conf. dr. Cristian Serafinceanu

INDNBM N Paulescu

BUCURETI

BCR= reducerea persistent (min. 3 luni) a ratei de filtrare glomerular estimate sub valoarea de 60 ml/min sau prezena demonstrabil a unei anomalii renale morfologice/funcionale, indiferent de valoarea eRFG (www.ckd-epi)

1. La pacienii cu BCR stadiile G3a-G5 (sau n prezena markerilor de leziune renal):

- confirmarea duratei de peste 3 luni;

- dac durata NU poate fi confirmat: repetarea testrii (eliminarea IRA).

1. Evaluarea iniial se va face pe baza creatininei serice I a estimrii RFG prin ecuaiile bazate pe aceasta (cu precizarea ecuaiei utilizate) 1A;2. Se vor lua n considerare situaiile n care e RFG este mai puin relevant (i poate influena decizia terapeutic):

- se va utiliza ca marker cystatina C NU este influenat de vrst, sex sau masa muscular

1. Teste recomandate (preferabil din proba matinal):

- raportul urinar albumin/creatinin (RAC);

- raportul urinar proteine/creatinin.

2. Termenul de microalbuminurie (ca parametru biologic / de laborator) NU se mai utilizeaz.3. Dac RAC se determin dintr-o prob aleatorie de urin i are valoarea mai mare de 30 mg/g, se va repeta din proba matinal.

1. Determinarea eRFG i a RAC la pacienii cu BCR se va face cel puin anual (1A); cu ct evalurile sunt mai frecvente cu att evaluarea progresiei este mai precis 2. Criteriile de progresie:

- trecerea n clasa superioar G (ex.: din G3a n G3b, etc)

- reducerea eRFG cu mai mult de 5 ml/min/1,73m2/an este considerat progresie rapid

1. Profilaxia primar i/sau secundar a denutriiei proteice: meninerea unui status nutriional adecvat;

2. Restabilirea unui mediu metabolic ct mai apropiat de parametrii normali (acidoza, hidro-electrolitic, hormonal);

3. Ameliorarea simptomatologiei uremice (fatigabilitate, simpt. Digestiv, prurit, etc);

4. Controlul riscului cardiovascular prin modificri favorabile ale factorilor de risc (TA, HbA1c, Ca/P, etc) ;

5. Reducerea ratei de progresie a BCR prin scderea presiunii intraglomerulare (blocarea RAAS)

Denutriia proteic (DnP) este o complicaie redutabil a bolilor cronice i n special a BCR: crete semnificativ riscul de morbi/mortalitate cardiovascular;

Mecanismele patogenetice ale DnP (care n practic acioneaz de obicei sinergic, n diferite combinaii):

- aportul proteic/caloric inadecvat sczute;

- tulburrile metabolismelor proteic i energetic caracteristice reducerii funciei renale;

- perturbriel hormonale secundare BCR;

- pierderile proteice (proteinurie, n dializant, etc)

Cauzele aportului inadecvat redus de proteine:

- iatrogen: IMN excesiv, reducere sub 0,6 g/kgc/zi;

- inapetena:- efect toxic central al citokinelor inflamatorii

- neuropatia autonom digestiv (pareza);

- reducere voluntar a aportului proteic (acidoza);

- tulburri de masticaie i deglutiie;

- reacii depresive/anxioase;

- context social-familial nefavorabil (srcie, dezinserie familial i social, spitalizri frecvente, etc)

Tulburrile metabolismului proteic asociate BCR:

- scderea ratei de sintez proteic (tulburri n metabolismul renal al aa);

- sindromul inflamator;

-rezistena la factorii de cretere insulina, IGF 1;

Arginina provine din dou surse:

- sinteza de novo din citrulin, localizat n special renal, produce n condiii fiziologice 75% din necesar (4g/zi); Arg produs renal este eliberat aproape n totalitate n circulaie (Dhanakoti SN, 1990)

- degradarea proteinelor, care poate crete compensator pn la 85% dac este inhibat prima cale (Wu G, 1998)

- Arg din diet este catabolizat de arginaza hepatic i nu ajunge n circulaie.

