4. Synopsis Komplikationer til lokalanalgesi - systemiske ......Toksikologi Det, der betyder noget,...
Transcript of 4. Synopsis Komplikationer til lokalanalgesi - systemiske ......Toksikologi Det, der betyder noget,...
26-10-2011
1
Systemiske komplikationer
� Besvimelse (synkope)
� Hyperventilations syndrom
� Overdosering
� Allergisk reaktion
� Adrenalinreaktion
Besvimelse (synkope)
� Som følge af nervøsitet, angst, varme, smerte eller en ubehagelig oplevelse aktiverer forhjernens emotionelle center n. vagus-kernen.
� Impulser fra n. vagus vil dels reducere hjertefrekvensen (↓PF), dels udvide blodkarrene i mavetarmkanal (↓SV og ↓PM),
dvs. der kommer et kraftigt fald i det systoliske blodtryk.
26-10-2011
2
Besvimelse (synkope)
Behandlingen består i at:
1. Lægge patienten vandret (↑SV)
2. Bøje hovedet bagover (for at sikre den frie luftvej
3. Løsne stramtsiddende tøj
4. Sørge for frisk luft, evt. O2
5. Lægge kold klud på panden
Korrektion af tungeobstruktion
Tungeobstruktion Fri luftvej
26-10-2011
3
Hyperventilations syndrom
� Def.: Akut tilstand fremkaldt af voldsom og vedvarende forceret respiration, oftest nervøsitet
� Klinik: Pt. tiltagende urolig, hurtig og dyb respiration, svimmel, kvalme, puls stiger, paræstesier i ansigts og hænder/fødder, kan miste bevidstheden. Evt. carpo-pedalspasmer
En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned
Hyperventilations syndrom
� Patofys.: CO2 udluftes fra lungerne�fald i pCO2�konstriktion i hjernearterioler�faldi blodgennemstrøming�fald i pO2�bevidstløshed Forstyrrelser i pH: resp. Alkalose�plasma Ca++ falder�kramper i hænder og fødder
� Beh.: Berolige pt., holde vejret, evt. genindånde i pose nogle min. Evt. sederingfør behandling
En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned
26-10-2011
4
Overdosering
� Overdosering, dvs. en for høj plasma-koncentration af lokalanalgetikum (la) kan skyldes:
1. Intravaskulær injektion
2. Maksimaldosis overholdes ikke
3. Hurtig absorption pga. injektion i et karrigt område
Toksikologi
� Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas ”farlighed”, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulær inj./absorption)
� Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop!
26-10-2011
5
Plasmakoncentrationen af laafhænger af:� Mængden (i ml) af injiceret la
� Koncentration (i %) af injiceret la
� Indhold af vasokonstriktor
� Injektionsområdets vaskularisering
� Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion
L.A. - overdosering� Toksisk reaktion på
lokalanalgetika (L.A.)
� Def.: Akut forgiftningsreaktion p.g.a. overdosering/intravask. inj./ nedsat udskillelse, hurtig absorption
26-10-2011
6
L.A. - overdosering� Toksisk reaktion på
lokalanalgetika (L.A.)
� Klinik: Pt. dårlig i umiddelbar tilslutning til injektion med L.A. (bleg, kold-klam, etc.)
L.A. - overdosering
� Patofys.: CNS (deprimeres+exiteres) kramper, arterioler udvides (akut hypotension), hjertets ledningssystem (PF fald) > BT fald og myokardium depression
26-10-2011
7
L.A. - overdosering
� Evt. påvirkning af bevidstheds- og respirationscentrene
� Beh.: Som v. synkope og ilt. Evt. HLR/112 og krampestillende medicin
Allergisk reaktion
� Ægte allergiske reaktioner overfor lokalanalgetika og deres indholdsstoffer er meget sjældne.
� I en undersøgelse over bivirkninger af lokalanalgetika i perioden 1968-82 var der i alt 57 rapporter, altså ca. 4 om året.
Petersen JK 1983
26-10-2011
8
Zyrtec®
� Indeholder cetirizin = antihistamin i tabl. á 10 mg
� Indikationer:
- akut urticaria
- akut allergisk udslæt
� Dosis:
Voksne og børn > 15 år: 10 mg
Børn m. vægt > 25 kg: 5 mg
Børn m. vægt < 25 kg: 2,5 mg
Tavegyl®
� Indeholder clemastin =
antihistamin
� Indikationer:
- akut urticaria (nældefeber)
- allergisk rhinitis
Dosis:
Voksne: 1-2 ml im. (lår)
Børn: 0,0125 mg/kg im.
