRIL 20 MG TABLET per 30

LISINOPRIL 2.5 MG TABLET per 30 ENALAPRIL MALEATE 20 MG TAB per 30 QUINAPRIL 40 MG TABLET per 30

LISINOPRIL 5 MG TABLET per 30 LISINOPRIL 10 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 10 MG CAPSULE per 30

LISINOPRIL 20 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 2.5 MG CAPSULE per 30

LISINOPRIL 30 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 5 MG CAPSULE per 30

LISINOPRIL 40 MG TABLET per 30

ACE INHIBITORS W/ CALCIUM CHANNEL BLOCKE

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 10-20 MG per 30



LOTREL 10-40 MG CAPSULE per 30

LOTREL 5-10 MG CAPSULE per 30

TARKA ER 4-240 MG TABLET per 15

ACE INHIBITORS W/ DIURETICS

BENAZEPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30 MOEXIPRIL-HCTZ 15-12.5 MG TAB per 30

BENAZEPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB per 30 MOEXIPRIL-HCTZ 15-25 MG TABLET per 30

ENALAPRIL-HCTZ 10-25 MG TABLET per 30 QUINAPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30

LISINOPRIL-HCTZ 10-12.5 MG TAB per 30

LISINOPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30

LISINOPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB per 30

ACNE AGENTS

BENZOYL PEROXIDE 5% GEL per 60 BENZOYL PEROXIDE 10% WASH per 227 ACANYA GEL per 50

CLINDAMYCIN PH 1% SOLUTION per 60 BENZOYL PEROXIDE 5% WASH per 227 AMNESTEEM 40 MG CAPSULE per 30

ERYTHROMYCIN 2% SOLUTION per 60 CLINDAMYCIN PHOS 1% PLEDGET per 60 BENZACLIN GEL 50G PUMP per 50

CLINDAMYCIN PHOSP 1% LOTION per 60 CLINDAMYCIN PH 1% GEL per 60

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCLINDAMYCIN-BENZOYL PEROX GEL per 50

DIFFERIN 0.3% GEL per 45

DUAC CS CONVENIENCE KIT per 1

EPIDUO GEL per 45

ERY 2% PADS per 60

ERYTHROMYCIN-BENZOYL GEL per 46.6

FINACEA 15% GEL per 50

METROGEL TOPICAL 1% GEL per 60

ZIANA GEL per 60

AGENTS FOR GOUT

ALLOPURINOL 100 MG TABLET per 30 COLCHICINE 0.6 MG TABLET per 30 ULORIC 40 MG TABLET per 30

ALLOPURINOL 300 MG TABLET per 30

AIDS THERAPIES

ATRIPLA TABLET per 30

NORVIR 100 MG SOFTGEL CAP per 30

TRIZIVIR TABLET per 4

TRUVADA 200 MG-300 MG TABLET per 30

AMOXICILLIN

AMOXICILLIN 125 MG/5 ML SUSP per 150 AMOXICILLIN 200 MG/5 ML SUSP per 100

AMOXICILLIN 250 MG CAPSULE per 30 AMOXICILLIN 875 MG TABLET per 20

AMOXICILLIN 250 MG/5 ML SUSP per 150

AMOXICILLIN 400 MG/5 ML SUSP per 100

AMOXICILLIN 500 MG CAPSULE per 30

AMPICILLIN

AMPICILLIN TR 500 MG CAPSULE per 40

ANDROGENS: INJECTABLE

TESTOSTERONE CYP 100 MG/ML per 10

TESTOSTERONE CYP 200 MG/ML per 10

TESTOSTERONE ENAN 200 MG/ML per 5

ANDROGENS: OTHER

ANDROGEL 1% GEL PUMP per 150

ANDROGEL 1%(5G) GEL PACKET per 150

TESTIM 1% (50MG) GEL per 150

ANESTHETICS: TOPICAL

LIDOCAINE 2% VISCOUS SOLN per 100 LIDOCAINE 5% OINTMENT per 35.44 LIDOCAINE-PRILOCAINE CREAM per 30 LIDODERM 5% PATCH per 30

LIDOCAINE HCL 2% JELLY per 30

ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS

ATACAND 16 MG TABLET per 30

AVAPRO 150 MG TABLET per 30

AVAPRO 300 MG TABLET per 30

BENICAR 20 MG TABLET per 30

BENICAR 40 MG TABLET per 30

COZAAR 50 MG TABLET per 30

DIOVAN 160 MG TABLET per 30




LOSARTAN POTASSIUM 100 MG TAB per 30



MICARDIS 40 MG TABLET per 30

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherMICARDIS 80 MG TABLET per 30

ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS W/DIURETICS

ATACAND HCT 32-12.5 MG TAB per 30

AVALIDE 150-12.5 MG TABLET per 30

AVALIDE 300-12.5 MG TABLET per 30

AVALIDE 300-25 MG TABLET per 30

BENICAR HCT 20-12.5 MG TABLET per 30

BENICAR HCT 40-12.5 MG TABLET per 30

BENICAR HCT 40-25 MG TABLET per 30

DIOVAN HCT 160-12.5 MG TAB per 30

DIOVAN HCT 160-25 MG TABLET per 30

DIOVAN HCT 320-12.5 MG TAB per 30

DIOVAN HCT 320-25 MG TABLET per 30

DIOVAN HCT 80-12.5 MG TABLET per 30

HYZAAR 100-25 TABLET per 30

LOSARTAN-HCTZ 100-12.5 MG TAB per 30

LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TAB per 30

LOSARTAN-HCTZ 50-12.5 MG TAB per 30

MICARDIS HCT 40-12.5 MG TABLET per 30

MICARDIS HCT 80-12.5 MG TABLET per 30

MICARDIS HCT 80-25 MG TABLET per 30

ANGIOTENSIN REC ANTAGONIST & CALCIUM CHA

AZOR 10-20 MG TABLET per 30




EXFORGE 5-160 MG TABLET per 30

EXFORGE 5-320 MG TABLET per 30

ANTHELMINTICS

MEBENDAZOLE 100 MG TAB CHEW per 2

ANTIARRHYTHMIC AGENTS

AMIODARONE HCL 200 MG TABLET per 30 FLECAINIDE ACETATE 100 MG TAB per 60

MULTAQ 400 MG TABLET per 60

PROPAFENONE HCL 150 MG TABLET per 90

ANTIARTHRITICS: SYSTEMIC

IBUPROFEN 100 MG/5 ML SUSP per 120 INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE per 30 DICLOFENAC POT 50 MG TABLET per 30 ARTHROTEC EC 75 MG-200 MCG TAB per 60

IBUPROFEN 400 MG TABLET per 30 INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE per 30 DICLOFENAC SOD EC 50 MG TAB per 60 CELEBREX 100 MG CAPSULE per 60

IBUPROFEN 600 MG TABLET per 30 KETOROLAC 10 MG TABLET per 20 DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB per 60 CELEBREX 200 MG CAPSULE per 30

IBUPROFEN 800 MG TABLET per 30 NAPROXEN 375 MG TABLET per 60 ETODOLAC 400 MG TABLET per 60 DICLOFENAC SOD ER 100 MG TAB per 30

NAPROXEN 500 MG TABLET per 60 ETODOLAC 500 MG TABLET per 60 ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR per 3.92

NAPROXEN SODIUM 550 MG TAB per 20 LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET per 60 FLECTOR 1.3% PATCH per 30

PIROXICAM 20 MG CAPSULE per 30 MELOXICAM 15 MG TABLET per 30 INDOMETHACIN ER 75 MG CAPSULE per 30

MELOXICAM 7.5 MG TABLET per 30 LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET per 30

NAPROXEN EC 500 MG TABLET per 60 NABUMETONE 500 MG TABLET per 60

OXAPROZIN 600 MG TABLET per 60 NABUMETONE 750 MG TABLET per 60

PIROXICAM 10 MG CAPSULE per 60

ANTIARTHRITICS: TOPICAL

VOLTAREN 1% GEL per 100

ANTICHOLINERGICS BRONCHIAL

IPRATROPIUM BR 0.02% SOLN per 62.5 ATROVENT HFA INHALER per 12.9

SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER per 30

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherANTICHOLINERGICS NASAL

IPRATROPIUM 0.06% SPRAY per 15

ANTICHOLINERGICS/SYMPATHOMIMETIC: INHALE

COMBIVENT INHALER per 14.7

ANTICHOLINERGICS/SYMPATHOMIMETIC: NEBULI

IPRAT-ALBUT 0.5-3(2.5) MG/3 ML per 90

ANTICOAGULANTS: INJECTABLE

LOVENOX 40 MG PREFILLED SYRN per 0.8

ANTICOAGULANTS: ORAL

WARFARIN SODIUM 1 MG TABLET per 30 COUMADIN 2 MG TABLET per 30 COUMADIN 5 MG TABLET per 30

WARFARIN SODIUM 2 MG TABLET per 30 WARFARIN SODIUM 10 MG TABLET per 30

WARFARIN SODIUM 2.5 MG TABLET per 30

WARFARIN SODIUM 3 MG TABLET per 30




WARFARIN SODIUM 7.5 MG TABLET per 30

ANTICONVULSANTS

CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET per 60 CARBAMAZEPINE 200 MG TABLET per 90 GABAPENTIN 100 MG CAPSULE per 90 CARBAMAZEPINE XR 400 MG TABLET per 150

