La piel del recin nacido

Autor: Hernando M. Baquero L. Presidente Asociacin Colombiana de Neonatologa Coordinador Especializacin en Neonatologa

Universidad del Norte Barranquilla - Colombia

Introduccin

La piel del neonato debe ser cuidadosamente evaluada y cuidada por varias razones, entre ellas:

Es un rgano protector, especialmente cuando est cubierto de vrnix caseoso.

Cualquier ruptura en su integridad puede crear una oportunidad de infeccin ( se deben minimizar los traumas en ella )

La absorcin de sustancias a travs de la piel, especialmente en los recin nacidos prematuros, puede traer consecuencias peligrosas

La piel puede ser usada teraputicamente ( aplicacin de anestsicos, cidos grasos en deficiencias esenciales de ellos )

La piel neonatal puede presentar una variedad desconcertante de lesiones, unas de caractersticas benignas, temporales y que aparecen como una respuesta fisiolgica a la vida extrauterina, otras como resultado de una enfermedad episdica, y otras indicativas de enfermedades graves, a menudo mortales. Las manifestaciones dermatolgicas de infeccin escapan a los objetivos de esta revisin.

Histoembriologa

La piel, representa un complejo sistema orgnico que cubre el cuerpo de los seres humanos.

Consta de dos capas que son:

La epidermis que es un tejido epitelial superficial derivado del ectodermo de superficie.

La dermis que es una capa ms profunda compuesta por tejido conjuntivo

denso de disposicin irregular que procede del mesodermo. (el mesnquima embrionario es el que forma los tejidos conjuntivos de la dermis).

Las estructuras de la piel varan de una parte a otra del organismo. Por ejemplo, la piel de los parpados es delgada y blanda y posee vello fino, mientras que la de las cejas es gruesa y tiene vello grueso. A las cuatro o cinco semanas la piel embrionaria est formada por una nica capa de ectodermo de superficie que recubre el mesnquima.

Epidermis La Epidermis, capa superior de la piel, consiste en diversas capas de clulas que poseen diferentes estructuras y propiedades. Durante el segundo y tercer trimestre de embarazo el crecimiento epidrmico se da en etapas que llevan a un aumento del grosor de la misma. El primordio de la epidermis es la capa de clulas del ectodermo de superficie. Estas clulas proliferan y forman una capa de epitelio escamoso, el peridermo, y una capa basal. Las clulas del peridermo sufren un proceso de queratinizacin y descamacin continua y son sustituidas por clulas procedentes de la capa basal. Las clulas peridrmicas exfoliadas forman parte de la sustancia grasa blanca, denominado vrnix caseoso, que recubre la piel fetal. Posteriormente el vrnix contendr sebo. Esta sustancia protege a la piel en desarrollo de la exposicin constante al lquido amnitico y su contenido en orina durante el periodo fetal. Adems, el vrnix facilita el nacimiento del feto debido a su naturaleza resbaladiza.

La capa basal de la epidermis se convierte en el estrato germinativo, que produce clulas nuevas que son desplazadas hacia las capas superficiales. Alrededor de la semana 11, las clulas de este estrato han formado la capa intermedia. La sustitucin de las clulas peridrmicas contina hasta alrededor de la semana 21; posteriormente, el peridermo desaparece y se forma el estrato crneo. La proliferacin de clulas en el estrato germinativo tambin origina las crestas epidrmicas que se extienden hacia la dermis en desarrollo. Las crestas aparecen en el embrin a las 10 semanas y se establecen de modo permanente hacia la semana 17. Estas crestas epidrmicas producen surcos en la superficie de las palmas de las manos y las plantas de los pies, incluyendo los dedos. El tipo de patrn que aparece se determina a nivel gentico y constituye la base del estudio de las huellas dactilares.

A finales del periodo embrionario, las clulas de la cresta neural migran hacia el mesnquima de la dermis en desarrollo y se diferencian en melanoblastos.

Despus, estas clulas se mueven hacia la unin dermoepidrmica y se diferencian en melanocitos. Los melanocitos aparecen en la piel en desarrollo entre los das 40 y 50 inmediatamente despus de la migracin de las clulas de la cresta neural. Los melanocitos comienzan a producir melanina antes del nacimiento y la distribuyen a las clulas epidrmicas. Se produce una mayor cantidad de melanina como respuesta a la luz ultravioleta. El contenido relativo de melanina en los melanocitos explica los distintos colores de la piel.

La transformacin del ectodermo de superficie en una epidermis de varias capas es consecuencia de interacciones de induccin continuas con la dermis. La piel se clasifica como gruesa o fina en funcin del grosor de la epidermis:

La piel gruesa cubre las palmas de las manos y las plantas de los pies; carece de folculos pilosos, msculos erectores del peo y glndulas sebceas, pero dispone de glndulas sudorparas.

La piel fina recubre casi todo el resto del cuerpo; contiene folculos pilosos, msculos erectores del pelo, glndulas sebceas y sudorparas.

La epidermis est completamente madura hacia la semana 34 de gestacin. En nios que nacen antes de esta semana el proceso se acelera y es as como al completar dos semanas de vida postnatal la epidermis es histolgicamente similar a la de un recin nacido a trmino.

Dermis

La dermis se desarrolla a partir del mesnquima, que procede del mesodermo situado por debajo ectodermo de superficie. La mayor parte del mesnquima que se diferencia en tejido conjuntivo de la dermis se origina de la capa somtica del mesodermo lateral; no obstante, una parte procede de los dermatomos de los somitas. Hacia la semana 11, las clulas mesenquimales han comenzado a producir fibras de tejido conjuntivo colgeno y elstico. A medida que se forman las crestas epidrmicas, la dermis se proyecta hacia la epidermis y forma crestas o papilas drmicas que se introducen entre las crestas epidrmicas. En algunos de ellos aparecen asas capilares que aportan nutrientes a la epidermis, mientras que en otros se forman terminaciones nerviosas sensitivas. Las fibras nerviosas aferentes en desarrollo parecen jugar un papel importante en la secuencia temporal y espacial de formacin de las crestas drmicas. En un principio, los vasos sanguneos de la dermis son estructuras sencillas revestidas de endotelio que se diferencian a partir del mesnquima. Conforme crece la piel, se desarrollan nuevos capilares a partir de los vasos primitivos. A finales del primer trimestre se ha establecido la organizacin vascular principal de la dermis fetal

Dos tipos de glndulas, sebceas y sudorparas, derivan de la epidermis y crecen hacia la dermis. Las glndulas mamarias se desarrollan de modo semejante. Glndulas sebceas La mayor parte de las glndulas sebceas se desarrollan como yemas laterales de las vainas de las races epiteliales de los folculos pilosos. Las yemas glandulares crecen hacia el tejido conjuntivo embrionario circundante y se ramifican, formando los rudimentos de varios alvolos y de sus conductos asociados. Las clulas centrales de los alvolos se degradan y dan lugar a una secrecin oleosa, el sebo, que se libera hacia el folculo piloso y pasa a la superficie de la piel, donde se mezcla con clulas epidrmicas descamadas y forma el vrnix caseoso. Las glndulas sebceas independientes de los folculos pilosos, como en el glande del pene y los labios menores, se desarrollan de forma similar a las yemas de la epidermis.

Glndulas sudorparas

Las glndulas sudorparas ecrinas (formadas por un glomrulo secretor y un conducto excretor que desembocan directamente a la superficie de la piel) se localizan en la piel de casi todo el organismo. Comienzan a funcionar poco despus del nacimiento. La distribucin de las grandes glndulas sudorparas apocrinas (desembocan en el folculo pilosebaceo saliendo al exterior su contenido junto con el sebo) en humanos se limita fundamentalmente a las regiones axilares, pbica y perineal, as como areolas y pezones mamarios. Se desarrollan a partir de invaginaciones del estrato germinativo de la epidermis que originan los folculos pilosos. Como consecuencia de ellos, los conductos de estas glndulas se abren no hacia la superficie de la piel como las glndulas sudorparas normales, sino en la parte superior de los folculos pilosos ms cerca de las desembocaduras de las glndulas sebceas. Comienzan a secretar durante la pubertad.