26-10-2011
9
Akut hypotension� Det anafylaktiske shock
� Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb og respiration rammes!
� 1-3/år pr. 10000 voksne
� 4-8 dør pr. år
� Hyppigere hos kvinder
Anafylaksi symptomer
� Sekunder til minutter efter i.v., op til 1 time efter p.o.
� Initiale: Almen utilpashed, svimmel, palpitationer, flushing, hudkløe, oppression
� Svære: Stridor, takykardi, hypotension, arytmi, shock, bevidstløshed, kramper, respirationsstop, ventrikelflimmer, hjertestop
26-10-2011
10
Anafylaktisk shock
� Patofys.:
Kardilatation og bronkiekonstriktion p.g.a. massiv histaminfrigørelse (mastceller lyserer) p.g.a. allergen: Eks. ASA, penicillin, insektstik, nødder, skaldyr etc.
Anafylaktisk shock
� Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %: voksne 0,5 ml, børn 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år)
Injiceres sub- eller intralingualt, evt. extraoralt, evt. Epipen
Kan gentages efter 2-3 min.
26-10-2011
11
Adrenalin + 21 g optrækkanyle + 2 ml sprøjte
Indikationer:
- akut larynxødem
- anafylaktisk shock
Dosis: (lægges i tungen eller mundbunden)
- voksne: 0,5 ml
- større børn: 0,4 ml
- mindre børn: 0,3 ml
- småbørn: 0,2 ml
Injektion må gentages én gang efter 2 min, hvis nødvendigt!
Glottisødem
� Def.: Pludseligt indsættende hyperæmi/ødem af den løst bundne slimhinde på epiglottis eller i selve aditus laryngis
� Klinik: Pt. får indenfor et kort tidsinterval tiltagende respirationsbesvær med rallende lyd ved inspiration. Der er tydelig stridor, cyanose, respirationsstop/død
26-10-2011
12
Glottisødem
� Patofys.: Årsag kan være allergisk (Quincke ødem, angioneurotisk ødem), epiglottitis (hyppigst hæm. influenzae B og børn 2-6 år) eller toksisk (kemisk irriration med eks. eugenol, PMC, formolkresol)
� Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %
Mini Tracheotomisæt
26-10-2011
13
Adrenalinreaktion
� Kan skyldes intravaskulær injektion eller administration af store mængde la med adrenalin.
� Viser sig som uro, angst, hjertebanken, sved i hænder, bleghed og store pupiller.
� Behandlingen er at lade patienten sidde op, berolige patienten og afvente situationen. Forbedres i løbet af nogle minutter.
Lokale komplikationer - 1
� Mangelfuld effekt af la
� Smerter under injektion
� Smerter efter injektion
� Hæmatomer
26-10-2011
14
Mangelfuld effekt af la
1. Defekt væske
2. Forkert kanyleplacering
3. Nerveanastomoser
4. Inflammation i vævet
5. Hyperventilation
6. Lav smertetærskel
1) Defekt væske
� Væskens effektivitet er reduceret eller ophørt, hvis
- udløbsdato er overskredet
- væsken har været opbevaret for varmt eller
for lyst
26-10-2011
15
2) Forkert kanyleplacering
� Hvis kanylespidsen ligger for langt fra de nervegrene, som ønskes påvirket, reduceres effekten.
� Det gælder især mandibularanalgesien
Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion
1. M. masseter2. M. pterygoideus medialis3. Ramus mandibulae4. N. alveolaris inferior5. N. lingualis6. Raphe pterygomandibularis7. Insertionssene fra m. temporalis8. N. Facialis9. V. retromandibularis10. Glandula parotis11. A. carotis externa12. V. jugularis interna13. A. carotis interna14. N. vagus15. M. constrictor pharyngis superior
A. Korrekt placeringB. I gld. Parotis (n. facialis lammelse)C. For langt bagudD. For langt medialt (trismus)
26-10-2011
16
3) Nerveanastomoser.
� Dette er især aktuelt i/ved:
- midtlinien, hvor nervegrene ofte krydser
- tuber maxillae
- M3inf. (grene fra n. mylohyoideus)
- I1sup. (grene fra n. incisivus)
4) Inflammation i vævet og5) Hyperventilation� Ved en inflammation i vævet falder vævs-
pH typisk fra 7,4 til 7,0. Det skyldes ophobning af H+ fra mælkesyre, idet Krebs’ cyklus går i stå.
� Ved hyperventilation mistes CO2, hvorved
vævs-pH stiger fra 7,4 til 7,8.
