AKUT PANKREATİTDE CERRAHİNezaman?Nekadar?

Prof.Dr.YAVUZ SELİM İLHANDr. ZÜLFÜ ARIKANOĞLU

Cerrahi kliniklerinin en fazla uğraştığı hastalıklardandır. Akut pankreatit ve tedavisi tartışmalı bir konudur.

Çok uzun dönem benign hastalıklar içerisinde mortalitesi en yüksek olan hastalıklardandı.

• Son 20-30 yılda mortalitede önemli düşüşler oldu.

%50 %20-30 Tanı metotları Yoğun bakım Cerrahi girişim endikasyonlarında değişme

ANP AMELİYAT KRİTERİ

%cerrahi mortalite • 1980-85: 72 saatde Laparatomi 68 %39• 1986-90:CT’de nekroz/organ yet. 42 %17• 1991-97:İnfekte nekroz 33 %12

Hartwig et al:J.Gastrointestinal Surg.6:481 2002

Akut pankreatit sınıflamasında Atlanta sistemi

Akut pankreatit İntersitisyel ödematöz pankreatit(=HAFİF) Nekrotizan pankreatit(=AĞIR)

Steril nekrozİnfekte nekroz

Sıvı birikimi Postakut psödokist Pankreas apsesi

• Akut pankreatitlerin %80-90’ı hafif ödematöz enflamasyon olup,genellikle 3-5 gün içerisinde düzelirler.

(Mortalite %1 )• Vakaların %15’i nekrotizan formdadır. (Mortalite %15)• Nekrozun enfekte olması ve MOY gelişimi

yaşamı tehdit eden ciddi bir durumdur. (Mortalite %30-50)

• Tedavide özellikli bir ilaç yok Profilaktik antibiyotik İMİPENEM

Septik komplikasyolar Surveye etkisi bilinmiyor Pankreasa penetrasyonu en iyi

Prognoz geçmiş yıllara göre daha iyi;

• Gelişmiş yoğun bakım imkanları• Özelleşmiş tedavi ünitelerinin kurulması• Patogenezin daha iyi anlaşılması• Pankreatik nekrozu belirlemede kontrastlı

CT kullanımı• Etkili antibiyoterapi

Pankreatik Nekroz• Steril/enfekte nekroz ayırımında; İİAB

Sensitivite ve spesifite %90 İlk haftada yalancı(+) ve yalancı(-) sonuçlar olabilir.

• İİAB:Bern kriterleri;

Ateş Lökositoz Organ yetmezliği gelişmesi Klinik

• Enfekte pankreatit tanısında altın standart CT veya USG eşliğinde İİAB

• ANP’de %30-70 olguda enfekte nekroz meydana gelir.

• Prognozu belirleyen en önemli faktörler;Nekrozun genişliğiEnfekte olması

Enfekte nekroz riski;nekroz > %50Süre > 2 Hafta

Enfekte nekrozun tanınması;• Spesifik bir labaratuvar marker yoktur sepsisin

devam ettiğini gösteren,MOF gidişi gösteren lab.bulguları vardır.

• CRP pankreatik nekrozun saptanmasında biyokimyasal altın standartdır.120mg/lt’nin üzerinde olması pankreatik nekrozu düşündürür.

• IL-8,prokalsitonin,TNFalfa tayini• Kontrastlı CT,nekrozu göstermede altın

standartdır.Ancak enfeksiyonu belirlemede yetersizdir.

Akut intersitisyel ödematöz pankreatitin tedavisi;

• Konservatif yaklaşım uygulanır:Oral alım stoplanırSıvı tedavisiAnaljezi(meperidin)NG sondaH2 reseptör blokörleri

Akut intersitisyel ödematöz pankreatitde antibiyotik kullanmaya gerek yoktur.

Cerrahi tedavinin amaçları;

• Tanı• Etyolojik sebebin ortadan kaldırılması• Komplikasyon gelişmesini önlemek• Yeniden pankreatit gelişmesini önlemek

Akut pankreatitde cerrahi endikasyonlar;

• Akut karın var ve cerrahi tanı konulamıyor• Tedaviye cevapsız biliyer pankreatit• Enfekte nekroz• Perkutan drene edilemeyen pankreatik

apse• Medikal tedaviye cevapsızlık,daha kötüye

gitme,klinik seyrin bozulması

Bilier pankreatitde cerrahi;

• Bilier pankreatitde cerrahi girişim endikasyonu kesin olarak bulunmakla birlikte ,girişimin zamanlaması önemli bir tartışma konusudur.