Aplicaciones Clnicas

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y acta como barrera de proteccin frente a agresiones externas. Un buen cuidado de su salud protege contra agentes infecciosos, ayuda en el balance de lquidos y en la termorregulacin. La piel adems es el punto de conexin, que remplaza el cordn umbilical, entre el recin nacido y su madre.

La piel del neonato en el postparto inmediato est cubierta de un material

blanquecino, espeso, de consistencia grasa llamado vrnix caseosa, el cual tiene un alto contenido lipdico (triglicridos, colesterol, escualeno, entre otros) y pptidos antimicrobianos que brindan proteccin a la piel del neonato. Por todo lo anterior es importante anotar que el vrnix caseoso no debe limpiarse por completo de manera rutinaria.

La limpieza de la piel se debe de iniciar una vez la temperatura corporal se haya estabilizado y siempre se realizar con agua (el uso de antispticos y emolientes debe hacerse con mucha precaucin). El propsito del bao en el neonato incluye la reduccin de la colonizacin microbiana, adems de elementales cuestiones de aseo general. Un bao diario en agua a 37 C es lo ms adecuado para limpiar la piel de los pliegues y reas perianales del recin nacido.

Los agentes limpiadores incluyen jabones, que estn compuestos de lpidos y una base alcalina que forma unas sales de cidos grasos con propiedades de limpiar o purificar, o bien syndets que son detergentes sintticos formulados habitualmente con derivados de lauril sulfato. Con estos preparados puede aparecer una deslipidizacin y una dermatitis de contacto irritativa secundaria. Los factores relacionados con el potencial irritativo de los jabones y syndets es su estructura qumica con su cadena de carbono corta, su pH alcalino y su poder de detergencia.

No es preciso un bao diario en los prematuros, pues se debe esperar que su piel madure y de este modo no alterar su pH y funcin. El enjabonado frecuente puede incrementar el riesgo de irritacin, a pesar de que los productos estn destinados para este fin.

El propsito de un champ para nios es limpiar el cuero cabelludo y el pelo de sebo, fragmentos de queratina y polvo, proporcionando un efecto cosmtico agradable.

El pH del champ debe ser similar al pH lagrimal y adems isotnico con las lgrimas. Las formulaciones de champes infantiles deben cumplir ciertos requisitos para minimizar los riesgos de irritacin ocular, como evitar los agentes detergentes o espumantes.

Los champes deben incorporar conservantes debido a su alto contenido en agua para evitar la contaminacin bacteriana o fngica. Se aaden adems esencias y colorantes para hacer al producto ms atractivo.

Los lubrificantes como cremas, aceites, emolientes y lociones para bebs se utilizan para prevenir o tratar una aparente sequedad. El grado de hidratacin del estrato crneo est en relacin a su capacidad para absorber y retener agua. El uso de lubrificantes se basa en la observacin subjetiva de sequedad cutnea. No obstante se debe impedir que alteren el pH cutneo. Hay que seleccionar adems productos libres de perfumes o colorantes que pudieran ser absorbidos y conducir a una toxicidad o sensibilizacin.

Los agentes humectantes como el cido lctico, urea y glicerol, que capturan agua de la epidermis pueden ser utilizados, a pesar de que circunstancialmente no se toleran perfectamente debido a una sensacin de quemazn o ardor al aplicarse en una piel inflamada.

La dermatitis del paal es otro apartado que cabe considerar en la piel del recin nacido. La prevencin es el mejor camino intervencionista, manteniendo la piel seca con cambios frecuentes de panal, uso de productos altamente absorbentes para prevenir la maceracin de la piel, y aplicacin de cremas protectoras que contengan emolientes a los que se puede aadir caolin, talco u xido de zinc.

Actualmente se considera que el contacto con las heces es la fuente de irritacin principal, ms que el amonaco de la orina. El tratamiento de una posible infeccin sobre aadida por Candida corresponde a otro apartado.