� Virkningen af alle la er meget pH-følsom
26-10-2011
17
B + HCl ↔ BH+ + Cl- ↔ B + H+
BH+ ← H+ + B
BH+ er lokalanalgetisk aktiv, idet denkan forbinde sig med en intracellulærreceptor i Na-ionkanalen
cellemembranen
pH 4,0 pH 7,4
pH 7,0
Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion
Små pH-ændringer i vævet har storBetydning for effekten af lokalanalgetika
1. Ved infektioner falder vævs-pH fra 7,4 til 7,0 (mere mælke-syre): Cl- + BH+ ← B + ↑ H+
Det betyder længere opbufringstid og frigørelse afmindre B (falder fra 32% til 13%, dvs. mere en 50%forringelse af den kliniske lokalanalgesi
2. Ved hyperventilation (nervøsitet) mistes CO2, hvorvedpt. bliver mere alkalisk (vævs-pH stiger til 7,8).↓ CO2 + H2O ← H+ + HCO3
-
Derved reduceres antallet af H+ intracellulært, og derbliver færre BH+ til aktivering af receptorer.Resultat: Dårligere klinisk lokalanalgesi
26-10-2011
18
6) Lav smertetærskel
Smertetærsklen er omvendt proportional med smertereaktionen.
1Smertetærskel = ------------------------
smertereaktionen
Smertereaktionen er individets psykologiske og fysiologiske adfærd overfor en smerte-påvirkning
Den lokale smertetærskel-er sænket ved en inflammationsproces,hvor vævs-pH falder.Lokalanalgetika virker også dårligereved en inflammationsproces pga.”den inflammatoriske suppe”:
dvs. en lokal produktionaf en række algogenesubstanser, som sensibi-liserer nociceptorerne
26-10-2011
19
Lokale komplikationer - 1
� Mangelfuld effekt af la
� Smerter under injektion
� Smerter efter injektion
� Hæmatomer
Smerter under injektion kan skyldes1. Injektion af for kold væske
2. For hurtig injektion
3. Berøring af periost
4. Berøring blodkar (iskæmisk reaktion)
5. Berøring af nerve
26-10-2011
20
1) Injektion af for kold væske
� Brug stuevarme opløsninger
% antal patienter,som er opmærksommepå temperaturen aflokalanalgesivæskenunder injektionen.Temperaturen skal ideelt ligge på 22-35o
Celcius.
For kold
2) For hurtig injektion
� Gør ondt, fordi der sker en hurtig ekspansion af vævet med tryk på nerver, evt. en vævsskade:
Nekrose i ganen efter for hurtig injektion med tandtab til følge
26-10-2011
21
3) Berøring af periost
• Undgå at berøreperiost under injektion
• Undgå subperiostealinjektion
• Vend kanylen korrekti forhold til periost(facet mod periost)
Iskæmisk reaktion i a. infraorbitalis efter anlæggelse af tuber
Iskæmien udløser kortvarig, intens, brændende smerte, somhurtigt fortager sig, normalt uden gener eller reaktioner
26-10-2011
22
En meget sjælden gangkan kanylen komme sålangt bagud at den be-rører a. carotis int. (13).Det kan medføre spasmeri arteriens endegrene, bl.a.centralis retinae. Det kanresultere i temporærblindhed!
Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion
1. M. masseter2. M. pterygoideus medialis3. Ramus mandibulae4. N. alveolaris inferior5. N. lingualis6. Raphe pterygomandibularis7. Insertionssene fra m. temporalis8. N. Facialis9. V. retromandibularis10. Glandula parotis11. A. carotis externa12. V. jugularis interna13. A. carotis interna14. N. vagus15. M. constrictor pharyngis superior
A. Korrekt placeringB. I gld. Parotis (n. facialis lammelse)C. For langt bagudD. For langt medialt (trismus)
26-10-2011
23
5) Berøring af nerve
� Vil normalt udløse en pludselig meget skarp smerte sv.t. nervens forsyningsområde.
� Normalt sker der ikke noget ved, medmindre nerven beskadiges af kanyle med ”fiskekrog”
5) Berøring af nerve
Det er hyppigst
n. lingualis, som
påvirkes, fulgt
af n. alveolaris inf.
26-10-2011
24
Lokale komplikationer - 1
� Mangelfuld effekt af la
� Smerter under injektion
� Smerter efter injektion
� Hæmatomer
Smerter efter injektion
� For hurtig injektion: Inflammation og smerte
� Injektion i muskulatur: Trismus, smerter
� Dysæstesi efter nervebeskadigelse: Stikkende,
jagende smerter af neuralgiform karakter
26-10-2011
25
Injektion med kontraststofi m. pterygoideus med.
