34 tratamento adjuvante do câncer de testículo fatores prognósticos, esquemas e resultados
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Tratamento Adjuvante Tratamento Adjuvante do Câncer de Testículo: do Câncer de Testículo: Fatores Prognósticos, Fatores Prognósticos,
Esquemas e ResultadosEsquemas e ResultadosFernando Cotait Maluf Fernando Cotait Maluf
Diretor do Serviço de Oncologia – Hospital São JoséDiretor do Serviço de Oncologia – Hospital São JoséBeneficência PortuguesaBeneficência Portuguesa
Fatores Prognósticos na Fatores Prognósticos na Doença PrecoceDoença Precoce
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
• Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = 2.02.0
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)
Seminoma-Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
• Invasão de Rede Testis: RR = 1.7Invasão de Rede Testis: RR = 1.7
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)
Seminoma-Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorInvasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)
Seminoma-Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorInvasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Recidiva após 2 anos: ~ 30%Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)
Seminoma-Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorInvasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Invasão Linfo-vascular: relevante somente em análise univariadaWarde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)
NÃO Seminoma-NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
* Retrospectivo (n = 292)* Retrospectivo (n = 292)
- 1990-1995 com - 1990-1995 com TCGNSTCGNS estadio I e que estadio I e que foram foram
submetidos a dissecção LFNs; submetidos a dissecção LFNs;
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
NÃO Seminoma-NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
• Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs
ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001)ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001)
NÃO Seminoma-Fatores NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para RecidivaPrognósticos para Recidiva
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
• Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes
e ausente em 87, 114 restantes sem menção;e ausente em 87, 114 restantes sem menção;
• Dentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CEDentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CE
91
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000
NÃO Seminoma-NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
16
62
38
0102030405060708090
100
CE > 50% E LV +
Perc
en
tual
CE > 50% OU LV +
Herman et al. J Urol 2000
CE < 50% E LV -30
NÃO Seminoma-NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para
RecidivaRecidiva
Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio I
Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio I
Seminoma Não SeminomaSeminoma Não Seminoma
Observação
Radioterapia Para-aórtica
Quimioterapia com carboplatina
Observação
Disseção Linfonodos Retroperit.
Quimioterapia com cisplatina
Observação vs Observação vs TratamentoTratamento
SeminomaSeminoma• PróPró
– risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)
– Efeitos colaterais a long prazo de Efeitos colaterais a long prazo de carboplatina ???carboplatina ???
– QTx resgate eficienteQTx resgate eficiente
– Taxas de cura ~ 100%Taxas de cura ~ 100%
• ContraContra
- Recorrência 19%- Recorrência 19%
- 30% recorrem após - 30% recorrem após 3ª3ª
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448
Não-SeminomaNão-Seminoma• PróPró
– Recidiva em < 2-3 aRecidiva em < 2-3 a
– QTx resgate eficienteQTx resgate eficiente
– Taxas de cura ~ 98%Taxas de cura ~ 98%
• ContraContra
- Recorrência até 63%- Recorrência até 63%
- Teratoma em LN- Teratoma em LN
- Resgate = > Tx- Resgate = > Tx
Tratamento dos Tratamento dos SeminomasSeminomas
Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: RadioterapiaRadioterapia
Recorrência 4% Para-aórtico = Para-aórtico + pélvico1
20 Gy = 30 Gy2
1J Clin Oncol 1999; 17:1146; 2Fosså et al., Proc ASCO 2002
Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com Quimioterapia com
CarboplatinaCarboplatina
Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005
Não Sim
Invasão de Rede Testis e/ou > 4cm
Observação Carboplatina AUC 7 x 2 ciclos
Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com Quimioterapia com
CarboplatinaCarboplatina
Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005
Critério de Risco Recidiva %
Nenhum 4/96 4.2
Qualquer 5/204 2.4
Tamanho > 4cm 1/125 0.8
Rete testis + 1/30 3.2
Ambos 3/48 6.3
• Prospectivo e multicêntricoProspectivo e multicêntrico
• 1998 a 2005, 745 pctes 1998 a 2005, 745 pctes com TNS estádio I, randomizados com TNS estádio I, randomizados
cfme status de invasão vascularcfme status de invasão vascular
– * Se IV presente ->QT adjuvante* Se IV presente ->QT adjuvante
– Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;
• Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;
• Conclusão: taxa de recidiva Conclusão: taxa de recidiva 13,5% 13,5% - sem IV (e apenas - sem IV (e apenas
seguidos após Cx) X seguidos após Cx) X 41,7%41,7% com invasão (e somente com invasão (e somente
observados);observados); Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009
• Este gráfico mostra a SL de Este gráfico mostra a SL de
recidiva no A: pctes SEM recidiva no A: pctes SEM
invasão vascular e em B: invasão vascular e em B:
pctes com invasão vascular.pctes com invasão vascular.