Otros productos que son ampliamente utilizados en los bebs son las cremas solares. Normalmente los fotoprotectores de SPF de 15 son suficientes. Se ha calculado que el uso regular de un protector solar del nmero 15 durante los primeros 18 aos de vida, disminuira la aparicin de carcinomas basocelulares y escamosos en un 78%. Las cremas solares desarrolladas especialmente para nios difieren en algo frente a las de adultos. Por lo general estas cremas no contienen PABA o fragancias, suelen ser resistentes al agua, y adems estn formuladas para minimizar los riesgos de irritaciones cutneas u oculares.

Si es necesario el uso de antispticos, se prefiere la ciclohexidina y se deber evitar el empleo de povidona yodada ya que esta puede causar alteraciones en la funcin tiroidea, habr que tener cuidado en la utilizacin del alcohol ya que este puede causar quemaduras y daar la barrera cutnea. Se recomienda que despus de haber utilizado alguno de los anteriores se proceda a remover los residuos con solucin salina o agua estril.

Las uas debern ser regularmente cortadas, sin ser un corte excesivo y se debern de mantener limpias.

En el caso de neonatos prematuros que requieran de incubadora, habr que tener especial atencin en el cuidado de la piel, son importantes los cambios frecuentes de posicin, dedos y pies debern siempre estar visibles, se deber minimizar el uso de telas adhesivas, las cuales se preferir usar en pequeas reas de piel y debern ser removidas gentilmente. En caso de ser necesario se preferir el uso de electrodos de hidrogel. Se debern usar emolientes del tipo de la vaselina slida, la cual reduce las fisuras e incrementa la hidratacin de la piel.

Lesiones dermatolgicas benignas ms frecuentes

En la piel del neonato pueden presentarse lesiones cutneas de curso benigno, las cuales por lo general son transitorias, por lo general no requieren tratamiento, pero es necesario su adecuado reconocimiento para evitar un diagnstico errneo.

A continuacin se describirn las ms frecuentes.

Eritema txico del recin nacido

En la literatura mundial se menciona una prevalencia entre 30 y el 50% de los recin nacidos a trmino y en 5% de los neonatos de pretrmino. La etiologa sigue siendo desconocida. Esta enfermedad est caracterizada por ppulas pequeas, eritematosas, ocasionalmente vesculas y pstulas localizadas tanto en trax anterior como posterior as como tambin en cara y en extremidades (Figuras No 1 2 - 3).

Estas lesiones son transitorias, aparecen en los primeros das de vida y desaparecen en forma espontnea en 5-14 das. El diagnstico diferencial se debe hacer con miliaria, foliculitis, imptigo ampolloso. En los casos en los que haya duda se deber consultar al dermatlogo.

Figura No 1 Eritema Toxico del Recin Nacido Fuente: http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/picture-of-erythema-toxicum-

neonatorum

Figura No 2 Eritema Toxico del Recin Nacido Fuente: http://newborns.stanford.edu/PhotoGallery/PectusExcavatum1.html

Figura No 3 Eritema Toxico del Recin Nacido Fuente: http://www.consultantlive.com/image/image_gallery?img_id=1447183&t=1251732411949

Miliaria

No hay datos claros acerca de su prevalencia. Las cifras reportadas van desde que un 6 hasta un 40% de los recin nacidos la presentan. Su causa es la obstruccin y en ocasiones ruptura de un conducto sudorparo ecrino. Esta obstruccin ocurre en tres sitios diferentes, lo cual le da nombre a cada una de las variantes.

Miliaria cristalina (sudamina) La obstruccin tiene lugar en una capa muy superficial de la piel (capa crnea). Las vesculas son claras, superficiales y se rompen con facilidad. Aparece con mayor frecuencia en la cara, frente, mejillas, dorso de la nariz y en el cuello (Figura No 4). Esta forma de miliaria por lo general desaparece entre los primeros dos meses de edad y deber evitarse la aplicacin en estos sitios de emolientes.

Figura No 4 Miliaria Cristalina (Sudamina) Fuente: http://www.dermis.net:80/bilder/CD085/550px/img0078.jpg

Miliaria rubra sarpullido por el calor

La obstruccin ocurre en el cuerpo mucoso de Malpighio, hay pequeas ppulas eritematosas algunas agrupadas, puede aparecer en la piel cabelluda, cara, tronco y cuello, esta forma tambin puede observarse en los adultos. Al igual que la miliaria cristalina, no se requiere de un tratamiento especfico, pero s evitar las temperaturas altas, evitar el exceso de ropa, as como la aplicacin de emolientes en los sitios afectados (Figura No 5).

