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INDUSTRIAS EIPLAST, C. AJ-31418058-4
NOMBRES: ___________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: _________________ ESTADO CIVIL: ____________
NOMBRE ESPOSO (A): _______________________ NUMERO DE HIJOS: _____
DIRECCION: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
TELEFONO FIJO: _______________ TELEFONO CELULAR: ______________
ALERGICO: ____________________ HIPERTENSO: ______________________
PROBLEMAS CARDIACOS: __________ DIABETICO: ___________________
OTROS: ____________________________ DERECHO: _____ ZURDO: _____
FECHA DE INGRESO: _______________ TURNO: ________________________
FECHA DE SALIDA: _______________
Nº DE CUENTA: