§Ò¹á¡éä¢ 3.2 ·ÒÃ¡áÃ¡à¡Ô´·ÕèÁÕ»ÑËÒÊØ¢ÀÒ¾...

3. การบาํบดัทางการพยาบาลทารกแรกเกดิที่มปีญหาสขุภาพ

อาจารยสภุาพร เชยชดิ วตัถปุระสงคเพือ่ใหนักศึกษาสามารถ

1. ประเมินภาวะสุขภาพของทารกแรกเกิดที่มีปญหาสุขภาพ ตามกรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพได 1.1 อธิบายการตรวจเพื่อการวินิจฉัยได 1.2 อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของปญหาสุขภาพที่เกิดกับทารกแรกเกิดได 1.3 บอกความหมาย สาเหตุ สาเหตุสงเสริม ของปญหาสุขภาพในทารกแรกเกิดได 1.4 บอกอาการและอาการแสดงของทารกแรกเกิดที่มีปญหาสุขภาพได

2. ระบุขอวินิจฉัยการพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีปญหาสุขภาพได 3. วางแผนการพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีปญหาสุขภาพแบบองครวมที่เนนการเอาใจใส

ตามสถานการณที่กําหนดได 3.1 ระบุวัตถุประสงคการพยาบาลได 3.2 ระบุเกณฑในการประเมินผลการพยาบาลได 3.3 ระบุการบําบัดทางการพยาบาลเพื่อธํารง และสงเสริมภาวะสุขภาพได 3.4 ประเมินผลการพยาบาลได

ทารกแรกเกิดที่มปีญหาสขุภาพ (HIGH-RISK NEONATES)

หมายถึง ทารกแรกเกิดที่มีโอกาสเจ็บปวย (morbidity) และตาย (mortality) สูงกวาทารกปกติ หรือมีโอกาสเกิดความพิการสูงกวาทารกกลุมอ่ืน เริ่มตั้งแตแรกเกิดจนถึง 28 วัน ซ่ึงถาจําแนกทารกแรกเกิดโดยใชน้ําหนักและอายุครรภจะพบวา ทารกที่เกิดกอนกําหนดหรือมีน้ําหนักนอยกวาปกติเมื่อเทียบกับอายุครรภจะมีความเส่ียงสูง ทารกที่มีความเสี่ยงสูงสามารถพบปจจัยเสี่ยง (risk factors) ไดจาก

1. ประวัติการเจ็บปวยและการตั้งครรภของมารดาที่มีความเส่ียงสูง (high-risk mother หรือ high- risk pregnancy

2. ประวัติและการตรวจรางกายของทารกแรกเกิด

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

2

ประวตัขิอง ทารก มารดา การตรวจ รางกาย ทารก ทารกที่มีความเ ส่ียง

- ใหการปองกันภาวะหรือโรคที่มีโอกาสเกิดขึ้นในทารกแตละราย - เฝาและติดตามทารกอยางใกลชิด - ใหการรักษาภาวะหรือโรคทันทีที่ทารกเริ่มมีอาการ

ลูกศร วิธีสากลที่ใชในการชี้ตัวทารกที่มีความเส่ียง ลูกศร วิธีประยุกตที่ใชในกรณีที่ไมทราบประวัติของมารดาและทารก

รูปที่ 3.2-1 แนวทางการลดอัตราการเจ็บปวยและการตายในทารก

ทารกแรกเกิดที่จัดเปนทารกกลุมเสี่ยง ขอมูลสวนบุคคลและเศรษฐฐานะ

- อายุแม < 16 หรือ > 35 ป - ติดยา หรือ สารเสพติด แอลกฮอล บุหรี ่- ยากจน มีภาวะทุพโภชนาการ - ไมไดแตงงาน - มีความเครียดทางกายหรือทางใจ

ประวัติสุขภาพในอดีต - เบาหวาน - ความดันเลือดสูง - โรคไต - โรคหัวใจ - โรคปอด - ธัยรอยด - แบคทีเรียในปสสาวะโดยไมมีอาการ - SLE - การใชยาระยะยาว



3

การตั้งครรภครั้งกอน - การเสียชีวิตของทารกในครรภกอนๆ - การตายในวัยทารกแรกเกิด - การคลอดกอนกําหนด - การเติบโตของทารกในครรภชา (intrauterine growth retardation) - ความพิการแตกําเนิด - Incompetent cervix - หมูเลือดไมเขากัน ภาวะเหลืองในวัยทารกแรกเกิด - ทารกแรกเกิดมีภาวะเกล็ดเลือดต่ํา - Hydrops - Inborn errors of metabolism

ประวัติของครรภปจจุบัน - เลือดออกทางชองคลอด (abruptio placentae, placenta previa) - โรคท่ีติดตอทางเพศสัมพันธ เริม group B streptococcus. chlamydia ซิฟลิส ตับอักเสบบี - ครรภแฝด - Preeclampsia - ถุงน้ําแตกกอนกําหนด - ตั้งครรภภายใน 6 เดือนหลังการคลอดครรภท่ีแลว - Poly/oligohydramnios - การเจ็บปวยปจจุบันท้ังดานอายุกรรมและศัลยกรรม - ฝากครรภนอยคร้ัง - การแพทองท่ีรุนแรง (hyperemesis gravidarum) - อุบัติเหตุท่ีรุนแรงหรือไดรับ General anesthesia ระหวางตั้งครรภ

การเบงและการคลอด - คลอดกอนกําหนด (อายุครรภ < 37 สัปดาห) - คลอดครรภเกินกําหนด (อายุครรภ > 42 สัปดาห) - Fetal distress - ทากน / Abnormal presentation - น้ําครํ่ามีขี้เทา - สายสะดือพันคอ - ผาทองทําคลอด - คลอดดวย forceps หรือ vacuum extraction - Apgar score < 4 ท่ี 1 นาที



4

ทารกแรกเกิด - น้ําหนักแรกเกิดนอยกวา 2,500 หรือมากกวา 4,000 กรัม - เกิดกอนอายุครรภ 37 หรือหลังอายุครรภ 42 สัปดาห - น้ําหนักผิดปกติเมื่อเทียบกับอายุครรภ SGA หรือ LGA - หายใจเร็วหรือเขียว - ความพิการแตกําเนิดรุนแรง - ภาวะซีด ภาวะเม็ดเลือดแดงเกิน จ้ําเลือด

การแบงกลุมทารกที่มภีาวะเสีย่งสงู ทารกแรกเกิดคลอดครบกําหนด (full term infant) คือ ทารกที่คลอดระหวางอายคุรรภ 38-42 สัปดาห (259-293) และน้ําหนักไมนอยกวา 2,500 กรัม เปนทารกแรกเกิดทีใ่หการพยาบาลตามปกต ิ แตกลุมทารกที่มภีาวะเส่ียงสูงจะตองใหการพยาบาลเปนพิเศษ ไดแก ทารกคลอดกอนกําหนด (preterm infant) ซ่ึงเปนทารกที่คลอดกอนอายุครรภครบ 37 สัปดาห (259 วนั) ทารกคลอดเกดิกําหนด (postterm infant) เปนทารกที่คลอดหลังอายคุรรภ 42 สัปดาห (294 วนั) (Ashwill & Droske, 1997) และทารกน้ําหนกันอย (low birth weight) ซ่ึงเปนทารกที่น้ําหนักแรกคลอดนอยกวา 2,500 กรัม ทารกทั้งสองกลุมหลังนีก้ารดูแลอาจแตกตางกันไป นอกจากนั้นยังพบวากลุมทารกคลอดกอนกําหนดพบไดมากกวากลุมทารกคลอดเกนิกําหนด ทารกกลุมเส่ียงสูงมีการจัดแบงกลุมออกไดตามอายุครรภและน้ําหนัก คือ (Wong, 1995) 1. แบงตามอายุครรภ โดยไมคํานึงถึงน้ําหนักแรกคลอด คือ 1.1 ทารกคลอดกอนกําหนด (premature หรือ preterm infant) หมายถึง ทารกที่คลอดกอนอายุครรภครบ 37 สัปดาห (259 วนั) 1.2 ทารกคลอดเกนิกําหนด (postmature หรือ postterm infant) หมายถึง ทารกที่คลอดหลังอายุครรภ 42 สัปดาห (294 วนั) 2. แบงตามน้ําหนกั โดยไมคํานึงถึงอายุครรภ คือ 2.1 ทารกแรกเกดิน้ําหนกันอยมากที่สุด (Very very low birth weight : VVLBW หรือ extremely low birth weight : ELBW) หมายถึง ทารกแรกเกดิที่มนี้ําหนกันอยกวา 1,000 กรัม 2.2 ทารกแรกเกดิน้ําหนกันอยมาก (very low birth weight : VLBW) หมายถึง ทารกแรกเกิดที่มนี้ําหนกัระหวาง 1,000-1,500 กรัม 2.3 ทารกแรกเกดิน้ําหนกันอยปานกลางหรือน้ําหนักนอย (moderately low birth weight : MLBW หรือ low birth weight : LBW) หมายถึงทารกแรกเกดิที่มนี้ําหนกัระหวาง 1,501-2,500 กรัม 2.4 ทารกแรกเกดิขนาดเล็กกวาอายคุรรภ (small for gestational age : SGA) หมายถึง ทารกแรกเกิดที่มขีนาดเล็กกวาอายคุรรภและน้ําหนกันอยกวาเปอรเซ็นไทล็ที่ 10 ในกราฟเจริญเติบโตของทารกในครรภ บางครั้งเรียกวาทารกเกิดเจริญเติบโตชาในครรภ (intrautering growht retardation : IUGR)



