LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

MODUL 3 ONKOLOGI

KELOMPOK 3 :

Adrine Fragita (2009730121)

Dian Riani (2009730132)

Gina Permata Sari (2009730021)

Laura Darliani (2009730090)

Yuli Adiyanti (2009730120)

Yevi Nabila (2009730119)

Maulana akbar (2009730094)

Dedek Putra (2009730070)

Nugraha Caesar (2009730102)

Lutfi Malefo (2009730028)

Wahyudin (2008730130)

M. Fajri (2008730021)

Ahmad Jazuli (2008730047)

Tutor : dr. Nizamudin

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2011-2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan

karunia-Nya pada kelompok kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan

PBL (Program Based Learning) Sistem Onkologi tepat pada waktunya.

Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW,

keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan ini kami buat

dengan tujuan memenuhi tugas dan bisa mengetahui penyakit-penyakit apa saja

yang menyebabkan benjolan di leher.

Terimakasih kami ucapkan kepada tutor kami dr. Nizamudin yang telah

membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga

pada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi dan

mengumpulkan data. Semoga laporan ini dapat bermanfaat kepada kelompok

kami pada khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah

kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, 24 Januari 2012

Penyusun

SKENARIO 1

Wanita 27 tahun dengan keluhan ada benjolan di leher kiri,berkelompok. Benjolan ini dirasakan agak sakit terutama kalau ditekan. Riwayat sakit tb

disangkal. Batuk batuk kronik juga disangkal.

Klarifikasi istilah : (-)

Kalimat atau kata kunci :

1. Wanita 27 tahun

2. Benjolan di leher,berkelompok

3. Dirasakan sakit saat ditekan

4. Riwayat TB dan batuk kronik disangkal

Pertanyaan :

1.Jelaskan anatomi KGB,tiroid dan jaringan daerah leher!

2. Jelaskan fisiologi dari KGB di leher!

3. Jelaskan histopatologi darifferential diagnosis !

4. penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan benjolan pada leher?

5.Apa perbedaan benjolan berkelompok dengan tidak berkelompok?

6. Kenapa benjolan ditekan terasa sakit?

7. Bagaimana patomekanisme benjolan pada skenario?

8. Mengapa benjolan hanya terdapat di leher kiri saja?

9. Mengapa riwayat tb disangkal dan batuk kronis disangkal? Ada apa hubungan riwayat penyakit dengan keluhan sekarang?

10. Apakah ada hubungan usia dengan penyakit ini? Bagaimana asupan nutrisi pada kasus di skenario sesuai Differential Diagnosis?

12. Langkah Diagnostik !

13. Jelaskan score TNM dan stadium Ca tiroid?

14. Jelaskan faktor resiko dari Ca tiroid?

15. Diffrential Diagnosis

3

Pembahasan

Anatomi kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening (KGB)

Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita

memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah

submandibular, ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat.

Sistema Lympathica Colli Facialis

Gugusan superficialis berjalan mengikuti vena superficialis dan gugusan profunda

berjalan mengikuti arteria atau seringkali mengikuti vena profunda.

Gugusan superficialis membentuk suatu lingkaran pada perbatasan leher dan kepala yang

dinamakan lingkaran pericervicalis atau cervical Collar, meliputi l.n.occipitalis,

l.n.mastoideus (l.n.retro auricularis), l.n.preauricularis (l.n.parotideus superficialis),

l.n.parotideus profundus, l.n.submandibularis dan l.n.submentalis.

L.n.occipitalis terletak pada serabut-serabut cranialis m.trapezius, ditembusi oleh

v.occipitalis, kira-kira 2,5 cm di sebelah infero-lateralis inion. Menerima aliran lymphe dari

bagian belakang kepala dan mengirimkannya kepada lymphonodi cervicales profunda dengan

melewati bagian profunda m.sternocleidomastoideus.

L.n.pre-auricularis terletak pada glandula parotis sepanjang vena temporalis

superficialis dan vena facialis transversa. Menerima pembuluh afferen dan kepala (scalp),

auricula, palpebra dan pipi. Dan mengirim pembuluh afferen menuju ke l.n.cervicalis

superficialis.

L.n.submentalis berada di antara kedua venter anterior m.digasticus, pada permukaan

inferior dari m.mylohyoideus, membawa lymphe dari lidah bagian tengah (juga apex lingua)

dan dari labium inferius.

L.n.submandibularis biasanya dikelompokkan pada gugusan superficialis, meskipun

membawa drainage dari lidah dan glandula submandibulare. Lymphonodus ini terletak pada

vena facialis di sebelah caudal dari mandibula, dimana vena ini menerima

v.retromandibularis. pembuluh efferen membawa aliran lymphe menuju ke l.n.cervicalis

profundus pars cranialis.

Masih ada lymphonodus lainnya, yaitu l.n.facialis yang merupakan perluasan ke cranialis dari

l.n.submandibularis dengan mengikuti vena facialis, berada pada facies.

L.n.cervicalis anterior berada sepanjang v.jugularis anterior, menerima lymphe dari

bagian tengah (linea mediana) leher dan mengalirkan lymphenya menuju ke l.n.cervicalis

profundus; gugusan ini dapat dianggap menerima afferen dari l.n.submentalis.

L.n.cervicalis superficialis berada sepanjang v.jugularis externa. Menerima aliran

lymphe dari kulit pada angulus mandibulae, regio parotis bagian caudal dan telinga, dan

membawa aliran lymphenya menuju ke l.n.cervicalis profundus. Semua lymphonodi akan

memberi aliran lymphenya kepada l.n.cervicalis profundus. Diantara gugusan superficial dan

gugusan profunda terdapat gugusan intermedis, yang terdiri atas :

L.n.infrahyoideus yang berada pada membrana thyreo-hyoidea, menerima afferen yang

berjalan bersama-sama dengan a.laryngea superior dan berasal dari larynx di bagian

cranialis plica vocalis.

L.n.prelaryngealis yang berada pada ligamentum cricothyreoideum, menerima lymphe

dari larynx di bagian cranialis plica vocalis, berada pada vasa thyreoidea superior.

L.n.paratrachealis yang berada pada celah di antara trachea dan oesophagus, menerima

lymphe dari glandula thyreoidea dan struktur di sekitarnya, pembuluh efferennya

mengikuti vasa thyreoidea inferior menuju ke l.n.cervicalis profundus (dan

l.n.mediastinalis superior).

L.n.cervicalis profundus terletak di sebelah profunda m.sternocleidomastoideus sepanjang

carotid sheath. Terdiri atas banyak lymphonodus, berada pada vena jugularis interna, mulai

dari basis cranii sampai di sebelah cranialis clavicula dan dibagi oleh venter inferior

m.omohyoideus menjadi gugusan superior dan gugusan infeior.

Gugsan superior atau l.n.cervicalis profundus pars superiro tereltak di sebelah cranialis

cartilago thyreoidea, menerima afferen dari cavum cranii, regio pterygoidea, l.n.parotideus

dan l.n.submandibularis, radix linguae, pars cranio-lateralis glandula thyreoidea, larynx dan

pharynx bagian caudal. Mengirimkan efferennya menuju ke l.n.cervicalis profundus pars

inferior. Terdapat perluasan dari l.n.cervicalis profundus pars superior yang menuju ke arah

medial dan membentuk l.n.retropaharyngealis (berada di dalam spatium retropharyngeum),

menerima lymphe dari nasopharynx, tuba auditoria dan dari vertebra cervicalis, mengirimkan

lymphenya menuju kepada l.n.cervicalis profundus pars superior dengan mengikuti vena

pharyngealis. L.n.cervicalis profundus pars superior dan juga dari l.n.cervicalis superficialis,

5

pars caudalis glandula thyreoidea, larynx bagian cudal, trachea pars cervicalis dan

oesophagus.

Pembuluh-pembuluh efferen membentuk sebuah pembuluh besar (jugular trunk) dan

bermuara ke dalam ductus thoracicus (dibagian kiri) serta ductus lymphaticus dexter (bagian

kanan).

Pada tempat persilangan antara m.digastricus dan vena jugularis interna trdapat

l.n.juguladigastricus.

Gugusan lymphonodus yang terletak di sebelah cranialis venter inferior m.omhyoideus pada

saat otot ini menyilang v.jugularis interna membentuk l.n.jugulo-omohyoideus.

Anatomi Tiroid

Glandula tiroid terletak dibelakang musculus sternotyroideus dan sternotyhyoideus setinggi

vertebra cervicalis V sampai vetebra thoracica I. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus dextra dan

sinister yang terletak anterolateral terhadap larynx dan trachea. Kedua lobus ini dihubungkan

dengan isthmus yang biasanya terletak didepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus

pyramidalis dapat berasal dari isthmus , biasanya kesebelah kiri dari bidang median. Glandula

tiroid terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan memancarkan serat-serat kedalam

jaringan kelenjar . disebelah luar capsula fibrosa terdapat selubung longar yang berasal dari

fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae . glandula tiroid melekat pada cartilago

cricoidea dan cartilagines tracheales atas dengan perantara jaringan ikat padat.

Glandula tiroid memperoleh darah dari arteria tyroidea superior dan arteria tyroidea

inferior. Pembuluh darah ini terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis asciae

cervicalis profunda. Arteria tyroidea superior , cabang pertama carotis externa, melintas ke

kutub atas masing-masing lobus glandula tiroidea, menembus fascia pretrachealis dan

mmembentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria tyroidea

inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas superomedial dibelakang sarung karotis

dan mencapai glandula tiroid posterior . arteri tiroid inferior terpecah menjadi cabang-cabang

yang menembus fascia cervicalis profundae dan memasok darah kepada kutub bawah

glandula tiroid.

Tiga pasang vena tiroid menyalurkan darah dari flexus vena dari permukaan anterior

galandula tiroid dan trakea. Vena tiroid superior dan vena media bermuara ke vena jugularis

interna, sedangkan vena inferior ke dalam vena brcachiocepalika. Pembuluh limfe glandula

tiroid melintasi didalam jaringan ikat antara lobul.

7

Fisiologi dari kelenjar getah bening

Sistem limfe adalah jaringan tubuli-tubuli yang amat tipis yang

bercabang-cabang seperti pembuluh darah,termasuk dalam susunan

retikuloendotelial yang tersebar di seluruh tubuh.

Mempunyai fungsi penting berupa barier atau filter kuman-kuman/bakteri

yang masuk ke dalam badan.Pembuluh limfe berisi cairan bening yang

berisi sel limfosit dan merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit ke

seluruh tubuh. termasuk sumsum tulang.

Tersebarnya jaringan ini merupakan suatu kumpulan limfosit dalam nodus

limfatikus yang disebut kelenjar getah bening.

Struktur Kelenjar limfe terbagi dalam 3 bagian utama yaitu: korteks,para

korteks dan medulla.

- Di dalam korteks di dapati folikel-folikel yang berbentuk

sferis,yang terisi penuh limfosit B.di tengah folikel-folikel ini dapat di

temukan daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusat

germinal (“ centrum germinativum”) yang di dalamnya dapat di

temukan sel blast,sel besar dan makrofag,yang memberi gambaran

seperti ‘langit berbintang’.

- Daerah parakorteks berisi limfosit T.

- Sedang daerah medulla pada dasarnya di huni oleh sel B.

Seperti sel darah lainya,sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari

sel-sel induk multipotensial di sumsum tulang.sel induk multipotensial

pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang

kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur.sebagian mengalami

pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi sel limfosit T ,dan

sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum

tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B.

Berbeda dengan sel hematopoetik yang lain,limfosit kecil ( matang /tua)

bukanlah merupakan sel tahap akhir dari perkembanganya,akan tetapi

mereka dapat merupakan permulaaan limfopoiesis baru yang timbul

sebagai reaksi terhadap rangsangan an tigen yang tepat.

Apabila ada rangsangan oleh antigen yang “sesuai” maka limfosit T

maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berfoliferasi.

Limfosit T aktif akan menjalankan fungsi respon imunitas

seluler,sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian

menjadi sel plasma yang membentuk immunoglobulin.

Kelenjar limfe dan limpa merupakan bagian utama system imun perifer

dan menjadi bengkak akibat spectrum luas penyakit- penyakit

infeksi,keganasan,autoimun dan penyakit metabolic.pembengkakan

kelenjar limfe(limfedenopati) merupakan temuan klinis yang dapat

menyebabkan sejumlah luas tindakan diagnostic dan terapeutik.

Struktur dan fungsi kelenjar limfe

Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan

sirkulasi pembuluh limfatik aferen dan eferen dan melalui venula

pacakapiler berendotel tinggi.sejumlah sel membentuk kerangka dan

stroma penyokong kelenjar limfe.

Fibroblast adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trbekula kelenjar

limfe.sel retikula yang berasal dari fibroblast adalah penyokong yang

sering di temukan dalam folikel dan pusat geminativum,misalnya daerah

sel B pada kelenjar limfe.makrofag jaringan yang berasal dari monosit

sirkulasi berada di seluruh kelenjar yang sehat.

Dalam daerah korteks terdapat sel retikula interdigitatif (juga di sebut sel

dendritik) dan sel lagerhans,keduanya merupakan sel khusus nonfagositik

yang mengandung Ia,berasal dari sumsum tulang,yang bersama makrofag

berpartisipasi dalam mempertemukan antigen dengan sel yang berasal

dari tymus(T) dan B.

Korteks kelenjar limfe bagian luar mengandung folikel limfoid di sertai

pusat germinativum yang merupakan daerah sel B pada kelenjar limfe.

9

Folikel limfoid primer merupakan agregat sel B yang mengandung IgM

dan IgD,serta sel T penolong/pencetus CD4+ sebelum terjadi rangsangan

antigenic.

Folikel limfoid sekunder merupakan akibat rangsangan antigen dan

mengandung lapisan luar atau selubung sel B yang mengandung IgM dan

IgD,serta zona dalam (pusat germinativum) sel B teraktivasi,makrofag,sel

retikuler,dan sel T penolong CD4+ yang tersebar.

Antara daerah folikel primer dan sekunder (zona interfolikuler) dan regio

medulla kelenjar limfe bagian dalam terdapat sel T (parakorteks).sebagian

besar sel T dalam kelenjar Limfe adalah sel T penolong CD4+(kira-kira

80%),sementara sebagian kecil adalah adalah sel T suppressor

/sitotoksik CD8+ (kira-kira 20%).

Dua factor paling penting dalam komposisi dan penyebarab sel limfe

adalah

- Timbulnya sel B dan T “memory” de novo dari proliferasi prekusor

yang di rangsang antigen di dalam kelenjar limfe ,dan

- Resirkulasi selektif ke dan “homing” tipe spesifik sel limfoid ke

kelenjar limfe dan sirkulasi.

Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan

antigen ,sel T,dan sel B berkontak dengan antigen,yang dengan salah

struktur tertentu meningkatkan interaksi sel T,sel B,dan sel-sel yang

mempresentasikan antigen secara optimum.

Dalam keadaan normal interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi

pengenalan antigen,aktivasi lengan reaksi imun seluler dan humoral,dan

berakhir dengan pembasmian antigen.

Salah satu efek paling awal antigen adalah meningkatkan aliran darah

melalui daerah yang terkena ,dalam respon imun normal ,stimulasi

antigen dari makrofag dan limfosit di kelenjar limfe sangat mempengaruhi

peredaran limfosit.

Pembegkakan kelenjar limfe dapat di sebabkan oleh

- Peningkatan jumlah limfosit dan makrofag jinak selama antigen

- Infiltrasi sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe

- Proliferasi insitu dari limfosit maligna atau makrofag

- Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatic

- Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolic

dalam penyakit cadangan lipid.

Dalam keadaan normal kelenjar limfe inguinalis pada orang dewasa dapat

teraba pada umumnya berukuran 0,5-2 cm.

Histologi tiroid normal

• Tiroid berkembang dari bagian sefalik endoderm saluran cerna. Fungsinya adalah membuat

hormon tiroksin (T4) dan triidotironin (T3) yang merangsang laju metabolism tubuh.

Kelenjar tiroid yang terletak di daerah servikal, anterior terhadap laring terdiri atas 2 lobus

yang dihubungkan oleh isthmus. Terdiri dari ribuan folikel yang dibentuk oleh epitel selapis

dgn lumen yang berisikan suatu substansi gelatinosa disebut koloid. Pengatur utama status

anatomi dan fungsional kelenjar tiroid adalah hormone perangsang tiroid (tirotropin) yang

dihasilkan hipofisis anterior.

• Bentuk bervariasi tergantung dari aktifitas fungsional . Folikel hipoaktif besar, penuh berisi

koloid dan sel folikel gepeng atau kuboid . Folikel aktif disusun oleh sel yang lebih tinggi

(torak), koloid sedikit, lumen lebih kecil. Sel folikel mensintesa, sekresi, absorbsi, mencerna

protein secara simultan. Inti bulat, didalam sitoplasma terdapat aparatus Golgi, mitokondria,

lisosom, fagosom.Pada membran sel terdapat sejumlah mikrovili. Epitel tiroid terdapat di

atas lamina basal. Epitel folikel memliki semua cirri sel yang serentak

ensintesis,menyeksresi,mengabsorpsi dan mencerna protein. bagian basal sel-sel iini kaya

akan reticulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat dan terletak di pusat sel. Kutub

apical memiliki kompleks Golgi yang jelas dan granula sekresi kecil dengan cirri morfologi

kolid folikel. Di daerah ini banyak terdapat lisosom yang berdiameter 0,5-0,6 μm. Jenis sel

lain yaitu sel parafolikel atau sel C terdapat sebagai bagian dari epitel folikel atau sebagai

kelompok tersendiri diantara folikel-folikel tiroid. Sel lebih besar dan lebih pucat dibanding

sel folikel tiroid. Sel ini mensekresi calcitoninà hormon yang berfungsi sebagai

penyeimbang kalsium dalam darah.

11

Mekanisme benjolan di leher

Ada banyak factor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher,seperti

trauma,infeksi,hormon,neoplsma dan kelainan herediter.Faktor-faktor ini bekerja dengan

caranya masing-masing dalam menimbulkan benjolan.Hal yang perlu di tekankan adalah

tidak selamanya benjolan yang ada pada leher timbul karena kelainan yang ada pada

leher.Tidak jarang kelainan itu justru berasal dari kelainan sisitemik seperti limfoma dan

TBC.

Hampir semua struktur yang ada di leher dapat mengalami benjolan entah itu kelenjar

tiroid,paratiroid dan getah bening,maupun benjolan yang berasal dari struktur jaringan lain

seperti lemak,otot dan tulang.

Infeksi dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher melalui beberapa cara yang di

antaranya berupa benjolan yang berasal dari invasi bakteri langsung pada jaringan yang

terserang secara langsung maupun benjolan yang timbul sebagai ari efek kerja imunitas tubuh

yang bermanifestasi pada pembengkakan kelenjar getah bening.

Mekanisme trauma dalam menimbulkan benjolan pada leher agak menyerupai mekanisme

infeksi,hanya saja trauma yang tidak di sertai infeksi sekunder pada umumnya tidak

menyebabakan pembesaran kelenjar getah bening.

Jika jaringan tubuh manusia terkena rangsangan berupa trauma dan reaksi imun,maka

otomatis sel-sel akan mengalami gangguan fisiologis.sebagai responnya ,sel tubuh terutama

mast sel dan basofil akan mengalami granulasi an mengeluarkan mediator radang berupa

histamine,serortonin, bradikinin, sitokin berupa IL-2,IL-6 dan lain-lain. Mediator-mediator

radang ini terutama histamin akan menyebabkan di latasi arteriola dan meningkatkan

permeabilitas venula serta pelebaran intraendotheliajuntion. Hal ini mengakibatkan cairan

yang ada dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya sehingga timbul benjolan pada

daerah yang terinfeksi ataupun terkena trauma.Infeksi dapat menimbulkan pembesaran

kelenjar limfe karena apabila mekanisme pertahanan tubuh berfungsi baik, sel sel pertahanan

tubuh seperti makrofag,neutrofil dan sel T akan berupaya memusnahkan agar infeksius itu

sendiri berupaya untuk menghanurkan sel-sel tubuh terutama eritrosit agar bisa mendapatkan

nuutrisi. Kedua upaya perlawanan ini akan mengakibatkan pembesaran kelenjar limfe karena

bekerja keras untuk memproduksi sel limfoid maupun menyaring sel tubuh yang mengalami

kerusakan dan agen infeksius yang masuk agar tidak menyebar ke organ tubuh lain.