CLONAZEPAM 1 MG TABLET per 60 PRIMIDONE 50 MG TABLET per 30 GABAPENTIN 400 MG CAPSULE per 30 DILANTIN 100 MG CAPSULE per 120

CLONAZEPAM 2 MG TABLET per 30 LYRICA 150 MG CAPSULE per 10 DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB per 60

PHENOBARBITAL 16.2 MG TABLET per 60 OXCARBAZEPINE 150 MG TABLET per 60 DIVALPROEX SOD DR 500 MG TAB per 60

PHENOBARBITAL 30 MG TABLET per 60 PHENYTOIN SOD EXT 100 MG CAP per 90 GABAPENTIN 300 MG CAPSULE per 90

PHENOBARBITAL 32.4 MG TABLET per 120 GABAPENTIN 600 MG TABLET per 90

PHENOBARBITAL 64.8 MG TABLET per 60 GABAPENTIN 800 MG TABLET per 60

LAMOTRIGINE 100 MG TABLET per 30




LEVETIRACETAM 250 MG TABLET per 60



LYRICA 100 MG CAPSULE per 90




OXCARBAZEPINE 300 MG TABLET per 60

OXCARBAZEPINE 300 MG/5 ML SUSP per 250

OXCARBAZEPINE 600 MG TABLET per 60

PHENYTEK 300 MG CAPSULE per 30

TOPIRAMATE 100 MG TABLET per 30




ZONISAMIDE 100 MG CAPSULE per 90

ANTIDIARRHEALS

DIPHENOXYLATE-ATROPINE TABLET per 30

ANTIEMETICS & ANTIVERTIGO

PROCHLORPERAZINE 10 MG TAB per 30 MECLIZINE 12.5 MG TABLET per 30 ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET per 10 ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET per 10

PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SYRP per 120 MECLIZINE 25 MG TABLET per 30 ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET per 10

ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET per 6

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherTRANSDERM-SCOP 1.5 MG/72HR per 4

ANTIFUNGAL: SYSTEMIC

FLUCONAZOLE 150 MG TABLET per 1 FLUCONAZOLE 10 MG/ML SUSP per 35 KETOCONAZOLE 200 MG TABLET per 30 TERBINAFINE HCL 250 MG TABLET per 30

FLUCONAZOLE 100 MG TABLET per 7

FLUCONAZOLE 200 MG TABLET per 3

NYSTATIN 100,000 UNITS/ML SUSP per 60

ANTIFUNGAL: TOPICAL

NYSTATIN 100,000 UNIT/GM CREAM per 30 CLOTRIMAZOLE 1% SOLUTION per 30 CICLOPIROX 0.77% CREAM per 30 CICLOPIROX 8% SOLUTION per 6.6

NYSTATIN 100,000 UNITS/GM OINT per 30 ECONAZOLE NITRATE 1% CREAM per 30 CLOTRIMAZOLE 1% CREAM per 30

KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO per 120 KETOCONAZOLE 2% CREAM per 60

NYSTOP 100,000 UNITS/GM POWDER per 15

ANTIFUNGAL: VAGINAL

TERCONAZOLE 0.4% CREAM per 45 TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY per 3

TERCONAZOLE 0.8% CREAM per 20

ANTIHISTAMINE NASAL

ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY per 30

AZELASTINE 137 MCG NASAL SPRAY per 30

PATANASE 0.6% NASAL SPRAY per 30.5

ANTIHISTAMINES: INJECTABLE

EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR per 1

EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT per 2

ANTIHISTAMINES: ORAL LIQUIDS

CETIRIZINE HCL 1 MG/ML SYRUP per 75 ALLEGRA 30 MG/5 ML SUSPENSION per 300

ANTIHISTAMINES: SOLID

DIPHENHYDRAMINE 50 MG CAPSULE per 30 PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET per 30 ALLEGRA-D 24 HOUR TABLET per 30

PROMETHAZINE 25 MG SUPPOSITORY per 12 CLARINEX 5 MG TABLET per 30

PROMETHAZINE 25 MG TABLET per 30 FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET per 30

FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET per 60

FEXOFENADINE-PSE ER 60-120 TAB per 30

XYZAL 5 MG TABLET per 30

ANTIHYPERGLYCEMIC, INCRETIN MIMETIC (GLP

BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ per 2.4

ANTIHYPERLIPIDEMIC & CALCIUM CHANNEL BLO

CADUET 10 MG-10 MG TABLET per 30

ANTIHYPERLIPIDEMIC & CHOLESTEROL ABSORBT

VYTORIN 10-20 MG TABLET per 30



ANTIHYPERLIPIDEMIC AGENTS

CHOLESTYRAMINE POWDER per 378 CHOLESTYRAMINE PACKET per 30

FENOFIBRATE 54 MG TABLET per 30 CRESTOR 10 MG TABLET per 30

GEMFIBROZIL 600 MG TABLET per 60 CRESTOR 20 MG TABLET per 30

LOVASTATIN 10 MG TABLET per 30 CRESTOR 40 MG TABLET per 30

LOVASTATIN 20 MG TABLET per 30 CRESTOR 5 MG TABLET per 30

PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB per 30 FENOFIBRATE 134 MG CAPSULE per 30

PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB per 30 FENOFIBRATE 160 MG TABLET per 30

PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB per 30 LESCOL 40 MG CAPSULE per 30

SIMVASTATIN 10 MG TABLET per 30 LESCOL XL 80 MG TABLET per 30

LIPITOR 10 MG TABLET per 30



of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherLIPITOR 80 MG TABLET per 30

LOVASTATIN 40 MG TABLET per 30

LOVAZA 1 GM CAPSULE per 120

NIASPAN ER 1,000 MG TABLET per 30

NIASPAN ER 500 MG TABLET per 30

PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB per 30

SIMCOR 500-20 MG TABLET per 30

SIMVASTATIN 20 MG TABLET per 30



TRICOR 145 MG TABLET per 30

TRICOR 48 MG TABLET per 30

TRILIPIX DR 135 MG CAPSULE per 30

WELCHOL 625 MG TABLET per 180

ANTIHYPERTENSIVES: MISCELLANEOUS

CLONIDINE HCL 0.1 MG TABLET per 60 CLONIDINE HCL 0.2 MG TABLET per 60 HYDRALAZINE 50 MG TABLET per 90 HYDRALAZINE 100 MG TABLET per 90

CLONIDINE HCL 0.3 MG TABLET per 90

DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB per 30




HYDRALAZINE 25 MG TABLET per 60

MINOXIDIL 2.5 MG TABLET per 30

TERAZOSIN 2 MG CAPSULE per 30

TERAZOSIN 5 MG CAPSULE per 30

ANTI-INFECTIVES: TOPICAL

GENTAMICIN 0.1% CREAM per 15 SILVER SULFADIAZINE 1% CRM per 50 MUPIROCIN 2% OINTMENT per 22 ALTABAX 1% OINTMENT per 15

GENTAMICIN 0.1% OINTMENT per 15 SODIUM SULF-SULFUR WASH per 170.1 BACTROBAN 2% CREAM per 15

ANTIMALARIALS

HYDROXYCHLOROQUINE 200 MG TAB per 60 QUALAQUIN 324 MG CAPSULE per 30

ANTINEOPLASTICS AGENTS

METHOTREXATE 2.5 MG TABLET per 32 ANASTROZOLE 1 MG TABLET per 30

ARIMIDEX 1 MG TABLET per 30

BICALUTAMIDE 50 MG TABLET per 30

FEMARA 2.5 MG TABLET per 30

FINASTERIDE 5 MG TABLET per 30

FLUOROURACIL 5% CREAM per 40

HYDROXYUREA 500 MG CAPSULE per 60

MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP per 240

TAMOXIFEN 10 MG TABLET per 60

TAMOXIFEN 20 MG TABLET per 30

ANTIPRURITICS: SYSTEMIC

CYPROHEPTADINE 4 MG TABLET per 60

ANTIPRURITICS: TOPICAL

PROTOPIC 0.1% OINTMENT per 30

ANTIPSYCHOTIC AGENTS: MISCELLANEOUS

HALOPERIDOL 5 MG TABLET per 30 SEROQUEL 200 MG TABLET per 2 ABILIFY 10 MG TABLET per 30

ABILIFY 15 MG TABLET per 30




of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCLOZAPINE 100 MG TABLET per 168