5

2.5 ทารกแรกเกดิขนาดใหญกวาอายคุรรภ (large for gestational age : LGA) หมายถึง ทารกแรกเกดิที่มนี้ําหนักมากกวาเปอรเซ็นไทลที่ 90 ในกราฟเจริญเติบโตของทารกในครรภ

ภาพที ่ 3.3-2 การจําแนกทารกเกดิและอัตราตายตามน้ําหนักตวัและอายคุรรภ (Thomson & Ashwill, 1992 : 107)

การเฝาระวังและการรักษาทารกแรกเกิดกลุมเสี่ยง กอนคลอด คาดการณลวงหนาถึงภาวะหรือโรคที่จะเกิดขึ้นกับทารก โดยศึกษาประวัติของมารดา ประวัติการตั้งครรภอยางละเอียด เตรียมบคุลากรและเครื่องมอืใหพรอมเพื่อใหการแกไขและการรกัษาไดทนัที เชน เครื่องมอืสําหรบั การชวยคืนชีพ และยาที่ใชสําหรับการชวยคืนชีพ ขณะคลอด ติดตามทารกขณะคลอดอยางใกลชิดโดยประเมินอัตราหัวใจของ fetus และ/หรือ scalp pH ดูด secretion ในคอและจมูกตามลําดับโดยใช ลูกยางแดงเมื่อศีรษะของทารกโผลพนหนทางคลอด



6

หลังคลอดทันท ี รักษาอุณหภูมกิายของทารกโดยใหการดูแลภายใต radiant warmer ดูแลทางเดินหายใจใหโลง โดยดดู secretion ในคอและจมูกตามลําดับ จัดใหนอนในทา neutral position ทารกที่มปีระวตันิ้ําคร่ํามขีี้เทาปนชนดิขน (thick meconium stained amniotic fluid) ใหดดูหลอดลมคอโดยตรง (direct tracheal suction) ดวยทอหลอดลมคอ (endotracheal tube) กอนดูด secretion ในคอและจมกู ทารกที่มีอาการหายใจลําบาก ตองใหออกซิเจนอยางเพียงพอ และยายทารกไปสูหอผูปวยทารกแรกเกิด เมื่ออาการคงที ่โดยใช transport incubator พรอมทั้งใหออกซิเจนอยางตอเนื่อง ภายหลงัคลอด ใชหลักการดูแลทารกแรกเกิดทั่ว ๆ ไป ซ่ึงประกอบดวย

1. การดูแลอุณหภูมิกายใหอยูที ่37 0C 2. การดูแลชวยหายใจ และไหลเวียน 3. การใหสารน้ําและสารอาหาร 4. การปองกันการติดเชื้อ 5. การเฝาติดตามและการใหการดูแลรักษาเฉพาะโรค 6. การสงเสริมการสรางสายสัมพันธระหวางบิดา มารดา - บุตร 7. การดูแลดานการพัฒนาการโดยใหทารกอยูในที่เงียบและมืด หลีกเล่ียงการรบกวนทารก 8. การวางแผนการจําหนาย

ทารกกลุมเสี่ยงที่พบไดบอยในทารกแรกเกิด ทารกเกิดกอนกําหนด (Preterm, Premature Infant) หมายถึง ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภมารดานอยกวา 37 สัปดาหเต็ม (259 วัน) ซ่ึงทารกสวนใหญที ่ น้ําหนักตัวแรกเกิดนอยกวา 2,500 กรัม จะเปนทารกเกิดกอนกําหนดดวย การแบงประเภทของทารกคลอดกอนกําหนดแบงออกไดเปน 2 ประเภท 1. แบงตามอายุครรภ ม ี 3 กลุม คือ (Mattson & Smith, 2000) 1.1 ทารกคลอดกอนกําหนดมากที่สุด (extremely preterm) หมายถึง ทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภระหวาง 24-30 สัปดาห น้ําหนักตัวแรกเกิดมักอยูระหวาง 450-1,500 กรัม พบประมาณรอยละ 0.9 ของทารกแรกเกิดมีชีวิต ทารกกลุมนี้มีความไมสมบูรณในหนาที่ของรางกายและระบบประสาทมากที่สุด ตองการไดรับการพยาบาลและดูแลเปนพิเศษ เสียชีวิตประมาณรอยละ 84 โอกาสรอดชีวิตประมาณรอยละ 50 ถารอดชีวิตมักมีพยาธิสภาพของสมองและระบบประสาทหลงเหลือ โดยเฉพาะทารกที่มีอายุครรภนอยกวา 28 สัปดาห



7

1.2 ทารกคลอดกอนกําหนดปานกลาง (moderately preterm) หมายถึงทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภระหวาง 31-36 สัปดาห น้ําหนักตัวแรกเกิดมักจะอยูระหวาง 1,500-2,000 กรัม อาจพบสูงสุดถึง 2,500 กรัม โดยเฉพาะทารกที่คลอดระหวางอายุครรภ 35-36 สัปดาห พบรอยละ 6-7 ของทารกแรกเกิดมีชีวิต ทารกกลุมนี้มีความไมสมบูรณในหนาที่ของรางกาย แตเมื่อไดรับการรักษาดูแลดวยเครื่องมือและวิทยาการที่ทันสมัยและมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในชวง 1-2 เดือนแรกเกิด ทําใหอัตราการตายของทารกลดนอยลง 1.3 ทารกคลอดกอนกําหนดเล็กนอย (slightly or borderline preterm) หมายถึง ทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ 37 สัปดาห น้ําหนักตัวแรกเกิดใกลเคียง 2,500 กรัม หรือ มากกวา คือ 2,500-3,250 กรัม ทารกกลุมนี้มีลักษณะใกลเคียงกับทารกคลอดครบกําหนด พบรอยละ 16 ของทารกแรกเกิดมีชีวิต ทารกกลุมนี้มักไมพบปญหาเหมือนสองกลุมแรก 2. แบงตามอายุครรภและน้ําหนัก ม ี 3 กลุม คือ (Wong, 1995) 2.1 ทารกคลอดกอนกําหนดที่มีขนาดใหญกวาอายุครรภ (preterm – large for gestational age : preterm-LGA) หมายถึง ทารกที่คลอดกอนอายุครรภครบ 37 สัปดาห และน้ําหนักแรกเกิดมากกวาเปอรเซ็นไทลที ่ 90 2.2 ทารกคลอดกอนกําหนดที่มีขนาดเหมาะสมกับอายุครรภ (preterm-gestational age : preterm-AGA) หมายถึง ทารกที่คลอดกอนอายุครรภครบ 37 สัปดาห และน้ําหนักแรกเกิดอยูระหวางเปอรเซ็นไทลที ่ 10-90 2.3 ทารกคลอดกอนกําหนดที่มีขนาดเล็กกวาอายุครรภ (preterm-small for gestational age : preterm-SGA) หมายถึง ทารกที่คลอดกอนอายุครรภครบ 37 สัปดาห และน้ําหนักแรกเกิดนอยกวาเปอรเซ็นไทลที ่ 10 การวนิิจฉัยและลกัษณะของทารก คือ การประเมินอายุครรภ ซ่ึงทําไดโดยวิธีซักประวัติจากมารดา การตรวจครรภ การตรวจดวยอัลตราซาวนด (ultrasonography) และการตรวจรางกายทารกหลังเกิด ซ่ึงมักนิยมใชวิธีของ Ballard ซ่ึงดัดแปลงมาจาก Dubowitz ซ่ึงไดพัฒนาแบบประเมินใหงายขึ้นเรียกวาวิธีบาลลารดแบบใหม (Expanded New Ballard Score : NBS) ซ่ึงอาศัยการตรวจลักษณะภายนอกรวมกับการทํางานของระบบประสาทและกลามเนื้อ ซ่ึงสามารถประเมินอายุครรภไดตั้งแต อายุครรภ 20-44 สัปดาห



