MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

COMPONENTE ORGANIZATIVO

ABORDAJE EXTRAMURAL

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Dr. Carlos E. Vicente Cubillas

2015

COMUNIDAD Y

ENTORNOFAMILIAPERSONA

Atención integral de salud:

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La Atención Integral de Salud:

Debe ser ofrecida de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Intervención para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, siendo necesaria la adecuada organización de servicios intra y extramural.

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ABORDAJE EXTRAMURAL

DEFINICION• El trabajo extramural es una estrategia para asegurar la

continuidad de la entrega de los servicios de salud y abordar los determinantes y condicionantes en el estado de salud de las personas.

• Permite la reducción de costos al abordar de manera preventiva los riesgos sanitarios de una localidad > Ciudad > País.

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Plan de Intervención

ESTRATEGIAS

• Continuidad de los servicios primarios.

• Incorporar aspectos de Prevención y Promoción

• Redireccionar Recursos

OBJETIVO

• A la población con factores de riegos.

• Determinantes de salud• Estilos de vida• Medio ambiente

• A la prevención y promoción a través de la atención Extramural

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EL ABORDAJE EXTRAMURAL

Permitiría:• Extender la prevención mas allá del establecimiento de

salud .• Generar Actividades complementarias para asegurar la

continuidad de los servicios de salud. • Extender la oferta del puesto o centro de salud.

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ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

El Nivel Local: Se encarga de realizar las siguientes acciones:

• Sectorización: Facilita la identificación y vigilancia de las personas y familias en riesgo sanitario.

Pasos a seguir:

- El EBS del establecimiento debe informar, sensibilizar y comprometer actores y líderes comunitarios para su desarrollo.

- Desarrollo participativo del proceso a través de talleres de delimitación y elaboración de croquis con personas que conocen el ámbito jurisdiccional del establecimiento de salud.

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ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

- Implementación de la referencia y contrarreferencia comunal articulado con el Agente Comunitario de Salud en este proceso.

- Facilita el análisis epidemiológico del ámbito debiendo priorizar áreas o comunidades a intervenir, clasificando las comunidades en riesgo,

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ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

Considerando para su construcción ciertos criterios:

1. El perfil epidemiológico priorizado por la región de acuerdo a sus necesidades de salud prevalentes y de impacto en la salud pública. niños, gestantes, metaxenicas, zoonoticas, VIH)

2. Los criterios por etapa de vida en la dimensión Persona (si alguna etapa es priorizada por contar con problemas de salud pública que corresponden a los objetivos estratégicos).

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ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

3. Establecer flujogramas de atención en casos de emergencias y atención programada desde que llega el paciente hasta que finaliza la atención en el EE.SS incluyendo situaciones específicas que requiere otro nivel de complejidad.

4. Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, regional o local como la pobreza, vulnerabilidad social, otros.

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• Se organiza de acuerdo a la demanda de las necesidades de salud de la población, accesibilidad geográfica y el perfil epidemiológico de la zona, y a su capacidad resolutiva dentro de la Red de Salud que permita garantizar la entrega de servicios de salud en forma adecuada.

• El zonas con escaza presencia de profesionales de salud, funcionan de manera efectiva EL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNAL (SIVICO, entre otras denominaciones) como articulador del trabajo intramural con la implementación de actividades extramuros, el seguimiento de usuarios y la vigilancia comunitaria de problemas de salud.

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ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

ABORDAJE EXTRAMURAL

• En el Perú, el MAIS-BFC está basado en la ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - EBS-FC conformado por un equipo multiprofesional que incluye profesionales de medicina humana, enfermería. obstetricia y técnicos de enfermería establecidos en los establecimientos de salud con población asignada categoría 1-3.

• La Organización de los Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria es necesaria para la implementación de un Plan de Salud Local.

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El número de EBS-FC será determinado a nivel regional, de acuerdo con los siguientes factores:

- Número de familias,

- Demanda de la población,

- Recursos financieros

- y Categoría del establecimiento de salud.

