3.Distopias Genitais Magda
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DISTOPIAS
GENITAIS
UFPB/CCM/DOG/MTAC
CONCEITO
DISTOPIAS GENITAIS ou PROLAPSOS GENITAIS - são deslocamentos permanentes de qualquer seguimento do aparelho genital da sua topografia normal
Protusão dos órgãos pélvicos e dos segmentos vaginais associados para dentro da vagina ou através dela
CONCEITO
Pode envolver parede vaginal anterior e/ ou posterior, ápice da vagina: útero ou cúpula vaginal
(após histerectomia) uretra, bexiga,alças intestinais e reto
Podem estar associados ou não a Incontinência urinária
ANATOMIA - UTERO E ANEXOS
TOPOGRAFIA NORMAL
DO APARELHO GENITAL
FATOR ENDÓCRINO
FATOR ANATÔMICO FATOR DINÂMICO
ANATOMO-FISIOLOGIA DA PELVIS FATOR ENDÓCRINO
estrogênio/trofismo das estruturas pélvicas – colágeno/ maior freqüência das distopias no climatério
FATOR ANATÔMICO=ESTÁTICA PÉLVICA ligamentos,músculos e fascias
FATOR DINÂMICO mm elevador do ânus contrai de forma sincrônica c/ os
mm abdominais, diminuindo o hiato urogenital mm do diafragma accessório (transversais) e os mm do
diafragma principal (longitudinais) contraem sinergicamente dando equilíbrio à estática pélvica
Fáscia pelvina visceral
Retinaculum uteri
Aparelho de suspensão
Diafragma urogenital
Diafragma pélvico
Aparelho de sustentação
Estática dos órgãos pélvicos
APARELHO DE SUSPENSÃO
Retinaculum uteri – 3 ligamentos:
1- Lig. Pubovesicouterino
2- Lig. Cardinal ou Mackenrodt ou paramétrios laterais
3- Lig. Uterosacros
Fáscia pelvina visceral
1
2
3
LIGAMENTOS são espessamentos do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam como “amarras” mantendo o útero e a vagina em posição adequada.
RETINACULUM UTERI
APARELHO DE SUSPENSÃO FASCIA ENDOPÉLVICA
2 Folhetos:1. Liga os órgãos pélvicos(pp vagina e útero) às
paredes pélvicas = FOLHETO PARIETAL
2. Recobre os órgãos pélvicos: útero, vagina, bexiga e reto FOLHETO VISCERAL originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal
Auxiliares na sustentação dos órgãos e na prevenção dos prolapsos
FÁSCIAS são planos de tecido conjuntivo frouxo.Envolvem e separam os ossos, músculos e órgaõs. Preenchem os espaços e dão unidade à estrutura
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
Diafragma pélvico: mm. elevadores do
ânus: são referência da pelve; delimitam a pelve do períneo
Feixe pubococcígeo
Feixe Ileococcígeo
Feixe puborretal
mm.coccígeos
hiato urogenital: uretra, vagina e reto
Assoalho pélvico
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
Diafragma urogenitalMais superficial
m. Transverso profundo do períneom.transverso superficial...m. bulbo-cavernoso**m. isquiocavernosom.puboclitorídeom. esfíncter estriado do ânus
períneo ginecológico
DISTOPIAS – FATORES DE RISCO
Mulheres Idosas - ápice de incidência entre 60 e 69 anos havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade
Multíparas: paridade é considerada o maior fator de risco (tipo de parto e macrossomia fetal)
Estado Menopausal: 74,2% das pacientes com distopia na pós-menopausa
Raça: + branca /negra Portadores de doenças do tecido conectivo como a síndrome de
Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) diminuição na quantidade de colágeno
Portadores de neuropatias congênitas ou adquiridas Aumento da pressão abdominal
É difícil estimar a real incidência do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma paciente se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso até os 80 anos de idade em 11,1%
FISIOPATOLOGIA DAS DISTOPIAS
PROLAPSO GENITAL é entidade complexa, com etiologia multifatorial
Fatores Predisponentes: gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conectivo
Fatores Agravantes: doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias
FORMAS CLÍNICAS
A. DISTOPIAS VAGINAIS PAREDE ANTERIOR
Colpouretrocele Colpocistocele
PAREDE POSTERIOR Colporretocele Colpoenterocele
B. DISTOPIAS UTERINAS Retroversão uterina Inversão uterina Prolapso uterino
C. ROTURA PERINEAL
D. DISTOPIAS PÓS-CIRÚRGICAS
Prolapso de cúpula
A - DISTOPIAS VAGINAIS
COLPOURETROCELE
COLPOCISTOCELE
COLPORRETOCELE
COLPOENTEROCELE
ETIOPATOGENIA
Perda da integridade das fáscias uretrovesicovaginais e retovaginais Esgarçamento dos lig.pubovesicouterino Lacerações do períneo ginecológico
SINTOMATOLOGIA
Assintomáticas:maioria;inicio. Queixas aumentam com a evolução da distopia
