Heridas de la manoRaúl E. Sastre Cifuentes, M.D.Jefe Unidad Cirugía PlásticaUniversidad Nacional de ColombiaAldo G. Beltrán Pardo, M.D.Residente I Cirugía PlásticaUniversidad Nacional de ColombiaNOMENCLATURAY DENOMINACIONES

Para todas las descripciones que se haránen este texto, se utilizará la nomenclaturainternacionalmente aceptada, en la que sedenominan los elementos anatómicos en latín,casi siempre haciendo referencia a su funcióny ubicación.Los dedos se cuentan de primero a quinto,iniciando con el pulgar, que sería el primerdedo, por lo que el índice será el segundo y elmeñique el quinto. Cada estructura tendrá unaorientación radial o cubital, con respecto a sucercanía relativa a dichos huesos. Así, cadadedo tendrá una mitad radial y otra cubital,que se corresponde con la ubicación de lospaquetes vasculonerviosos. Entonces, la mitadradial del índice será la adyacente al primerdedo, mientras que su mitad cubital estaráal lado del dedo medio. De igual manera sehablará al referirse a otras estructuras comoligamentos, tendones y además, para la descripciónde lesiones y accidentes anatómicos,movimientos y desviaciones.En cuanto a superficies, la denominada posiciónanatómica hace que la palma sea la caraanterior del miembro superior. Sin embargo,para evitar posibles confusiones siempre, tantoen la mano como en el antebrazo, hablaremosde dos caras: una dorsal y otra palmar ovolar.CONSIDERACIONES GENERALESNo es común que las lesiones de la mano signifiquenriesgo vital, y la mayoría de ellas sepueden manejar dentro del concepto de urgenciadiferida, es decir, tratamiento básico,que consiste en proteger y adecuar la herida,controlar el edema, prevenir la rigidez articulary, finalmente, programar la reparación de lasestructuras lesionadas en la primera o segundasemana subsiguientes. Aquellas que son urgencias

inaplazables, como las amputacionesy el síndrome compartimental, aunque requierenuna conducta inmediata, casi nunca comprometen,por si solas, la vida del paciente.En la valoración inicial debe cumplirse con lossiguientes puntos:• Inspección: una mirada al paciente, la actitudque asume y otros detalles más finosGUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS150como posición y movimientos de su miembrosuperior pueden dar una idea del gradode lesión e indicar las medidas a aplicarde inmediato como, por ejemplo, laobtención de hemostasia.• Historia clínica: para obtener una historiaclínica adecuada es necesario considerarque el paciente está ansioso, atemorizado,en un lugar extraño, y se encuentra a laexpectativa de las consecuencias que puedetraerle a corto y largo plazo su lesión.Por eso se debe tranquilizar a la persona yexplicarle que las posibilidades de tratamientodependen de su colaboración. Elinterrogatorio debe ser breve y conciso eincluir los siguientes datos en relación conel paciente:- Dominancia o lateralidad: el hecho deque la lesión comprometa la mano dominanteobliga al médico a ser conservadoren su manejo, e influirá en el pronósticolaboral del paciente.- Ocupación: los criterios de conservaciónmáxima de determinada característica,dependen de la actividad laboral y lospasatiempos del paciente. En personasque hacen trabajos duros, lo que se buscaes perder la menor cantidad de fuerza,mientras que en un oficinista se prefiereconservar la motricidad y la sensibilidadfinas.- Antecedentes médicos: la existencia depatologías de base como diabetes mellitus,arteriosclerosis e hipertensión, afectanel pronóstico vascular. Artritis reumatoideao degenerativa, incrementan elriesgo de rigidez articular. Enfermedadescon inmunosupresión, predisponena infecciones severas. Coagulopatías atener en cuenta en hemorragias que noceden, y antes de programar un procedimientoquirúrgico. Alteraciones del

sensorio o del estado mental hacen quese evalúe muy bien la factibilidad y convenienciade un procedimiento reconstructivocomplejo. El paciente hipertensono controlado obliga a ajustar la insuflacióndel torniquete, a ordenar tratamientoantihipertensivo o a diferir la urgencia.- Antecedentes traumáticos: lesiones antiguasen la mano afectada pueden cambiarel plan de tratamiento.- Antecedentes toxicoalérgicos: el consumode sustancias como cigarrillo, alcoholo alucinógenos altera el pronósticode manera directamente proporcional ala cantidad utilizada.- Antecedentes farmacológicos: el empleode aspirina u otro anticoagulante debeinterrogarse, al igual que reaccionesalérgicas, por ejemplo, a la penicilina.- Inmunización antitetánica: el antecedentede vacunación completa y un refuerzo enlos últimos cinco años, brindan una protecciónadecuada contra la proliferacióndel Clostridium tetanii en la herida.Con respecto al trauma: “Cómo, dónde ycuándo?”- Mecanismo del trauma, objeto causante:las heridas causadas por elementos cortantessufren menos trauma local quelas causada por contusión, arrancamiento,o corte por sierra dentada.- Ambiente en el que se produjo: el riesgode infeción de la herida se incrementapor contaminación con material orgánicode origen vegetal o animal.- Tiempo de evolución: se dice que el crecimientode colonias bacterianas hastallegar a un grado infectante se da en lasprimeras seis horas de evolución de laherida.- Grado de desvascularización o isquemia:los procesos de defensa de la infeccióny de cicatrización se afectan porla isquemia. La proliferación del Clostridiumtetanii se facilita en tejidos hipoperfundidos.151CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO- Tratamiento inicial: todas las medidasque haya tomado el paciente o el personalque lo atendió en primera instancia,pueden influir en el pronóstico de la lesión,principalmente sobre el control de

la infección mediante el lavado de la herida.Al cuánto tiempo de producida lalesión se hizo? Con qué y dónde? Quiénlo llevó a cabo: amigo, familiar, enfermerao médico? Con anestesia o sin anestesia?Un lavado sin anestesia siempredebe considerarse como una simple limpiezasuperficial, ya que el dolor no permitiráun lavado exhaustivo.• Examen Físico: después de realizar unainspección más detallada de la posición dela mano y la actitud del paciente, su gradode movilidad, etc., se comenzará la evaluaciónsistemática de la mano lesionada. Poreso, de aquí en adelante, se describirá, pasoa paso, la secuencia del examen físico,sus hallazgos más comunes, la sospechadiagnóstica y la conducta a seguir, en formade flujogramas de manejo.FLUJOGRAMASCONSIDERACIONES Y CONVENCIONESAntes que nada, es conveniente aclarar que,aunque estos esquemas de evaluación y manejomuestran las variables más frecuentesque se pueden encontrar en las lesiones dela mano, pueden existir situaciones en las queno sea posible hallar aquí alguna condiciónespecífica. Por eso mismo, estos cuadros debenser tomados como lo que son: una guíapara organizar y racionalizar conductas, masno un esquema rígido que no admite variaciones,puesto que cada paciente es distinto y,como tal, la visión clínica acerca de uno u otropuede cambiar.Las siguientes son las convenciones que seutilizarán en todos los flujogramas:Inicio Conducta FinalDecisión, alternativa Remisión aEspecialista.Conducta Pasar a otro(diagnóstica Flujogramao terapéutica).Proceso alternativo.HEMOSTASIALas dos principales arterias de la mano son laradial y la cubital, que se originan de la humeral.El aporte final de la cubital es mayor enproporción que el de la radial gracias a quede la arteria cubital se desprenden ramas comolas arterias interóseas (que son afluentesde los arcos carpianos). En lesiones distalesdel miembro superior, el sangrado puede producirse

tanto en sentido retrógrado como anterógrado,debido a las dos grandes anastomosisentre la radial y la cubital: los arcos palmaressuperficial y profundo. El superficial, másdistal, es la terminación de la cubital, mientrasque el profundo, más proximal, es la prolongaciónde la rama principal de la radial. Del arcosuperficial se desprenden las arterias comunesdigitales, principales responsables de laperfusión de los dedos, que tienen una fuentealterna por las comunicantes y las arterias metacarpianaspalmares, que nacen del arco palmarprofundo y su comunicación con la redarterial dorsal, delgada y de distribución irregular.En cuanto al drenaje venoso, la mano cuentacon dos sistemas: el profundo, que acompañaCIRUGÍA(#)a a a

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS152en su recorrido a las arterias, y el superficial,que forma una intrincada red dorsal. Por estarazón, las lesiones en el dorso de la mano generanmás edema y éstasis venosa. En losdedos, la red venosa cuenta con válvulas quehacen que el flujo se dirija de dorsal a palmar,de distal a proximal y de radial a cubital.En cuanto a hemostasia se puede decir, en primerainstancia que, aunque es muy frecuenteque las lesiones de la mano produzcan un sangradoabundante, también la posibilidad de queeste ceda con maniobras sencillas es muy grande.Tal vez las únicas excepciones a esta reglason los pacientes con coagulopatías y las lesionesparciales arteriales, que impiden la contraccióncompleta de la pared arterial. Las maniobrassencillas a las que se hace referenciason la compresión manual en el lugar del sangrado,y la elevación de la extremidad afectada.Como estas maniobras resultan incómodaspara el paciente y, de vez en cuando, suaplicación debe prolongarse, es importanteadvertirle al paciente que estas conductas sonnecesarias e indispensables para que el sangradocese y motivarlo para que él mismo continúecon las medidas hemostáticas.Resulta más que importante anotar que antela evidencia de un sangrado profuso muchaspersonas se verían tentadas a aplicar pinzashemostáticas. Esta conducta es inapropiada,debido a que es posible que junto con la estructurasangrante se pinze un nervio u otroselementos anatómicos, cuya lesión aumenta