8

ลักษณะของทารกเกิดกอนกําหนด ลักษณะของทารกเกิดกอนกําหนดขึ้นอยูกับอายุครรภ ถาอายุยังนอยก็จะปรากฏลักษณะของทารกเกิดกอนกําหนดชัดเจนมาก ซ่ึงมีลักษณะทั่วไปดังนี ้ 1. ลักษณะทางกายภาพทั่วไป 1.1 ความยาวของลําตัว สวนมากไมเกิน 47 เซนติเมตร และน้ําหนักแรกเกิดมักไมเกิน 2,500 กรัม 1.2 ศีรษะ มีขนาดใหญเมื่อเทียบกับลําตัว ขนาดศีรษะนอยกวาเปอรเซ็นไทลที่ 50 กระหมอมใหญ รอยตอกระดูก กะโหลกศีรษะและกระหมอมกวาง มีโอกาสเกยกนังาย (molding) 1.3 ตา ตาทารกมักปดตลอด เปลือกตานูนและบวมออกมา 1.4 ไขเคลือบตัว คือไขสีขาวที่เคลือบตัวทารกจะมีนอย เห็นผิวหนังลอกเปนหยอมๆ หรือเปนเกล็ด 1.5 ผิวหนัง คอนขางแดงใส มองเห็นหลอดเลือดไดงาย พบขนออนจํานวนมากตามตัวโดยเฉพาะหัวไหล หนาผากและตนแขน 1.6 เตานม เริ่มมองเห็นหัวนมชัดเจนเมื่ออายุครรภประมาณ 34 สัปดาห และเมื่ออายุครรภครบ 36 สัปดาห เตานมจะมีขนาดประมาณ 1-2 มิลลิเมตร และขยายไปถึง 7-10 มิลลิเมตร เมื่อครรภครบกําหนด 1.7 เล็บ เล็บทารกในครรภจะเริ่มงอกเมื่ออายุในครรภประมาณ 20 สัปดาห และยาวจนถึงสุดปลายนิ้วเมื่อครบกําหนด 1.8 รอยฝาเทา รอยฝาเทาจะเริ่มปรากฏจากสวนปลายนิ้วเทากอนแลวคอยๆ เพิ่มไปทางสวนขอเทา จะเห็นชัดเจน และมีจํานวนมากเมื่ออายุครรภประมาณ 36 สัปดาห 1.9 ใบห ู ทารกที่มีอายุครรภต่ํากวา 32 สัปดาห จะยังไมมีกระดูกออน จึงจับพับไดงายและเมื่อปลอยหูของทารกก็ยังพบจนเมื่ออายุครรภครบ 36 สัปดาห ใบหูจะเริ่มมีแรงดีดตัวกลับคืนสูรูปเดิม 1.10 ถุงอัณฑะ ปกติลูกอัณฑะจะเล่ือนลงมาบริเวณ external inguinal canal พอใหคลําไดบริเวณขาหนีบ อายุครรภประมาณ 30 สัปดาห และเริ่มเขาสูถุงอัณฑะเมื่ออายุครรภ 37 สัปดาห สวนในทารกเพศหญิงจะมองเห็นคลิตอริสชัดเจนแคมใหญจะคุมแคมเล็กไมมิด 2. การเคลื่อนไหว ทารกจะมีการเคล่ือนไหวนอย ปฏิกิริยาตางๆ มีนอยเวลาขยับตัวมีอาการคลายกระตุก รอยเสียงเบา รองนอย สวนมากจะหลับ 3. การควบคุมอุณหภูมิรางกายไดไมดี มักมีอุณหภูมิต่ํากวาปกติ เพราะมีการสูญเสียความรอนมากกวาการสรางความรอนที่เกิดขึ้นในรางกาย เนื่องจากทารกมีพื้นที่ผิวกายมากกวาน้ําหนักตัว ไขมันใตผิวหนังโดยเฉพาะไขมันสีน้ําตาล (brown fat) เปนไขมันที่พบเฉพาะในทารกแรกเกิดพบบริเวณกระดูกสะบัก (interscapular) รอบๆ คอเหนือกระดูกไหปลารา รักแร รอบหัวใจ รอบไต หลอดอาหารและตอมหมวกไต



9

4. รีเฟล็กซเกี่ยวกับการดูด การกลืน การขยอน และการไอมีนอยกวาปกติ และจะไมปรากฏในทารกที่เล็กมาก จึงเกิดปญหาในการใหนมและเกิดอันตรายจากการสําลักนมไดงาย 5. ความสามารถในการขับสารละลายในปสสาวะ โซเดียมและคลอไรดลดลง จึงมักพบอาการบวมของทารกไดงาย 6. ปอดยังเจริญไมเต็มที่ กลามเนื้อหายใจออนแรง กระดูกทรวงอกออนและศูนยควบคุมการหายใจยังไมดีพอ จึงทําใหทารกมีปญหาของระบบทางเดินหายใจในระยะหลังคลอด การหายใจจะไมสม่ําเสมอและมีการหยุดหายใจเปนบางชวงๆ ไดบอย 7. ระบบการไหลเวียนโลหิตสวนปลายไมดี ผนังหลอดเลือดเปราะและแตกงาย รวมกับมีภาวะพรองปจจัยในการแข็งตัวของเลือดหลายชนิด ทําใหเกิดภาวะเลือดออกในสมองไดงาย เม็ดเลือดแดงมีอายุส้ัน การทํางานที่ของตับยังไมดีพอจึงมักทําใหทารกมีตัวเหลืองหลังคลอด 8. ความสามารถในการยอยอาหาร เมื่อแรกเกิดพื้นที่ผิวของเยื่อบุกระเพาะอาการและลําไสมีนอย มีรอยหยักนอย จะยอยและดูดซึมอาหารประเภทคารโบไฮเดรต และโปรตีนไดดีกวาไขมันทารกมักมีการสํารอกนมไดบอยเนื่องจากแรงดนัในการปดกลามเนื้อหูรูดคารเดียต่ํา รวมกบัการปดกลามเนื้อหูรูดไพโรลิคที่แข็งแรง และทารกมักเกิดอาการทองอืด หรือทองผูกไดงายจากการที่กลามเนื้อผนังลําไสไมแข็งแรง 9. งายตอการติดเชื้อ เพราะเม็ดเลือดขาวมีนอย ทําหนาที่ไดไมสมบูรณ โปรตีนที่เกี่ยวกับภูมิคุมกันโรคที่ไดรับจากมารดามีนอย, รวมทั้งการสรางอิมมูโนโกลบูลินเอ็ม (lgM) ก็ไมสมบูรณ และผิวหนังทารกบางและถลอกไดงาย ทําใหเกิดการติดเชื้อไดงาย

รูปที่ 3.2-3 การประเมินอายุครรภทารกแรกเกิดโดยวิธบีาลลารด : การตรวจทางระบบประสาท (Ballard, et at., 1991, p.418)



10

ตารางที ่ 3.2-4 การประเมินอายุครรภทารกแรกเกิดโดยวิธีบาลลารด : การตรวจรางกายภายนอก (Ballard., etal., 1999, P.418)

ลักษณะ คะแนน -1 0 1 2 3 4 5

ผิวหนัง เหนียว เปราะ บางใส

คลายวุน แดง บาง

เรียบเปนส ีชมพูมองเห็นเสนเลือด

ผิวลอกสวยผิว ๆ และหลังมีผื่นมองเห็นเสนเลือด

สีซีดแตกเปน รองพบเสนเลือดนอย

ลอกเปนแผนไมเห็นเสนเลือด

ลอกเปนแผนหนายน

ขนออน ไมม ี มีบาง มีมาก มีบาง บางแหงไมมี สวนมากไมมี คะแนน สัปดาห พื้นที่และลายฝาเทา

สนเทาถึง ปลายเทา 40-50 ม.ม. = -1<40 ม.ม. = -2

>50 ม.ม. ไมมีรอยฝาเทา

เห็นไมชัดเปนรอย แดง ๆ

พบดาน ปลายเทาเฉพาะลายขวาง

พบบริเวณ 2/3 จาก ปลายเทา

พบทั้งฝาเทา -10 -5 0 5

20 22 24 26

นม ยังมองไมออก มองเห็นลาง ๆ

ขอบรอบ หัวนมแบนราบไมพบ หัวนม

ขอบรอบหัวนมเปนจุด ๆ หัวนมมีขนาด1-2 ม.ม.

