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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaSessão Clínica-- 06/06/201606/06/2016
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientadora: Dra. Orientadora: Dra. ValescaValesca Mansur Mansur KubaKuba
Relatora: Relatora: NatháliaNathália Mota de Faria Gomes R2Mota de Faria Gomes R2
Debatedora: Ana Luísa Silva Souza R1Debatedora: Ana Luísa Silva Souza R1
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�Identificação: Homem, 44 anos, caucasiano, casado, pescador, natural
de Campos dos Goytacazes.
�Queixa principal:“dor nas costas”
�HDA: paciente refere que há 03 meses apresentou episódio de dor
Caso clínico
lombar súbita de forte intensidade, a ponto de levá-lo à queda da própria
altura. A dor permaneceu inalterada durante dias, o que o motivou a
procurar auxílio médico. Durante a investigação foi diagnosticado fratura
vertebral de L2.
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�Doenças associadas: HAS há 1 ano. Negava outras comorbidades;
�Medicamentos: Anlodipino 5 mg/dia e enalapril 20 mg/dia
�Tabagismo, etilismo e drogas ilícitas: Ø
Caso clínico
�Cirurgias: Ø
�Hemotransfusão: Ø
�História social: boas condições de moradia, bom nível socioeconômico;
�História familiar : Ø
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Caso clínico - Exame físico:
Ao exame: Acordado, lúcido, eupneico, hidratado, normocorado, acianótico,em uso de órtese de coluna.Temperatura axilar: 37,3 oC IMC: 45,2 Kg/m2
ACV: RCR 2t BNF PA: 150x100 mmHg FC: 76 bpm
AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm
Abdome: Globoso, depressível, indolor, sem visceromegalias palpáveis, semsinais de irritação peritoneal. Peristalse presente, Traube timpânico (livre).
MMII: sem edema.
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Exames iniciais
Exames iniciais
v. Referência
Ht/Hb30,9%- 10
39-43% / 12-
16g/dL
VCM 93,9 80 a 100 fL
Leucócitos
Bastões (%)
5710
00 4000-9000/mm3 TC de coluna lombar: Fratura vertebralem L2, abaulamento discal difuso em L3- L4 e Neutrofilos(%) 61
Plaquetas258.000
150.000-
450.000/mm3
Glicose 91 Até 99 mg/dL
Ca iônico1,23
1,17-1,32
mmoL/L
Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL
Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL
em L2, abaulamento discal difuso em L3- L4 e L4-L5, redução da altura dos corpos vertebrais
lombares, artrose interfacetária em L3-L4 e L4-L5, redução da amplitude do canal raquidiano.
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Hipóteses diagnósticas / Conduta
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Discussão clínica
v v
DOR LOMBAR SÚBITA
FRATURA (PATOLÓGICA?) DA VÉRTEBRA
L2v
-ANEMIA-IMC 45,2; + +
v DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
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Hipótese Diagnóstica
MIELOMA MÚLTIPLO
FAVORÁVEL: A dor óssea é o sintoma mais comum no mieloma.Presença de anemia.
DESFAVORÁVEL: A idade mediana ao diagnóstico é de 68 anos.DESFAVORÁVEL: A idade mediana ao diagnóstico é de 68 anos.Ausência de dados clínicos e laboratoriais para estabelecer odiagnóstico.
vAs lesões ósseas do mieloma múltiplo são líticas,sendo localizadas principalmente na coluna lombar,crânio, costelas e esterno.
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OBESIDADE
Hipótese Diagnóstica
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Hipótese Diagnóstica
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Hipótese Diagnóstica
OBESIDADE E OSTEOPOROSE
A deficiência de vitamina D é encontrada freqüentemente emindivíduos obesos, e não apenas se associa ao excesso deadiposidade, mas também à deterioração do metabolismo doscarboidratos.carboidratos.
v
Hipogonadismo, terapia com glicocorticóides, doenças gastrointestinais,deficiência de vitamina D, terapia com drogas anticonvulsivantes,hipercalciúria e abuso de álcool estão entre as causas identificáveis maiscomuns de osteoporose.
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Hipótese Diagnóstica
TUMOR ÓSSEO
- Lesões primárias, secundárias ou pseudo-neoplásicas;- Benignos ou malignos podem acarretar em fraturas, nadependência da agressividade de comprometimento da estruturaóssea;óssea;- Ossos com maior sobrecarga, como as vértebras e os dosmembros inferiores são mais sujeitos a fraturas.
v
A principal manifestação de fratura em osso patológico deve-se aneoplasias secundárias ou metástases. As metástases ósseasmais frequentes no homem são originárias da próstata e dospulmões.