GEODON 80 MG CAPSULE per 60

HALOPERIDOL 10 MG TABLET per 60

SEROQUEL 100 MG TABLET per 30





SEROQUEL XR 150 MG TABLET per 30

SEROQUEL XR 50 MG TABLET per 30

ZYPREXA 15 MG TABLET per 30

ZYPREXA 2.5 MG TABLET per 30

ZYPREXA 5 MG TABLET per 30

ANTISEPTICS: MOUTH & THROAT

CHLORHEXIDINE 0.12% RINSE per 473 FIRST-MOUTHWASH BLM SUSPENSION per 237

ANTISPASMODIC & ANTISECRETORY: OTHER

ACIPHEX EC 20 MG TABLET per 30

CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP per 420

DEXILANT DR 60 MG CAPSULE per 30

LANSOPRAZOLE DR 30 MG CAPSULE per 30

NEXIUM 20 MG CAPSULE per 30

NEXIUM 40 MG CAPSULE per 30

OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE per 30

OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE per 30

PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB per 30

PREVACID 30 MG SOLUTAB per 30

PREVACID DR 15 MG CAPSULE per 30

PREVACID DR 30 MG CAPSULE per 30

PREVPAC PATIENT PACK per 14

PROTONIX DR 40 MG TABLET per 30

SUCRALFATE 1 GM TABLET per 120

ANTISPASMODICS W/ TRANQUILIZERS

CHLORDIAZEPOXIDE-CLIDINIUM CAP per 30

ANTISPASMODICS: URINARY TRACT

OXYBUTYNIN 5 MG TABLET per 60 DETROL LA 2 MG CAPSULE per 30

DETROL LA 4 MG CAPSULE per 30

ENABLEX 7.5 MG TABLET per 30

OXYBUTYNIN CL ER 10 MG TABLET per 30



VESICARE 10 MG TABLET per 30

VESICARE 5 MG TABLET per 30

ANTISPASMODICS: BELLADONNA ALKALOIDS

BELLADONNA-PHENOBARBITAL TAB per 20 HYOSCYAMINE 0.125 MG TAB SL per 30

HYOSCYAMINE ER 0.375 MG TAB per 30

HYOSCYAMINE SULF 0.125 MG TAB per 30

ANTISPASMODICS: SYNTHETIC OR SEMI-SYNTHE

DICYCLOMINE 20 MG TABLET per 20 DICYCLOMINE 10 MG CAPSULE per 60

ANTI-THYROID AGENTS

METHIMAZOLE 10 MG TABLET per 30

METHIMAZOLE 5 MG TABLET per 30

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherANTITRICHOMONAL AGENTS

METRONIDAZOLE 250 MG TABLET per 21 METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75% GL per 70 METRONIDAZOLE 0.75% CREAM per 45

METRONIDAZOLE 500 MG TABLET per 14 METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75% GL per 45

ANTIVIRAL AGENTS: SYSTEMIC

ACYCLOVIR 200 MG CAPSULE per 30 ACYCLOVIR 400 MG TABLET per 60 FAMCICLOVIR 500 MG TABLET per 21

ACYCLOVIR 800 MG TABLET per 35 TAMIFLU 75 MG GELCAP per 10

VALACYCLOVIR HCL 1 GRAM TABLET per 21

VALACYCLOVIR HCL 500 MG TABLET per 30

ANTIVIRAL AGENTS: TOPICAL

DENAVIR 1% CREAM per 1.5

ZOVIRAX 5% CREAM per 5

ZOVIRAX 5% OINTMENT per 15

ANTI-WRINKLE AGENTS

RENOVA 0.02% CREAM per 40

ANXIOLYTICS: MISCELLANEOUS

HYDROXYZINE PAM 25 MG CAP per 30 BUSPIRONE HCL 5 MG TABLET per 60 BUSPIRONE HCL 10 MG TABLET per 60 BUSPIRONE HCL 15 MG TABLET per 60

HYDROXYZINE PAM 50 MG CAP per 30 HYDROXYZINE 10 MG/5 ML SYRUP per 120

HYDROXYZINE HCL 10 MG TABLET per 30



B-COMPLEX W/ VITAMIN C: ORAL

THEROBEC TABLET per 30

B-COMPLEX: COMBINATIONS

RENAL CAPS SOFTGEL per 30 FOLBEE PLUS TABLET per 30 METANX TABLET per 30 NEURPATH-B TABLET per 60

RENO CAPS SOFTGEL per 30 FOLPLEX 2.2 TABLET per 30

RENA-VITE RX TABLET per 30

BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY/MICTURATION

AVODART 0.5 MG SOFTGEL per 30

FLOMAX 0.4 MG CAPSULE per 30

RAPAFLO 8 MG CAPSULE per 30

TAMSULOSIN HCL 0.4 MG CAPSULE per 30

UROXATRAL 10 MG TABLET per 30

BENZODIAZEPINES

ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM 1 MG TABLET per 90 ALPRAZOLAM XR 0.5 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM ER 1 MG TABLET per 30

ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM 2 MG TABLET per 60 CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET per 30

CHLORDIAZEPOXIDE 10 MG CAPSULE per 60 CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET per 30 LORAZEPAM 2 MG TABLET per 30

CHLORDIAZEPOXIDE 25 MG CAPSULE per 30 LORAZEPAM 1 MG TABLET per 30

DIAZEPAM 10 MG TABLET per 30



LORAZEPAM 0.5 MG TABLET per 30

BETA BLOCKERS W/ DIURETICS

ATENOLOL-CHLORTHAL 50-25 TB per 30 ATENOLOL-CHLORTHALIDONE 100-25 per 30

BISOPROLOL-HCTZ 10-6.25 MG TAB per 30

BISOPROLOL-HCTZ 2.5-6.25 MG TB per 30

BISOPROLOL-HCTZ 5-6.25 MG TAB per 30

BETA-BLOCKERS

ATENOLOL 100 MG TABLET per 30 LABETALOL HCL 100 MG TABLET per 60 BISOPROLOL FUMARATE 10 MG TAB per 30 BYSTOLIC 10 MG TABLET per 30

ATENOLOL 25 MG TABLET per 30 LABETALOL HCL 200 MG TABLET per 60 BISOPROLOL FUMARATE 5 MG TAB per 30 BYSTOLIC 5 MG TABLET per 30

ATENOLOL 50 MG TABLET per 30 NADOLOL 20 MG TABLET per 30 CARVEDILOL 12.5 MG TABLET per 60 CARVEDILOL 25 MG TABLET per 60

METOPROLOL TARTRATE 100 MG TAB per 60 NADOLOL 40 MG TABLET per 30 COREG 25 MG TABLET per 7 CARVEDILOL 3.125 MG TABLET per 60

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherMETOPROLOL TARTRATE 25 MG TAB per 60 LABETALOL HCL 300 MG TABLET per 60 CARVEDILOL 6.25 MG TABLET per 60

METOPROLOL TARTRATE 50 MG TAB per 60 METOPROLOL SUCC ER 25 MG TAB per 30 COREG CR 40 MG CAPSULE per 30

PROPRANOLOL 10 MG TABLET per 60 METOPROLOL SUCC ER 50 MG TAB per 30 METOPROLOL SUCC ER 100 MG TAB per 30

PROPRANOLOL 20 MG TABLET per 60 PROPRANOLOL ER 60 MG CAPSULE per 30 METOPROLOL SUCC ER 200 MG TAB per 30

PROPRANOLOL 40 MG TABLET per 60 PROPRANOLOL ER 80 MG CAPSULE per 30 PROPRANOLOL ER 120 MG CAPSULE per 30

PROPRANOLOL 80 MG TABLET per 60 SOTALOL 80 MG TABLET per 30 PROPRANOLOL ER 160 MG CAPSULE per 30

TOPROL XL 50 MG TABLET per 5 TOPROL XL 25 MG TABLET per 30 SOTALOL 120 MG TABLET per 60

BETA-LACTAMASE INHIBITORS

AMOX TR-K CLV 200-28.5/5 SUSP per 100 AMOCLAN 400-57/5 SUSPENSION per 75

AMOX TR-K CLV 400-57/5 SUSP per 100

AMOX TR-K CLV 500-125 MG TAB per 20

AMOX TR-K CLV 600-42.9/5 SUSP per 125

AMOX TR-K CLV 875-125 MG TAB per 20

BLOOD TESTING DEVICES

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET per 102

FREESTYLE LANCETS per 100

MICROLET LANCETS per 100

ONE TOUCH ULTRASOFT LANCETS per 100

BONE RESORPTION SUPPRESSION AGENTS

BONIVA 150 MG TABLET per 1

BROAD SPECTRUM ANTIBIOTICS

CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAPSULE per 28 CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE per 3

CLEOCIN 75 MG/5 ML GRANULES per 100

CLINDAMYCIN 2% VAGINAL CREAM per 40

CLINDAMYCIN HCL 300 MG CAPSULE per 28

BULK LAXATIVES

LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION per 473

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

VERAPAMIL 120 MG TABLET per 30 DILTIAZEM 120 MG TABLET per 60 AMLODIPINE BESYLATE 10 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR CD 240 MG CAP per 30

VERAPAMIL 80 MG TABLET per 60 VERAPAMIL ER 180 MG TABLET per 30 AMLODIPINE BESYLATE 2.5 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR CD 300 MG CAP per 30

VERAPAMIL ER 240 MG TABLET per 30 AMLODIPINE BESYLATE 5 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR ER 240 MG CAP per 30