Lokale komplikationer - 1
� Mangelfuld effekt af la
� Smerter under injektion
� Smerter efter injektion
� Hæmatomer
26-10-2011
26
Hæmatom
� Et hæmatom er en blodansamling i vævet som følge af en læsion af et blodkar.
� Hyppigst opstår hæmatomer efter tuber-injektion, hvor sikkert det venøse plexus pterygoideus beskadiges af kanylespidsen.
� Der kommer meget hurtigt en udfyldning af sulcus alveolobuccalis distalt og en hævelse af kinden. Der er lidt ømhed i et par dage.
� Senere kan følge blålig-gullig misfarvning af kinden
Plexus pterygoideus
26-10-2011
27
Hæmatom
Behandles med varme efter 24 timer
Lokale komplikationer - 2
� Trismus
� Pareser
� Nerveforstyrrelser efter injektion
� Bidsår
� Kanylefraktur
26-10-2011
28
Injektion med kontraststofi m. pterygoideus med.
Injektion i en muskel
� Kan fremkalde irritation af muskelfibrene, inflammation eller blødning i muskelvævet.
� Hvis det drejer sig om en lukkemuskel, vil patienten have problemer med at gabe.
� Anbefaler PNF-teknik (proprioceptiv neuro-muskulær fascilitering), dvs. træne med at gabe mod modstand.
� I visse tilfælde bliver trismus til langvarig konstriktion pga. fibrose i muskelvævet.Vil kræve operativ korrektion i generel anæstesi.
26-10-2011
29
Lokale komplikationer - 2
� Trismus
� Pareser
� Nerveforstyrrelser efter injektion
� Bidsår
� Kanylefraktur
Parese
� Betyder lammelse.� Optræder hvis en motorisk nerve er blevet
påvirket af la.� Det er især n. facialis og n. trochlearis, som
kan rammes.� Også de nedre motoriske grene i bunden af
orbita kan påvirkes ved en infraorbital og medføre dobbeltsyn i kortere tid
26-10-2011
30
N. facialis sin. lokal-døvet efter forkert an-lagt mandibular.Paresen vil fortage sigi løbet af ½ time ogkræver ikke yderligerebehandling.Evt. påsætte øjentape til beskyttelse cornea.Obs afstandsbedøm-melse etc.
N. facialis grene i parotissubstansen
26-10-2011
31
Pt. kigger lige ud og bliver derefter bedt om at se mod mod højre.Kun venstre øje drejer, højre øje bliver stående pga. af lammelseaf m. rectus oculi lateralis (innerveres fra n. abducens)
Følger efter højresidig tuberanalgesi
n. trochlearis
Kanyleplacering ved tuber
26-10-2011
32
Lokale komplikationer - 2
� Trismus
� Pareser
� Nerveforstyrrelser efter injektion
� Bidsår
� Kanylefraktur
Årsager til nerveskader 1997-2003
� Fjernelse af M3inf. 200 73,3%
� Injektion 42 15,4%
� Implantatkirurgi 8 2,9%
� Osteotomi (sagittal split) 5 1,8%
� Andre 14 5,1%
� Ukendt 4 1,5%
� I alt 273 100,0%
Hillerup 2003
26-10-2011
33
Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion� Kanylelæsion:
1
23
1. Ingen fysisk kontakt2. Intraneuronal injektion3. Epineural påvirkning
26-10-2011
34
Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion
� Analgesivæsken:
- koncentration = antal molekyler /volumenenhed?
- kemisk konfiguration (indhold af S-atom)?
- pH (hydrochlorid)?
- indhold af hjælpestoffer (methylparaben, natriumedetat, natriummetabisulfit)?
- forskelle på fabrikation?
Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion
� Operatørforskelle:
- injektionsudstyr
- injektionshastighed
- injektionsteknik
26-10-2011
35
Kan man gøre noget ved postinjektionel anæstesi?
� 1. Afvente. De fleste kommer sig spontant� 2. Glukortikosteroid behandling
(tabl. Medrol 4 mg, 4 tabl. 4 x dagl. i 1dag)
� 3. Low level laser (fotonbiostimulation)?� 4. Nervekirurgi� 5. Anmelde til Praksisforsikringen
Lokale komplikationer - 2
� Trismus
� Pareser
� Nerveforstyrrelser efter injektion
� Bidsår
� Kanylefraktur
26-10-2011
36
Bidsår efter lokalanalgesi
Underlæbe Tungerand
Lokale komplikationer - 2
� Trismus
� Pareser
� Nerveforstyrrelser efter injektion
� Bidsår
� Kanylefraktur
26-10-2011
37
Kanylefraktur
� Sker uhyre sjældent med moderne éngangs-kanyler. Sker det, skal kanylestumpen ud.