Sedangkan mekanisme timbulnya benjolan akibat neoplasma entah itu di otot,sel

limfoid,tulang maufun kelenjar secara umum hampir sama. Awalnya terjadi dysplasia dan

metaplasia pada sel matur akibat berbagai factor sehingga diferensiasi sel tidak lagi

sempurna. Displasia ini menimbulkan sejumlah kelainan fisiologis molekuler seperti

peningkatan laju pembelahan sel dan inaktifasi mekanisme bunuh diri sel terprogram. Hal ini

berakibat pada proliferasi sel tak terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya benjolan

pada jaringan.Neoplasma dapat terjadi pada semua sel yang ada di leher entah itu kelenjar

tiroid- adenoma tiroid,lemak-lipoma,kartilago-kondroma,jaringan limfe – limfoma maupun

akibat dari metastase kanker dari organ di luar leher.

Timbulnya benjol unilateral dikarenakan sel yang abnormal berdiferensiasi di sisi sinistra dan

tidak bilateral. Sel berdiferensiasi dan membentuk angiogenesis tumor . Proliferasi sel tumor

akan membentuk masa yang dapat menekan jaringan sekitarnya. Jaringan yang tertekan

akan menjadi atrofik. tumor di leher dapat menekan trachea dan bisa mengganggu

pernafasan.

Mengapa riwayat TB paru dan batuk – batuk kronis disangkal?

Adakah hubungan dengan keluhan benjol di leher kiri?

Kuman Mycobacterium tuberculosis yang masuk ke dalam tubuh akan

melekat pada tonsil, bukan pada paru – paru. Lama kelamaan infeksi

tersebut akan masuk ke dalam saluran getah limfe dan akan mengalirkan

ke Kelenjar Getah Bening pada leher, dan mengakibatkan benjolan pada

leher tersebut. Makin lama, benjolan itu akan akan bertambah banyak.

Mengapa batuk disangkal pada skenario ini¸ karena infeksi tersebut

melekan di tonsil bukan pada paru – paru sehingga tidak menyebabkan

batuk – batuk.

PENYAKIT PENYAKIT YANG DAPAT MENYEBABKAN BENJOLAN DI LEHER

Secara umum benjolan di daerah leher, disebabkan oleh lima kelainan atau penyebab utama

yaitu :

Kelainan kongenital

Infeksi

Neoplasma

13

Trauma

Kelainan lainnya.

Kelainan kongenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, benjolannya  dapat berupa

benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul

setelah usia dewasa. Pada kelainan ini ,benjolan yang paling sering terletak di leher samping

bagian kiri atau kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran

benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis. Kelainan kongenital

yang sering terjadi di daerah leher antara lain adalah hygroma colli , kista branchial , kista

ductus thyroglosus.

Hygroma colli adalah kelainan bawaan lahir akibat adanya gangguan saluran limfe,

biasanya muncul sejak lahir dan makin bertambah besar dengan bertambahnya usia,

bahkan bisa sampai ukuran bola tenis atau lebih, biasanya benjolannya agak lunak .

Kista ductus thyroglosus, benjolannya umumnya di garis tengah leher diantara bawah

dagu sampai kelenjar thyroid atau kelnjar gondok Pada jenis kelainan ini bisa muncul

pada masa kanak-kanak atau setelah usia dewasa. Benjolannya berisi cairan.

Kista barnchial, seperti kista ductus thyroglosus, juga berisi cairan , namun letaknya

paling sering di samping leher.

Infeksi pada daerah leher dapat berupa infeksi acut atau infeksi menahun. Biasanya infeksi

acut disertai adanya gejala panas badan, rasa sakit dan adanya warna kemerahan pada

benjolan tersebut. Infeksi menahun atau kronis yang paling sering ditemukan adalah benjolan

akibat penyakit TBC kelenjar. Pada TBC kelenjar benjolan dapat berupa benjolan kecil

ukuran beberapa milimeter sampai ukuran beberapa centimeter, bisa hanya satu buah namun

dapat juga langsung beberapa buah dan paling sering terletak di samping leher kiri atau kanan

, bahkan kadang di samping leher kiri dan kanan sekaligus.

Neoplasma adalah penyakit pertumbuhan sel . Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang

mempunyai bentuk,sifat dan kinetika berbeda dari sel normal asalnya. Pertumbuhannya liar,

autonom dan terlepas dari kendali pertumbuhan sel normal. neoplasma inilah sebenarnya

yang biasa disebut tumor sebenarnya, ada yang bersifat jinak dan ada yang bersifat ganas atau

biasa disebut kanker. Tumor jinak di daerah leher yang paling sering adalah tumor jinak

kelenjar gondok.

Kanker pada daerah leher bisa dibedakan tiga macam berdasarkan asal pertumbuhannya yaitu

:

1. Kanker yang asal pertumbuhannya memang berawal dari daerah leher itu sendiri,

misalnya yang paling sering adalah kanker kelenjar gondok, kanker jaringan lunak

yang berasal dari otot dan jaringan lunak lainnya di leher.

2. Kanker yang terjadi di daerah leher, namun sebenarnya kanker induknya atau asalnya

ada di tempat lain , dengan kata lain merupakan metastasis tumor dari kanker di

tempat lain yang letaknya bukan di leher.  Contoh pada kanker jenis ini adalah kanker

nasofaring, kanker di daerah kepala, kanker di rongga mulut, yang umumnya

menyebabkan metastasis berupa adanya benjolan di leher samping atas sedikit

dibawah telinga kiri atau kanan. Juga kanker-kanker dari organ yang jauh seperti

kanker paru, kanker saluran pencernaan, kanker saluran kemih ,kanker payudara,

kanker alat genitalia wanita yang dapat memberikan metastasis berupa adanya

benjolan diatas tulang selangka atau supraclavicula, terutama di sebelah kanan.

3. Kanker di daerah leher yang sebenarnya merupakan penyakit sistemik yang dapat

terjadi di seluruh tubuh, yaitu kanker kelenjar getah bening.

Trauma di daerah leher bisa terjadi akibat benturan benda tumpul sehingga terjadi bekuan

darah atau hematom dan membentuk benjolan seperti tumor.

Kelainan lain di daerah leher dapat disebabkan misalnya oleh kelinan pembuluih darah di

daerah leher. Ada juga kelainan di leher yaitu pada kelenjar gondok yang disebabkan

kekurangan yodium di tubuh terutama terjadi di daerah endemis gondok.

HISTOPATOLOGI  

KARSINOMA PAPILER : 75 - 85 % dari semua kasus Ca tiroid

15

Tumor ini dapat muncul pada usia berapa saja, dan merupakan bentuk utama

karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Gambaran

klinis : tumor yang non fungsional bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di

leher,baik dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening.

Histopatologi : Gambaran sel folikuler yang mengandung papila yang sempurna .Sel

folikular dilapisi oleh sel dengan karakteristik nukleus yang kosong (Orphan Annie

eye). Tampak badan inklusi intranukleus pada sel yang diambil.

Karsinoma folikular

Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15% dari semua

kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia lebih tua daripada karsinoma papilar,

dengan insiden puncak pada usia dewasa pertengahan.

Histopatologi : Tampak sel folikular mengalami infiltratif/berbatas tegas dengan sel

karsinoma.Tampak invasi minimal dan lesi berbatas tegas.

Karsinoma medular

Kasus yang berkaitan terjadi pada usia lebih muda,bahkan mungkin pada anak-anak.