DILTIAZEM 24HR CD 120 MG CAP per 30 DILTIAZEM 24HR ER 300 MG CAP per 30

DILTIAZEM 24HR CD 180 MG CAP per 30 DILTIAZEM HCL ER 360 MG CAP per 30

DILTIAZEM 24HR ER 120 MG CAP per 30 FELODIPINE ER 10 MG TABLET per 30

DILTIAZEM 24HR ER 180 MG CAP per 30 NIFEDIAC CC 90 MG TABLET per 30

DILTIAZEM ER 180 MG CAPSULE per 30 NIFEDIPINE ER 60 MG TABLET per 30

DILTIAZEM ER 240 MG CAPSULE per 30 NIFEDIPINE ER 90 MG TABLET per 30

FELODIPINE ER 5 MG TABLET per 30 NORVASC 10 MG TABLET per 30

NIFEDIAC CC 30 MG TABLET per 30 NORVASC 5 MG TABLET per 30

NIFEDIPINE ER 30 MG TABLET per 30

PROCARDIA XL 60 MG TABLET per 7

VERAPAMIL ER 120 MG TABLET per 30

VERAPAMIL ER 180 MG CAPSULE per 30

VERAPAMIL ER 240 MG CAPSULE per 30

CALCIUM SUPPLEMENTS

CALCIUM ACETATE 667 MG CAPSULE per 180

CARBONIC ANHYDRASE INHIBITOR

ACETAZOLAMIDE 250 MG TABLET per 60 AZOPT 1% EYE DROPS per 10

DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS per 10

TRUSOPT 2% EYE DROPS per 10

CARDIAC GYLCOSIDES

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherDIGOXIN 125 MCG TABLET per 30 LANOXIN 125 MCG TABLET per 30

DIGOXIN 250 MCG TABLET per 30

CARDIOVASCULAR AGENTS: MISCELLANEOUS

EFFIENT 10 MG TABLET per 30

PLAVIX 75 MG TABLET per 30

RANEXA 500 MG TABLET per 60

CEPHALOSPORINS

CEPHALEXIN 125 MG/5 ML SUSP per 200 CEFADROXIL 500 MG CAPSULE per 14 CEFDINIR 125 MG/5 ML SUSP per 60

CEPHALEXIN 250 MG CAPSULE per 40 CEFUROXIME AXETIL 250 MG TAB per 20 CEFDINIR 250 MG/5 ML SUSP per 60

SUPRAX 400 MG TABLET per 1 CEFUROXIME AXETIL 500 MG TAB per 20 CEFDINIR 300 MG CAPSULE per 20

CEPHALEXIN 250 MG/5 ML SUSP per 200 CEFPROZIL 250 MG/5 ML SUSP per 100

CEPHALEXIN 500 MG CAPSULE per 40

CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITOR

ZETIA 10 MG TABLET per 30

CNS STIMULANTS & ANORECTICS: OTHER

PHENTERMINE 30 MG CAPSULE per 30 DIETHYLPROPION ER 75 MG TABLET per 30 ADIPEX-P 37.5 MG TABLET per 30

PHENDIMETRAZINE 35 MG TABLET per 90 DIETHYLPROPION 25 MG TABLET per 90

PHENDIMETRAZINE ER 105 MG CAP per 30 MERIDIA 10 MG CAPSULE per 30

PHENTERMINE 15 MG CAPSULE per 30 MERIDIA 15 MG CAPSULE per 30

PHENTERMINE 37.5 MG TABLET per 30 PHENTERMINE 37.5 MG CAPSULE per 30

CNS STIMULANTS: SCHEDULE II

AMPHETAMINE SALTS 10 MG TAB per 60 ADDERALL XR 30 MG CAPSULE per 30

AMPHETAMINE SALTS 20 MG TABLET per 60 AMPHETAMINE SALTS 15 MG TAB per 60

AMPHETAMINE SALTS 30 MG TAB per 60 AMPHETAMINE SALTS 5 MG TAB per 60

DEXTROAMPHETAMINE 10 MG TAB per 120 DEXTROAMP-AMPHET ER 10 MG CAP per 30

DEXTROAMP-AMPHET ER 15 MG CAP per 30




VYVANSE 20 MG CAPSULE per 30






CODEINE, COMBINATIONS & DERIVATIVES: OTH

ACETAMINOPHEN-COD #3 TABLET per 20 HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-325 per 20 ACETAMINOPHEN-COD #4 TABLET per 60 ASCOMP WITH CODEINE CAPSULE per 90

ACETAMINOPHEN-CODEINE ELIXIR per 120 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-650 per 90 BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN per 30 ENDOCET 10-325 MG TABLET per 120

ENDOCET 5-325 TABLET per 20 OXYCODONE HCL 5 MG TABLET per 30 HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-325 per 60 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-660 per 120

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-500 per 20 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-500 per 30 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-325 per 120 OXYCODONE HCL 30 MG TABLET per 180

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-650 per 20 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-500 per 90 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-325 per 120

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-750 per 60 HYDROCODONE BT-IBUPROFEN TAB per 20 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-650 per 60

HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-500 per 20 OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-325 per 20 OXYCONTIN 10 MG TABLET per 60

HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN SOLN per 120 OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-500 per 20 OXYCONTIN 20 MG TABLET per 60

OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325 per 20 OXYCODONE HCL 15 MG TABLET per 60 OXYCONTIN 30 MG TABLET per 60

ROXICET 5-325 TABLET per 30 OXYCONTIN 40 MG TABLET per 60

OXYCONTIN 60 MG TABLET per 60

OXYCONTIN 80 MG TABLET per 60

COLD PREPARATIONS

C-PHEN 1 MG-3.5 MG/ML DROPS per 30

R-TANNA TABLET per 20

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCOLITIS

SULFASALAZINE 500 MG TABLET per 120 ASACOL EC 400 MG TABLET per 24

PENTASA 250 MG CAPSULE per 50

CONTRACEPTIVES: INJECTABLES & IMPLANTS

MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML per 1

CONTRACEPTIVES: TRANSDERMAL & VAG RING

NUVARING VAGINAL RING per 1

ORTHO EVRA PATCH per 3

CORTICOSTEROID COMBINATIONS: DERM

CLOTRIMAZOLE-BETAMETHASONE CRM per 45

CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: DERM

NYSTATIN-TRIAMCINOLONE CREAM per 30

NYSTATIN-TRIAMCINOLONE OINTM per 30

CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: OPHTH

POLYMYXIN B-TMP EYE DROPS per 10 NEOMYC-POLYM-DEXAMET EYE OINTM per 3.5 BLEPHAMIDE EYE DROPS per 5

NEOMYC-POLYM-DEXAMETH EYE DROP per 5

CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: OTIC

NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SOLN per 10 CIPRODEX OTIC SUSPENSION per 7.5

NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SUSP per 10

CORTICOSTEROIDS: BRONCHIAL

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #30 per 0.24

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #60 per 0.24

BUDESONIDE 0.5 MG/2 ML SUSP per 60

FLOVENT HFA 110 MCG INHALER per 12

FLOVENT HFA 220 MCG INHALER per 12

FLOVENT HFA 44 MCG INHALER per 10.6

PULMICORT 180 MCG FLEXHALER per 1

QVAR 40 MCG INHALER per 7.3

QVAR 80 MCG INHALER per 7.3

CORTICOSTEROIDS: DERMATOLOGICAL

FLUOCINONIDE 0.05% CREAM per 60 BETA-VAL 0.1% CREAM per 45 CLOBETASOL 0.05% SOLUTION per 50 BETAMETHASONE DP AUG 0.05% CRM per 50

HYDROCORTISONE 1% CREAM per 28.35 BETAMETHASONE DP 0.05% CRM per 45 DERMA-SMOOTHE-FS BODY OIL per 118.28 CLOBETASOL 0.05% CREAM per 60

HYDROCORTISONE 2.5% CREAM per 30 BETAMETHASONE DP 0.05% OINT per 45 DERMA-SMOOTHE-FS SCALP OIL per 118.28 CLOBETASOL 0.05% OINTMENT per 60

HYDROCORTISONE 2.5% OINTMENT per 28.35 FLUOCINOLONE 0.01% SOLUTION per 60 DESONIDE 0.05% CREAM per 60 DESONIDE 0.05% LOTION per 118

TRIAMCINOLONE 0.025% CREAM per 15 FLUOCINONIDE 0.05% SOLUTION per 60 FLUOCINONIDE 0.05% OINTMENT per 60 DESOXIMETASONE 0.25% CREAM per 60

TRIAMCINOLONE 0.1% OINTMENT per 80 MOMETASONE FUROATE 0.1% CREAM per 15 FLUTICASONE PROP 0.05% CREAM per 60

TRIAMCINOLONE 0.5% CREAM per 15 TRIAMCINOLONE 0.1% CREAM per 80 HALOBETASOL PROP 0.05% OINTMNT per 50

HYDROCORTISONE VAL 0.2% CREAM per 60

MOMETASONE FUROATE 0.1% OINT per 45

TRIAMCINOLONE 0.1% LOTION per 60

CORTICOSTEROIDS: INJECTABLE

DEXAMETHASONE 4 MG/ML VIAL per 30

KENALOG-40 40 MG/ML VIAL per 181

CORTICOSTEROIDS: NASAL

FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY per 25 FLONASE 0.05% NASAL SPRAY per 16

FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY per 16

NASACORT AQ NASAL SPRAY per 16.5

NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY per 17

OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY per 12.5

RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY per 8.6

VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY per 10

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCORTICOSTEROIDS: ORAL

DEXAMETHASONE 4 MG TABLET per 30 METHYLPREDNISOLONE 4 MG TABLET per 60

METHYLPREDNISOLONE 4 MG DOSEPK per 21 PREDNISOLONE 15 MG/5 ML SOLN per 30

PREDNISONE 10 MG TABLET per 30 PREDNISONE 1 MG TABLET per 100

PREDNISONE 20 MG TABLET per 10



CORTICOSTEROIDS: OTHER

TRIAMCINOLONE 0.1% PASTE per 5

CORTIOCSTEROIDS: OPHTHALMIC

FLUOROMETHOLONE 0.1% DROPS per 5 PRED FORTE 1% EYE DROPS per 5 ALREX 0.2% EYE DROPS per 5

PREDNISOLONE AC 1% EYE DROP per 5 LOTEMAX 0.5% EYE DROPS per 5

COUGH & COLD COMBINATIONS W/EXPECTORANT

BROMFED DM COUGH SYRUP per 120

COUGH PREPS. W/ DEXTROMETHORPHAN

PROMETHAZINE-DM SYRUP per 240 BENZONATATE 100 MG CAPSULE per 30 BENZONATATE 200 MG CAPSULE per 30 C-PHEN DM DROPS per 30

C-PHEN DM SYRUP per 120

SILDEC PE-DM SYRUP per 120

COUGH PREPS. W/CODEINE

CHERATUSSIN AC SYRUP per 120 CHERATUSSIN DAC SYRUP per 120

GUAIFENESIN-CODEINE SYRUP per 120 PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP per 120

IOPHEN-C NR LIQUID per 120 PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP per 240

COUGH PREPS. W/NARC.DERIV.OTHER THAN COD

HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP per 120 TUSSIONEX PENNKINETIC SUSP per 120

CRUDE (BULK) MEDICAL SUBSTANCES

UREA 40% CREAM per 85.05

DERMATOLOGICALS: OTHER

HYPERCARE 20% SOLUTION per 60 CONDYLOX 0.5% GEL per 3.5

PODOFILOX 0.5% TOPICAL SOLN per 3.5

DIABETIC TESTING AGENTS(BLOOD/URINE)

ACCU-CHEK AVIVA TEST STRIPS per 50

ACCU-CHEK COMPACT DRUM STRIPS per 102

BREEZE 2 DISC TEST STRIP per 100

CONTOUR TEST STRIPS per 100

FREESTYLE LITE TEST STRIP per 100

ONE TOUCH ULTRA TEST STRIPS per 100

TRUETRACK GLUCOSE TEST STRIPS per 100

DIPYRIDAMOLE

AGGRENOX CAPSULE SA per 60

DIURETICS: MISCELLANEOUS

FUROSEMIDE 20 MG TABLET per 30 METOLAZONE 2.5 MG TABLET per 30 TORSEMIDE 20 MG TABLET per 60

FUROSEMIDE 40 MG TABLET per 30 METOLAZONE 5 MG TABLET per 30

FUROSEMIDE 80 MG TABLET per 60

INDAPAMIDE 1.25 MG TABLET per 30

INDAPAMIDE 2.5 MG TABLET per 30

DIURETICS: POTASSIUM SPARING

SPIRONOLACTONE 25 MG TABLET per 30 SPIRONOLACTONE 50 MG TABLET per 30 MAXZIDE 37.5 MG-25 MG TABLET per 30

TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG CP per 30 SPIRONOLACTONE-HCTZ 25-25 TAB per 30 SPIRONOLACTONE 100 MG TABLET per 30

TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG TB per 30

TRIAMTERENE-HCTZ 75-50 MG TAB per 30

DIURETICS: THIAZIDE

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCHLORTHALIDONE 25 MG TABLET per 30 HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG CP per 30

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TAB per 30

HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TAB per 30

EMOLLIENTS & PROTECTIVES

LACLOTION 12% LOTION per 225 AMMONIUM LACTATE 12% CREAM per 385

ENZYMES: TOPICAL

SANTYL OINTMENT per 15

ESTROGEN/ANDROGEN: ORAL

ESTROGEN-METHYLTESTOS H.S. TAB per 30 ESTROGEN-METHYLTESTOS D.S. TAB per 30

ESTROGEN/PROGESTIN: ORAL

ACTIVELLA 0.5-0.1 MG TABLET per 28

FEMHRT 1-5 TABLET per 28

PREMPRO 0.3 MG-1.5 MG TABLET per 28

PREMPRO 0.45-1.5 MG TABLET per 28

PREMPRO 0.625-2.5 MG TABLET per 28

ESTROGEN/PROGESTIN: OTHER

CLIMARA PRO PATCH per 4

ESTROGENS: ORAL

ESTRADIOL 0.5 MG TABLET per 30 ESTRADIOL 2 MG TABLET per 30 PREMARIN 0.3 MG TABLET per 30

ESTRADIOL 1 MG TABLET per 30 PREMARIN 0.45 MG TABLET per 30

PREMARIN 0.625 MG TABLET per 30



ESTROGENS: TRANSDERMAL

ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH per 4 EVAMIST 1.53 MG/SPRAY per 8.1

ESTRADIOL TDS 0.075 MG/DAY per 4 VIVELLE-DOT 0.05 MG PATCH per 8

VIVELLE-DOT 0.075 MG PATCH per 8

VIVELLE-DOT 0.1 MG PATCH per 8

ESTROGENS: VAGINAL

ESTRACE 0.01% CREAM per 42.5

PREMARIN VAGINAL CREAM-APPL per 42.5

VAGIFEM 25 MCG VAGINAL TAB per 8

FLUORIDE SUPPLEMENTS

PREVIDENT 5000 1.1% DRY MOUTH per 100

PREVIDENT 5000 BOOSTER PASTE per 100

PREVIDENT 5000 SENSITIVE PASTE per 100

SF 1.1% GEL per 56

SF 5000 PLUS CREAM per 51

GALLSTONE SOLUBLIZING AGENTS

URSODIOL 300 MG CAPSULE per 30

GASTROINTESTINAL CHLORIDE CHANNEL ACTIVA

AMITIZA 24 MCG CAPSULES per 60

H2 ANTAGONISTS

RANITIDINE 150 MG TABLET per 60 CIMETIDINE 400 MG TABLET per 60 FAMOTIDINE 20 MG TABLET per 60 NIZATIDINE 150 MG CAPSULE per 60

RANITIDINE 300 MG CAPSULE per 30 FAMOTIDINE 40 MG TABLET per 30

RANITIDINE 300 MG TABLET per 30 RANITIDINE 15 MG/ML SYRUP per 60

RANITIDINE 150 MG CAPSULE per 60

HAIR GROWTH STIMULANTS

LATISSE 0.03% EYELASH SOLUTION per 3

PROPECIA 1 MG TABLET per 30

HAIR REMOVERS

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherVANIQA 13.9% CREAM per 30

HEMATINICS: IRON COMBINATIONS

FERREX 150 FORTE CAPSULE per 30 CORVITA 150 TABLET per 30

THEROBEC PLUS TABLET per 30 FERRAPLUS 90 TABLET per 30

FERREX 28 TABLET per 28

HEMAX CAPLET per 30

HEMATINICS: LIVER/B 12/FOLIC ACID

FOLIC ACID 1 MG TABLET per 30 FOLBEE TABLET per 30 DEPLIN 7.5 MG TABLET per 30

FOLBIC TABLET per 30

HEMATINICS: VITAMIN B 12

CYANOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML per 10

HEMORRHEOLOGIC AGENT

PENTOXIFYLLINE ER 400 MG TAB per 90

HEMORRHOIDAL PREPS. W/ CORTICOSTEROIDS

HYDROCORTISONE AC 25 MG SUPP per 12 HYDROCORT-PRAMOXINE 2.5-1% CRM per 28.35

PROCTOSOL-HC 2.5% CREAM per 28.35 PROCTOFOAM-HC FOAM per 10

HORMONES: MISCELLANEOUS

DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML SPRAY per 5

EVISTA 60 MG TABLET per 30

HYPNOTICS, MELATONIN RECEPTOR AGONISTS

ROZEREM 8 MG TABLET per 30

IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS

AZATHIOPRINE 50 MG TABLET per 14 RESTASIS 0.05% EYE EMULSION per 60

IMPOTENCE MEDICATIONS

CIALIS 20 MG TABLET per 1 CIALIS 10 MG TABLET per 5

LEVITRA 20 MG TABLET per 2 CIALIS 2.5 MG TABLET per 30

VIAGRA 100 MG TABLET per 1 CIALIS 5 MG TABLET per 30

VIAGRA 50 MG TABLET per 2

INFERTILITY MEDICATIONS

CLOMIPHENE CITRATE 50 MG TAB per 5

INFLUENZA VACCINE

FLUVIRIN 2010-2011 SYRINGE per 0.5

FLUVIRIN 2010-2011 VIAL per 0.5

INSULIN: INJECTABLE

APIDRA 100 UNITS/ML VIAL per 10

HUMALOG 100 UNITS/ML KWIKPEN per 15

HUMALOG 100 UNITS/ML PEN per 15

HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL per 10

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN per 15

HUMALOG MIX 75-25 VIAL per 10

HUMULIN 70-30 VIAL per 10

HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL per 10

HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL per 10

LANTUS 100 UNITS/ML CARTRIDGE per 15

LANTUS 100 UNITS/ML VIAL per 10

LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML per 15

LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL per 10

LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML per 15

NOVOLIN 70-30 100 UNIT/ML VIAL per 10

NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL per 10

NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL per 10

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherNOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL per 10

NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE per 15

NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN per 15

NOVOLOG MIX 70-30 VIAL per 10

IRRIGANT: SALINE

SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIG. per 1000

LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS

ACCOLATE 20 MG TABLET per 60

SINGULAIR 10 MG TABLET per 30

SINGULAIR 4 MG TABLET CHEW per 30

SINGULAIR 5 MG TABLET CHEW per 30

LEVODOPA & COMBINATIONS

CARBIDOPA-LEVODOPA 25-100 TAB per 60

LITHIUM PRODUCTS

LITHIUM CARBONATE 300 MG CAP per 60 LITHIUM ER 450 MG TABLET per 60 LITHIUM CARBONATE ER 300 MG TB per 90

LITHIUM CARBONATE 300 MG TAB per 60

MACROLIDES

ERYTHROMYCIN 250 MG FILMTAB per 40 ERY-TAB EC 333 MG TABLET per 30 AZITHROMYCIN 1 GM PWD PACKET per 1 CLARITHROMYCIN ER 500 MG TAB per 14

ERYTHROMYCIN 500 MG FILMTAB per 30 AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP per 15

ERYTHROMYCIN ES 400 MG TAB per 30 AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP per 15

AZITHROMYCIN 250 MG TABLET per 6

AZITHROMYCIN 500 MG TABLET per 2

CLARITHROMYCIN 500 MG TABLET per 20

METABOLIC MODIFIERS

SENSIPAR 30 MG TABLET per 30

MIGRAINE AGENTS

ISOMETHEPT-DICHLORALP-ACETAMIN per 30 DIVALPROEX SOD ER 250 MG TAB per 90

DIVALPROEX SOD ER 500 MG TAB per 60

MAXALT 10 MG TABLET per 9

RELPAX 40 MG TABLET per 6

SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET per 9

SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET per 9

TREXIMET 85-500 MG TABLET per 9

MINERAL & NUTRIENT SUPPLEMENTS

CEREFOLIN NAC CAPLET per 30

ENFOLAST-N TABLET per 30

MINERALOCORTICOIDS

FLUDROCORTISONE 0.1 MG TABLET per 30

MIOTICS: MISCELLANEOUS

DORZOLAMIDE-TIMOLOL EYE DROPS per 10

MISCELLANEOUS AGENTS FOR PARKINSONISM

BENZTROPINE MES 0.5 MG TAB per 60 MIRAPEX 0.75 MG TABLET per 10 BROMOCRIPTINE 2.5 MG TABLET per 30

BENZTROPINE MES 1 MG TABLET per 30 ROPINIROLE HCL 0.25 MG TABLET per 30 PRAMIPEXOLE 0.25 MG TABLET per 30

BENZTROPINE MES 2 MG TABLET per 30 ROPINIROLE HCL 0.5 MG TABLET per 30

ROPINIROLE HCL 1 MG TABLET per 30

ROPINIROLE HCL 2 MG TABLET per 30

MUCOLYTICS

ACETYLCYSTEINE 20% VIAL per 30

MULTIVITAMINS: GENERAL

V-C FORTE CAPSULE per 30 STROVITE ONE CAPLET per 30

MUSCLE RELAXANTS

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCHLORZOXAZONE 500 MG TABLET per 90 CARISOPRODOL 350 MG TABLET per 90 BACLOFEN 10 MG TABLET per 90 BACLOFEN 20 MG TABLET per 90

CYCLOBENZAPRINE 10 MG TABLET per 30 CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET per 30 METAXALONE 800 MG TABLET per 30

METHOCARBAMOL 500 MG TABLET per 30 TIZANIDINE HCL 4 MG TABLET per 30 ORPHENADRINE ER 100 MG TABLET per 60

METHOCARBAMOL 750 MG TABLET per 30 SOMA 250 MG TABLET per 30

NA

NEEDLES AND SYRINGES

CVS SYRINGE 1/2 ML per 100 BD INSULIN SYR 0.3 ML 30GX1/2" per 100

CVS SYRINGE 3/10 ML per 100 BD INSULIN SYR 0.3ML 31GX5/16" per 100

BD INSULIN SYR 0.5 ML 28GX1/2" per 100

BD INSULIN SYR 0.5 ML 30GX1/2" per 100

BD INSULIN SYR 0.5ML 31GX5/16" per 100

BD INSULIN SYR 1 ML 30GX1/2" per 100

BD INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" per 100

BD PEN NEEDLE MINI 31GX3/16" per 100

BD PEN NEEDLE ORIG 29GX1/2" per 100

BD PEN NEEDLE SHORT 31GX5/16" per 100

NOVOFINE 30G X 1/3" NEEDLES per 100

NITRATES

ISOSORBIDE MN ER 30 MG TABLET per 30 NITROGLYCERIN 0.2 MG/HR PATCH per 30

ISOSORBIDE MN ER 60 MG TABLET per 30 NITROGLYCERIN 0.4 MG/HR PATCH per 30

NITROGLYCERIN 0.4 MG TABLET SL per 25

NITROGLYCERIN ER 2.5 MG CAP per 60

NITROSTAT 0.4 MG TABLET SL per 25

NON-NARCOTIC ANALGESICS W/ BARBITURATES

BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-325-40 per 30 BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-500-40 per 30 BUTALBITAL-ASA-CAFFEINE CAP per 60

OPHTH: ANESTHETICS

DUREZOL 0.05% EYE DROPS per 5

OPHTH: ANTIBIOTICS

GENTAMICIN 3 MG/ML EYE DROPS per 5 CIPROFLOXACIN 0.3% EYE DROP per 5 BACITRACIN-POLYMYXIN EYE OINT per 3.5 AZASITE 1% EYE DROPS per 2.5

TOBRAMYCIN 0.3% EYE DROPS per 5 ERYTHROMYCIN EYE OINTMENT per 3.5 GENTAK 3 MG/GM EYE OINTMENT per 3.5 BACITRACIN 500 UNIT/GM OINTMNT per 3.5

NEOMYC-BACIT-POLYMIX EYE OINTM per 3.5 NEOMYC-POLYM-GRAMICID EYE DROP per 10 BESIVANCE 0.6% SUSP per 5

OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS per 5 TOBRADEX EYE OINTMENT per 3.5

TOBRAMYCIN-DEXAMETH OPHTH SUSP per 5

TOBREX 0.3% EYE OINTMENT per 3.5

VIGAMOX 0.5% EYE DROPS per 3

ZYLET EYE DROPS per 5

ZYMAR 0.3% EYE DROPS per 5

ZYMAXID 0.5% EYE DROPS per 2.5

OPHTH: ANTIVIRALS

TRIFLURIDINE 1% EYE DROPS per 7.5

OPHTH: ARTIFICIAL TEARS & LUBRICANTS

FRESHKOTE EYE DROPS per 15

OPHTH: BETA-BLOCKERS

TIMOLOL 0.5% EYE DROPS per 5 TIMOLOL 0.5% GEL-SOLUTION per 5

OPHTH: DECONGESTS.AND/OR ANTIHISTAMINES

ELESTAT 0.05% EYE DROPS per 5

PATADAY 0.2% EYE DROPS per 2.5

PATANOL 0.1% EYE DROPS per 5

OPHTH: GLAUCOMA AGENTS

BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP per 5 ALPHAGAN P 0.1% DROPS per 5

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherBRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP per 5

COMBIGAN EYE DROPS per 5

OPHTH: MYDRIATICS

CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROPS per 2 ATROPINE 1% EYE DROPS per 15 HOMATROPAIRE 5% EYE DROPS per 5

OPHTH: NSAID

DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS per 5 ACUVAIL 0.45% OPHTH SOLUTION per 30

FLURBIPROFEN 0.03% EYE DROP per 2.5 KETOROLAC 0.4% OPHTH SOLUTION per 5

KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION per 5

NEVANAC 0.1% DROPTAINER per 3

XIBROM 0.09% EYE DROPS per 2.5

OPHTH: SULFONAMIDES

SULFACETAMIDE 10% EYE DROPS per 15

OPHTH:PROSTOGLANDINS

LUMIGAN 0.03% EYE DROPS per 2.5

TRAVATAN 0.004% EYE DROP per 2.5

TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP per 2.5

XALATAN 0.005% EYE DROPS per 2.5

OPIUM,MORPHINE & DERIVATIVES: OTHER FORM

HYDROMORPHONE 2 MG TABLET per 20 MORPHINE SULFATE IR 30 MG TAB per 50 HYDROMORPHONE 4 MG TABLET per 60 MORPHINE SULF CR 15 MG TABLET per 60

MORPHINE SULFATE IR 15 MG TAB per 120 MORPHINE SULF CR 30 MG TABLET per 60

MORPHINE SULF CR 60 MG TABLET per 60

MORPHINE SULF ER 15 MG TABLET per 60



ORAL CONTRACEPTIVE: ESTROGEN/PROGESTIN

APRI 28 DAY TABLET per 28 BALZIVA 28 TABLET per 28

AVIANE-28 TABLET per 28 FEMCON FE TABLET per 28

GILDESS FE 1-20 TABLET per 28 GIANVI 3 MG-0.02 MG TABLET per 28

GILDESS FE 1.5-30 TABLET per 28 KARIVA 28 DAY TABLET per 28

JUNEL 1-20 TABLET per 21 LOESTRIN 24 FE TABLET per 28

JUNEL 1.5-30 TABLET per 21 LYBREL 90-20 MCG TABLET per 28

JUNEL FE 1-20 TABLET per 28 OCELLA 3 MG-0.03 MG TABLET per 28

JUNEL FE 1.5-30 TABLET per 28 ORTHO TRI-CYCLEN LO TABLET per 28

LEVORA-28 TABLET per 28 TILIA FE 28 TABLET per 28

LOW-OGESTREL-28 TABLET per 28 TRI-LEGEST FE-28 DAY TABLET per 28

LUTERA-28 TABLET per 28 YASMIN 28 TABLET per 28

MICROGESTIN 21 1-20 TABLET per 21 YAZ 28 TABLET per 28

MICROGESTIN FE 1-20 TABLET per 28

MICROGESTIN FE 1.5-30 TAB per 28

MONONESSA 28 TABLET per 28

NECON 0.5-35-28 TABLET per 28

NECON 1-35-28 TABLET per 28

NECON 7-7-7-28 TABLET per 28

NORG-ETHIN ESTR 0.3-0.03 MG TB per 28

NORTREL 1-35 TABLET per 28

NORTREL 7-7-7-28 TABLET per 28

ORTHO TRI-CYCLEN 28 TABLET per 28

ORTHO-CYCLEN 28 TABLET per 28

ORTHO-NOVUM 7-7-7-28 TABLET per 28

PREVIFEM TABLET per 28

RECLIPSEN 28 DAY TABLET per 28

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSPRINTEC 28 DAY TABLET per 28

TRI-PREVIFEM TABLET per 28

TRI-SPRINTEC TABLET per 28

TRINESSA TABLET per 28

TRIVORA-28 TABLET per 28

VELIVET 28 DAY TABLET per 28

ZOVIA 1-35E TABLET per 28

ZOVIA 1-50E TABLET per 28

ORAL CONTRACEPTIVE: PROGESTIN ONLY

CAMILA TABLET per 28

JOLIVETTE TABLET per 28

NORA-BE TABLET per 28

ORAL CONTRACEPTIVES: 91 DAY CYCLE

JOLESSA 0.15 MG-0.03 MG TABLET per 91

SEASONIQUE 0.15-0.03-0.01 TAB per 91

ORAL HYPOGLYCEMICS

GLIMEPIRIDE 1 MG TABLET per 30 GLIMEPIRIDE 2 MG TABLET per 30 ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB per 5 ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB per 60

GLIPIZIDE 10 MG TABLET per 60 GLIPIZIDE ER 2.5 MG TABLET per 30 GLIMEPIRIDE 4 MG TABLET per 60 ACTOS 15 MG TABLET per 30

GLIPIZIDE 5 MG TABLET per 60 GLIPIZIDE ER 5 MG TABLET per 30 GLIPIZIDE ER 10 MG TABLET per 60 ACTOS 30 MG TABLET per 30

GLYBURIDE 2.5 MG TABLET per 30 GLYBURIDE-METFORMIN 2.5-500 MG per 60 ACTOS 45 MG TABLET per 30

GLYBURIDE 5 MG TABLET per 60 GLYBURIDE-METFORMIN 5-500 MG per 60 AVANDIA 8 MG TABLET per 30

METFORMIN HCL 500 MG TABLET per 60 METFORMIN HCL 1,000 MG TABLET per 60 JANUMET 50-1,000 MG TABLET per 60

METFORMIN HCL ER 500 MG TABLET per 60 METFORMIN HCL 850 MG TABLET per 60 JANUMET 50-500 MG TABLET per 30

METFORMIN HCL ER 750 MG TABLET per 60 JANUVIA 100 MG TABLET per 30

JANUVIA 25 MG TABLET per 30

JANUVIA 50 MG TABLET per 30

ONGLYZA 5 MG TABLET per 30

OTIC ANTI-INFECTIVES

OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS per 5 CIPRO HC OTIC SUSPENSION per 10

OTIC ANTI-INFLAMATORY

DERMOTIC OIL 0.01% EAR DROPS per 20

OTIC: ANALGESICS/ANESTHETICS

ANTIPYRINE-BENZOCAINE EAR DROP per 10

OTO-END 10 EAR DROPS per 10

OXYTOCIC AGENTS

METHERGINE 0.2 MG TABLET per 6

PARASYMPATHETIC DRUGS

MESTINON 180 MG TIMESPAN per 30

PEDIATRIC MULTIVITAMINS W/ FLUORIDE: LIQ

POLYVIT-FLUORIDE 0.25 MG DRP per 50

PEDIATRIC MULTIVITAMINS W/ FLUORIDE: TAB

MULT-VIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHW per 100

MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TAB CHW per 100

PENICILLIN V & PENICILLIN VK

PENICILLIN VK 250 MG TABLET per 20 PENICILLIN VK 500 MG TABLET per 28

PENICILLIN VK 250 MG/5 ML SUS per 200

PERIPHERAL VASODILATORS

CILOSTAZOL 100 MG TABLET per 60

PHENOTHIAZINE DERIVATIVES

RISPERIDONE 0.25 MG TABLET per 60

RISPERIDONE 0.5 MG TABLET per 30

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherRISPERIDONE 1 MG TABLET per 30

RISPERIDONE 2 MG TABLET per 30



PIGMENTING/DEPIGMENTING AGENTS

HYDROQUINONE 4% CREAM per 28.35 HYDROQUINONE TR 4% CREAM per 30

TRI-LUMA CREAM per 30

PILOCARPINES

PILOCARPINE 4% EYE DROPS per 15

POTASSIUM CHLORIDE

KLOR-CON M10 TABLET per 30 KLOR-CON 10 MEQ TABLET per 30 POTASSIUM CL ER 10 MEQ CAPSULE per 30

POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML per 450 KLOR-CON 20 MEQ PACKET per 30 POTASSIUM CL ER 10 MEQ TABLET per 120

KLOR-CON 8 MEQ TABLET per 30

KLOR-CON M20 TABLET per 30

POTASSIUM SUPPLEMENTS: OTHER

POTASSIUM CITRATE ER 10 MEQ TB per 60

PRENATAL MULTIVITAMINS

PRENATAL PLUS TABLET per 30 PRENATABS RX TABLET per 30 ELITE-OB CAPLET per 30 CITRANATAL ASSURE COMBO PACK per 60

PRENATAL 19 TABLET per 30 VITAFOL-OB CAPLET per 30 PNV-DHA SOFTGEL per 30

PNV-SELECT TABLET per 30

PREFERA-OB PLUS DHA COMBO PACK per 60

PRENATE DHA SOFTGEL per 30

PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL per 30

SELECT-OB + DHA PACK per 60

PROGESTINS: ORAL

MEDROXYPROGESTERONE 10 MG TAB per 10 NORETHINDRONE 5 MG TABLET per 30

MEDROXYPROGESTERONE 2.5 MG TAB per 30 PROMETRIUM 100 MG CAPSULE per 30

PROMETRIUM 200 MG CAPSULE per 30

PRO-MOTILITY AGENTS

METOCLOPRAMIDE 10 MG TABLET per 20

METOCLOPRAMIDE 5 MG TABLET per 30

PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS: ALZHEIMERS TRE

ARICEPT 10 MG TABLET per 30

ARICEPT 5 MG TABLET per 30

EXELON 9.5 MG/24HR PATCH per 30

NAMENDA 10 MG TABLET per 60

QUINOLONES

CIPROFLOXACIN HCL 250 MG TAB per 14 CIPROFLOXACIN HCL 500 MG TAB per 20 AVELOX 400 MG TABLET per 10

CIPROFLOXACIN HCL 750 MG TAB per 20 LEVAQUIN 500 MG TABLET per 7

LEVAQUIN 750 MG TABLET per 5

RENIN INHIBITOR, DIRECT

TEKTURNA 300 MG TABLET per 30

RENIN INHIBITOR, DIRECT W/ ANGIOTENSIN R

VALTURNA 150-160 MG TABLET per 30

VALTURNA 300-320 MG TABLET per 30

RESP. INHALATION DILUENT SOLN

SODIUM CHLORIDE 0.9% VIAL per 300

RUBBING ALCOHOL

CVS ALCOHOL SWABS per 100

SCABICIDES & PEDICULOCIDES

PERMETHRIN 5% CREAM per 60

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSEDATIVE-HYPNOTICS: MISCELLANEOUS

FLURAZEPAM 15 MG CAPSULE per 30 TRIAZOLAM 0.25 MG TABLET per 30 ESTAZOLAM 2 MG TABLET per 30 AMBIEN 10 MG TABLET per 30

FLURAZEPAM 30 MG CAPSULE per 30 AMBIEN CR 12.5 MG TABLET per 30

TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE per 30 AMBIEN CR 6.25 MG TABLET per 30