El EBS-FC será asignado a un territorio y a un número de familias; tomará en cuenta factores como el tipo de zona (rural o urbana), la accesibilidad geográfica y la dispersión de la población. Cada EBS-FC asumirá la atención integral de salud de las familias asignadas en un rango entre 500 y 800 familias, esta cifra puede ser ajustada de acuerdo con la realidad local y los factores antes señalados.

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Junto al sistema de vigilancia comunal, el EBS-FC va organizando progresivamente EL SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE ATENCIONES o USUARIOS. Los sectores y sus familias empadronados son asignados a una persona (miembro del EBS-FC, otro personal de salud de la red de salud o un agente de salud comunitario) que asumirá las siguientes funciones:

- Verificar periódicamente, según el plan de trabajo del EBS-FC, el grado de cumplimiento de la entrega del paquete de atención integral a cada miembro y a cada familia a su cargo, de modo que al identificarse la falta de alguna intervención, facilita la implementación de una visita domiciliaria.

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SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE ATENCIONES

- Apoyar la recaptación de pacientes que dejan de acudir a sus citas de control o a los que están de alta, de forma que se pueda garantizar la conclusión de los tratamientos.

- Facilitar o apoyar en la obtención de información sobre los pacientes referidos a los otros niveles de atención de la red de salud e identificar aquellos pacientes contrarreferidos que no se presentan al establecimiento de salud.

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ABORDAJE EXTRAMURAL

• Determinar necesidades: Historia clínica familiar, Datos estadísticos de la localidad

• Identificación de la Población de Riesgo

• Identificación de Organismos de Apoyo Social

• Elaboración del Plan de Salud Local

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ESCENARIOS DE INTERVENCIÓN DEL TRABAJO EXTRAMURAL

Persona Familia Escuelas Municipios y Comunidades Centros de Trabajo

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Realizada por el Equipo Básico de Salud –EBS-FC.

Se incorporan mecanismos que aseguren que cada persona tenga un acompañamiento estrecho de los avances en el Plan Personalizado de Atenciones de Salud, y el espacio para realizar el seguimiento a los usuarios.

ABORDAJE EXTRAMURALVISITA DOMICILIARIA

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Atención familiar domiciliaria:

Desarrollar un plan de atención familiar que incorpore el abordaje de las necesidades de salud relacionadas al hogar y vivienda, ambiente social, personas y familias. Este cuidado tiene un componente fundamentalmente educativo, de prevención y promoción de la salud con el objetivo de modificar hábitos y prácticas para hacerlos más saludables.

ABORDAJE EXTRAMURAL

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Orientación familiar:

Ofrecer las recomendaciones, consejos y sugerencias a los miembros de la familia con la finalidad de prevenir problemas que alteran la funcionalidad familiar e intervenir en casos leves de crisis y disfunciones familiares, ayudándolos a movilizar recursos de su red de apoyo y generar mecanismos exitosos para la resolución de los conflictos por los que atraviesan.

ABORDAJE EXTRAMURAL

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Grupos temáticos vivenciales:

Propiciar espacios de intercambio de ideas e información, en las que al mismo tiempo que se realiza la reflexión sobre puntos colocados de acuerdo a la temática abordada (necesidad de salud), se los vincula a las vivencias y en general a la problemática bio-psico-social (cuerpos, mentes y entorno) de los participantes.

ABORDAJE EXTRAMURAL

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Atención a la Comunidad

Grupos de Ayuda Mutua: Fomentar el soporte por parte de pares que tienen problemas

semejantes entre si.

Estos grupos ha mostrado ser un gran estímulo para afrontar problemas crónicos, enfermedad debilitante o dependencias, pero puede funcionar bajo los mismos principios para diversas enfermedades.