Gambaran Histopatologi : Carsinoma ini timbul sebagai nodul soliter dapat

mengenai kedua lobus tiroid.Pada banyak kasus, terdapat endapan amiloid aseluler

yang berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami perubahan yang terdapat pada

stroma.

Gambaran klinis: massa di leher,kadang-kadang menimbulkan efek penekanan

seperti disfagia atau suara serak.

Limfoma Hodgkin

Gambaran histopatologi : Adanya sel raksasa neoplastik khas yg disebut sel Reed-

Sternberg (RS) yang bercampur dengan infiltrat sel radang inflamatorik yang

jumlahnya bervariasi.Kedua lobus nukleus membentuk bayangan cermin masing

masing membentuk nukleus asidofilik besar (badan inklusi) dikelilingi oleh zona

bersih.

Langkah diagnostic

Anamnesis :

Usia dan jenis kelamin pasien?

Benjolan di bagian mana? Simetris atau asimetris? Bergerombol/berkelompok? Single

nodul?

- Ca tiroid dan limfoma : single nodul, asimetris.

- TB kelenjar : multiple nodul.

Penurunan berat badan?

- Ca mengalami penurunan berat badan

- Limfoma : penurunan bb 10% dalam setengah tahun tanpa kausa spesifik

Nyeri tekan atau tidak?

- Ca tiroid dan limfoma : tidak nyeri

- TB kelenjar : nyeri

Dispneu?

- Ca tiroid : apabila menginfiltrasi trakea

Disfagia?

- Ca tiroid : apabila mendesak esofagus

Suara serak? Batuk? Sesak nafas?

- Ca tiroid : apabila menginfiltrasi n.laringeus rekuren

Demam?

- Limfoma : demam ireguler atau demam rekuren periodic specific (Pel-Ebstein)

Berkeringat atau tidak?

- Limfoma : keringat malam

- Ca tiroid medular : banyak berkeringat (sindrom karsinoid)

Riwayat paparan radiasi ionisasi?

Riwayat TBC? Riwayat batuk kronis?

Riwayat lingkungan?

Kebiasaan makanan?

Sudah berapa lama mengalami gejala tersebut?

Pemeriksaan fisik

Benjolan di leher bagian apa? (lokasi)

Simetris atau asimetris?

Single nodul atau multiple?

Nyeri tekan atau tidak?

17

Konsistensi kenyal? Lunak? Atau keras?

Mobile atau terfiksir?

Diameter benjolan?

Berbatas jelas atau tidak?

TB kelenjar : benjolan asimetris, nyeri tekan, berkelompok/multiple nodul

Ca tiroid : simetris, tidak nyeri, single nodul, konsistensi keras (Ca tiroid anaplastic),

terfiksasi (Ca tiroid anaplastic), batas tidak jelas (Ca tiroid anaplastic)

Limfoma : tidak nyeri, single nodul, asimetris, konsistensi padat dan kenyal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan serologi : pemeriksaan TSH, F3, F4 dan pemeriksaan kadar kalsitonin

serum

o Ca tiroid : TSH, F3, F4 normal. Kadar kalsitonin serum meninggi.

Pemeriksaan USG : ukuran dan jumlah, jinak atau ganas

Pemeriksaan radioisotope

Pemeriksaan CT scan : lokasi, jumlah. Kalsifikasi, kondisi struktur internal, batas, dll.

Pemeriksaan sinar X

Pemeriksaan MRI

Pemeriksaan PET

Pemeriksaan sitology aspirasi jarum halus (FNAC)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

A.LIMFADENITIS TB

Limfadenitis adalah peradangan pada salah satu atau lebih kelenjar getah bening, yang

biasanya menjadi bengkak dan lunak. Limfadenitis tuberkulosis, suatu peradangan pada

satu atau lebih kelenjar getah bening. Penyakit ini masuk dalam kategori tuberkulosis di

luar paru.

Etiologi :

Micobacterium tuberculosis , Micobacterium bovine

Patomekanisme :

Melalui dua cara

TB pulmonary primerMycobacterium masuk melalui inhalasi dan bacteremia, tempat penyebaran utamanya adalah di daerah mediastinal, para trachea lympnode. Memalui jalur lymphatic menyebar ke cervical node

Infeksi Primer Tonsil St. awal keterlibatan lymp node superficial, multipikasi progresif dari basil tuberkel, onset hipersensitifitas tipe lambat terjadi Hiperemia& swelling, nekrosis, & kaseosa pd sentral node. Infeksi perinodal, progresive swelling & bersatu dengan nodus lain sehingga terlihat berkelompok. sentral pembesaran massa menjadi lunak & kaseosa, material ruptur dan menembus ke jaringan sekitarnya / memasuki kulit dengan formasi sinus (scroful derma)

Gejala klinis :

• Massa palpable yang dijumpaisekitar 75% dari pasien tanpa gejala khas

• Demam, penurunan berat badan dan keringat malam bervariasi pada 10% hingga

100% pasien.

• Pembesaran lymph node biasanya disertai rasa sakit disebabkan oleh karena

periadenitis dan Adhesi pada struktur jaringan sekitar yang dijumpai pada 50-70

kasus

• Nyeri tekan dan tanda radang lain.

• Kulit sekitar kemerahan dan terasa hangat dan bengkak

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Secara konvensional pemeriksaan TB kelenjar dengna metode Biopsi kelenjar terlihat gambaran sitopatologisnya ditemukan histiosit histiosit dari tipe epiteloid membentuk kelompok kohesif & multinucleat giant cell tipe langhans. Cromatin inti bergranul h alus dan pucat, sitoplasma pucat dan tepi tidak jelas. Kemudian dengan Pendekatan molekuler, deteksi DNA dengan PCR. Melalui pendekatan serologis untuk deteksi antigen antibodi terhadap kuman dan deteksi respon humoral dan selular.

Penatalaksanaan

19

OAT Dosis harianMg/kgBB/hari

Dosis 2X /mingguMg/kgBB/ hari

Dosis 3X / mingguMg/ KgBB/hari

INH 5-15 max 300 mg 15-40 max 900 mg 15- 40 max 900 mg

Rifampisin 10-20 max 600 mg 10-20 max 600 mg 15 -20 max 600 mg

Pirazinamid 15- 40 max 2 g 50-70 max 4 g 15- 20 max 3 g

Etambutol 15- 25 max 2,5 g 50 max 1,5 g 15- 25 max 2,5 g

Streptomisin 15- 40 max 1 g 25- 40 max 1,5 g 25- 40 max 1,5 g

B.Limfoma Maligna

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak

diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya Epstein-Barr virus yang ditemukan pada

limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma pada kelompok penderita

AIDS pengidap virus HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit

ini disebabkan oleh virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan

limfatik sekunder (seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran

ke sumsum tulang dan jaringan lain.