• Bazı araştırıcılar tanı konurkonmaz yada hastanede olduğu süre içindeki bir zamanda ameliyat önerirlerken,bir kısım araştırıcılar 6 hafta sonra elektif girişimi tercih etmektedirler.

Kabül gören görüş;pankreatit atağının yatıştırılmasına kadar cerrahi girişimin geciktirilmesi,hasta taburcu olmadan uygulanması şeklindedir.

Sayek I.Pankreatit.In:Temel Cerrahi.ISayek(ed),Güneş Kitapevi,Ankara,2004;sayfa:1409-1416

• Erken cerrahi girişim elektif kolesistektomi yapılana kadar geçecek süre içinde tekrarlaması muhtemel pankreatit atakları risklerinide ortadan kaldırmaktadır.

• Rutin olarak ;kolesistektomi ve endikasyon bulunan hastalarda koledok eksplorasyonu en çok uygulanan yöntemlerdir.

• Organı tam bir fonksiyonel istirahate alma düşüncesiyle Lawson ve arkadaşları Triple Ostomi yöntemini önermişlerdir.(kolesistostomi, gastrostomi,Jejunostomi)

• Stone ve arkadaşları safra taşı pankreatitinde transduodenal sfinkteroplasti yöntemini önermektedirler.

• Bu görüşün savunucuları;erken dönemde mortalite ve morbiditeyi artırmaksızın güvenle uygulanabileceğini,hastaların başka bir girişim için 2. kez hastaneye yatırılma gereğini ortadan kaldıracağını ileri sürmektedirler.

• Akut atakta ilk 48 saat içinde endoskopik sfinkteretomi uygulamasının düşük bir morbidite ile yapılabildiğine dair çalışmalar mevcutdur.

Nekroz varlığında cerrahi gereklilik: Hastanın özellikleri Cerrahi gereklilik• steril nekroz+MOF yok Gerekmez• Steril nekroz+MOF Gerekmez• Steril nekroz+yoğun bakım GerekebilirTedavisine rağmen MOF • Enfekte nekroz Gerekir

Nekrozektominin Yararları;

• Nekrozun ilerlemesi,yaygınlaşması önlenir.Böylece mümkün olan en fazla miktarda pankreas dokusu korunmuş olur.

• Pankreatik lojda ve peritoneal kavitedeki eksuda dışarı alınır.

• Daha geç dönemde gelişebilecek olan pankreatik apse önlenmiş olur.

CERRAHİNİN ZORLUKLARI:

• Normal doku planları belli değil• Canlı ve cansız dokuyu ayırtetmek zor• Canlı pankreatik doku nekroze alanın

içinde kalabilir.• Kanama

Nekrotizan pankreatitde zamanlama

• Mier ve arkadaşları(3) 25 hastada erken,11hastada geç(12gün sonra) nekrozektomi yaptıkları çalışmada ölüm oranını erken girişimde %56,geç girişimde %27 olarak bildirmişlerdir.

Nekrotizan pankratitde cerrahi zamanlama

• Nekroza yönelik cerrahi girişim zamanı tartışmalıdır.Birçok araştırmacı erken dönemde(ilk 10 gün içinde) yapılacak ameliyatın bazı sakıncaları olduğu konusunda hemfikirdirler. Bunlar:

Nekroz- canlı doku ayrımının güçlüğü yeterli nekrozektominin yapılamaması sonucu nekroz nüksü

Nekrozu enfekte etme olasılığıKanama Morbidite,mortaliteyi artırma(1,2,4,6,7,11,14)

• Nekrozektomi girişimi için 15. günden sonraya ,tercihen 3-4. haftaya ertelenmesi önerilmektedir.(1,2,6,11,14,24)

Cerrahi işlem seçimini etkileyen faktörler;

• Başlangıçtan itibaren geçen süre• Organ disfonksiyonunun derecesi• Cerrahın deneyimi ve tercihi

Cerrahi tedavinin genel prensipleri;

• Tercihen orta hat kesisi• Gastrokolik bağdan girişim• Olabildiğince geç cerrahi• Digital nekrozektomi• Gereği kadar çok mümkün olduğunca

az• Vasküler yapılara dikkat• Vakum veya sump drenler

Steril nekrozda cerrahi zamanlama;

• Steril nekrozda ameliyat kriterleri objektif değildir.