ขอบรอบหัวนมนูนหัวนมมีขนาด 3-4 ม.ม.

ขอบรอบหัวนมนูนขึ้น เต็มที่หัวนม มีขนาด 5-10 ม.ม.

10 15 20 25

28 30 32 34

ตา/หู เปลือกตาปด

* หลวม = -1 # แนน = -2

ลืมตา ใบหูแบนราบ มีรอยโคง

โคงเล็กนอย ใบหูนุม คืนกลับชา

รอยโคง ชัดเจน ใบหูนุมคืนกลับพอใช

รูปรางชัดเจนคืนกลับ รูปรางเดิมไดทันท ี

กระดูกออนมีความหนาและทรงรูปด ี

30 35 40 45 50

36 38 40 42 44

อวัยวะ เพศชาย

ถุงอัณฑะ แบนราบ ผิวเรียบ

ลูกอัณฑะไมลงถุงอัณฑะ พบรอยยน บาง ๆ

ลูกอัณฑะ อยูบน พบรอยยน นอยมาก

ลูกอัณฑะลงในถุงมีรอย ยนเล็กนอย

ลูกอัณฑะ ลงในถุง เรียบรอย รอยยนด ี

ลูกอัณฑะในถุงเปนลูกตุมรอยยนเปนรองลึก

อวัยวะเพศหญิง

Clitoris ชัดเจนแคม แบนราบ

Clitoris ชัดเจน มีแคม เล็ก ๆ

Clitoris ชัดเจนแคมเล็กมีขนาดใหญ

แคมเล็กและแคมใหญมีขนาดเทา ๆ กัน

แคมใหญ ใหญกวา แคมเล็ก

แคมใหญ คลุมแคมเล็ก และ clitoris

* ปดตา 1 หรือ 2 ขางไดโดยใชแรงเบา ๆ # ปดตาทั้ง 2 ขางไมไดโดยใชแรงเบา ๆ



11

สาเหตุ สวนใหญรอยละ 50 ไมทราบสาเหตุสําหรับภาวะที่พบรวมกับการเกิดกอนกําหนดคือ ปจจัยดานมารดา

- มีภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภ เชน ภาวะความดันโลหิตสูง (Pre-eclampsia) และม ีเลือดออกทางชองคลอด (First trimester threatened abortion)

- ขณะตั้งครรภเปนโรค เชน เบาหวาน, ไต, หัวใจ และโรคเลือด หรือโรคติดเชื้อตาง ๆ เชน urinary tract infection, venderal disease

- มีประวัติคลอดบุตรกอนกําหนด, แทงมากกวา 2 ครั้ง หรือทําแทง มีบุตรยาก - อายุของมารดานอยกวา 18 ป หรือมากกวา 35 ป - มารดามีฐานะทางเศรษฐกิจต่ํา ทําใหมารดามีภาวะทุพโภชนาการ - มารดาเสพส่ิงเสพติด เชน เฮโรอีน, แอลกอฮอล และสูบบุหรี ่- มารดาตั้งครรภถ่ีเกินไป - มารดาตั้งครรภครั้งแรก

ปจจัยทางทารก - ภาวะครรภแฝด (Multiple gestation) - ทารกมีความพิการแตกําเนิด (congenital malformation) - การติดเชื้อในครรภ

ปจจัยทางดานรก - รกเกาะต่ํา (Placenta previa) - รกลอกตัวกอนกําหนด (Abruptio placenta)

ปจจัยทางดานมดลูก - มดลูกมีผนังกั้น (Bicornuates uterus) - ปากมดลูกปดไมสนิท (Incompetence cervix)

ปญหาของทารกคลอดกอนกําหนดที่พบบอย 1. ระบบทางเดินหายใจ ไดแก ภาวะหายใจลําบาก (respiratory distress Syndrome :RDS)

ภาวะหยุดหายใจในทารกคลอดกอนกําหนด (apnea of prematarity) โรคปอดเรื้อรัง (broncho pulmonary dysplasia : BPD และ wilson – mikity syndrone) และภาวะปอดมีลมรั่ว (pulmonary air leaks)

2. ระบบประสาท ไดแก ภาวะอุณหภูมิกายต่ําหรือสูงเกินไป (hypothermia or hyperthermia) ภาวะพษิออกซิเจนตอตาในทารกคลอดกอนกําหนด (retinopathy of prematurity : ROP) และภาวะ บิลิรูบินคั่งที่สมอง (Kernicterus)

3. ระบบหัวใจและหลอดเลือด ไดแก พาเตนทดัสตัสอารเทอริโอซัส (patent ductus arteriosus : PDA) และภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemorrhage :IVH)



12

4. ระบบทางเดินอาหารและภาวะโภชนาการ ไดแก ภาวะลําไสขาดเลือดไปเล้ียง ( necrotizing enterocolitis : NEC) และภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition)

5. ระบบภูมิตานทาน ไดแก ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) 6. ระบบเมตาบอลิซึมและตอมไรทอ ไดแก ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ภาวะ

แคลเซียมในเลือดต่ํา (hypocalcemia) และโรคกระดูกบางในทารกคลอดกอนกําหนด (osteopenia of prematurity) 7. ระบบไหลเวียนโลหิต ไดแก ภาวะซีด (anemia) และเหลือง (hyperbilirubinemia)

8. ระบบขับถาย จากไตยังทํางานไดไมสมบูรณ 9. ปญหาทางจิตใจและสังคม 10. ปญหาอ่ืน ๆ คือ SIDS, Ingunal hernia

ทารกเกิดเกินกําหนด (Postterm , Postmature Infant) หมายถึง ทารกที่เกิดภายหลังอายุครรภเกิน 42 สัปดาห (294 วัน) สาเหต ุ สวนใหญไมทราบสาเหต ุภาวะที่พบรวมกับการคลอดเกินกําหนด คือทารกในครรภสราง estrogen ไดนอยลง เชน anencephaly, adrenal hypoplasia, Trisomy 16-18, Seckel’s syndrome ลักษณะทารกถาเกินกําหนดไมมากนัก ทารกจะมีขนาดใหญ (LGA infant) หนาตาทาทางเหมือนทารกหลังเกิด 1-3 สัปดาห คือ ทารกจะลืมตาบอยไมมี lanugo hair, ไมมี vernix caseosa, ผมดก, เล็บยาว, ผิวหนังแหงแตกลอก อาจมีขี้เทาติดตามอวัยวะตางๆ เปนสีเขียวปนเหลือง ปญหาที่พบบอยในทารกเกิดเกินกําหนด

1. Perinatal asphyxia 2. Meconium aspiration syndrome (MAS) 3. Hypoglycemia 4. Hypocalcemia โดยเฉพาะรายที่ม ี asphyxia และ MAS รวมดวย 5. Polycythemia and hyperviscosity 6. Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)

การปองกันเมื่อแนใจอายุครรภมารดาอาจชวยเรงคลอดใหตั้งแต 41 สัปดาหเพื่อปองกันภาวะรกเส่ือมสภาพ น้ําคร่ําลดลง และการสูดสําลักขี้เทาของทารก



13

ทารกน้ําหนักตัวนอยกวาอายุครรภ (SGA:Small-for-Gestational Age Infant) หมายถึง ทารกมีน้ําหนักตัวแรกเกิดนอยกวา 10th percentile ของอายุครรภ คําวา SGA มักใชเรียกทารกภายหลังเกิดแลว ถาใหการวินิจฉัยไดวาทารกเติบโตนอยกวาปกติตั้งแตอยูในครรภ จะนิยมใชคําวา intrauterine growth retardation (IUGR) สาเหต ุปจจัยดานมารดา

- มารดาไดรับสารอาหารไมเพียงพอ - มารดาที่มีปริมาณเลือดไปเล้ียงทารกในครรภลดลง - มารดาที่มีปริมาณออกซิเจนในเลือดต่ํา - มารดาที่เสพส่ิงเสพติด สูบบุหรี ่- มารดาที่ใชยาประเภท anticonvulsant, steroids