las consecuencias negativas del trauma.En caso de sangrado abundante, que luegode varios intentos no cede con la elevación ycompresión, se debe pensar en una lesiónseria, y la alternativa adecuada sería el pinzamientoselectivo y la ligadura en campo exangüebajo torniquete. Los sistemas compresivoscaseros, realizados con trozos de tela, noejercen una presión suficiente y lo único quelogran es comprimir el sistema venoso, quese ingurgita y sangra más. El torniquete ideales el neumático, con presión controlada conmanómetro, como el empleado para procedimientosquirúrgicos. Este se puede suplir conun manguito de tensiómetro al cual se le adaptauna llave de tres vías entre la pera y el manguito,con el fin de eliminar los puntos de escapey mantener constante la presión, quedebe ser 100 mm Hg mayor que la tensiónarterial sistólica del paciente.El músculo isquémico genera intenso dolorque se hace intolerable luego de 20 minutos,tiempo que debe aprovecharse al máximopara ligar el vaso sangrante, lavar la herida,valorar la magnitud del trauma e intentar identificarlas estructuras lesionadas. Con anestesiageneral o regional el tiempo de torniquetejamás deberá superar las dos horas.PERFUSIÓNEn la valoración de la perfusión de la manose manejan muchas variables diferentes, queson importantes de considerar a la hora detomar una decisión terapéutica. El color y latemperatura son signos que orientan sobre laoxigenación y el flujo sanguíneo periférico. Elprincipal indicador de la perfusión es el llenadocapilar, que se examina en los pulpejos ylos lechos ungueales. En condiciones de temperaturaambiental media, debe ser de 2 a 3segundos. Si es menor se habla de un llenadocapilar rápido que indica un exceso de sangreen el tejido. Cuando es mayor de 3 segundosse habla de un llenado capilar lentoque indica una hipoperfusión arterial. Cuandoestá ausente alerta sobre una situación deisquemia. La presencia de pulso no siemprequiere decir que la arteria está indemne puestoque, gracias a las múltiples anastomosis distales,ese pulso que se palpa puede ser ocasionadoexclusivamente por el flujo retrógrado a153CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO

través del extremo distal de una arteria lesionada.Este signo clínico no es posible palparloen niveles distales a la muñeca o en segmentoscutáneos avulsionados.El llenado capilar rápido indica congestión delos lechos vasculares, lo que puede debersea procesos inflamatorios como los originadospor quemaduras e infecciones. Las lesionesdorsales o circunferenciales, como por ejemplolesiones por anillo, comprometen el drenajevenoso y linfático causando congestión. Enprincipio, si los sistemas de drenaje mantienenla suficiencia, la elevación basta para que lacongestión remita. Sin embargo, cuando estoslechos de drenaje son insuficientes, se deberealizar una sangría del segmento afectado,lo que equivaldría a la aplicación de una sanguijuela.Una forma fácil de hacerlo es por mediode la escarificación terapéutica, que consisteen realizar pequeños cortes tangencialescon un bisturí en el área afectada y, para impedirla coagulación, limpiar el coágulo quese forma con una gasa empapada en heparina.Este sencillo procedimiento es de granayuda para aliviar las congestiones venosas,pero es sólo una medida temporal, mientrasse consigue remitir al paciente a un centro especializado,donde se realizará, generalmente,un injerto venoso.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS154Con todo, la lesión más importante, aunquepoco frecuente, es el síndrome compartimental,que obedece a un aumento de presión dentrode los compartimentos que albergan a losdistintos gurpos musculares. Su etiología puedeser diversa, pero lo más frecuente es quesea secundario a lesión vascular, o a una fracturaque genere edema abundante, por ejemplo,la supracondílea de húmero. La sangreque escapa llena algún o algunos compartimentosy, al llegar al límite de distensibilidadde la fascia que los limita empieza a hacercompresión sobre las estructuras vecinas máslábiles, como venas y nervios. De ahí su cuadroclínico característico con parestesias, aumentode tensión a la palpación y dolor insoportablea la extensión de los dedos. Contrarioa lo que se podría pensar, es común encontrarsíndromes compartimentales francos, conpulsos arteriales presentes, porque la presiónde las arterias de mediano calibre alcanza a

vencer la resistencia ejercida dentro del compartimento.En caso de estar ante un síndromecompartimental, se debe actuar con prontitud,considerando que, entre más se tarde,mayor será la isquemia muscular y nerviosaque puede terminar produciendo la denominadacontractura isquémica de Volkmann, porfibrosis de los segmentos necrosados de músculo.El tratamiento en estos casos es descomprimirla zona afectada realizando unafasciotomía de urgencia.Cuando la extremidad está pálida, fría, y notiene llenado capilar se esta, por lo general,frente a una amputación incompleta. Se debeindagar la existencia de algún pequeño porcentajede perfusión, lo cual se logra rápidamentehaciendo una escarificación diagnóstica.Si el segmento comprometido sangra,debe iniciarse terapia antiagregante (ASA 2mg/kg c/24 horas), medidas que minimicen laposibilidad de espasmo de los pocos vasosque persisten, como calor local, y remitir conprontitud al especialista, puesto que este sangradomarginal puede permitir la sobrevida detejidos como piel, hueso y tendones, pero nosu adecuada cicatrización o defensa contrala infección, por lo que se debe realizar unarevascularización. En caso contrario, dondeel sangrado es nulo, se debe refrigerar el segmentolesionado. Cuando se trata de amputacionestotales, la refrigeración se realiza colocandola parte amputada envuelta en gasassecas dentro de una bolsa limpia, bien cerrada,y esta bolsa dentro de un termo con hielo.Pero si la amputación es parcial, la duda es:se debe cortar el pedículo remanente y convertirlaen una amputación total para lograr la hipotermiadel segmento? La respuesta es no.Simplemente, se envuleve la porción comprometidaen gasas empapadas con soluciónsalina helada, que se cambia a medida querecuperan la temperatura ambiente.Por último, se menciona el test de Allen, pruebaque sirve para medir el aporte de las arteriasradial y cubital a la perfusión de la mano.Se efectúa exprimiendo la mano y, despuésde exanguinada, se comprimen las dos arteriasy se libera una de las dos, obligando aque la mano reperfunda únicamente por estevaso. Es útil para detectar compresiones ydéficits vasculares mayores.SENSIBILIDAD

Al referirnos a la inervación sensitiva de la mano,tenemos que considerar, en primera instancia,el papel preponderante que esta juegaen cada acción manual que ejecutamos.La inervación motora y sensitiva del miembrosuperior proviene del plexo braquial, quese origina de las raíces C5, C6, C7, C8 y T1.La sensibilidad de la mano está dada por lasterminaciones sensitivas de los tres grandesnervios del antebrazo: mediano, cubital yradial.155CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOLos nervios más distales de mayor importanciason los colaterales digitales. Discurren por lacara palmar de cada lado de los dedos, medialesy palmares a la arteria colateral digital, conformandolos paquetes neurovasculares digitales,a cada lado del túnel flexor. La importancia deexaminar cada mitad de cada dedo por separadoes evidente, puesto que permite localizar conexactitud las lesiones nerviosas que afectan lasensibilidad de la mano.La evaluación debe ser comparativa y comprende,básicamente dos pruebas: tacto superficial,rozando el dedo examinado con elSe recomienda valorar la sensibilidad al iniciodel examen para evitar que la aplicación deanestésicos locales, indispensables para ellavado adecuado de la herida, interfiera conel análisis del clínico.Los territorios sensitivos que aquí se muestranson una guía aproximada del patrón sensitivocomún a la mayoría de los casos reportadospor la literatura.• Nervio Radial: dorso de la primera comisura.• Nervio Cubital: pulpejo del V dedo (meñique).• Nervio Mediano: pulpejo del II dedo (índice).GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS156dedo del examinador y preguntando al pacientecuándo lo tocan y cuándo no. La otra, estocar con un instrumento agudo y otro romo,pidiéndole al paciente que diferencie las dossensaciones. Para ello son útiles los dos extremosde un lápiz.El ambiente de examen debe idealmente sersereno, y el paciente estar tranquilo. El enfermoansioso describe áreas anestésicas queno corresponden al territorio del nervio posiblementelesionado y con frecuencia presenta“anestesia en guante”.Un nervio mixto seccionado totalmente dibuja