• İlk 15 günde konsevatif yaklaşım• Bucher ve arkadaşları (1) 56 steril nekrozlu

hastanın %61’inde MOF bulunmasına rağmen konservativ yöntemle başarılı bir şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir.(%1.8 mortalite)

• Rau ve arkadaşları (4) 65 steril nekrozlu hastayı konservativ tedavi yoluyla %6.2 mortalite oranı ile iyleştirdiklerini rapor etmişlerdir.

• Nekrozun ilk 15 gün içinde enfekte olma şansı düşüktür (1,6,11) Bu dönemde uygulanacak antibiyotik uygulaması(imipenem) nekrozda enfeksiyon gelişme olasılığını azaltmaktadır.(1,12,15,16,21)

• İlk 15 gün içinde nekrotik dokunun canlı dokudan ayrımı güç olduğundan tam bir nekrozektomi yapmaya fırsat tanımaz.(3,7,14)

• Günümüzde steril nekrozlu hastalarda ilk 10-15 gün içinde MOF meydana gelse bile konservatif tedavi konusunda fikirbirliği oluşmuş gibi görünüyor.(1,2,4,5,6,7,11,14)

Ancak bazı hastalarda bu devredede cerrahi girişim zorunlu olabilir;

Yoğun konservativ tedaviye rağmen APACHE II skoru yükselen

Genel durumu kötüleşen ve MOF bulguları düzelmeyen yada MOF sayısı artan

Ağır sepsis bulguları görülen (6,7,14)Ağır nekroz sorunları(arteriyal kanama,organ delinmesi) (17)

• Enfekte nekrozun tedavisinde tartışma yoktur.

• Bu durum saptandıktan sonra cerrahi nekrozektomi yapılması konusunda fikirbirliği vardır.(1-7,11,14)

• Enfekte nekrozu belirlemede altın standart;İİABSORU:İİAB nezaman,hangi hastada,nekadar aralıklarla

yapılmalı? İlk İİAB genellikle akut atağın başlangıcından 10 gün sonra

yapılmalı çünkü ilk haftada enfekte olma şansı %20’den düşüktür (1,7)

%50’den fazla nekroz varsa,yoğun konservativ tedaviye rağmen MOF bulguları şiddetlenmesi,sepsis bulguları,APACHEII ve CRP yükselmelerinde vakit geçirmeden (1,7,20)

Nekrozun 15. günden sonra enfekte olma şansının artacağı göz önünde bulundurularak birer hafta arayla İİAB tekrarlanmalıdır. (13,19,20)

Akut nekrotizan pankreatitlerde tedavi seçenekleri;

• Perkutan drenaj• Perkutan drenaj+triple ostomi• Pankreas rezeksiyonu• Nekrozektomi

Açık tamponlamaPlanlı relaparatomilerRetroperitonun kapalı devamlı drenajı

Açık teknikler;

1-Nekrozektomi + drenaj2-Nekrozektomi +postoperatif lavaj3-Nekrozektomi +STAR4-Nekrozektomi +geçici abdominal duvar

kapatılması(ZİPPER)5-Nekrozektomi +Laparastomi

Minimal invaziv yöntemler;

1-percutan drenaj +peritoneal lavaj2-percutan nekrozektomi +sinüs traktı

debritmanı3.Laparaskopik nekrozektomi

Nekrozektomiden sonra uygulanan yöntemlerin sonuçları Ölüm Sayı Yüzde• Basit drenajCastillo ve ark.(6 ) 4 64 6.2Warshaw ve ark.[25] 11 45 24.4Smadja ve ark.[26] 16 38 42.1Ranson[27] 5 36 13.9Howard[24] 1 36 2.8Toplam 37 219 16.9• Sürekli lavajBeger ve ark.[7] 46 221 20.1Pederzoli ve ark.[15] 40 191 20.9Beger ve ark.[28] 18 140 12.8Rau ve ark.[4] 14 107 13.0Toplam 118 659 17.9• LaparostomiFugger ve ark.[23] 40 125 34.0Tsiotis ve ark.[4] 18 72 25.0Bradley[29] 10 71 14.1Branum ve ark.[14] 6 50 12.0Toplam 74 318 23.3

• Laparostomi (açık Abdomen ) tekniğinin mortalitesinin biraz daha yüksek ama ciddi ve yüksek (%40-50) komplikasyonlara (biliyer, gastrointestinal fistüller, kanama, karın kesisi sorunları v.b.) sahip olduğu kolayca söylenebilir. (3,14,21-23)