ปจจัยดานรก - สายสะดือผิดปกติ รกขาดเลือด - Villous necrosis, fibrinosis

ปจจัยทางดานทารก - ทารกมีโครโมโซมผิดปกต ิ- ทารกมีการติดเชื้อตั้งแตในครรภ - ทารกมีความผิดปกติของตอมไรทอ - ทารกแฝด - ทารกมีความพิการทางสมองหรือระบบโครงกระดูก

ปญหาที่พบบอยใน SGA 1. Perinatal asphyxia 2. Hypothermia 3. Polycythemia 4. Hypoglycemia 5. Respiratory tract problem เชน MAS, Apnea, PPHN 6. ความพิการแตกําเนิด หรือ congenital infections



14

การปองกัน วินิจฉัยภาวะ IUGR ใหเร็วหลังจากนัน้ดูแลใหไดรับการพกัผอนเต็มที่ เพิ่มปรมิาณสารอาหารใหในรายที่ขาด บางรายอาจให Oxygen เพื่อเพิ่ม fetal oxygenation

ทารกตัวใหญกวาอายุครรภ (LGA:Large for Gestational Age Infant, Macrosomia) หมายถึง ทารกที่มีน้ําหนักตัวแรกเกิดมากกวา 90th percentile สําหรับอายุครรภนั้น ๆ ภาวะที่พบรวมกับทารก LGA

- บิดามารดาโครงรางใหญ - มารดาอวน - มารดามีน้ําตัวเพิ่มมากกวาปกติในระยะตั้งครรภ - ทารกคลอดเกินกําหนดบางราย - มารดาเปนเบาหวาน (IDM class A,B or C) - โรคบางอยางในมารดา เชน Cystic fibrosis และ PKU - ภาวะทารกที่ม ีhyperinsulinism - ทารกมีโรคหัวใจแตกําเนิด (Transposition of the great Vessels) - ทารกแฝดเหมือนที่เปนผูไดรับเลือด (parabiotic syndrome in twin) - Beck with’s Syndrome

ปญหาที่พบในทารก LGA - แพทยอาจใหคลอดกอนกําหนด - Birth asphyxia - Shoulder dystocia - Birth trauma เชน กระดูกไหปลาราหัก มีการฉีกของ brachial plexus - Hypoglycemia - Hypobilirubinemia - Polycythemia - Poor feeding



15

การบาํบดัการพยาบาลคลอดกอนกําหนดเกนิกําหนดและทารกที่มนี้ําหนกัตวัไมสมัพนัธกบัอาย ุการรวบรวมขอมลูตามกรอบแนวคดิของแบบแผนสุขภาพ ประวัติมารดา : Premature : แมปวย ดื่มเหลา ไดรับสารอาหารไมเพียงพอ

LGA : แมเปนเบาหวาน กรรมพันธุ 1. การรับรูและการดูแลสุขภาพ

สภาพรางกายทั่วไป Premature : รูปรางเล็ก กลามเนื้อออนปวกเปยก รองเสียงคอย เห็นเสนเลือดใตผวิหนงัชดั ไขมนัใตผวิหนังมนีอย เสนผมละเอียด ใบหูพบัได เสนลาย ผวิเทามเีสนขวาง เสนเดียว

SGA : หนังเห่ียวแหง ลอก ไขมันนอย ใบหนาลําตัวแขนขาผอม เด็กดูผิดสวน รองเสียงคอย มกัพบความผดิปกตขิองรางกาย Postmaturity : ผิวหนังแหง ผิวเห่ียวยน LGA : เด็กตัวใหญ รองเสียงดัง อาจพบ birth trauma 2. โภชนาการและเมตาบอลิซึม

Premature, SGA : ดูดนมไมดี สําลักนมไดงาย ทองอืด น้ําหนกัไมเพิ่มตามเกณฑ อุณหภูม ิ ไมคงที ่อาจพบปลายมือปลายเทาเขียวคลํ้า หากขาดสารอาหาร กระหมอมหนาบุม Postmaturity, LGA : ดูดนมเกงรองหิวบอย อาจมีอาการส่ัน ตัวแดง Lab : หาระดับน้ําตาลในเลือด, Hct, Ca++, CXR

แผนการรักษาทีเ่กี่ยวของ - ใหออกซิเจน หรือ On respirator - On incubator หรือ radiant warmer - ใหนมหรือสารน้ํา - ให vitamin - ให antibiotic

3. การขับถาย - ปสสาวะ อุจจาระปกติหรือไม Premature เส่ียงตอการติดเชื้อไดงาย Lab - Stool c/s, stool exam, urine c/s, urine exam 4. กิจกรรมและการออกกําลังกาย

Premature, SGA : รองเสียงคอย แขนขาออนแรง ม ีApnea บอย ม ีgrunting รองคราง เล็บมือเล็บเทาคลํ้า ผิวซีด

LGA : หนาตาตื่นตลอดเวลา Lab : blood gas, electrolyte , CXR



16

แผนการรักษาที่เกี่ยวของ - ติด Apnea monitor, oxygen monitor - Clear airway

5. การนอนหลับและพักผอน Premature : ขณะนอนมักเหยียดแขนขาตรง นอนมากกวาปกต ิ6. การรับรูและสติปญญา

- ตรวจ Moro reflex - การตอบสนองตอส่ิงกระตุน เชน แสง เสียงนอย

7. การเผชิญความเครียด บิดามารดาไมมีโอกาสเล้ียงดูบุตรดวยตนเอง และบุตรยังอยูในโรงพยาบาลเปนเวลานานกวาปกต ิ อีกทั้งมีการรักษาที่บิดามารดาไมเขาใจถึงการพยาบาลและการรักษานั้นๆ ดังนั้นจึงมีโอกาสวิตกกังวลสูง 8. บทบาทและสัมพันธภาพ มารดาจะไดกลับบานกอนและมีโอกาสใหนมบุตรนอย จับทารกดวยความนุมนวล มีการสบสายตากับทารก 9. เพศและการเจริญพันธุ Premature : แคมเล็กยื่นออกมาชัดเจน ลูกอัณฑะยังไมลงมาในถุงอัณฑะ ขอวินิจฉัยทางการพยาบาล : 1. มีการแลกเปลี่ยนกาซออกซิเจนไมเพียงพอ เนื่องจากปอดยังเจริญไมเต็มที ่กลามเนื้อชวยหายใจไมแข็งแรงพอ ขอมูลสนับสนุน :

- ประวัติการคลอดอายุครรภ <37 สัปดาห - ประวัติหายใจหอบเมื่อแรกคลอด - หายใจเร็ว ไมสม่ําเสมอ อัตราการหายใจ >60 ครั้ง/นาท ี- มีอาการเขียว - หนาอกบุม ปกจมูกบาน - หัวใจเตนเร็ว >160 ครั้ง - คากาซในเลือดแดงผิดปกติ - ภาพถายรังสีทรวงอกผิดปกต ิ- หายใจออกมีเสียงคราง (grunting)



17

วัตถุประสงค : - เพื่อใหรางกายมีการแลกเปล่ียนกาซออกซิเจนอยางเพียงพอ

เกณฑการประเมินผล : - หายใจสม่ําเสมอ อัตราการหายใจอยูระหวาง 40-60 ครั้ง/นาท ี- ผิวกายแดงดี ปลายมือปลายเทาและริมฝปากไมเขียว - ไมมีอกบุม ชองซ่ีโครงบุม - อัตราการเตนของหัวใจ 100-160 ครั้ง/นาท ี- คากาซในเลือดปกติ - ภายถายรังสีทรวงอกปกต ิ

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ฟงเสียงปอดเพื่อประเมินประสิทธิภาพการทํางานของปอด และการอุดกั้นของเสมหะ 2. จัดทานอนของทารก เพื่อชวยใหมีการแลกเปล่ียนกาซออกซิเจนไดอยางเหมาะสม โดยนอนราบ

ตะแคงหนาไปดานใดดานหนึ่ง เพื่อใหเสมหะไหลออกไดงาย ถาทารกเริ่มมอีาการหายใจลําบาก ควรจดัใหนอนศรีษะสูง หรือนอนราบ และใชผาหนุนบริเวณคอและไหล เพื่อใหศรีษะหงายไปดานหลัง จะทาํใหทางเดนิหายใจเปดตลอดเวลา อากาศจะผานเขาออกไดสะดวก และเปล่ียนทานอนทกุ 2 ชั่วโมง

3. ทํากายภาพบําบัดทรวงอก กอนใหนม หรือหลังใหนม ½ -1 ชัว่โมง เพื่อใหเสมหะออนตัว 4. ดูแลทางเดินหายใจใหโลงอยูเสมอ โดยดูดน้ําลายและเสมหะออกจากปาก ใชเครื่องดูดเสมหะ

ดวยความดันระหวาง 60-80 มม.ปรอท และควรดูดแตละครั้งนานไมเกิน 5-10 วินาที เพื่อปองกันไมใหทารกขาดออกซิเจน 5. ประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ฟงเสียงลมเขาปอดทั้งสองขางอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง พรอมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงตาง ๆ ที่ผิดปกติ เชน อาการเขียว เปนตน 6. ประเมินคาออกซิเจนในหลอดเลือดแดงอยางตอเนื่องโดยใชเครื่องตรวจวัดชนิดวัดผานทางผิวหนังของทารก (transcutaneous oxygen monitor) 7. ติดตามผลคากาซในเลือดแดง ( ABG หรือ CBG) 8. สังเกตลักษณะของอาการหายใจลําบาก เชน ปกจมูกบาน หนาอกบุม หายใจเร็ว หยุดหายใจ หายใจกล้ัน หรือเขียว เปนตน ตองรีบใหการชวยเหลือและรายงานแพทยเพื่อประกอบการรักษา 9. ใหความอบอุนแกทารก เพื่อลดการใหออกซิเจน 10. ถาตองใหออกซิเจน จะตองระมัดระวังภาวะแทรกซอนจากการใหออกซิเจน คือ ภาวะพิษออกซิเจนตอตาในทารกคลอดกอนกําหนด (retinopathy of prematurity) ตองคอยวัดระดับความเขมขนของออกซิเจน และตรวจคากาซในเลือด (blood gas) เปนระยะ ๆ



18

2. ไมสามารถควบคุมอุณหภูมิของรางกายใหคงที ่ เนื่องจาก - ส่ิงแวดลอมเปล่ียนไป - พื้นที่ผิวกายมากเมื่อเทียบกับน้ําหนักตัวและมีไขมันสะสมนอย - รางกายสะสม glycogen นอย - รางกายมีขีดจํากัดในการควบคุมกลไกในการส่ัน - การควบคุมอุณหภูมิของรางกายยังทําหนาที่ไมสมบูรณ - รางกายมีขีดจํากัดในการผลิตความรอน

ขอมูลสนับสนุน : - ประวัติการคลอดอายุครรภ 30 สัปดาห - ประวัติอุณหภูมิของรางกายต่ํากวา 36.5OC และไมคงที ่- ซึม ดูดนมนอย - ผิวหนังบาง - รองกวน - สีผิวซีด หรือแดง เย็นตามปลายมือปลายเทา - มีอาการหายใจลําบาก - ทารกมีน้ําหนักนอยกวา 2,500 กรัม

วัตถุประสงค - เพื่อควบคุมอุณหภูมิของรางกายใหอยูในระดับปกต ิ

เกณฑการประเมิน - ตัวไมเย็นหรือรอนเกินไป อุณหภูมิของรางกายอยูระหวาง 36.5-37.4OC - ไมซึม active ดี - ผิวสีชมพ ู ปลายมือ ปลายเทาไมเย็น - หายใจปกต ิ40-60 ครั้ง/นาท ี

กิจกรรมการพยาบาล 1. จัดใหทารกอยูในตูอบที่สามารถควบคุมอุณหภูมิได หรือใชเครื่องใหรังสีความอบอุน

(radiant warmer) ที่สามารถปรับอุณหภูมิดวยระบบ Manual control หรือ servocontrol อาจใช plastic wrap ปดตัวทารกปองกันการพาความรอน (convection heat loss)

2. วัดอุณหภูมิของทารกทางรักแร/ ทางทวารหนัก หรือทางผิวหนังทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบการ เปล่ียนแปลง

3. เช็ดตัวทารกดวยน้ําอุน และซับใหแหงอยูเสมอ อยาปลอยใหผิวกายเปยกเพราะจะทํา ใหรางกายสูญเสียความรอนโดยวิธีระเหย ( evaporative heat loss)



19

4. หลังทารกปสสาวะควรเชด็ใหแหง และไมควรปลอยใหทารกสัมผสักับส่ิงที่เย็น ทารกสูญเสีย ความรอนโดยวิธีนําความรอน (conduction heat loss)

5. กอนนําทารกออกจากตูเพื่อใหการรกัษาพยาบาลควรหอตวัทารก หรือยายทารกไปที ่ Radiant warmer เพื่อใหรางกายอบอุนอยูเสมอ และหลีกเล่ียงการเปดตูอบโดยไมจําเปน

6. กําหนดแผนการพยาบาลแตละครั้ง ใหชัดเจนวาจะใหการพยาบาลอะไร ปฏิบัติอยางนุมนวล และรวดเร็วจะเปนการรบกวนทารกนอยที่สุด เพื่อไมใหทารกเสียพลังงานมาก

7. สังเกตและบนัทึกอาการเปล่ียนแปลงที่อาจเกดิขึน้แกทารก เชน อุณหภูมขิองรางกาย สูงเกนิไป เชน ตัวแดง หนาแดง และอุณหภูมริางกายต่ํา เชน หายใจชาลง ซึมลง ริมฝปากคลํ้า แขน ขา เยน็

8. ออกซิเจนที่ใหทารกโดยผาน hood mask หรือ tube ควรเปนออกซิเจนที่ผานความชื้นกอน เพราะถาใหออกซิเจนธรรมดาแกทารก ความเยน็ของออกซิเจนจะทําใหอุณหภูมขิองรางกายทารกต่ํา

9. บนัทึก ตดิตามผลการตรวจทางหองปฏิบตัิการ และระดับน้ําตาลในกระแสเลือด 10. รายงานแพทยถาปสสาวะออกนอยกวา 2 มล./กก./ชั่วโมง และความถวงจําเพาะของ

ปสสาวะ มากกวา 1.010 3. เสี่ยงตอการติดเชื้อในระบบตาง ๆ ของรางกายไดงาย เนื่องจากระบบภูมิตานทานของทารกยังทําหนาที่

ไมสมบูรณ - ทารกอายุครรภ <37 สัปดาห - Active นอย ดูดนมไดนอย - อุณหภูมิของรางกายวัดทางรักแรมากกวา 37.5o C - ผล WBC ต่ํา - Immunoglobulin G จากมารดานอย - ผิวหนังบาง

วัตถุประสงค : - ปองกันการติดเชื้อในรางกาย

เกณฑการประเมินผล : - ทารก active ดี ไมซึม ดูดนมและน้ําไดดี - อุณหภูมิของรางกายอยูระหวาง 36.5-37.4o C - ผล CBC และ blood culture ปกต ิ



20

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ประเมนิและบนัทกึสัญญานชพี อาการ และอาการแสดงของการตดิเชื้อทกุ 4 ชั่วโมง หรือตาม

สภาพทารก 2. ลางมอืกอนและหลังใหการพยาบาลทกุครั้ง ดวยน้ํายาฆาเชื้อโรค และทาํความสะอาดตูอบ

ทุกวัน ควรเปล่ียนตูอบทุกสัปดาห 2. เครื่องมอื และเครื่องใชกับทารกตองสะอาด หรือผานวิธีการทาํใหปราศจากเชื้อ เชน

เครื่องดูดเสมหะ ผากอซ เส้ือ ผาออม stethoscope สายวดัตัวเดก็เปนตน 3. พยาบาลและเจาหนาที่ที่ควรปองกนัการแพรกระจายเชื้อ โดยสวมหมวก ผกูผาปดปาก

และจมกู ใสกาวน ถาพยาบาลและเจาหนาที่ปวยเปนโรคทางเดินระบบหายใจ ทองเดิน ตดิเชื้อ ผิวหนงั ไมควรใหการพยาบาลทารก

4. ดูแลความสะอาดรางกายของทารก และประเมนิแหลงของการติดเชื้อตาง ๆ ดวย แอลกอฮอล 70% เชา เย็น, ชุดใหสารน้ํา, NG tube, เครื่องชวยหายใจ

5. ปฏิบัติการพยาบาลแกทารกโดยใชหลัก aseptic technique เชน การใหสารน้ําทาง หลอดเลือดดํา หรือชวยแพทยเตรียมเจาะหลัง เปนตน

6. วัดและบนัทึกสัญญาณชพีทกุ 4 ชั่วโมง พรอมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงตาง ๆ ที่ผิดปกต ิ เชน ทารกซึม ไมดดูนม เคล่ือนไหวนอย หรือมากกวาปกต ิ ตองรายงานแพทย เพื่อหาสาเหตุและใหการชวยเหลือตอไป

7. แยกทารกที่ตดิเชื้อ เชน ทองเสีย หรือตดิเชื้อที่ผวิหนัง ไวหองแยกที่มอีางอาบน้ํา อางลาง มือ แยกดวย

8. ติดตามและบนัทกึผลการตรวจทางหองปฏิบตัิการ เชน ผลการตรวจเลือด การเพาะ เชื้อในเลือด เมื่อพบวาผดิปกติ รายงานแพทยเพื่อใหการรกัษาตอไป

9. ดูแลใหทารกไดรับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรกัษาของแพทย และสังเกตผลขางเคยีง ของยา 4. ประสิทธิภาพในการดูดกลืนอาหารไมด ี เนื่องจากรีเฟล็กซการดูดและกลืนยังไมสมบูรณ ขอมูลสนับสนุน :

- ประวัติการคลอดอายุครรภ - ไมดูดนม

วัตถุประสงค : - สงเสริมประสิทธิภาพในการดูดกลืนอาหาร

เกณฑการประเมินผล : - ทารกดูดนมหรือ ใสสายใหอาหาร (gavage feeding) ได โดยไมมีอาการเหนื่อย - ไมมีอาการสํารอกหลังไดรับนม



21

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ประเมินอายุครรภของทารก ตรวจสภาพรางกาย และระบบประสาทของทารก 2. ประเมินความสามารถในการดูดนม โดยการสังเกตและบันทึก ถาทารกไมพรอมที่จะ

ดูดนมจะพบวาอัตราการเตนของหัวใจเร็วขึ้น ปกจมูกบาน สายหนาหนี รองไห กล้ันหายใจ สีผิวคลํ้าลง อัตราการดูดชา สําลัก หรืออาเจียน เปนตน

3. บันทึกจํานวนสารน้ํา อาหาร และอาเจียน ตลอดจนปสสาวะที่ออก (I/O) ทุก 8 ชั่วโมง 4. ดูแลใหทารกไดรับนมโดยวิธีการดูด หรือสายยางใหอาหาร (gavage feeding) หรือใหสารน้ํา

ทางหลอดเลือดดํา ตามแผนการรักษาของแพทย 5. ขณะใหนมทารกควรจัดส่ิงแวดลอมใหสงบ 6. ใหทารกพักผอนตามตองการ และควรใหทารกดูดนมนานที่สุดเพียง 20-30 นาท ี เนื่องจากการ

ดูดของทารกเปนการทํางานแบบใชออกซิเจน และควรใหทางสายยางใหอาหารรวมดวย 7. ควรตรวจบันทึกอัตราการเตนของหัวใจ และวัดระดับความเขมขนของออกซิเจนโดยใช pulse

oximeter เพื่อชวยประเมินความทนของทารกในการไดรับนมดวยวิธีนั้น ๆ เนื่องจากในขณะดูดนมทารกอาจมีปญหาการหยุดหายใจ หรือหัวใจเตนชาลง จดและบันทึกจํานวนนมที่ไดรับ และนมที่คางอยูในกระเพาะอาหารกอนไดรับนม 5. ไดรับสารอาหารไมเพียงพอกับความตองการของรางกาย เนื่องจากรางกายมีความตองการอาหารเพิ่มมากขึ้นและการดูด-การกลืนลําบากและกระเพาะอาหารมีความจุนอย ขอมูลสนับสนุน :

- น้ําหนักตัวลดลง - ผิวหนังเห่ียวยน และรูปรางผอมเล็ก

วัตถุประสงค : - ไดรับสารอาหารและน้ําเพียงพอแกความตองการของรางกาย

เกณฑการประเมินผล : - ใน 3 วันแรกน้ําหนักตัวลดลงไมมากกวา รอยละ 5 - ความตึงตัวของผิวหนังด ี- น้ําหนักขึ้นวันละ 30 กรัม - ความถวงจําเพาะของปสสาวะอยูระหวาง 1.005-1.015



22

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ดูแลทารกใหไดรับอาหารมื้อแรกเร็วที่สุด โดยใหน้ํากล่ันหรือกลูโคส 5% ถาทารกดูดได

จึงเริ่มใหดดูนมแมหรือนมผสม ถาทารกใชเวลาในการดดูนมแตละมื้อนานเกิน 20 - 30 นาท ี มื้อตอไปควรเปล่ียนเปนการใชนมทางสายยาง หรือตามแผนการรกัษาของแพทย

2. ในรายที่ตองใหนมทางสายยาง ซ่ึงอาจใสผานทางปากหรือจมูกเขาสูกระเพาะอาหาร ควรจัดทาใหทารกนอนศีรษะสูง ตะแคงขวา เพื่อใหนมผานกระเพาะอาหารเขาสูลําไสไดเร็วขึ้น กอนใหนมควรดูดนมที่คางอยูในกระเพาะอาหาร (gastric content) ออกกอน ถานมที่คางมีปริมาณนมมากกวาครึ่งหนึ่งของนมที่ปอน ใหใสนมกลับคืนและลดจํานวนนมที่จะใหทารกในมื้อนั้นเทากับจํานวนที่เหลือคาง ระยะเวลาที่ใชในการใหนมทางสายยางควรใกลเคียงกับระยะเวลาที่ทารกดูดนมเอง คือประมาณ 20 นาท ีหรอืระหวาง 15-30 นาท ีหลังใหนมควรจบัทารกนั่งและลูบหลังเพื่อไลลม

3. ดูแลใหทารกไดรับอาหารเพียงพอแกความตองการของรางกาย 4. ชั่งน้ําหนักทุกวัน ในเวลาเดียวกัน และใชเครื่องชั่งเครื่องเดียวกัน 5. ตรวจความถวงจําเพาะของปสสาวะ และคาอินเลคโตรลัยดในกระแสเลือด 6. สนับสนุนและสงเสริมใหมารดาเขาเยี่ยมบุตร และใหทารกดูดนมแมหรือใหมารดาบีบ

น้ํานมใสขวดกรณีที่เด็กไมสามารถดูดนมแมได และใหทางสายยาง 7. สังเกตอาการของ NEC ซ่ึงเปนสาเหตุทําใหทารกไดรับอาหารนอย อาการคือ ทารก

กระสับกระสาย อาเจียน ทองอืด ถายอุจจาระเปนเลือดหรือหยุดหายใจตองรีบใหการชวยเหลือและรายงานแพทยทันท ี6. เสี่ยงตอการขาดสารน้ําและอิเลคโตรลัยด เนื่องจากมีการสูญเสียน้ําทาง insensible เมื่อแรกเกิด ขอมูลสนับสนุน :

- ประวัติการคลอดครรภ <37 สัปดาห - ผิวหนังเห่ียวยน และรูปรางผอมเล็ก

วัตถุประสงค : - ปองกันการขาดสารน้ําและอิเลคโตรลัยด

เกณฑการประเมินผล : - น้ําตาลในกระแสเลือดอยูระหวาง 40-60 mg% - ความตึงตัวของผิวหนังด ี- ความถวงจําเพาะของปสสาวะอยูระหวาง 1.005-1.015 - ปสสาวะออก 1-3 มล./กก./ชั่วโมง - ผลอิเลคโตรลัยดอยูในระดับปกติ



23

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ดูแลทารกใหไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดตามแผนการรักษา โดยใหถูกชนิด และจํานวน และคอยดูแลระวังมิใหสารน้ําออกนอกหลอดเลือดดํา และชั่งน้ําหนักทารกทุกวัน ดวยเครื่องชั่งเดียวกันและเวลาเดิม 2. ประเมินและบันทึกจํานวนน้ําเขาและออก ถาปสสาวะนอยกวา 1 มล./กก./ชั่วโมง แสดงถึงภาวะขาดน้ํา แตถามากกวา 3 มล./กก./ชั่วโมง แสดงวามีภาวะน้ําเกิน 3. ตรวจและบันทึกความถวงจําเพาะของปสสาวะ ทุก 8 ชั่วโมง หรือตามแผนการรักษา 4. บันทึกและติดตามผลของอิเลคโทรลัยด ถาผิดปกติรายงานแพทย 5. ตรวจและบันทึกผลของน้ําตาลในกระแสเลือดตามการรักษาของแพทย 7. เสี่ยงตอความสมบูรณของผิวหนังเสียไป เนื่องจากผิวหนังยังเจริญไมเต็มที ่ขอมูลสนับสนุน :

- ประวัติการคลอดอายุครรภ <37 สัปดาห - ผิวหนังบาง สีชมพ ูมองเห็นเสนเลือด

วัตถุประสงค : - ผิวหนังคงความสมบูรณ

เกณฑการประเมินผล : - ผิวหนังไมถลอก ไมมีผื่นแดงหรือรอยแผล

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ประเมินความสมบูรณของผิวหนัง โดยบันทึก สี ความยืดหยุน อุณหภูม ิและลักษณะ

การบวมของผิวหนัง ทุก 2-4 ชั่วโมง หรือตามความจําเปน และรายงานแพทยเมื่อพบความผิดปกต ิ2. ดูแลใหทารกไดรับความอบอุน โดยอยูในตูอบ หรือเครื่องใหความอบอุน 3. เปล่ียนทานอนทุก 2-4 ชั่วโมง หรือตามอาการของทารก 4. ปดพลาสเตอรที่ผิวหนังทารกใหนอยที่สุด ถาทารกอายุครรภนอยกวา 32 สัปดาหหรือ

อายุนอยกวา 7 วัน ไมควรปดพลาสเตอร ภายหลังเจาะเลือดควรใชความดัน (pressure) โดยใชมือกดไว เพื่อใหเลือดหยุด

5. ถาทารกตองปดพลาสเตอร ควรใชชนิดทรานสปอรจะปลอดภัยที่สุดและควรแกะพลาสเตอร เกาออกอยางชา ๆ

6. ควรทําความสะอาดผิวหนังดวย น้ํายาโปรวิดิน (providine) และเช็ดตามดวยน้ํายาปราศจากเชื้อ ภายหลังการเจาะเลือด และกอนทําแผล

7. ถาทารกไดรับการตรวจบันทึกคาออกซิเจนทางผิวหนังตลอดเวลา ดวยเครื่องมือ เชน pulse oximeter ควรเปล่ียนตําแหนงที่ตรวจ ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อไมใหเกิดความเจ็บปวด และการแตกทําลายของผิวหนัง



24

8. ตรวจดูผิวหนังบริเวณที่ใหสารน้ําทางหลอดเลือดวาเข็มรั่วออกนอกหลอดเลือดดําหรือไม กอนที่จะฉีดยาเขาทางหลอดเลือดดํา

9. การเช็ดตัวทารกควรใชน้ําธรรมดาหรือใชสบูที่ม ีดางนอย และหลีกเล่ียงการใชโลชั่นครีม และแปง เพราะผิวหนังของทารกจะไวและแตกไดงาย เนื่องจากสบูที่เปนดางหรือน้ํายาจะทําลายสารเคลือบผิวที่เปนกรด 8. เสี่ยงตอการเจริญเติบโตและพัฒนาการไมเปนไปตามปกติ เนื่องจากคลอดกอนกําหนด ขอมูลสนับสนุน :

- ทารกรับนมไดนอย - น้ําหนักตัวไมเพิ่มขึ้น - ทารกนอนอยูในตูอบแยกจากมารดา และไดรับการกระตุนนอย

วัตถุประสงค : - ทารกมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามปกต ิ

เกณฑการประเมินผล : - รับนมไดมากขึ้น ไมสํารอก - น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นวันละ 10-20 กรัม - ทารกไดรับการกระตุนพัฒนาการอยางนอยวันละครั้ง

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ดูแลใหทารกไดรับจํานวนอาหารตามแผนการรักษาของแพทย เพื่อใหรางกายไดรับ

อาหารเพียงพอ 2. ดูแลใหทารกไดพักผอนอยางเต็มที่ไมรบกวนทารกโดยไมจําเปนเพื่อใหทารกลดการ

ใชพลังงาน 3. กระตุนพัฒนาการทารกโดยการพูดคุยกับทารก และจองมองหนา และสบตาทารกใน

ระหวางใหการพยาบาล 4. กระตุนประสาทสัมผัสทางผิวหนังโดยการจับ หรืออุมทารกดวยความนุมนวล 5. สงเสริมใหบิดามารดาเขาเยี่ยมทารกและไดพูดคุย จองมองหนา สัมผัส จับ หรือกอด

ทารกเพื่อเปนการกระตุนพัฒนาการ 6. ประเมนิอาการของทารกที่แสดงวาไดรับการกระตุนมากเกินไป เชน หาว ออนเปล้ีย

อยูไมสุข หรือ รองไห เปนตน ซ่ึงควรใหทารกไดพักผอน



25

9. บิดา มารดามีความวิตกกังวลในความเจ็บปวยของบุตร ขอมูลสนับสนุน :

- บิดา มารดามีสีหนาวิตกกังวล - มารดากลัววาบุตรจะเล้ียงไมโต - มารดาถามอาการเจ็บปวยของบุตรทุกครั้งที่พยาบาลใหการพยาบาล และเมื่อเขาเยี่ยมบุตรจะ

รองไหทุกครั้ง วัตถุประสงค :

- เพื่อลดความวิตกกังวลของบิดา มารดา เกณฑการประเมินผล :

- บิดา มารดามีสีหนาสดชื่นขึ้น และซักถามอาการของบุตรนอยลง - มารดารองไหนอยลง

กิจกรรมการพยาบาล : 1. เปดโอกาสใหบิดา มารดาไดซักถาม หรือระบายความรูสึก พรอมทั้งแสดงความเห็นใจและให

กําลังใจ 2. ใหความรูแกบิดา มารดาเกี่ยวกับเรื่องโรค อาการ สุขภาพของทารก และความจําเปนของ

การรักษาพยาบาล พรอมเหตุผลตามความเหมาะสม 3. เปดโอกาสใหบิดา มารดาเขาเยี่ยมและอุมทารก หรือดูแลทารก เชน ชวยใหนม หรือเปล่ียน

ผาออม เปนตน 4. ตอบคําถาม ขอของใจ และปญหาตาง ๆ ของบิดา มารดา

10. บิดา มารดา ไมมีความมั่นใจ ในการดูแลทารกตอที่บานหลังออกจากโรงพยาบาล ขอมูลสนับสนุน :

- บิดา มารดา กลัววาจะเล้ียงบุตรไมโต - บิดา มารดาไมเคยดูแลบุตรคลอดกอนกําหนด - เมื่อมารดาเขาเยี่ยมบุตร อุมบุตรไมถูกตอง

วัตถุประสงค : - เพื่อใหบิดา มารดามีความมั่นใจในการดูแลทารกที่บานตอได

เกณฑการประเมินผล : - เพื่อใหบิดา มารดาเขาเยี่ยมบุตรได กอด สัมผัสบุตรและสามารถอุมบุตรไดอยางถูกตอง

- บิดามารดาอธิบายวิธีการเล้ียงดูบุตร และหมายกําหนดการฉีดวัคซีนในชวง บุตรอาย ุ6 เดือนแรกไดอยางถูกตอง



26

กิจกรรมการพยาบาล : 1. ประเมินความพรอมของครอบครัวในการดูแลทารก โดยเฉพาะมารดา 2. สอนบิดา มารดาเกี่ยวกับเทคนิคตาง ๆ ในการดูแลทารก เชน การใหนม การอาบน้ํา

การใหยาและสังเกตอาการผิดปกติของทารก 3. สงเสริมและสนับสนุนใหบิดามารดา มีสวนชวยเหลือและดูแลทารก เพื่อใหบิดามารดาม ี

ความมั่นใจ 4. จัดใหมีการพบปะพูดคุยกันระหวางบิดา มารดาของทารก ที่มีปญหาในลักษณะเดียวกัน

เพื่อไดมีโอกาสระบายความรูสึกคับของใจ และไดเรียนรูจากการใหคําแนะนําและใหกําลังใจซ่ึงกันและกัน 5. แนะนําบิดามารดาใหพาทารก มาตรวจตามนัด เพื่อเปนการประเมินสุขภาพของทารก

ทดสอบการเจริญเติบโตและพัฒนาการ พรอมทั้งคนหาความผิดปกติเพื่อชวยเหลือแกไขตอไป 6. ประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของ เมื่อจําหนายทารกกลับบาน เพื่อใหทารก และครอบครัว

ไดรับการดูแลอยางตอเนื่อง



§Ò¹á¡éä¢ 3.2 ·ÒÃ¡áÃ¡à¡Ô´·ÕèÁÕ»ÑËÒÊØ¢ÀÒ¾...

Documents

Transcript of §Ò¹á¡éä¢ 3.2 ·ÒÃ¡áÃ¡à¡Ô´·ÕèÁÕ»ÑËÒÊØ¢ÀÒ¾...