nítidamente el área cutánea correspondiente,acompañada de una parálisi motora específica,y es evidente el signo de Tinel sobre elcabo proximal.La reparación nerviosa se realiza con el conceptode urgencia diferida, o sea cuando lascondiciones de la herida, del enfermo y delmédico tratante sean óptimas.Cuando se observa hipoestesia se debe examinarperiódicamente el paciente; en caso depersistir o empeorar el déficit se indica unaexploración quirúrgica.En los niños menores es difícil la anamnesisy, por lo tanto una herida profunda que cruzael trayecto de un nervio, debe valorarse bajoanestesia.157CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOANESTESIA TERAPÉUTICAPor lo general, los traumas en la mano sonmuy dolorosos debido a la rica inervación sensitivaque posee. Esto, sumado al desconciertoy el temor por parte del paciente, generan enél bastante ansiedad, que se ve mitigada engran parte cuando se consigue aliviar el dolorque padece. Por eso es fundamental que, despuésde evaluar minuciosamente el estado desensibilidad del paciente, si hay dolor, aplicarla anestesia adecuada (en cuanto a técnica yfármaco), en el lugar adecuado y en el momentoadecuado. Esto permite lavar la heridaen forma apropiada y terminar el examenfísico.Existen tres grupos de técnicas anestésicasque se pueden emplear:• Anestesia local: es la técnica más sencilla.Se trata de infiltrar, creando un habónsubcutáneo, por todos los bordes de laherida, previa asepsia de la piel sana pordonde se va a insertar la aguja.• Bloqueo regional: se trata de infiltrar lostejidos que rodean un nervio (mediano, cubital,radial), para que el anestésico difunday bloquee la conducción desde el sitio deinfiltración en adelante. Con esta técnicacausamos parálisis de la musculatura intrínsecade la mano. El estado inicial deestos músculos, al igual que la sensibilidadprevia al bloqueo deben consignarse. Esimportante tener en cuenta que la agujanunca debe tocar el nervio, ya que se puedenlesionar muchos axones y ocasionar

un déficit temporal o definitivo. Si al introducirla aguja se produce parestesia, se deberetirar la punta un poco, para evitar el riesgo,aún mayor, de una inyección intraneural.• Nervio mediano: en la muñeca, el nerviomediano se bloquea introduciendo unaaguja delgada (calibre 20 – 22) en el pliegueproximal de flexión de la muñeca, enmedio de los tendones de los músculos palmarlargo y flexor radial del carpo, en unángulo de aproximadamente 30 grados,con la punta apuntando hacia distal, penetrandola aponeurosis palmar, en busca deltúnel del carpo. Al penetrar la fascia, antesde encontrar parestesias, se infiltran unos10 cc de lidocaína al 0,5% sin epinefrinay se deja actuar por un tiempo de 5 minutos,para asegurar un bloqueo completo.• Nervio Cubital: se ubica el tendón del flexorcubital del carpo (cubital anterior) antesde su inserción en el pisiforme, en el ladocubital de la región volar del antebrazo, y ala altura del pliegue de flexión proximal dela muñeca, se inserta la aguja perpendicularal eje del antebrazo, exactamente pordebajo del tendón en mención, penetrandoentre 1,5 y 2 cms, con la precaución deaspirar siempre que se mueva la aguja,puesto que la arteria cubital discurre poresta zona un poco más dorsal que el nervioy es susceptible de lesionarse. Entonces,en esta localización se infiltran 10 ccde lidocaína al 0,5% sin epinefrina y tambiénse espera un tiempo de 5 minutos. Elbloqueo del nervio cubital puede realizarsetambién en el codo, a la altura delepicóndilo medial, donde se palpa dichonervio con relativa facilidad. Sin embargo,con esta técnica se elevan las posibilidadesde puncionar el nervio, por lo que recomendamospracticar el bloqueo cubitalen la muñeca y no en el codo.• Nervio radial: a la altura de la muñeca elnervio radial ya se ha dividido en su ramamotora (interóseo posterior) y su rama sensitiva,que avanza por el dorso de la manooriginando múltiples ramas sensitivas. Parabloquearlas, se hace un habón subcutáneojusto sobre la estiloides radial, de unos 5cc de lidocaína, y se avanza la aguja a lolargo del dorso de la mano, perpendicularal eje longitudinal del antebrazo, haciendo

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS158un grán habón subcutáneo que tiene comofin anestesiar todas las ramas del nervioradial y las de la cara dorsal del nerviocubital.• Bloqueo digital: para lesiones en los dedos,la alternativa más sencilla y eficaz esun bloqueo digital, buscando infiltrar cercade cada nervio colateral y haciendo un habóndorsal para anestesiar las ramas sensitivasdorsales. El nervio colateral palmarse busca introduciendo la aguja desde eldorso (por ser menos doloroso) hacia la palma,de lateral a medial, y un poco proximala la base del dedo, cerca de la comisurainterdigital, con el fin de que el anestésicodifunda y no aumente la presión alrededorde la circunferencia digital, puesto que puedecomprometerse el drenaje venoso yproducirse un síndrome compartimental enel dedo afectado. Debido a la vecindadentre cada nervio colateral y su arteria palmarrespectiva, es necesario siempre aspirarantes de inyectar el preparado anestésico,para comprobar que no se ha lesionadola arteria respectiva y/o depositadola solución dentro de un vaso.Definitivamente, en cuanto a fármacos se refiere,la consideración más importante es nousar anestésico con adrenalina, porque la circulaciónde la mano y sobre todo de los dedos,es terminal, y el vasoconstrictor puede causarun espasmo continuo que derive en necrosisde la porción anestesiada. En muchos serviciosde urgencias se encuentra lidocaina al1%, que tiene un inicio de acción relativamenterápido (3 a 5 minutos) y una duración de bloqueocorta (30 a 45 minutos). Generalmenteeste tiempo es más que suficiente, pero encaso de resultar necesario un bloqueo másprolongado, se puede aplicar una mezcla delidocaína con bupivacaína. Así se puede contarcon el inicio rápido de la lidocaína y el efectoduradero de la bupivacína.159CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOMOTRICIDADEl paciente, sin dolor, colabora mucho máscon el examen de la función motriz de sumano.La valoración especializada incluye una puntuación

de M0 a M5. En la atención primariase pretende que se describa si el movimientoestá ausente o presente. La reparación tendinosase lleva a cabo bajo los conceptos de“urgencia diferida”.Los esquemas de evaluación que se muestranen los flujogramas representan los movimientosy acciones de cada músculo y/o tendón.Se parte siempre de una posición pasiva,en líneas grises y se llega a la posiciónfinal, dibujada en líneas negras, describiendoun movimiento en la dirección que las flechasanexas indican. En las páginas que siguena cada flujograma se encuentran tablasque describen los músculos a evaluar en cadamovimiento, su acción principal y otros datosadicionales como sus diferentes nombres segúnlas nomenclaturas descriptiva e internacionalen latín, su inervación y otros detallespara su evaluación como, por ejemplo, el lugardonde se palpa la contracción tendinosa,en el caso que esto sea posible.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS160MUÑECAEXTENSIÓNDESCRIPTIVA Extensor radial largo del carpo. Extensor radial corto del carpo. Extensor cubital del carpo.INTERNACIONAL Extensor carpi radialis longus. Extensor carpi radialis brevis. Extensor carpi ulnaris.INERVACIÓN Radial (C6, C7) Radial (C6, C7) Radial (C7)ACCIÓN Extensión y desviación radial Extensión del carpo. Extensión y desviacióndel carpo. cubital del carpo.EVALUACIÓN Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la basedel segundo MC. del tercer MC. del quinto MC.FLEXIÓNDESCRIPTIVA Flexor radial del carpo Flexor cubital del carpoINTERNACIONAL Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnarisINERVACIÓN Mediano (C6) Cubital (C8, T1)ACCIÓN Flexión de la muñeca contra resistencia. Flexión y desviación cubital del carpo.EVALUACION Se palpa el tendón en la parte medial de la Se palpa el tendón en su inserción en el pisiforme.cara palmar de la muñeca.161CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANODEDOSEXTENSIÓNDESCRIPTIVA Extensor común de los dedos. Extensor propio del índice. Extensor propio del meñique.INTERNACIONAL Extensor digitorum communis Extensor indicis proprius Extensor digiti quinti propriusINERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7) Radial (C7)ACCIÓN Extiende la MF con la muñeca Extiende la falange proximal Extiende la falange proximalen extensión. del índice. del meñique.EVALUACIÓN Extensión digital con la muñeca Extiende el índice con los Extiende el meñique con losextendida. dedos en flexión. dedos en flexión.FLEXIÓNDESCRIPTIVA Flexor superficial de los dedos. Flexor profundo de los dedos.INTERNACIONAL Flexor digitorum superficialis. Flexor digitorum profundus.INERVACIÓN Mediano (C7, C8, T1) Mediano (C8, T1) II y III dedosCubital (C8, T1)

IV y V dedos.ACCIÓN Flexiona la IFP. Flexiona la IFD.EVALUACIÓN Flexión IFP con los demás dedos Flexión de la IFD inmovilizando la IFP.en extensión.GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS162PULGAREXTENSIÓNDESCRIPTIVA Extensor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar.INTERNACIONAL Extensor pollicis longus. Extensor pollicis brevis.INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7)ACCIÓN Extiende la IF - Aduce el Pulgar Extiende la MF.EVALUACIÓN Levantamiento del pulgar estando la palma Se palpa tendón en la tabaquera anatómica.apoyada sobre una mesa (Retropulsión)FLEXIÓNDESCRIPTIVA Flexor largo del pulgar. Flexor corto del pulgar.INTERNACIONAL Flexor pollicis longus. Flexor pollicis brevis.INERVACIÓN Mediano (C8, T1) Mediano (C6, C7)ACCIÓN Flexiona la IF. Flexiona la MF.EVALUACIÓN Flexión independiente de la IF Flexión MFABDUCCIÓNDESCRIPTIVA Abductor largo del pulgar. Abductor corto del pulgar.INTERNACIONAL Abductor pollicis longus. Abductor pollicis brevis.INERVACIÓN Radial (C7) Mediano (C6, C7)ACCIÓN Abductor – extensor del pulgar. Antepone el 1er MC a la palma.EVALUACIÓN Separa el pulgar de los metacarpianos Separa el pulgar en un plano perpendicularen el mismo plano a la palma (Antepulsión)ADUCCIÓN - OPOSICIÓNDESCRIPTIVA Aductor del pulgar. Oponente del pulgar.INTERNACIONAL Adductor pollicis. Oponnens pollicis.INERVACIÓN Cubital (C8) Mediano (C6, C7)ACCIÓN Cierra la primera comisura. Opone el primer dedo contra el quinto.EVALUACIÓN Se palpa contracción en la primera comisura. Se palpa contracción en la eminencia tenar alhacer la pinza I- V.163CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOESTABILIDADTodas las estructuras de la mano están soportadasen un complejo esqueleto que relacionaentre si a todos sus elementos por medio deun fino sistema ligamentario. Funcionalmente,el soporte óseo de la mano está dividido entres unidades:• La unidad fija de la mano, o polo centralrígido, que corresponde a la primera filadel carpo y los metacarpianos segundo ytercero. Es el pilar fundamental de la mano,porque a lo largo de ella se describe el arcolongitudinal y con referencia a sus dos metacarpianos,los tres restantes se desplazanya sea hacia palmar o hacia dorsal,ocasionando las correspondientes variacionesen el arco transversal, que permitenque la mano adopte una posición ligeramentecóncava que potencializa las maniobrasde prensión, llegando hasta la oposición