• Bu nedenle bu yöntemin kullanımıbiraz daha sınırlandırılmıştır

• .[

• Geniş olgulu çalışmalarda elde edilen sonuçlar göz önüne alınırsa, pankreatik apse ve geç dönemlerde nekrozektomi yapılanlarda pasif (basit) drenaj veya sürekli loj lavajı yeterlidir denebilir Bunlarda lezyon iyi sınırlanmışltır, geniş bir alan tutulmamıştır (6,24,25,27)

Laparostomi, erken dönemde girişim yapılma zorunluluğunda kalınılan ve geniş nekrozu

bulunanda veya enfekte nekrozun pankreas dışına özellikle inen-çıkan kolon mezosu ardına, mediastene, ince bağırsak mezosu altına yayıldığı olgularda tercih edilmelidir.

Çükü bunlarda nekroz nüksü olasılığı yüksektir, bu durum tekrar ameliyatı gerektirebilir.(14,21,22,23,29)

Nekrozektomi sonrası görülebilecek komplikasyonlar;

• Pankreatik fistül• İntestinal fistül• Kanama • Mortalite

NEKROZEKTOMİ-OPEN PACK

% pank.F. İntestinal F Kanama Mortalite

Bradley(71) 46 12 7 14Louis(18) 22 16 16 28Bosscha(28) 14,3 11 50 39

Louis c. Et al:Ann.chir.127:606 2002Bosscha K. Et al:J am Coll Surg 187:255 1998Bradley EL et al: Surg Gynecol obstet 177:215 1993

NEKROZEKTOMİ-LAVAJ

% P.F. İ.B.F Kanama Mortalite Reop.

Bager(221) 4.5 4 1 21 42Forgas(78) 20.5 2.5 5 6.3 17Buchler(204) 29 - 7 10 22Pederzoli(19) 8 11 9 21 18

Pederzoli et al:Surg Gynecol Obst 170:197 1990Forgas G. Et al:Scand J Gastroentoral Sppl 229-31 1998Bager HG et al:Surg.Clin. North Am.79:783 1999Buchler MW.et al:Ann Surg 232:619 2000

NEKROZEKTOMİ-PLANLI RELAP.

%P.F İ.B.F Kanama Mortalite Reop

Tsiotos(72) 19 26 18 25 2.2

Van Goor(10) - 30 50 30 13Tsiotos GG et al:Am J Surg. 175-91 1998Van Goor H. Et al:Eur. J Surg. 163:611 1997

• Ayten R,Çetinkaya Z,Yeniçerioğlu A.Akut pankreatitli Olgularımızın Retrospektif Değerlendirilmesi.Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi;21(3):133-136,2007

CERRAHİNİN ZAMANLAMASI• İnternational Association of Pancreatology(IAP)

tarafından kanıta dayalı verilerden hareketle önerilen cerrahi ölçütlere göre uyulması gereken cerrahi prensipler ve tercih edilecek yöntemler şöyle sıralanmıştır:

1.Hafif dereceli akut pankreatitlerde pankreatik cerrahi endikasyonu yoktur.

2.Tomografi ile doğrulanmış nekrotizan pankreatit olgularında profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı enfeksiyon oranını azaltmasına karşın,hayatda kalıma belirgin bir katkısı yoktur.

3.Sepsis sendromu olan olgularda steril ve enfekte pankreatik nekroz ayrımı için İİAB yapılmalıdır.

4.Sepsisin klinik semptom ve işaretleri olan olgularda enfekte pankreatik nekrozda cerrahi ve radyolojik drenaj gibi girişimsel tedaviler gereklidir.

5.İİAB’si negatif olan steril pankreatik nekrozlu hastalar konservativ olarak tedavi edilmeli,cerrahi sadece organ komplikasyonları olan veya kliniği kötüye giden yoğun bakım hastalarında tercih edilmelidir.

6.Spesifik endikasyonlar olmadıkça, nekrotizan pankreatiti olan olgularda hastalığın başlangıcından itibaren ilk 14 gün içinde erken cerrahi önerilmez.

7.Cerrahi ve diğer girişimsel cerrahilerde debritman ve nekrozektomi gibi organ koruyucu yaklaşımlar tercih edilmeli ve retroperitoneal debris ve nekrozun postoperatif boşaltılmasını içeren yöntemlerle kombine edilmelidir.

8.Safra taşı pankreatitlerinde nüks olasılığını ortadan kaldırmak için kolesistektomi yapılmalıdır.

9.Hafif şiddetdeki safra taşı pankreatitlerinde kolesistektomi hasta düzelir düzelmez, ideal olarakta taburcu edilmeden önce yapılmalıdır.

10.Safra taşına bağlı ciddi pankreatitlerde kolesistektomi inflamasyon düzelip hastada yeterli klnik düzelme oluncaya dek geciktirilmelidir.

11.Safra taşı pankreatitlerinde nüx riskini azaltmak için cerrahiye uygun olmayan hastalarda ERCP alternatif bir yöntemdir.Ancak teorik olarak steril nekrozu enfekte hale getirme riski vardır.

Değerli Ü,Erbil Y.Pankreas Hastalıkları .In:Cerrahi Gastroenteroloji.Nobel Tıp Kitabevi,Ankara,2005;sayfa:288-289

• Klinik ve APACHE IIİle değerlendirme

• Hafif orta • şiddetli

• Tıbbi tedavi • Kontrastlı BT

• 1 hafta AB tedavisi

• AB tedavisini 3 haftaya tamamla

• BT eşliğinde İİAB

• Elektif cerrahi veye• 4-6 hafta destekleyici tedavi

• Acil cerrahi girişim

European Surgery of Surgical Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis

King NKK,Siriwardana AK.Am J Gastroenterol 99:719:2004

1-Hastalık şiddeti sınıflaması, %52 Ranson2-Antibiyotik profilaksisi,%73(54 çeşit)3-CT ;%65,diğerleri gerekirse4-İİAB;%53(klinik durumuna göre)5-Enfekte nekroz(İİAB+);%13’ü ameliyat etmiyor.Bunların yarısı sadece

antibiyotik veriyor.6-Cerrahi zamanlama:

0-7 gün:%17 8-14 gün:%26 15-21gün:%28 22 günden sonra:%29

7-Tercih edilen ameliyat; N-L:%47 Open:%15 Tek.planlı lap.:%27 Percutan:%5 Diğer :%6

Pankreas çevresi sıvı birikimi• Eğer ciddi derecede pankreatik nekroz ile

birlikte ise; o zaman pankreas nekrozu gibi tedavi edilir.

• Eğer ciddi derecede pankreatik nekroz ile birlikte değilse;uygun bir antibiyotik tedavisi ile infeksiyona karşı mücadele etmek ve hastanın kliniğini müsaade ettiği müddetçe 4-8 hafta sonra sıvı etrafında fibröz kapsülün oluşmasıbeklenir.Bu haftadan sonra yalancı kist gibi tedavi edilir.

• Ancak bu bekleme sırasında;infeksiyon veya komplikasyon gelişmesi veya hastanın kliniğinin bozulması bu sıvı birikiminin boşaltılmasını gerektirir.

• Böyle bir durum da ilk tercih:BT veya USG eşliğinde perkutan drenajdır.

• Kanama,batına açılma veya drenaj başarısz ise;cerrahi drenaj

PANKREAS PSÖDOKİSTİ

• Postakut yalancı kist tedavi endikasyonları;

Yalancı kistin çapı:>6 cmKlinik bulgular:AğrıKomplikasyon varlığı:

• İnfeksiyon• Yırtılma • Kanama • Tıkanma • İç fistül

Kanal ile ilişkiKistin büyümesi

• İlk başvurulacak yöntemler;cerrahi dışı yöntemler olmalı:

A-Radyolojik Girişim Aspirasyon ;tdv şansı düşük,nüks yüksektir.

(%70) Perkutan drenaj BT veya USG eşliğinde

yerleştirilir.(özellikle infekte yalancı kistde ilk tercih)

B-Endoskopik Girişim Kist gastrointestinal sisteme drene edilir.Bu 2

yolla olur: Endoskopik kistogastrostomi Endoskopik kistoduodenostomi

Kanal iştirakli kistlerde ERCP ile tanı ve bir tıkanma varsa bunu geçecek tarzda kanala stent konulup basınç düşürülür ve kist drene edilir.