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Hipótese Diagnóstica
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
Distúrbio generalizado do metabolismo do cálcio, fosfato e ossoem razão da maior secreção de PTH.
FAVORÁVEIS: trata-se de importante causa de fratura em ossoFAVORÁVEIS: trata-se de importante causa de fratura em ossopatológico, muitas vezes sinal inicial desta doença, principalmenteem sua forma primária, cuja causa é o adenoma de uma dasglândulas paratireóides.
DESFAVORÁVEIS: não há relato de calculose renal e cálcionormal.
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Condução do caso
1. Abordagem da obesidade;
2. Dosar vitamina D;
3. Dosar PTH;
4. Dosar proteínas totais e frações;4. Dosar proteínas totais e frações;
5. Avaliar função renal laboratorialmente;
6. RM para avaliação óssea complementar;
7. Densitometria óssea;
8. Eletroforese de protéinas séricas com imunofixação (biópsia de
medula nos pacientes com resultados eletroforéticos duvidosos).
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Condução do caso
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Fratura óssea a esclarecer
Fratura vértebra lombar+Anemia Jovem +
Exames iniciais v. Referência
Ht/Hb 30,9%- 10 39-43% / 12-16g/dL
VCM 93,9 80 a 100 fL
Leucócitos
Bastões (%)
Neutrofilos(%)
5710
00
61
4000-9000/mm3
Plaquetas 258.000 150.000-450.000/mm3
Glicose 91 Até 99 mg/dL
Ca iônico 1,23 1,17-1,32 mmoL/L
Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL
Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL
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Fratura óssea a esclarecer
Traumática Patológica
Displasias ósseasAlterações metabólicasDistúrbios circulatóriosInflamaçãoNeoplasias
Anemia
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Fratura patológica a esclarecer
Exames iniciais v. Referência
Ht/Hb 30,9%- 10 39-43% / 12-16g/dL
VCM 93,9 80 a 100 fL
Leucócitos
Bastões (%)
Neutrofilos(%)
5710
00
61
4000-9000/mm3
Exames iniciais v. Referência
Proteínas 10,1 6 – 8 g/dL
Albumina 3,4 3,5 – 5 g/dL
Globulina 6,7 2,3 – 3,5 g/dL
Cortisol pós
supressão noturna1,0 <5 microgramas/dL
Plaquetas 258.000 150.000-450.000/mm3
Glicose 91 Até 99 mg/dL
Creatinina 1,1 0,4 – 1,4 mg/dL
Ca iônico 1,23 1,17-1,32 mmoL/L
Fósforo 5,1 mg/dL 2,5-4,5 mg/dL
Magnésio 1,7 1,6-2,3 mg/dL
supressão noturna1,0 <5 microgramas/dL
Testosterona 404 58 – 436 ng/dL
TSH 0,79 0,5 – 5 uIU/mL
PTH 15,6 7 – 69 pg/mL
25- hidroxi Vit D 36 > 30 ng/mL
Fósforo urinário 785 340 – 1000 mg/24h
Cálcio urinário 115 60 – 200 mg/24h
Creatinina urinária 1368 1000 – 2000 mg/24hDensitometria óssea normal
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Fratura patológica a esclarecer
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Fratura patológica a esclarecer
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Fratura patológica a esclarecer
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Fratura patológica a esclarecer
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Diagnóstico
Realizado punção de medula óssea
Mieloma múltiplo
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Mieloma múltiplo
� Definição - O mieloma múltiplo representa uma proliferação malignados plasmócitos derivados de um único clone. A dor óssea é osintoma mais comum no mieloma.
� Complicações - destruição óssea, falência renal, supressão da hematopoese e maior risco de infecções.hematopoese e maior risco de infecções.
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Mieloma múltiplo
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Mieloma múltiplo
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Seguimento
1- Paciente foi transferido para o INCA;
2- Encontra-se em tratamento quimioterápico com melhora do quadrode dor lombar e deambulando;
3- Emagrecimento de 35 Kg com orientação de dieta;3- Emagrecimento de 35 Kg com orientação de dieta;
4- Aguardando transplante de medula óssea.
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Referência bibliográfica
Próspero JD, Consentino E, Baptista PPR, Yanomine ES, Pozzan G, Voltan K. Fratura em osso patológico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014;59(1):27-33.Paula e Silva RO et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(2):63-68
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-laboratory-
manifestations-and-diagnosis-of-multiple-
myeloma?source=search_result&search=mieloma+múltiplo&selectedTitmyeloma?source=search_result&search=mieloma+múltiplo&selectedTit
le=1%7E150