Rolurile metabolice ale Arg (n afara sintezei proteinelor) sunt:

-precursor n sinteza endotelial a NO;

-precursor al unor amine active (creatina, creatinina);

-carrier non-toxic de azot pentru ciclul hepatic al ureei;

-reglarea eliberrii n circulaie a unor hormoni: GH, prolactina, glucagonul;

-cel mai puternic stimul insulnosecretor pentru celulele pancreatice.

Metabolismul aminoacizilor aromatici (Fen i Tyr)

Tyr nu este un aminoacid esenial n condiii fiziologice,

- sintetizat prin hidroxilarea Phe de ctre enzima Phe-4-hidroxilaza, localizat n ficat, pancreas i rinichi;

- rinichiul are o pondere semnificativ n acest proces, producnd 50% din Tyr total (Tessari P, 1999);

- rinichiul este i sursa principal pentru Tyr circulant (Boirie Y, 2002);

Rata de sintez a Tyr ct i rata de dispariie a Phe din circulaie sunt importante pentru meninerea ratei de sintez proteic (Garibotto C, 2002)

- depleia important de Tyr este semnificativ corelat cu scderea masei slabe n IRC, deci Tyr ar putea fi considerat un aminoacid condiionat esenial la pacienii cu IRC (Garibotto C, 1994);

- o diet normoproteic la aceti pacieni se poate asocia cu acumularea de Phe (nedovedit la om), care ar putea contribui la leziunile hepatice i cerebrale din uremie.

Principiul central: pe msur ce eRFG scade prin IMN se realizeaz:

- controlul (i ulterior restricia) de proteine, sodiu, potasiu i fosfor;

- aport caloric adecvat pentru evitarea DnP;

-aport de macro- i micronutriente corespunztor necesitilor individuale.

Aportul proteic cantitativ:

- controlat (eliminarea excesului = 0,9-1 g/kgc/zi): la scderea eRFG sub 90 ml-min sau/i detectarea unor semne de injurie renal (ex.: proteinurie, litiaz, infecii, etc);

- redus (0,6 - 0,75 g/kgc /zi): scderea eRFG sub 60 ml/min (BCR 3);

afeciuni medicale co-existente (ICC);

sindrom nefrotic (+ 1g/zi la 5g p-urie);

- foarte redus (0,30-0,35 g/ kgc /zi) = KETODIETA suplimentat cu keto-analogi ai aminoacizilor eseniali (Ketosteril): 1compr/zi/5 kgc

Principiu: n BCR trebuie maximizat utilizarea metabolic a proteinelor, pentru a putea reduce la maximum aportul alimentar !

*

KETODIETA caracterizare

Avantaje:

- utilizarea metabolic a excesului de azot rezultat din catabolismul proteinelor endogene (care nu mai poate fi eliminat renal) pentru resinteza aa eseniali din keto-acizii coninui n Ketosteril (reacii de transaminare de pe glutamin);

- aport foarte redus de sodiu i (ff important!) de fosfor, contribuie la profilaxia osteopatiei uremice si reducerea riscului CV;

- permite meninerea unui status nutriional adecvat;

- amelioreaz semnificativ principalii parametri metabolici (albuminemia, colesterolemia, etc).

Dezavantaje:

- necesit educaie intens, repetat (aderen redus)

Aportul proteic calitativ valoarea biologic

Definiie: procentul n care azotul ncorporat intr-o surs alimentar proteic este ncorporat n proteinele proprii ale organismului, deoarece conine toi aa eseniali n proporii fiziologice.

VB = [P (g/zi)/6,25 Nu (g) 2g]/P (g)/6,25

unde:

VB: valoare biologic; P (g): aport proteic alimentar exprimat n grame; Nu: azot ureic urinar. Pierderile insensibile de azot sunt de aproximativ 2g/zi.