Contribuyen al auto-aprendizaje sobre sus problemas de salud, a la recuperación de la autoestima y a afrontar situaciones que por si solas les sería muy difícil enfrentar.

ABORDAJE EXTRAMURAL

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Atención a la comunidad

Seguimiento y vigilancia:

Seguimiento Individual y a la Familias:

Incluye el acompañamiento de las actividades de atención del individuo y las familias, verificando la recepción de actividades de acuerdo a la programación establecida en el plan de atención individual y familiar de atenciones preparado de acuerdo a los riesgos presentados.

ABORDAJE EXTRAMURAL

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Para la identificación de grupos vulnerables se debe focalizar los grupos en base a criterios de riesgo como:

• Nivel de pobreza • Accesibilidad geográfica • Acceso a servicios básicos • Comunidades con mínimo nivel de desarrollo. • Inequidades de Género • Oportunidades no equiparables entre los individuos

(discapacidad).

DETERMINACIÓN DE RIESGO

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ABORDAJE EXTRAMURAL DEL RECIÉN NACIDO VISITA FAMILIAR INTEGRAL

• Niños nacidos en su domicilio• Recién Nacidos de bajo peso « 2500 gr.• Recién Nacidos con Malformaciones congénita• Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis• Otros de acuerdo a región• La visita familiar integral utilizara estrategias desarrolladas a

nivel local.

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Abordaje Extramural del Niño 29 días a 11 meses - Visita Familiar Integral

• Vacunas (no acudió a su cita)• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)• Control del daño (seguimiento de neumonías,• Enfermedad diarreica con deshidratación/shock,

desnutrición).• Otros de acuerdo de cada Región.

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• Vigilancia del control de crecimiento y desarrollo del niño(a)

• Vigilancia alimentaría nutricional• Detección precoz y tratamiento oportuno a enfermedades

prevalentes• Atención a la niñez en circunstancias difíciles. • Visita Familiar Integral• A niños con problemas de salud.

Abordaje Extramural del Niño 5 – 9 años

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Abordaje Extramural Adolescente 12 – 14 años - Visita domiciliaria

• Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario.• Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o

daño relevante,• Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.• Vacunas.

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Abordaje Extramural del Adolescente 15 – 17 años - Visita Familiar Integral

• Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario o relevante.

• Tratamiento, seguimiento o control de algún problema ó daño relevante.

• Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.• Vacunas.

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Abordaje Extramural del Adolescente 15 – 17 años - Intervenciones preventivas

• Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso.• Problemas psicosociales, pandillaje, tabaco. alcohol y

drogas ilícitas.• Control de contactos y/o colaterales de los danos

priorizados: TBC, malaria, o bartonellosis. etc.• Caries dental y enfermedades periodontales.• Enfermedades no transmisibles: hipertensión, diabetes,

obesidad.• Trastornos mentales: Depresión, ansiedad, intento de

suicidio, Psicosis.

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Abordaje Extramural del/la Joven

Visita domiciliaría y/o seguimiento

• Inmunizaciones.• Tratamiento, seguimiento o control de daño prevalente o

relevante, según norma o protocolo de atención.• Seguimiento del joven en riesgo psicosocial.• Captación, fortalecimiento y trabajo en red con instituciones

y organizaciones juveniles

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Abordaje Extramural del Adulto Varón - Visita familiar integral si no acude a :

• Seguimiento ó control de algún problema ó daño relevante.

Abordaje Extramural del Adulto Mujer - Visita familiar integral si no acude a :

• Seguimiento ó control de algún problema ó daño relevante.

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Abordaje Extramural del Adulto Mayor - Visita familiar integral

• Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud.

• Cuando no acude a seguimiento o control de daño prevalente.

• Cuando no acude a vacunación según prioridad regional.

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Abordaje Extramural de la Gestante - Visita familiar integral, si no acude a :

• Atención Prenatal.• Seguimiento ó control de daño ó problema relevante.

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