TEMAZEPAM 30 MG CAPSULE per 30 LUNESTA 2 MG TABLET per 30

LUNESTA 3 MG TABLET per 30

ZALEPLON 10 MG CAPSULE per 30

ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET per 30

ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET per 30

SEROTONIN SPECIFIC REUPTAKE INHIBITORS

CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET per 30 CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET per 30 CYMBALTA 20 MG CAPSULE per 30

FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE per 30 CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET per 30 CYMBALTA 30 MG CAPSULE per 30

FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET per 30 PAROXETINE HCL 10 MG TABLET per 30 CYMBALTA 60 MG CAPSULE per 30

FLUOXETINE HCL 20 MG CAPSULE per 30 PAROXETINE HCL 20 MG TABLET per 30 EFFEXOR XR 150 MG CAPSULE per 30

FLUOXETINE HCL 20 MG TABLET per 30 PAROXETINE HCL 30 MG TABLET per 30 EFFEXOR XR 75 MG CAPSULE per 30

SERTRALINE HCL 100 MG TABLET per 30 FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE per 30

SERTRALINE HCL 25 MG TABLET per 30 FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB per 30

SERTRALINE HCL 50 MG TABLET per 30 FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB per 30

VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET per 30 LEXAPRO 10 MG TABLET per 30

LEXAPRO 20 MG TABLET per 30

LEXAPRO 5 MG TABLET per 30

PAROXETINE CR 25 MG TABLET per 30

PAROXETINE CR 37.5 MG TABLET per 30

PAROXETINE HCL 40 MG TABLET per 30

PRISTIQ 100 MG TABLET per 30

PRISTIQ 50 MG TABLET per 30

SAVELLA 50 MG TABLET per 60

VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET per 60

VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET per 60

VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP per 30

VENLAFAXINE HCL ER 150 MG TAB per 30

VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP per 30

VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP per 30

SHAMPOOS/ANTI-DANDRUFF PREPS.

SELENIUM SULFIDE 2.5% LOTION per 120

SMOKING DETERRENTS

CHANTIX 1 MG CONT MONTH PAK per 56

CHANTIX 1 MG TABLET per 60

CHANTIX STARTING MONTH PAK per 53

NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY per 10

SPECIFIC ANTAGONISTS/ANTIDOTES

BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL per 2 ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB per 4 ACTONEL 150 MG TABLET per 1

LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG TAB per 4 SUBUTEX 8 MG TABLET SL per 2 ACTONEL 35 MG TABLET per 4

SUBOXONE 8 MG-2 MG SL FILM per 2 ANTABUSE 250 MG TABLET per 30

SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL per 2 NALTREXONE 50 MG TABLET per 30

SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET SL per 30

SYMPATHOMIMETIC/CORTICOSTEROID: INHALERS

ADVAIR 100-50 DISKUS per 60



ADVAIR HFA 115-21 MCG INHALER per 12

of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSYMBICORT 160-4.5 MCG INHALER per 10.2

SYMBICORT 80-4.5 MCG INHALER per 10.2

SYMPATHOMIMETIC: INHALERS

RELION VENTOLIN HFA 90 MCG INH per 8 PROAIR HFA 90 MCG INHALER per 8.5 FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP per 60

VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER per 18 PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER per 6.7

SEREVENT DISKUS 50 MCG per 60

SYMPATHOMIMETIC: NEBULIZER SOLUTIONS

ALBUTEROL 0.083% INHAL SOLN per 75 ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL per 75 XOPENEX 0.63 MG/3 ML SOLUTION per 72

ALBUTEROL 5 MG/ML SOLUTION per 20 ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL per 75 XOPENEX 1.25 MG/3 ML SOLUTION per 72

XOPENEX HFA 45 MCG INHALER per 15

SYMPATHOMIMETIC: ORAL LIQUIDS

ALBUTEROL SULF 2 MG/5 ML SYRUP per 120

SYNTHETIC NARCOTIC AGENTS:OTHER FORMS

METHADONE HCL 5 MG TABLET per 60 MEPERIDINE 50 MG TABLET per 30 TRAMADOL-ACETAMINOPHN 37.5-325 per 30 BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY per 2.5

PROPOXYPH-ACETAMINOPHN 100-650 per 30 METHADONE HCL 10 MG TABLET per 90 FENTANYL 100 MCG/HR PATCH per 10

TRAMADOL HCL 50 MG TABLET per 20 FENTANYL 12 MCG/HR PATCH per 10

FENTANYL 25 MCG/HR PATCH per 10



TETRACYCLICS

MIRTAZAPINE 15 MG TABLET per 30



TETRACYCLINE

TETRACYCLINE 250 MG CAPSULE per 30

TETRACYCLINE 500 MG CAPSULE per 30

TETRACYCLINE CONGENERS

DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG CAP per 20 DOXYCYCLINE MONO 100 MG CAP per 20 DORYX DR 150 MG TABLET per 30

DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG TAB per 20 MINOCYCLINE 50 MG CAPSULE per 60 DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG TAB per 60

DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG CAP per 30 MINOCYCLINE 100 MG CAPSULE per 60

ORACEA 40 MG CAPSULE per 30

SOLODYN ER 115 MG TABLET per 30




THYROID HORMONE: NATURAL

ARMOUR THYROID 60 MG TABLET per 30

THYROID HORMONE: SYNTHETIC

LEVOTHYROXINE 25 MCG TABLET per 30 LEVOTHYROXINE 100 MCG TABLET per 30 LIOTHYRONINE SOD 5 MCG TAB per 30

LEVOTHYROXINE 112 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 100 MCG TABLET per 30









LEVOXYL 112 MCG TABLET per 30



of 22

$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSYNTHROID 25 MCG TABLET per 30

SYNTHROID 50 MCG TABLET per 30

TOPICAL IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS

ELIDEL 1% CREAM per 30

TRETINOIN (RETIN-A)

ATRALIN 0.05% GEL per 45

RETIN-A MICRO 0.04% GEL per 45

TRETINOIN 0.025% CREAM per 45



TRICYCLICS

AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB per 30 DOXEPIN 100 MG CAPSULE per 30 BUPROPION HCL 75 MG TABLET per 30 BUDEPRION SR 150 MG TABLET per 30

AMITRIPTYLINE HCL 100 MG TAB per 30 IMIPRAMINE HCL 25 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL SR 100 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL 100 MG TABLET per 60

AMITRIPTYLINE HCL 150 MG TAB per 30 TRAZODONE 150 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL SR 200 MG TAB per 60

AMITRIPTYLINE HCL 25 MG TAB per 30 BUPROPION HCL XL 150 MG TABLET per 30

AMITRIPTYLINE HCL 50 MG TAB per 30 BUPROPION HCL XL 300 MG TABLET per 30

AMITRIPTYLINE HCL 75 MG TAB per 30 BUPROPION SR 150 MG TABLET per 60

DOXEPIN 10 MG CAPSULE per 30 CLOMIPRAMINE 50 MG CAPSULE per 120

DOXEPIN 25 MG CAPSULE per 30

NORTRIPTYLINE HCL 10 MG CAP per 30




TRAZODONE 100 MG TABLET per 30

TRAZODONE 50 MG TABLET per 30

TRIMETHOPRIM & SMZ-TMP COMB.

SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS TABLET per 20 SULFAMETHOXAZOLE-TMP SUSP per 200

TUBERCULOSIS THERAPY

ISONIAZID 300 MG TABLET per 30 RIFAMPIN 300 MG CAPSULE per 20

URINARY ANALGESICS

PHENAZOPYRIDINE 100 MG TAB per 6 ELMIRON 100 MG CAPSULE per 90

PHENAZOPYRIDINE 200 MG TAB per 6

URINARY ANTIBACTERIALS

NITROFURANTOIN MONO-MCR 100 MG per 14 NITROFURANTOIN MCR 50 MG CAP per 30 NITROFURANTOIN MCR 100 MG CAP per 30

VACCINES: MISCELLANEOUS

VIVOTIF BERNA EC CAPSULE per 4

VITAMIN D

VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) per 4 CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE per 30 CALCITRIOL 0.5 MCG CAPSULE per 30

VITAMIN K: ORAL

MEPHYTON 5 MG TABLET per 1

XANTHINES

THEOPHYLLINE ER 300 MG TAB per 60

X-RAY EVACUANTS

PEG 3350 ELECTROLYTE SOLN per 4000 PEG-3350 WITH FLAVOR PACKS SOL per 4000 HALFLYTELY-BISACODYL BOWEL KIT per 1

PEG-3350 AND ELECTROLYTES SOLN per 4000 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POWD per 527 MOVIPREP POWDER KIT per 1

OSMOPREP TABLET per 32©2011 Caremark. All rights reserved. This document contains confidential and proprietary information of CVS Caremark and cannot be reproduced, distributed, or rep rinted without written permission from CVS Caremark.

Pricing is subject to change without notice. Pricing is from January 1, 2010 to October 31, 2010. Operated by CVS Caremark.

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