Limfoma dibedakan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar limfe yang

terlibat. Penggolongan tersebut terdiri dari Limfoma Hodgkin dan Non Hodgkin. Walaupun

tanda dan gejala limfoma saling menutupi, pengobatan dan prognosis berbagai limfoma

saling menutupi, pengobatan dan prognosis berbagai limfoma tetap berlainan. Dengan

demikian adalah suatu keharusan untuk menegakkan diagnosis secara tepat. Untuk tujuan ini,

diambil sebuah kelenjar limfe atau lebih untuk diperiksa secara mikroskopis. Limfoma

dibedakan menurut jenis sel yang mencolok yang terdapat pada kelenjar limfe. Umumnya,

prognosis yang lebih baik dihubungkan dengan distribusi nodular dimana terdapat limfosit

yang menonjol. Untuk mengenali asal neoplastik baik sebagai limfosit B ataupun sebagai

limfosit T, dilakukan pemeriksaan imunologis dan sitokimiawi.

Salah satu determinan utama dari pengobatan maupun prognosis adalah stadium

klinik penderita waktu diagnosis itu dibuat. Setelah diagnosis jaringan ditegakkan, harus

dilakukan penggolongan meurut stadiumnya. Ini biasanya berupa :

1. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada system limfatik (kelenjar limfe, hati

dan limpa)

2. Hitung sel darah rutin, pemeriksaan diferensiasi dan hitung trombosit

3. Pemeriksaan kimiawi darah (fungsi ginjal dan hati; asam urat)

4. Pembuatan radiogram dada untuk melihat adanya adenopati di hillus (pembesaran

kelenjar limfe bronkial)

5. CT Scan dada, abdomen dan pelvis

6. Limfangiogram bipedal untuk memeriksa adanya keterlibatan kelenjar retroperitoneal

dan iliaka.

7. Scan tulang jika ada nyeri tekan pada tulang

Biopsi sumsum tulang bilateral merupakan indikasi bagi penderita yang disertai gejala

sistemik atau pada stadium III. Pada keadaan dimana sumsum tulang tidak terlibat, biasanya

dilakukan laparatomi dengan splenektomi dan biopsi hati untuk mendapatkan diagnosis

akurat pada penderita penyakit Hodgkin. Tindakan ini tidak rutin dilakukan pada penderita

limfoma non-hodgkin.

Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma non hodgkin merupakan salah satu jenis limfoma maligna atau keganasan

sel limfoid. Keganasan ini dapat berasal dari sel limfosit B, Limfosit T atau berasal dari sel

Natural Killer. Limfoma Non Hodgkin yang berasal dari Limfosit B adalah yang paling

sering (85 %) sedangkan yang berasal dari Limfosit T dan NK berjumlah 15 %. Kemajuan

ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit, seperti membedakan

limfosit dalam jenis sel B atau sel T memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari limfoma

non Hodgkin. Secara garis besar berdasarkan gradenya Limfoma Non Hodgkin dibedakan

atas low-grade, intermediate–grade dan high-grade.

Etiologi

Translokasi kromosom memegang peranan penting penyebab terjadinya limfoma

maligna.

Virus antara lain Epstein-Barr Virus (EBV), Human T-cell leukemia virus type 1

(HTLV-1), Hepatitis C virus (HCV) dan Kaposi sarcoma–associated herpesvirus

(KSHV).

Faktor lingkungan antara lain akibat zat kimia (pestisida, herbisida), kemoterapi dan

radiasi.

Inflamasi kronik seperti Sjögren syndrome dan Hashimoto thyroiditis

Infeksi Helycobacter pylori

Epidemiologi

21

Median umur penderita limfoma non hodgkin adalah usia > 50 tahun kecuali untuk

jenis Limfoma Non Hodgkin yang high-grade utamanya terjadi pada anak-anak dan usia

dewasa muda. Low-grade limfoma insidensnya dalam masyarakat sekitar 37 % dengan usia

diantara 35-64 tahun.

Gejala klinik

Berdasarkan gradenya manifestasi klinik yang timbul pada penderita Limfoma ini

antara lain sebagai berikut :

Low-grade lymphomas

o Limfadenopati difus tanpa rasa sakit dan dapat menyerang satu atau seluruh

kelenjar limfe perifer

o Regresi spontan kelenjar limfe yang membesar

o Gejala konstitusional berupa demam (>38°C), penurunan berat badan,

berkeringat pada malam hari

o Apabila menginfiltrasi atau menginvasi sumsum tulang belakang akan

menyebabkan cytopenia.

o Lemah dan lesu

Intermediate-grade lymphomas & High-grade lymphomas

o Adenopathy

o Gejala konstitusional

o Lymphoblastic lymphoma, high-grade lymphoma, menunjukkan adanya

massa mediastinum anterior dan posterior

o Pasien dengan limfoma burkitt menunjukkan adanya massa abdomen yang

besar dan adanya gejala obstruksi dari saluran pencernaan

o Hidronefrosis obstruksi terjadi pada penderita limfoma burkitt akibat

obstruksi dari ureter

o Gejala-gejala lain pada saluran pencernaan, kulit, tulang, traktus urinarius,

tiroid dan susunan saraf pusat

Pemeriksaan tambahan

a. Fisik

Low-grade lymphomas

o Adenopathy perifeer

o Splenomegali

o Hepatomegali

Intermediate- and high-grade lymphomas

o Limphadenopathi

o Splenomegali

o Hepatomegali

o Massa abdomen yang besar.

o Massa testis

o Lesi pada kulit berupa lesi yang berhubungan dengan limfoma sel T kutaneus

(mycosis fungoides), anaplastic large cell lymphoma, dan angioimmunoblastic

lymphoma

o Foto dada menunjukkan massa mediastinum bulky, yang berhubungan dengan

primary mediastinal large B-cell lymphoma atau lymphoblastic lymphoma

b. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan :

o Anemia akibat autoimun hemolysis, perdarahan dan akibat inflamasi kronik.

o Trombositopenia, leucopenia hingga pansitopenia akibat infiltrasi pada

sumsum tulang.

o Lymphositosis dan trombositosis

Peningkatan kadar Laktat Dehirogenase (LDH) dan gangguan fungsi hati

Peningkatan beta 2-mikroglobulin

Stadium

Stadium Keterangan

I Pembesaran KGB hanya 1 regio

II Pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma

IV Jika mengenai 1 oragan ekstra limfatik/lebih tetapi secara difus

23

Penatalaksanaan

Terapi pada limfoma non hodkin diberikan berdasarkan stadium :

A. Stadium I : Radioterapi

B. Stage II dan seterusnya : Kemoterapi

Karena pada Limfoma Non Hodkin dibagi atas tipe low grade dan Intermediate/ High grade

maka terapinya juga berdasarkan grade tersebut :

Low Grade

1. Tanpa Terapi (W/S)

2. Rituximab

3. Fludarabin

4. Alkylating Agent Oral

5. Kemoterapi Kombinasi

CVP : Cyclopospamid, Vincristin,

Prednison

High Grade

1. Rituximab

2. Kemoterapi Kombinasi

CHOP : Cyclopospamid, Doxorubicin,

Vincristin, Prednison

3. Transplantasi stem cell autoglosus

Prognosis

Indolent Lymphoma Agresif Lyphoma

Prognosis yang relatif baik, median

survival 10 tahun, tapi tidak bisa

disembuhkan pada stadium lanjut

Perjalanan ilmiah lebih pendek,

tapi lebih dapat disembuhkan

dengan kemoterapi kombinasi

intensif.