Sensação de peso – surge ou acentua aos esforços Dor pélvica (hipogástrio) Dor lombar Dismenorreia Sensação de enchimento vaginal (“bola”/ tumor) Alterações menstruais Alterações urinárias Alterações da defecação Dispareunia e disfunção sexual
DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO : sensação de peso ou de corpo estranho na vagina; carnosidade que se exterioriza; constipação
INSPEÇÃO + Manobra de Valsalva
DIAGNÓSTICO
CATETERISMO VESICAL incontinência urinária de esforço -pode estar
associada TOQUE RETAL
CLASSIFICAÇÃO (Baden Walker)
QUANTO A INTENSIDADE 1° Grau: a parte distópica, mesmo aos
esforços, não atinge o intróito vaginal 2º Grau: atinge o intróito vaginal aos
esforços 3° Grau: ultrapassa o introito vaginal
Sociedade Internacional de Continência; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos (1996)
O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior avanço
Classificação de POP-Q
Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e –(CTV – 2cm)
Estágio I: parte mais distal do prolapso > 1cm acima do hímen
Estágio II: parte mais distal do prolapso < 1cm proximal ou distal ao hímen
Estágio III: parte mais distal do prolapso < 1cm abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que o CTV
Estágio IV: eversão completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a > + (CTV – 2) cm
TRATAMENTOExpectaçãoClínico
Estrogenioterapia
Fisioterapia: Exercícios seriados de contração da musculatura
perineal exercícios de Kegel Pesos vaginais
Pessários
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Colpocistoceles e Colpouretroceles: pregueamento das fascias uretrovaginal e vesicovaginal. Cir.de Kelly-Kennedy, Burch, Técnica de sling, e TVT.
Colporretoceles: pregueamento da fascia retovaginal + miorrafia dos mm. elevadores do ânus + reparo perineal
Colpoenteroceles: ressecção do saco herniário peritoneal + sutura dos lig uterossacros. Técnica de Te-Linde Moschovich - via abdominal
B – DISTOPIAS UTERINAS
RETROVERSÃO UTERINA
PROLAPSO UTERINO
INVERSÃO UTERINA
RETROVERSÃO UTERINA
É o movimento de báscula do útero em torno de um
eixo imaginário que passa transversalmente pelo
istmo, de modo que o corpo se volta para a região
sacra, e o colo, consequentemente para a parede
vaginal anterior.
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A MOBILIDADE DO ÓRGÃO
1. MÓVEL
2. FIXA
ETIOPATOGENIA
CONGÊNITA- retrodesvio infantil
ADQUIRIDA :
CAUSAS OBSTÉTRICAS – multiparidade CAUSAS GINECOLÓGICAS (aderências, DIP,
endometriose, tumores, hipoestrogenismo,etc.) IDIOPÁTICA
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia
Hipermenorragia congestão
Dismenorréia estase e contrações
Dispareunia descida dos ovários
Transtornos vesicais e retais
Complicações na gravidez (encarceramento do
útero - raro)
Contribue para a formação do prolapso uterino
DIAGNÓSTICO
Sintomatologia
Exame físico ( Toque vaginal combinado)
Manobra de Schultze ( Móvel?/Fixa?)
Histerometria ( Concavidade post.)
USG (Dd miomas e tumores de ovário)
TRATAMENTO Expectante
Tratar doença de base
Medidas gerais: estrogênio, exercícios e esporte para as astênicas e hipoplásicas
Tratamento cirúrgico: ligamentopexias (ligamento redondo)
PROLAPSO
UTERINO
DEFINIÇÃO
é a queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou acompanhado da bexiga e do reto, podendo exteriorizar-se através da fenda genital.
Também chamado HISTEROPTOSE
CLASSIFICAÇÃO1) ESCOLA AMERICANA: - 1O GRAU - 2O GRAU - 3O GRAU
2) ESCOLA ALEMÃ:
- DESCENSUS UTERI- PROLAPSO PARCIAL- PROLAPSO TOTAL
Prolapso uterino (Sebastião Piato)
CLASSIFICAÇÃO
Prolapso uterino
(Sebastião Piato)
PROLAPSO GENITAL TOTAL PROLAPSO ÚTERO-GENITAL
PROLAPSO UTERINO +
COLPOCISTOCELE +
COLPORETOCELE
ETIOPATOGENIA
Fator obstétricoMultiparidadeNulíparas/ Espinha bífidaFatores constitucionais!Retroversão
ETIOPATOGENIA
QUADRO CLÍNICO
SENSAÇÃO DE PESO EXTERIORIZAÇÃO DE ESTRUTURAS
QUEIXAS URINÁRIAS
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
QUEIXAS SEXUAIS
LESÕES ULCERADAS
Úlcera de decúbito
Queratinização da mucosa
QUADRO CLÍNICO
INSPEÇÃO DINÂMICA:
MANOBRA DE VALSALVA
PINÇAMENTO E TRAÇÃO DO COLO UTERINO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
BOA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA
CIRURGIAS: CIRURGIA DE MANCHESTER
HISTERECTOMIA VAGINAL
*Tratamento da rotura perineal!!