del primero y el quinto dedo o bien,que dicho arco se torne plano, como cuandola mano se encuentra totalmente abierta.• La unidad activa de oposición, o poloadaptativo de la oposición, está conformadapor el trapecio y el esqueleto del primerdedo, es decir, el primer metacarpianoy sus falanges proximal y distal. Se ubicaradial al polo rígido y se desplaza hacia cubitaly hacia palmar para conformar la llamadapirámide de oposición, la cual secompleta con la acción de la tercera unidadfuncional. A este polo se atribuye la actividadde precisión y pinza fina.• La unidad activa cubital, o polo adaptativomedial, que incluye los restantes metacarpianos(cuarto y quinto) y, además, lasfalanges de los dedos tercero, cuarto yquinto, tiene la capacidad de desplazarsehacia radial y palmar, complementando eldesplazamiento de la unidad de oposicióny haciendo que la mano asuma su máximogrado de concavidad palmar, conformandola llamada pirámide de oposición, fácilmenteevidenciable al hacer converger lospulpejos del primer y quinto dedo. Se leatribuye el agarre fuerte.Además de considerar estas unidades funcionales,importantes a la hora de evaluar lasposibilidades terapéuticas en una lesión osteoarticular,se debe mirar también hacia el sistemaligamentario. Básicamente, existen dossistemas distintos: uno, que enlaza a los metacarpianosentre si, y otro responsable de lamovilidad de las articulaciones digitales: metacarpofalángicas(MF), interfalángicas proximales(IFP), e interfalángicas distales (IFD).Los metacarpianos se unen entre si por ligamentostransversos, intermetacarpianos, ubicadosa la altura del cuello y la cabeza delsegundo a quinto MC, con orientación palmar,que forman una cápsula junto con los ligamentoscolaterales y las expansiones aponeuróticasde los tendones de extensores, lumbricalese interóseos, para formar, en sus porcionesdorsal y lateral el llamado capuchón extensor,reforzado en su porción palmar por la placavolar, lo que establece así una especie de cajaque, en caso de fracturas de la cabeza de losmetacarpianos que se desplazan hacia palmar,atrapa el fragmento distal y hace imposiblesu reducción cerrada. La estabilización de

los metacarpianos proximalmente a la MF estádada por los músculos interóseos, que en casode fracturas de la díafisis de algún metacarpianocentral, aportan sostén a dicha lesión.Las articulaciones interfalángicas cuentan condos ligamentos colaterales a cada lado: unoprincipal y uno accesorio, que se inserta en laplaca palmar. Dichos ligamentos permiten unadesviación lateral variable de la articulación,que nunca puede exceder de 30º. La evaluaciónde dicho rango de movilidad lateralGUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS164debe hacerse comparativamente en las articulacionesrespectivas de cada mano, y encaso de que exceda los 30º (bostezo), debepensarse en una lesión ligamentaria.La inmovilización en posición de protecciónde las diferentes articulaciones y su elevaciónconstituyen la mejor medida de prevencióncontra la rigidez articular, que se desarrolladebido a la capacidad de almacenar líquidosque tienen las cavidades articulares y a la retracciónde los ligamentos. Los tejidos traumatizadosproducen edema, que se deposita endichos espacios que, si no se inmovilizan adecuadamente,tienden a adoptar posiciones quepermiten el almacenamiento de más líquido;entonces los ligamentos se acortan originandocontracturas. Por eso, al inmovilizar lamano se debe buscar el colocar estos ligamentosen su posición de máxima tensión queson las siguientes:• Muñeca en extensión de 30º.• MF en flexión de 70º - 90º• IFP e IFD en extensión máxima, 0º.Ya respecto a inmovilización de lesiones específicas,como esguinces digitales, se puedepensar en métodos sencillos como los yugos,que consisten en fijar el dedo lesionado aladyacente, permitiendo así una movilizaciónpasiva controlada del segmento lesionado.Este método es útil para lesiones simples, comofracturas no desplazadas, estables, y paralesiones ligamentarias parciales 1.Las férulas permiten mantener las articulacionesen la posición de seguridad durante la fasede formación y moldeado del edema. En loposible deben permitir la movilidad activa delos dedos para estimular el retorno venoso ymantener el trofismo osteo-muscular y eldeslizamineto tendinoso.

165CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOLas fracturas inestables como las oblicuas yconminutas, y las intraarticulares son, por logeneral, de tratamiento quirúrgico. Las fracturasabiertas constituyen una urgencia inaplazableen la cual el tratamiento se dirige a disminuirel número de gérmenes contaminantesen la herida mediante el lavado quirúrgico.COBERTURA CUTÁNEALuego de valorar la profundidad de la lesión yde reconocer las estructuras preservadas olesionadas, se debe decidir qué hacer con laherida cutánea, independientemente de la programacióndel reparo de los elementos subyacentes.La decisión se toma de acuerdo algrado de contaminación, a la perfusión de losbordes y a la existencia o no de pérdida desustancia. Nuevamente el “cómo, cuándo ydónde?”, aporta la información necesaria.Los microorganismos contaminantes se conviertenen patógenos por la cantidad (> 105/gr), o por la agresividad del germen. La misióndel cirujano es:1. Modificar las condiciones de la herida y prepararel tejido para resistir la multiplicaciónbacteriana, sin lesionar al huésped, mejorandoel flujo sanguíneo, incrementando elingreso arterial y el egreso venoso, descomprimiendoespacios y elevando la mano.2. Disminuir la concentración de contaminantesmediante la irrigación de la herida conchorros intermitentes, a presión, de soluciónsalina normal.3. Eliminar los tejidos sin perfusión4. Impedir la formación de seromas o hematomasdejando abierta la herida o con drenajeadecuado.5. Evitar realizar suturas a tensión que, sumándoseal edema, incrementan la tirantezy, en consecuencia, la isquemia, la necrosisy la infección.El cierre primario se realiza únicamente enheridas limpias, sin pérdidas de sustancia importantes.El cierre primario diferido se haráal finalizar la primera semana, cuando el edemahaya disminuido y el riesgo de infecciónse haya superado.El cierre por segunda intención es de eleccióncuando coexistan infección y pérdida de sustancia;la herida se lava periódicamente, semantiene húmeda mediante apósitos impregnados

con ungüento antimicrobiano. Se controlael edema mediante la elevación de lamano y se estimula la movilización precoz delos dedos.Si en caso de pérdida de sustancia se encuentranexpuestos huesos, nervios o tendones,el cierre secundario se realiza mediante uncolgajo local, regional o libre.Finalmente describiremos heridas de la manoque requieren atención específica:• Avulsiones incompletas: arrancamiento cutáneocon preservación de un pedículo. Sedebe reposicionar el tejido y observar durante4 a 5 días, mientras se define el áreade necrosis para optar por cierre primarioo secundario.• Heridas puntiformes: pueden acompañarsede inóculos sépticos o químicos, inalcanzablesmediante el lavado quirúrgico. Debenabrirse, drenarse y lavarse. Además, esnecesario descartar una lesión arterial quepueda originar un falso aneurisma.• Mordeduras: son heridas altamente contaminadas.Se deben lavar y desbridar y específicamenteen la mano, se dejan cicatrizarpor segunda intención• Por proyectil de arma de fuego: los proyectilesde baja velocidad producen poca lesiónde tejidos blandos. Los bordes se desbridan,no se suturan, se favorece el cierrepor segunda intención. Los proyectiles deGUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS166alta velocidad se comportan como las heridaspor explosión.• Aplastamiento: alteran la perfusión de lostejidos blandos y se asocian a fracturasconminutas. Se deben descomprimir, realizafasciotomías, para asegurar la irrigaciónde los músculos intrínsecos y mejorarla perfusión. El cierre se hace primario diferidoo por segunda intención.• Explosión: trae los mismos efectos que elaplastamiento, sumando la quemadura yla lesión por esquirlas. El desbridamientoserá más amplio, y el cierre requerirá colgajos.167CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANOLECTURAS RECOMENDADAS1. Amadio PC Taleisnik J. Fractures of the CarpalBones. En: Operative Hand Surgery. DP GreenEd. Churchill Livingstone. New York, 1993.2. Atasoy E, Kleinert H. Reconstruction of theamputated finger tip with a triangular volar flap. J

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