Limfoma Hodgkin

Definisi

Limfoma hodgkin adalah suatu penyakit keganasan yang melibatkan kelenjar getah

bening yang ditandai dengan adanya sel Ree Stenberg.

Etiologi

Penyebabnya belum diketahui, tetapi bukti menunjukkan adanya hubungan dengan

virus seperti virus Ebstein Barr. Pada pemeriksaan mikroskopis dapat ditemukan DNA virus

ebstein barr pada sel Reed Stenberg. Penyakit Hodgkin bia muncul pada berbagai usia, jarang

ditemukan pada usia dibawah 10 tahun, ditemukan pada usia 20-40 tahun, dan diatas 60

tahun.

Gejala Klinis

Penyakit Hodgkin biasanya ditemukan jika seseorang mengalami pembesaran kelenjar

getah bening yang tidak nyeri, paling sering di leher,tapi kadang-kadang penyebarannya

sistemik.

Walaupun biasanya tidak nyeri, pembesaran tersebut bisa menimbulkan nyeri dalam beberapa

jam setelah penderita meminum alkohol dalam jumlah yang banyak.

Gejala lainnya adalah symtom B yaitu demam, keringat malam, dan penurunan berat badan.

Beberapa penderita mengalami demam Pel- Ebstein dimana suhu tubuh meninggi selama

beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari

atau beberapa minggu.

Stadium Limfoma Hodgkin

STADIUM PENYEBARAN PENYAKIT

I Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur limfoid (missal : limpa,

timus, cincin Waldeyer)

II Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi diafragma, jumlah regio yang

diserang dinyatakan dengan subskrip angka, misal : II2, II3, dsb.

III Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah diafragma.

III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal

IV Penyakit menyerang organ ekstra nodul, kecuali yg tergolong E (E: bila primer menyerang 1 organ

ekstranodal)

Keterangan yang dicantumkan:

A. Tanpa Gejala

B. Demam (>38°C), keringat malam, BB turun > 10% dalam 6 bulan

25

X. Bulky disease

E. Keterlibatan 1 organ ekstranodal yang contiguous/proksimal terhadap

regio KGB

CS. Clinical Stage

PS. Pathologic Stage

Diagnosis

Pada penyakit hodgkin kelenjar getah bening membesar dan tidak menimbulkan

nyeri, tanpa adanya infeksi, jika pembesaran ini berlangsung lebih ari 1 minggu maka dapat

dicurigai penyakit Hodgkin, terutama jika demam, berkeringat malam dan disertai penurunan

berat badan.

Untuk mengetahui secara pasti penyakit Hodgkin dilakukan biopsi kelenjar getah bening

yang hasilnya positif jika ditemukan sel Reed Stenberg.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk mengetahui stadium dari limfoma Hodgkindapat dilakukan pemeriksaan :

1. Rontgen dada

2. Limfangiogram

3. CT scann

4. Skenning galium

5. Laparatomi

Penatalaksanaan

Dua jenis pengobatan limfoma Hodgkin yang efektif adalah dengan radioterapi dan

kemoterapi. Terapi penyinaran menyembuhkan 90 % Hodgkin stadium I dan II. Pengobatan

dilakukan 4-5 minggu. Pengobatan ditujukan pada kelenjar getah bening yang terkena dan

sekitarnya. Untuk stadium III dengan gejala dilakukan radioterapi sedangkan yang tanpa

gejala dilakukan kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. Pada stadium IV dilakukan

kombinasi dengan obat obat kemoterapi.

Prognosis

Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau hidup lama

dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat hidup lama,kemungkinan

mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara lain :

1.timbulnya keganasan kedua atau sekunder

2.disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal

3.penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian

antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)

4.penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose

related

5.pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

C. KARSINOMA TIROID

Sinonim

Alveolar Adenokarsinoma, Alveolar Karsinoma, lrabekular Karsinoma Malignan Adenoma,

Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma

Definisi

Suatu karsinoma kelenjar yang membentuk folikel.

Etiologi

- Radiasi

Merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Banyak kasus karsinoma pada anak-

anak yang sebelumnya dapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya

efek radiasi timbul setelah 5 -25 tahun dan rata-rata 10,9 tahun.

- Stimulasi TSH

Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian

diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total

tiroidektomi berakibat stimulasi STH meningnkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat

terjadi karsinoma tiroid.

Insiden

27

Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid, dan nomor dua paling sering dari

karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering campuran dengan

gambaran lain dan Karsinoma tiroid seperti Papilari atau Undifferentiated.

Wanita lebih sering dari pada laki-laki dan dapat terjadi pada semua umur, biasanya pada usia

lanjut (45-60 tahun) dan insiden bertambah dengan bertambanya.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KARSINOMA TIROID

1. Adenoma Felicular

2. Karsinoma Papiler

3. Karsinoma Folikuler

4. Karsinoma Anaplastik

5. Karsinoma Meduler

6. Karsinoma Sel Skuamosa

STADIUM Karsinoam tiroid

a. Stadium Schulz

Stadium Interpretasi

I a = Tidak teraba tumor ataupun KGB dan tidak ada metastasis jauh

I b = Teraba tumor ataupun KGB dengan diameter dibawah 5 cm dan tidak ada metasstasis

jauh

II = Teraba tumor ataupun KGB dengan diameter 5 cm atau lebih dan tidak ada metastasis

jauh

III = Tumor dengan infiltrasi langsung kejaringan sekitarnya dan tidak ada metastasis jauh

IV = Setiap tumor dengan metastasis jauh.

b. Stadium Bedah dan Patologi pada karsinoma tiroid

- Stadium I

a. . Terabatas pada satu lobus

b. . Bilateral, multisentrik atau pada isthmus

- Stadium II

Primer seperti pada stadium I A atau I B dengan metastase pa limfnod

A. Limfnod Unilateral

B. Limfnod Bilateral, limfnod mediastinum, atau limfnod midline.

- Stadium III

Infasi pada jaringan lain atau struktur dileher atau berdekatan dengan mediastinum

dengan tanpa limfnod midline

- Stadium IV

Metastasis jauh

TIPE

1. Clear Cell Ca

Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan sitoplasma jernih karena

penumpukan glikogen, lipid, mucin a tiroglobulin

2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cell Ca) .

Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm bergranul dan acidophilic.

Biasanya melihat gambaran folikular atau trabekular.

SUB TIPE

1. lnvasi Minimal

Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau pembuluh darah

2. lnvasi Luas

Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas.

29

GEJALA KLINIS

Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun, sering

berasal dari adenoma jinak.

Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu:

* Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat.

* Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren.

* Difagi karena tumor meluas ek oesofagus

* Berat badan menurun

* Frakrur Paralogis

MAKROSKOPIS

Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbaras

jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm atau lebih besar. Gambaran kapsul jelas

menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian

tengah mengalami fibrosis.

Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat karena

mengandung koloid. Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidak menunjukkan

seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian.

Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular.

MIKROSKOPIS

Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler, beberapa solid

dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau

folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih seperti Adenoma

atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid.

Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit

pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadangkadang dijumpai

Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh

darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya. Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar

(dilatasi) & dinding yang tipis.

PENYEBARAN

Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan

metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke paru, tulang, hati,

ginjal, dan otak pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca.

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%, limfoid 83%.

Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit,

pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak.

DIAGNOSA

1. Anamnesis

Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada keadaan tumor

berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui insidentil pada waktu

berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau tetangga. Pada tumor yang

berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga timbul suara parau.

2. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan karsinoma

stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain. Nodul bagian lateral tiroid sering

disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada KGB.

Pemeriksaan fisik berupa:

- Tumor teraba kenyal dan induratif.

- Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena tumor

tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya.

- Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor

- Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang, namun

pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma yang infiltratif

terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba.

31

3. Pemeriksaan Laboratorium.

Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari

karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma

tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor

residif adalah tumbuh kembali.

4. Radiologis.

- Foto X-ray : untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat

klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase ke paru dan tulang.

- Barium Meal : Bila ada disfagi

- USG : Untuk membedakan tumor solid dan Kistik

- CT Scan : Untuk melihat perluasan tumor

- Scintigrafi : Dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan

coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas.

5. Baja

Pada dekade terakhir ini biopsi aspirasi banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik

pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid.

6. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan:

- Potongan beku

- Pemeriksaan histopatologi jaringan operasi

Pada pemeriksaan secara mikroskois dijumpainya invasi ke pembuluh darah atau kapsul

7. Immuno Histokimia

- Reaktif untuk tiroglobulin, Keratin BM Rendah (EMA), Komponen basement

membrane seperti Laminin & Kalagen tire IV.

- Actin, F VIII-Related Ag & Ulex Europaeus I lectin.

DIAGNOSA BANDING

1. Adenoma Folikular Atipik

2. Adenoma Golteer Atipik

3. Karsinoma Papiler

4. Hashimoto's Thyroiditis

TERAPI

- Bedah yaitu lobektomi totalis beserta ismus dan KGB regional, pengangkatan KGB

bersifat preventif

- Tiroidektomi lokal (diseksi leher radikal)

Bila terjadi metastase kedalam kelenjar dari lobus yang berlawanan dan khususnya

bila dicurigai metastase ke limfoid.

- Radio Iodin: Apabila oeprasi tumor tidak bersih dan khususnya pada pengobatan

metastase. Terapi J 131 dengan dosis tinggi yang didahului TSH, namun pemberian

radioaktif ini membutuhkan penangan dan perawatan khusus.

- Sinar Ro: Untuk karsinoma kambuhan pada leher atau tepat metastase yang lebih jauh

- Radioterapi: Cobalt 60, dipergunakan pada stadium lanjut, inoperabel, bersifat paliatif

pada tumor primer atau metastase.

- Kemoterapi: Adriamycin, sedikit memberi respon terhadap karsinoma tiroid.

Berbagai jenis kemoterapi dikenal, namun kurang memberi respon terhadap karsinoma tiroid.

33

1.TSH (Tiroid Stimulating Hormon)

Hormon ini diberikan pasca bedah yang bertujuan menekan pertumbuhan karsinoma

follikular. Pemberian hormon ini dapat membebaskan penderita dari gejala residif selama

jangka waktu 10 tahun.

PROGNOSIS

Tergantung pada luasnya invasi pada waktu pembedahan. Prognase untuk tumor dengan

invasi minimal adalah sangat baik. Dengan invasi yang lebih luas secar progresif menjadi

jelek.

KELANGSUNGAN HIDUP 5 TAHUN

Dengan invasi yang lebih luas: 50%. Americah Cancer Society melaporkan bahwa

kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan mortality rate pada 5 tahun adalah

70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari metastase jauh.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas

pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor

ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid

atau jaringan lunak peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan

lunak subkutan, laring, trachea, esophagus, n. laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar

menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

Karsinoma anaplastik Intratiroid – resektabel secara bedah

Karsinoma anaplastik ekstra tiroid – irreektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening 

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervicallevel VI (pretrakheal dan paratrakheal,

termasuk prelaringeal dan delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau

ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat Metastasis jauh Terdapat empat tipe histopatologi mayor:

• Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

• Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurthle cell carcinoma)

• Medullary carcinoma 

•Anaplastic/undifferentiated carcinoma

35

T.N.M. Kanker Tiroid

• Penggolongan TNM, usia < 45 tahun :

– Stadium I : T apapun, N apapun, M0

– Stadium II : T apapun, N apapun, M1

• Penggolongan TNM, usia > 45 tahun :

– Stadium I : T1N0M0

– Stadium II : T2N0M0

– Stadium III : T3N0M0 / T1-T3,N1aM0

– Stadium IVa : T1-3n1bM0/ T4aN0-1M0

– Stadium IVb :T4b, N apapun, M0

– Stadium IVc : T apapun, Napapun, M1

• TNM karsinoma tak berdiferensiasi (semua kasus dalam stadium IV)

– Stadium IVa : T4a, N apapun,M0

– Stadium IVb : T4b, N apapun,M0

– Stadium IVc : T apapun, N apapun, M1.

Penatalaksanaan Gizi

Tujuannya:

1. Untuk mengidentifikasi dan mencegah atau memperbaiki defisiensi gizi akibat kanker

atau pengobatannya

2. untuk mempertahankan atau memperbaiki kapasitas fungsional dan kualitas hidup

Intervensi

Kebutuhan kalori

Individu dengan status gizi yang bagus mungkin hanya memerlukan 30-36 kkal

/kg/hari untuk mempertahankan BB nya . penderita dengan kekurangan gizi maka

memerlukan sebanyak 45-50% kkal/kg/hari

Kebutuhan protein

Makanan mengandung 1,5-2 g/kg/BB/hari.

Lemak sedang , 15-20%dari kebutuhan energi total

Kebutuhan vitamin dan mineral

Kebutuhan untuk semua vitamin meningkat sesuai dengan kenaikan kkal yang masuk.

Terutama vitamin A,B kompleks, C dan E. Bila perlu ditambahkan dalam suplemen.

Rendah iodium bila sedang menjalani medikasi radioaktif

Bila imunitas menurun (leukosit <10 ul atau pasien akan menjalani kemoterapi agresif

, pasien harus mendapat makanan yang steril

Porsi makan yang sering namun sering diberikan.

37

Kesimpulan

Wanita 27 tahun dengan keluhan ada benjolan di leher kiri,berkelompok serta dirasakan agak

sakit terutama kalau ditekan ditanyakan adakah riwayat sakit tb disangkal dan batuk batuk

kronik juga disangkal pada scenario ini kelompook kami menyimpulkan differential

diagnosis adalah limfadenitis TB, limfoma, carcinoma tiroid. Kelompok kami memilih

limfadenitis TB sebagai Differential diagnosis pertama karena gejala sesuai dengan keluhan

pasien di scenario, namun hal ini juga perlu anamnesis tambahan dan pemeriksaan penunjang

agar dapat memastikan diagnose dengan tepat.