• C-Laparaskopik Girişim;KİSTOGASTROSTOMİ

• Cerrahi Girişim DIŞA DRENAJ:Özellikle kanal iştirakli vakalarda yapılır.(mortalite %0-6,nüx %20) İÇE DRENAJ:En seçkin tedavi şeklidir.Nüx;%2.5-5

Kistogastrostomi Kistoduodenostomi Kistojejunostomi

Pankreas rezeksiyonu Morbidite ve mortalite yüksektir Özellikle kuyruk lezyonlarda ;distal pankreatektomi

PANKREAS ABSESİStandart tedavi;DRENAJ• Perkutan• Cerrahi

KAYNAKLAR1. Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA,Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategyaccording to the status of infection. Ann Surg2000;232:619-26.2. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, Brooks DC, Moore FDJr, Whang EE, et al. Necrotizing pancreatitis: contemporaryanalysis of 99 consecutive cases. Ann Surg2001;234:572-9; discussion 579-80.3. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Earlyversus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis.Am J Surg 1997;173:71-5.4. Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG.Management of sterile necrosis in instances of severeacute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995;181:279-88.5. Warshaw AL. Pancreatic necrosis: to debride or not todebride-that is the question. Ann Surg 2000;232:627-9.6. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA,Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Debridement and closed

packing for the treatmentof necrotizing pancreatitis.Ann Surg 1998;228.676-84

7. Beger HG, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin North Am 1999;79:783- 8008. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg 1998;175:76-83.9 Gloor B, Reber HA. Effects of cytokines, and otherinflammatory mediators on human acute pancreatitis. J Int Care Med 1998;13:305-1210. Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, et al. Relationship of necrosis to organ failurein severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997;113:899-90311. Rau B, Uhl W, Buchler MW, Beger HG. Surgical treatmentof infected necrosis. World J Surg 1997;21:155-61.

12. Bradley EL 3rd. Antibiotics in acute pancreatitis. Currentstatus and future directions. Am J Surg 1989;158:472-7;discussion 477-8.13. Schmid SW, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, BuchlerMW. The role of infection in acute pancreatitis. Gut1999;45:311-6.14. Branum G, Galloway J, Hirchowitz W, Fendley M, Hunter J. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy,packing, and ultimate closure over drains. Ann Surg 1998;227:870-7.

15. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomize dmulticenter clinical trial of antibiotic prophylaxisof septic complications in acute necrotizing pancreatitiswith imipenem. Surg Gynecol Obstet1993;176:480-

16. Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acutepancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg1998;2:496-503.

17. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A, Agarwal AK. Surgical management of pancreatic necrosis presenting withlocoregional complications. Br J Surg 1997;84:965-8.18. Le Mee J, Paye F, Sauvanet A, O'Toole D, Hammel P, Marty J, et al. Incidence and reversibility of organ failurein the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis.Arch Surg 2001;136:1386-90

19. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographicallyguided fine-needle aspiration cytologyin the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998;85:179-8420. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Bacterial infection andextent of necrosis are

determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999;86:1020-4 21. Tsiotos GG, Luque-de Leon E, Soreide JA, Bannon MP,Zietlow SP, Baerga-Varela Y, et al. Management ofnecrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomyusing a zipper technique. Am J Surg 1998;175:91-8.22. Bosscha K, Hulstaert PF, Hennipman A, Visser MR,Gooszen HG, van Vroonhoven TJ, et al. Fulminant acutepancreatitis and infected necrosis: results of open managementof the abdomen and "planned" reoperations. J Am Coll Surg 1998;187:255-62.

23. Fugger R, Gotzinger P, Sautner T, Mittlbock M, Rogy M,Adamer K, et al. Necrosectomy and laparostomy--a combinedtherapeutic concept in acute necrotising pancreatitis.Eur J Surg 1995;161:103-7.24. Howard JM. Delayed debridement and external drainageof massive pancreatic or peripancreatic necrosis. SurgGynecol Obstet 1989;168:25-9.25. Warshaw AL, Jin GL. Improved survival in 45 patientswith pancreatic abscess. Ann Surg 1985;202:408-17.26. Smadja C, Bismuth H. Pancreatic debridement in acutenecrotizing pancreatitis: an obsolete procedure? Br JSurg 1986;73:408-10.27. Ranson JH. The role of surgery in the management ofacute pancreatitis. Ann Surg 1990;211:382-93.28. Beger HG, Buchler M, Bittner R, Block S, Nevalainen T,Roscher R. Necrosectomy and postoperative local lavagein necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1988;75:207-12.29. Bradley EL 3rd. A fifteen year experience with opendrainage for infected pancreatic necrosis. Surg GynecolObstet 1993;177:215-22.