• Nos mostrando um Nos mostrando um
importante afastamento das importante afastamento das
curvas Kaplan-Meier no curvas Kaplan-Meier no
gráfico (com invasão gráfico (com invasão
vascular), mas não no vascular), mas não no
gráfico A (sem invasão gráfico A (sem invasão
vascular);vascular);
Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009
Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com Quimioterapia com
CarboplatinaCarboplatina
Oliver et al. ASCO 2004
Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com Quimioterapia com
CarboplatinaCarboplatina
Oliver et al. ASCO 2004
Tratamento dos Não Tratamento dos Não SeminomasSeminomas
Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Dissecção Seminomas: Dissecção Linfonodos Retroperit.Linfonodos Retroperit.• Melhor forma de estadiar
• Pode ser curativa 2/3• Baixa morbidade:
ejaculação retrográda 2%• Ausência de toxicidade
tardia• Fertilidade preservada se
nerve-sparing• Evita risco de teratoma
residual
Clássica Modificada
Foster e Donohue. J Urol 2000; 163:1788
Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Seminomas: Quimioterapia
Contendo PlatinaContendo Platina
J Urol 1999; 161:1148
• Randomizado, 382 pctes Randomizado, 382 pctes
com TNSCG (41% com com TNSCG (41% com
invasão vascular);invasão vascular);
• End-point primário: taxa de End-point primário: taxa de
recorrência, comparando recorrência, comparando
linfadenectomia linfadenectomia
retroperitoneal (191 pctes) retroperitoneal (191 pctes)
X 1 ciclo de BEP adjuvante X 1 ciclo de BEP adjuvante
(191 pctes) após (191 pctes) após
orquiectomia;orquiectomia;
Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008
Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Seminomas: Quimioterapia
vs DLNRPvs DLNRP
Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de
recorrência em 2 anos foi superior no braço de BEP (p=0,001). recorrência em 2 anos foi superior no braço de BEP (p=0,001).
Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008
Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Seminomas: Quimioterapia
vs DLNRPvs DLNRP
Toxicidade do Toxicidade do Tratamentos Tratamentos
Toxicidade Tardia: Toxicidade Tardia: RadioterapiaRadioterapiaSegundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário
Oliver et al. ASCO 2004
Toxicidade Tardia: RT e QTToxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
N: 2707 Risco de 2o TU Primário
Radioterapia 2.6 (1.7-4.0)
Quimioterapia 2.1 (1.4-3.1)
Toxicidade Tardia: RT e QTToxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
N: 2707 Radioterapia Quimioterapia
Tu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)
Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)
Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)
Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2)
Tu rim 2.3 (1.1-4.4) 0.0 (0.0-6.2)
Melanoma 1.4 (0.4-3.6) 6.3 (2.3-13.8)
Toxicidade Tardia: RT e QTToxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007
N: 2707 Radioterapia Quimioterapia
Tu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)
Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)
Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)
Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2)
Tu rim 2.3 (1.1-4.4) 0.0 (0.0-6.2)
Melanoma 1.4 (0.4-3.6) 6.3 (2.3-13.8)
• Postula-se que há aumento do risco de neoplasias Postula-se que há aumento do risco de neoplasias
secundárias com a exposição à radiação sofrida nas secundárias com a exposição à radiação sofrida nas
múltiplas TCs necessárias durante o seguimento;múltiplas TCs necessárias durante o seguimento;
• Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação
sofrida por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos; sofrida por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos;
• Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do
abdômen e pelve, com ou sem tabdômen e pelve, com ou sem tórax associado, utilizando órax associado, utilizando
técnicas específicas de simulação de Monte Carlo;técnicas específicas de simulação de Monte Carlo;
Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009
• Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo
de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor
primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%
• Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação
(redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou (redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou
eficácia semelhante quando comparada à TC convencional;eficácia semelhante quando comparada à TC convencional;
Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009
Toxicidade Aguda:QT com Toxicidade Aguda:QT com PlatinaPlatinaDoença CardiovascularDoença Cardiovascular
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006
• Estudo Prospectivo: 65 pacientes
• Tumor não seminomatoso metastático
• Tratamento: BEP
• Eventos:
• IAM: 2 pacientes (31 e 37 anos)
• TEP: 2 pacientes (22 e 28 anos)
• TVP: 3 pacientes (23,31 e 32 anos)
Toxicidade Tardia:QT com Toxicidade Tardia:QT com PlatinaPlatinaDoença CardiovascularDoença Cardiovascular
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006
N: 2512 Risco de IAM< 45 anos 2.0645-54 anos 1.86
Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio I
SeminomaSeminoma
Observação: opção padrão baixo risco
Radioterapia Para-aórtica: opção padrão alto risco
* Carboplatina: opção padrão alto risco (1-2 ciclos)
Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio INão SeminomaNão Seminoma
Observação: opção padrão baixo risco
Disseção Linfonodos Retroperitoneais: opção padrão alto risco
Quimioterapia com cisplatina: opção alternativa alto risco
• Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo
palpação do testículo contralateral pelo risco de 2º palpação do testículo contralateral pelo risco de 2º
primário);primário);
• RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada
3 meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento 3 meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento
pode ser semestral (aval RP não indicada se DLRP-pode ser semestral (aval RP não indicada se DLRP-
não seminoma e XRT-seminoma);não seminoma e XRT-seminoma);
• TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2 TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2
primeiros anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anosprimeiros anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anos
• USG de testículo anualmente; USG de testículo anualmente; J Clin Oncol 18:358-362, 2000
SeguimentoSeguimento
• O seguimento é variável com a instituição e o O seguimento é variável com a instituição e o
impacto da radiação durante o seguimento não está impacto da radiação durante o seguimento não está
bem estabelecido, sendo favorecido, bem estabelecido, sendo favorecido, RNM ou TC RNM ou TC
com baixa de dose de radiação;com baixa de dose de radiação;
• A possibilidade de um A possibilidade de um 2º tumor primário 2º tumor primário
germinativo em 20a de seguimento varia de germinativo em 20a de seguimento varia de 1,9 a 1,9 a
3,9%, 3,9%, cfme uma série com 7.102 pctes Tu Testículo cfme uma série com 7.102 pctes Tu Testículo
de todos os estádios;de todos os estádios;J Clin Oncol 29:abstr 4565, 2011Int J Cancer, 2011
SeguimentoSeguimento
Obrigado