Figura No 5 Miliaria Rubra Fuente: http://www.skinsight.com/infant/miliariaRubra.htm

Miliaria pustulosa

Las lesiones son superficiales con un tapn de queratina que obstruye el conducto sudorparo. Se desarrolla con mayor frecuencia en las reas de flexin de las extremidades. Se asocia a dermatitis del paal y a la dermatitis de contacto (Figura No 6).

Figura No 6 Miliaria Pustulosa Fuente: http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/miliaria/miliaria06.html

Melanosis pustulosa neonatal transitoria

Lesiones benignas, de curso autolimitado, puede aparecer en 5% de los recin nacidos de raza negra y hasta en 1% de los de razas blancas .Se caracteriza por la aparicin de pequeas pstulas de 1 a 3 mm de dimetro, flcidas y muy frgiles, por lo general se rompen dejando un borde de escama fina e hiperpigmentacin residual.

Por lo general se localizan en el mentn, cuello, frente, espalda y nalgas pero pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. (Figura No 7). Las pstulas perduran de dos a cuatro das, aunque la pigmentacin residual por lo general tarda meses en resolverse. El estado general del neonato es satisfactorio. No requiere tratamiento. Su importancia reside en que puede ser confundida con procesos infecciosos.

Figura No 7 Melanosis Pustulosa Neonatal Transitoria Fuente: http://www.consultantlive.com/image/image_gallery?img_id=1447183&t=1251732411949

Milia

Las lesiones de la milia son consistentes con ppulas blancas, algunas tambin de color amarillo de 1-2 mm de dimetro, aparecen sobretodo en dorso de nariz, mejillas y mentn (Figura No 8) aunque tambin pueden aparecer en las areolas mamarias o bien en el prepucio. Estas lesiones constituyen pequeos quistes de queratina.

Figura No 8 Milia Fuente: http://sites.google.com/site/claudiavegamd/milia.jpg/milia-full.jpg

Tambin pueden aparecer en la cavidad oral, en esta localizacin reciben el nombre de perlas de Epstein, aparecen sobretodo en la unin entre el paladar blando y el paladar duro (Figura No 9).

Tanto las lesiones que aparecen en la piel como en la cavidad oral se resuelven en forma espontnea sin ser necesario manipulacin alguna.

Figura No 9 Perlas de Epstein Fuente: http://www.bebesymas.com/recien-nacido/las-perlas-de-epstein

Ampollas por succin

Pueden ser unilaterales o simtricas, hay ampollas o erosiones en las manos y/o dedos del recin nacido al momento del nacimiento, son debidas al traumatismo por el reflejo de succin intrauterino (Figura No 10). Su pronto reconocimiento evitar estudios innecesarios.

Figura No 10 Ampollas por succin

Mancha monglica

Aparece hasta en el 70% de los recin nacidos, es debida a melanocitos situados en la dermis profunda. Se describe como una mancha de color azuloso que se localiza con ms frecuencia en la regin lumbosacra, la cual puede extenderse hasta hombros o bien en algunos casos hasta la regin gltea y/o extremidades (Figura No 11). Aunque raro, puede aparecer en la cara.

Figura No 11 Mancha Monglica Fuente : http://www.dermis.net/dermisroot/es/21031/image.htm

LECTURAS RECOMENDADAS

Eichenfield, Lawrence F., Ilona J. Frieden, and Nancy B. Esterly. 2009. Dermatologa neonatal. Amsterdam: Elsevier Saunders.

Tamez, Raquel Nascimento, and Maria Jones Pantoja Silva. 2008. Enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia del recin nacido de alto riesgo. Buenos Aires: Mdica Panamericana.

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Cloherty, John P., Eric C. Eichenwald, and Ann R. Stark. 2005. Manual de cuidados neonatales. Barcelona, Espaa: Masson.

Magaa Garca, Mario. 1998. Gua de dermatologa peditrica. Mxico, D.F.: UNAM, Facultad de Medicina.

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