Cirurgia de Manchester(Donald-Fothergil)
Indicada nos prolapsos parciais e quando a paciente deseja
manter a capacidade reprodutiva
CONSISTE EM:
Amputação parcial do colo uterino**
Fixação do útero pela sutura dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino **
Correção da cistocele/retocele (fascioplastias)
Colpoperineorrafia complementar (recomposição do assoalho pélvico)
Histerectomia VaginalTécnica de Mayo-Ward
Indicada nos prolapsos totais(3º grau) e paciente com prole definida
RETIRADA COMPLETA DO ÚTERO POR VIA VAGINAL
Correção da cistocele/retocele (fascioplastias) Colpoperineorrafia complementar(recomposição do
assoalho pélvico) Complicações: infecção, retenção urinária, incontinência
urinária, tromboembolismo; granuloma de cúpula e prolapso de cúpula
PRESERVAÇÃO DOS OVÁRIOS – Paciente jovem
Prolapso de cúpula vaginal
TRATAMENTO = colpossacrofixação por via abdominal
NAZCA RNAZCA TC
INVERSÃO DO ÚTERO
DEFINIÇÃOÉ a invaginação do fundo uterino na cavidade uterina. Pode progredir e
exteriorizar-se pela cavidade vaginal através do colo uterino dilatado.
CLASSIFICAÇÃO
PARCIAL: PARTE DO CORPO UTERINO SE INTRODUZ NO COLO DILATADO
TOTAL: TODO O CORPO UTERINO SE INTRODUZ PELO COLO E OCUPA A VAGINA
AGUDA: MAIS EM OBSTETRÍCIA. TRAÇÃO DA PLACENTA
CRÔNICA: CAUSAS GINECOLÓGICAS, TUMORES.
ETIOPATOGENIA
TOCOGENÉTICA: PUERPERAL
ONCOGENÉTICA: MIOMA SUB-MUCOSO
IDIOPÁTICA: CONSTITUCIONAL
SINAIS E SINTOMAS
TOCOGENÉTICA: GRAVE, CHOQUE (NEUROGÊNICO)
CRÔNICA: ENDOMETRITE, LEUCORRÉIA, METRORRAGIA,HIPERMENORRAGIA, SENSAÇÃO DE PESO, TUMOR
DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO Toque simples e bimanual (cone de inversão)
*Diagnóstico Diferencial com mioma parido
USG PÉLVICA
TRATAMENTO
ATITUDES PROFILÁTICAS NO PARTO
CUIDADOS CLÍNICOS: TRANSFUSÃO, ETC...
DESFAZER A INVERSÃO (TAXIS MANUAL) E OCITÓCITO
CRÔNICA: CIRURGIAKnuster-Piccoli , Spinelli
ROTURA PERINEAL
É a laceração do corpo perineal pp dito Desprendimento da cabeça fetal – diâmetro
occipto-mentoniano Desprendimento do biacromial Falta de proteção perineal Falta de episiotomia
ROTURA PERINEAL
1O GRAU: LACERAÇÃO CUTÂNEO- MUCOSA DA FÚRCULA POSTERIOR DA RIMA VULVAR= CORPO PERINEAL
2O GRAU: Grau I + ROMPIMENTO DAS FIBRAS MUSCULARES DO MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS
3O GRAU: Grau II + LACERAÇÃO DO ESFINCTER EXTERNO DO ÂNUS (incontinência fecal)
TRATAMENTO
CONSERVADOR Fisioterapia do assoalho pélvico
biofeedback exercícios perineais (Kegel) cones vaginais eletroestimulação
TRATAMENTO
CIRÚRGICO - corrigindo as lacerações + miorrafia dos mm levantadores do ânus
Na ruptura total do períneo (III grau): Técnica de Lawson-Tait - reconstituição do esfincter estriado do ânus + fáscia retovaginal + colpoperineoplastia complementar.
Técnica de Lawson-Tait
PROFILAXIA DAS DISTOPIAS promover excelente assistência aos partos evitar e tratar os fatores que determinam
aumento da pressão intraabdominal tais como obesidade, constipação intestinal, tosse crônica
Referências bibliográficas Halbe H.W. Tratado de Ginecologia. 2.ed., Roca: São
Paulo, vol 1, 2000 Berek Jonathan S., Novak. Tratado de Ginecologia. 14.
ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2008 Piato S. Tratado de Ginecologia. Artes Médicas. São
Paulo, 2000