Cu ct VB este mai mare (max.: 1, proteina etalon din ou) cu att sursa proteic este mai valoroas din punct de vedere metabolic, deoarece stimuleaz maximal sinteza proteic + permite reducerea n siguran a aportului proteic.

Reducerea aportului dietetic de sodiu i de potasiu

- Aportul de sodiu (Na):

- controlat (app 100 mEq/zi = 2,4 g Na = 6 g NaCl) sau

- moderat redus (app 65 mEq/zi = 1,5 g Na= 4 g NaCl);

- restricie sever (sub 40 mEq/zi = 1gNa = 2,5 g NaCl)- excepie: pacienii cu HTA sensibil la Na (relativ rari)

- Aportul de potasiu (K):

- se va reduce progresiv: de la app 4g/zi (120 mEq/zi) n BCR st 3, la 3g (BCR st 4) si apoi la app 2g/zi (50-60 mEq/zi) n BCR stadiu 5 (naintea dializei).

Controlul aportului dietetic de fosfor (sub 10 mg/kgc/zi)

- Reducerea la minimum a aportului dietetic de fosfor este un obiectiv foarte important si extrem de dificil de realizat:

- fosforul plasmatic crescut (deoarece singura modalitate de eliminare este cea renal!) este principala cauz a osteitei fibro-chistice (HPTH secundar) si crete riscul CV prin calcificarea mediei vaselor arteriale;

- fosforul este ataat proteinelor alimentare, deci restricia de fosfor este imposibil n afara unei diete hipoproteice (cu max 0,75 g/kgc/zi);

- proteinele vegetale sunt mai srace n fosfor cu app 20% (cu excepia celor din soia, cereale integrale si nuci).

Obiective ale IMN la pacienii SRC (substituie renal cronic):

- contracararea tulburrilor metabolice complexe caracteristice uremiei;

- nlocuirea pierderilor de nutrieni prin dializant;

- prevenirea/limitarea sindromului DnP (f. frecvent la pacienii dializai!) prin asigurarea necesarului cantitativ i calitativ adecvat.

Aportul proteic i caloric

- Aportul proteic:

- poate fi liberalizat dup iniierea SRC;

- se adaug aproximativ 30 % datorit riscului de DnP i pierderilor prin dializant aportul recomandat este de 1,2 1,3 g/kgc/zi.

- Aportul energetic:

- este esenial pentru pacienii SRC (stare intens hipercatabolic);

- necesar: 30-35 kcal/kgc/zi (la limita inferioar dup vrsta de 65 de ani).

Aportul hidric:

- FRR prezent:diureza + 500 700 ml (2000 ml);

- anurici: pentru un ctig interdialitic optim de 1500-2000 g maximum 1000 ml/zi (glicemia)

Aportul de sodiu (individualizat, 3 6 g/zi):

- este strns interdependent cu aportul hidricexcesul duce la hiperhidratare (HTA, CID mare)

restricia excesiv duce la deshidratare (hTA intradialitice severe)

- cntrire zilnic la aceeai or

Aportul de potasiu (inta 4-5 mEq/l) peste 5,5 mEq/l urgen (ameninare vital!)

- 2-3 g/zi n general la pacienii SRC sub 2g/zi la pacienii anurici!

- alimentele bogate n K sunt considerate sntoase! scderea aportului de potasiu este frustant, deci f. dificil!!

Aportul de calciu, fosfor i vitamina D

- perturbrile metabolismelor mineral i osos (boala osoas uremic si mineralizarea mediei arteriolare) sunt strict dependente de aportul dietetic de fosfor maximum 1000-1200 mg/zi (hiperproteice) 10-17 mg/kgc/zi;

- calcemia (inte: 8,5 10,2 mg/dl):

- este o msur nefiabil a depozitelor de Ca;

-tendina este de apariie a hipocalcemiei

V MULUMESC !!